Введение к работе
Актуальность проблемы.
Несмотря на большие достижения в микрохирургии глаза по вопросам профилактики и лечения, детских офтальмотравм различной этиологии, число глаз, подлежащих удалению, остается значительным - от 5,7% (Гундорова РА. с соавт., 1986) до 16,8 % (Чумак Н.Н., 1976) из общего числа пациентов детского возраста, находящихся в глазных стационарах.
Обезображивающий внешний вид глазного яблока, связанный с различными деформациями, и потеря зрения причиняют ребенку не только физические, но и моральные страдания, что отражается на формировании характера и становлении его как личности. Неудачно выполненная операция удаления глаза значительно затрудняет или полностью делает невозможным полноценное глазное протезирование из-за процессов, происходящих в орбите (развитие анофтальмического синдрома).
Адекватное протезирование позволяет смягчить психологическую травму ребенку, и с возрастом будет способствовать более широкой социальной реабилитации (Либман Е.С., 2000).
Проведение энуклеации и других орбитальных вмешательств у пациентов детского возраста из-за малых размеров орбиты, истонченной склеры и риска возможного кровотечения при рассечении орбитальных тканей значительно сложнее, чем у взрослых больных (Axelsen, Ehlers, 1980).
В настоящее время у детей офтальмологами применяются модификации
классического способа энуклеации (Мулдашев Э. Р., Нигматуллин Р. Т.,
1980; Каспаров А. А, 1984; Гундорова с соавт., 1992; Филатова И.А., 2002,
Харлампиди М. П., 2002;). Тем не менее, эти методики обладают
РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ ІНБЛЖтКА
I..I і ПІР
различными недостатками и не обеспечивают достаточную подвижность протеза (Грачев Н. Н., 1987; Давыдов Д. В., 2000;).
Косметический эффект протезирования после эвисцерации с имплантацией в склеральную полость какого-либо вкладыша будет лучше, чем после энуклеации. При этом абсолютным показанием к проведению классической операции эвисцерации следует считать панофтальмит в случаях неэффективности интенсивного лечения. При этом делают простую эвисцерацию, не стремясь сформировать объемную культю и не производят неврэктомию (Грачев Н.Н., 1987).
В литературе описаны хирургические методики, объединяющие положительные стороны энуклеации и эвисцерации, исключая при этом их недостатки (Горгиладзе Т. У., 1974; Чеканов Ю. Н., 1977; Филатов Л. Н., 1981; Грачев Н. Н., 1987; Давыдов Д.В., 1994,2000; и др.).
Для формирования опорной культи после удаления глазного яблока в литературе описано большое количество самых разнообразных имплантатов из различных материалов: жир (Мулдашев Э.Р., 1975), хрящ (ОлейникС.Д., 1985), силикон (Рубинчик Л. 3., 1973; Давыдов Д. В., 1994, Лясковик 1996), углерод (Гундорова Р. А. с соавт., 1992, Филатова И.А., 2002), тефлон (Тухватуллина Ш. Г., 1968), гидрогель (Давыдов Д. В., 2000), гидроксиаппатит коралла (Perry А., 1985).
Однако в литературе нет данных о результатах длительного воздействия организма (особенно детского) или его модельных аналогий на имплантируемые материалы.
Только сочетание наименее травматичной методики удаления глаза, использование адекватного имплантационного материала могут обеспечить хороший косметический эффект и нормальное развитие орбиты, чтрособённо важно удетей (Грачев Н. Н., 1987).
Исходя из вышесказанного, целью настоящей работы, явилось: обеспечить социальную реабилитацию детей, лишившихся глаза, путем разработки нового метода формирования опорной культи с имплантацией гидрогелевого эндопротеза, повышающего косметический эффект протезирования.
Достижение цели определено решением следующих задач:
Провести экспериментальные исследования на выявление биодеградации гидрогелевых материалов с различным процентным содержанием воды в модельных средах при различных сроках наблюдения.
Изучить возможность и эффективность различных методов гидратации и дегидратации гидрогелевого материала на основе модифицированого полигидроксиэтилметакрилата (poly-НЕМА).
Разработать способ эвисцероэнуклеации у детей с учетом особенностей гидрогелевого имплантата-эндопротеза.
Изучить ближайшие и отдаленные функциональные и косметические результаты формирования опорной культи гидрогелевым имплантатом у детей.
Определить условия к проведению разработанной операции и имплантации гидрогелевого эндопротеза у детей.
Научная новизна работы:
Доказано, что гидрогелевый имплантат на основе poly-HEMA с содержанием воды 75% устойчив к условиям жестких модельных сред, не подвергается явлениям деструкции, что обеспечивает стабильность его физико-механических свойств в условиях длительного пребывания в тканях орбиты после эвисцероэнуклеации.
Установлено, что гидрогелевый имплантат не изменяет своих физических свойств при дегидратации и гидратации, что позволяет вводить его через небольшой операционный разрез (до 10 мм).
Предложен способ- введения гидрогелевого имплантата, существенным отличием которого является введение эндопротеза в дегидратированном состоянии с фиксирующим покрытием в виде сетки, которая обеспечивает легкость манипуляций и стабильность имплантата, что позволяет сократить продолжительность операции и повысить эффективность хирургического вмешательства.
Доказана стабильность положения и» хорошая переносимость гидрогелевого; имплантата на основе; poly-HEMA тканями орбиты, разработанная методикахоперации позволяет сохранить; или улучшить подвижность культи и косметического протеза.
Установлено, что гидрогелевый эндопротез не препятствует прохождению ультразвуковых волн при оценке состояния культи и структур орбиты у детей.
Практическая значимость работы.
Проведенными исследованиями доказана высокая: эффективность формирования опорной культи методом эвисцероэнуклеации и одномоментной имплантацией гидрогелевого эндопротеза. Установлено, что высокие результаты косметического протезирования обеспечивают медицинскую и социальную реабилитацию детей с глазами, утратившими зрительные функции. Полученные данные дают основание рекомендовать имплантацию гидрогелевого эндопротеза при. выполнении эвисцероэнуклеации для внедрения в практику, учитывая противопоказания. Изучение причин и характера осложнений в отдаленном послеоперационном периоде, разработка противопоказаний к имплантации гидрогелевого эндопротеза позволяют дать рекомендации по тактике ведения больных в раннем и отдаленном послеоперационном периоде, сроках и особенностях наружного косметического протезирования. Сочетание разработанного способа формирования-
опорной культи с применением гидрогелевого имплантата. сохраняет и улучшает подвижность сформированной опорной культи по сравнению с подвижностью глазного яблока перед операцией и сокращает сроки полной косметической реабилитации. Активная диспансеризация в послеоперационном периоде в установленные сроки в течение 1 года (1 мес, 3 мес, 6 мес, 1 год) позволяет исключить возможные осложнения (инфицирование, полипоз и т.д.) и создаст благоприятные условия для полной косметической реабилитации детей.
Основные положения, выносимые на защиту:
Гидрогелевый имплантат, синтезированный на основе модифицированного poly-HEMA, изменяет свои параметры при дегидратации и гидратации в стандартных условиях и не меняет размеры при лиофилизации. Имплантат устойчив к биодеградации в модельных средах при различных сроках исследования.
Разработанная методика эвисцерации слепого, деформированного глаза с резекцией заднего полюса, неврэктомией позволяет под визуальным микрохирургическим контролем без дополнительной травматизации глазных мышц наиболее полно удалить нежизнеспособные ткани, иссечь зрительный нерв и имплантировать гидрогелевый имплантат-эндопротез с учетом всего комплекса основных факторов, определяющих оптимальное формирование опорной культи, что позволяет повысить косметический эффект протезирования у детей.
Интрасклеральная, имплантация эластичного гидрогелевого эндопротеза после удаления слепых глаз без признаков объемного процесса и симпатической офтальмии обеспечивает постоянную основу для поддержания мягких тканей орбиты в физиологическом состоянии, создает упор наружному косметическому протезу и является активной
мерой профилактики развития анофтальмического синдрома у пациентов детского возраста.
Внедрение результатов работы в практику.
Клиническое применение разработанного способа эвисцероэнуклеации для улучшения косметических показателей глазного протезирования проводилось на базе отделения микрохирургии и функциональной реабилитации глаза у детей ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад С.Н. Федорова (руководитель, отделения -доктор мед. наук Зубарева Л. Н.) и в отделении реконструктивно-пластической хирургии, онкологии и глазного протезирования ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад С.Н. Федорова (руководитель отделения - доктор мед. наук Давыдов <Д.В.) и может применяться во всех офтальмологических клиниках.
Апробация работы
Основные материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на научно-практической конференции ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова и кафедры глазных болезней МГМСУ (11.07.2003 года), на научно-практических конференциях института глазных болезней им. Гельмгольца: «Восстановительное лечение при последствиях особо тяжелых повреждений органа зрения, полученных в чрезвычайных ситуациях» (г. Москва, 2002); «Неотложная помощь, реабилитация и лечение осложнений при травмах органа зрения и чрезвычайных ситуациях (г. Москва, 2003), заседании Московского общества детских офтальмологов (ин-тим. Гельмгольца, 2003).
Публикации.
По материалам диссертационой работы опубликовано 7 печатных работ (из них 2 - в центральной печати). Получен патент РФ на изобретение № 2215502, приоритет от 27.11.2001г.
Объем и структура работы.
Диссертация изложена на 136 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов и списка литературы, включающего 129 источников отечественных и 91 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 20 таблицами и 41 рисунком.
