Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Состояние аккомодации глаз при амблиопии (обзор литературы) 10
1.1. Определение понятия и частота амблиопии у детей 10
1.2. Клиника и лечение амблиопии у детей 14
1.3- Аккомодация глаз и методы ее исследования 23
1.4. Состояние аккомодации глаз при амблиопии 28
Глава II. Материал и методы исследования 34
2.1. Характеристика обследованных детей 34
2.2. Методы исследования 39
Глава III. Состояние остроты зрения и аккомодации глаз у здоровых детей 48
Глава IV. Аккомодация глаз при дисбинокулярнои амблиопии до и после плеоптического лечения 53
4.1. Состояние аккомодации глаз при ДВА 53
4.2. Результаты плеоптического лечения больных ДБА без тренировок аккомодации 66
4.3. Результаты тренировок аккомодации у больных ДБА без плеоптического лечения 73
4.4. Результаты плеоптического лечения больных ДБА с использованием тренировок аккомодации амблиопичного глаза 77
4.5. Результаты плеоптического лечения больных ДБА с использованием стимуляций аккомодации ведущего глаза 85
4.6. Сравнительный анализ изменений остроты зрения и аккомодации при различных вариантах лечения детей с ДБА 94
Заключение 104
Выводы 112
Практические рекомендации 114
Список литературы 115
- Клиника и лечение амблиопии у детей
- Состояние остроты зрения и аккомодации глаз у здоровых детей
- Результаты плеоптического лечения больных ДБА без тренировок аккомодации
- Результаты плеоптического лечения больных ДБА с использованием стимуляций аккомодации ведущего глаза
Клиника и лечение амблиопии у детей
Амблиопия имеет различную этнологию и различные клинические виды. В зависимости от вида амблиопии отмечаются и различные ее клинические проявления [286.318].
Снижение остроты чрешія общий симптом для всех видов амблиопии [12, 281. 286]. Его объясняют тормозным процессом в корковом представительстве центрального участка сетчатки [12].
Острота зрения у маленьких детей ниже, чем у взрослых. В связи с этим при постановке диагноза амблиопии у них необходимо учитывать её возрастную норму и. прежде всего, минимальный ее уровень. Так по данным ТВ. Ендовицкой и Е.И. Духаниной, острота зрения у детей не достигает нормы даже а 7 лет. а по исследованиям Slataper она достигает этого уровня лишь в возрасте 12-15 лет (цит. по Э.С. Аветисову [20]). Оценка остроты зрения у детей без учёта возрастной её нормы приводит к гипердиагностике амблиопии.
В практической работе для определения минимального уровня возрастной нормы остроты зрения В.И. Поспелов [197] рекомендует использовать формулу: Vismm -0.\ х Возраст (лет) + 0.І. Для диагностики наличия или отсутствия амблиопии у детей разного возраста он [199] рекомендует применять уравнение Vis тЫ = 0.8 (0.1 х В + 0,1).
Снижение остроты зрения при амблиопии может иметь место на одном глазу, либо на обоих глазах в одинаковой или в различной степени. Эти варианты при первичной амблиопии было предложено обозначать, соответственно, как дисбинокулярная. бинокулярная и смешанная амблиопия [195].
Снижение контрастной чувствительности (КЧ) - второй постоянный признак амблиопии. Установлено, что у одних пациентов с этим расстройством зрения КЧ снижается только в области высоких пространственных частот, у других - во всем пространственно-частотном диапазоне [39, 47. 226, 272, 303]. При более летальном анализе было установлено, что для тяжелой амблиопии характерно более выраженное снижение КЧ в области средних частот; для слабой амблиопии - в области высоких частот [157, 272]. Характер изменений КЧ связан с нарушением в различных отделах головного мозга, так как стриарная кора избирательна к средним и высоким пространственным частотам, а латеральная супрасильвиевая область - к низким [157, 272].
Нарушение аккомодации на амблиопичном глазу является третьим постоянным признаком амблиопии. Более подробно данные литературы о результатах исследований состояния аккомодации при амблиопии представлены в разделе 1.3.
Нарушение цветоощущения - непостоянный признак амблиопии. Так. A.M. Шамшинова с соавт. [269], Н.В. Хватова с соавт. [264], Р.А. Ибатулин [102] указывали на то, что амблиопия различного генеза имеет характерные для каждого вида нарушения цветоощущения. U. КбЫег [305] установил, что при амблиопии с нецентральной зрительной фиксацией расстройства цветоощущения отмечались чаще, чем при центральной фиксации При всех видах амблиопии авторы отмечали повышение порога цветоощущения на красный, зеленый и синий цвета [234].
С другой стороны, Н.М. Burian [284], О. Oppel [321] и R. Pajor с A. Med-gyaszay [322] не выявили существенного различия в цветоощущении здорового и амблиопичного глаза, особенно в условиях пониженной освещенности (Н.М. Burian).
Расстройство световой адаптации - такой же спорный признак амблиопии. По данным К. Krzystkowa [308] колбочковая адаптация амблиопичного глаза была снижена по сравнению со здоровым глазом у 83,3% больных односторонней амблиопией. Это снижение порога отмечено при всех ее видах. Установлено, что степень снижения порога световой чувствительности коррелирует с остротой зрения [32, 226} Однако Н.М. Випал [284] и H.F. ТЇ-burtius [335] не нашли у больных амблиопией существенных различий со здоровыми как в темновой адаптации, так и в скорости восстановления остроты зрения при фотостресс-тесте.
Поле зрения при амблиопии слабой степени изменено незначительно [298, 324]. При средней ее степени нередко выявляли относительные (47, 80, 157], а при тяжелой - абсолютные центральные скотомы [80, 157, 255, 325], особенно при нецентральной зрительной фиксации. Наличие локальных дефектов в периферической части поля зрения амблиопичного глаза дает основание для предположения об органическом поражении центрального отдела зрительной системы [32,156].
Синдром трудности раздельного видения (СТРВі проявляется в пониженной способности амблиопичного глаза к распознаванию тесно расположенных в таблице знаков. Считается, что СТРВ аналогичен физиологическому феномену «контраста заметности», который при амблиопии проявляется в более резкой форме из-за расстройств в центральных отделах зрительной системы амблиопичного глаза [9, 88, 109, 284, 293, 295, 300, 312, 313, 314, 333].
Важная роль в возникновении СТРВ отводится латеральному торможению сетчатки на уровне биполярных и амакриновых клеток.
Эксцентричная зрительная фиксация (ЭФ) - это состояние, при котором фиксирующим участком сетчатки становится не центр фовеолы, а какой-либо перицентральный участок. Высказывалось мнение, что ЭФ возникает вследствие того, что центральная ямка утрачивает своё функциональное превосходство над периферией сетчатки из-за торможения фовеокортикальных элементов [12, 284]. G.Mackensen [310], С. Cuppers [292], С. Maggi [311] считали ЭФ при амблиопии следствием АКС. В противоположность им М.Х.А. Гани [70] пришел к выводу, что амблиопия с ЭФ на основе АКС не развивается. С. Maggi [311] и G.K. Norden [319] считали, что в генезе ЭФ большую роль играют моторные факторы, связанные, прежде всего, с косоглазием.
Ряд авторов [323, 331] причиной ЭФ считают интранатальные кровоизлияния в центральной части сетчатки, которые на ранних этапах постнатального онтогенеза препятствуют развитию правильной зрительной фиксации. Кровоизлияния в сетчатке глаза обнаруживали [71, 147, 297] даже при неос-ложненных родах у 20-33% новорожденных, а при применении вакуум-экстрактора -у 40,9% детей [307, 326].
Аномальная монокулярная пространственная локализация (АМПЛ) развивается у больных амблиопией с эксцентричной фиксацией и проявляется в том, что окружающие предметы воспринимаются в пространстве не там, где они находятся реально [6, 12, 195, 204. 281, 291, 292]. При ней участок эксцентричной фиксации приобретает «фовеальные» свойства 0-ординаты пространственной зрительной системы амблиопичного глаза. Считают, что сначала формируется эксцентричная фиксация, а позднее - пространственные нарушения. В конечном итоге у детей в раннем детском и более старшем возрасте ЭФ при амблиопии становится видимым признаком наличия в амб-лиопичном глазу АМПЛ [195, 204,281,291].
При исследовании электроретинограммы амблиопичных глаз N.M. Burian [284, 285], I. Nawratzki [315], Н В. Хватова с соавт. [264], A.M. Шам-шинова [32] не выявили достоверных отличий от здоровых глаз, а Р.А. Иба-тулин [103) обнаружил асимметрию показателей амблиопичного и ведущего глаз в пределах нормальных значений. Автор считал, что первичный дефект при амблиопии локализуется в сетчатке. При исследовании ритмической ЭРГ были выявлены нарушения в колбочковой системе [264].
Зрительные вызванные потенциалы оказались значительно изменены. Это объяснили наличием функциональных нарушений в затылочной области коры головного мозга [299, 315]. Однако выявленные нарушения проявлялись, главным образом, в увеличении латентности и снижении амплитуды ЗВП. Причем степень этих изменений зависит от тяжести амблиопии [76, 77, 159, 162, 250]. Следовательно, при амблиопии страдает не столько функция зрительного центра в затылочной области, сколько скорость переработки информации в сетчатке и ее проведения по зрительно-нервному луги [68. 97, 98,99,100, 250,269,276,334].
Состояние остроты зрения и аккомодации глаз у здоровых детей
Для сравнения аккомодации ведущих глаз у больных ДВА с ее нормальным состоянием нами обследовано 29 здоровых детей (58 глаз), которые были включены в контрольную V группу.
Из приведенных в таблице 10 данных видно, что у здоровых детей средняя величина некорригированной остроты зрения была несколько ниже 1,0 из-за имеющихся нарушений рефракции их глаз. Корригированная острота зрения у них оказалась, в среднем, почти в 1,3 раза выше 1,0, что указывает на высокую различительную способность зрительной системы у детей в возрасте 6-15 лет.
Полученные результаты исследований аккомодации (Табл. 11) в целом согласуются с данными литературы о состоянии этой функции у детей. Это говорит о том, что использованные нами способы её исследования дают вполне сопоставимые результаты.
Обращает на себя внимание то, что средняя величина ОАА, полученная линзовым методом (ОАА-С) оказалась в 1,5 раза выше (I = 2,567; р 0,02), чем измеренная с помощью АКА-01 (ОАА-П). Очевидно, что при исследования с помощью аккомодометра-астоптометра выявляется не весь имеющийся у испытуемого ОАА. Причина этого кроется, по-видимому, в технологии измерения этого параметра и, в частности, - в недостаточной интенсивности используемого в АКА-01 аккомодационного стимула. Кроме того. возможности этого прибора ограничены пределом исследования ОАА в 9-10
При расчете корреляций показателей аккомодации с корригированной и некорригированной остротой зрения установлено, что ОАА-С имеет довольно выраженную обратную зависимость от некорригированной остроты зрения (г = -0.260; р 0.05). Видимо, это связано с тем. что более 80% детей в этой группе имели разные варианты (сферическая, астигматическая) гипер-метропической рефракции глаз, у половины из них она была слабой степени. Поэтому дети очками не пользовались, что способствовало своеобразной тренировке их аккомодации. Так же вполне закономерно, что ОАА-С существенно не зависит от уровня остроты зрения с коррекцией (г = -0.112; р 0.1).
Зависимость ОАА-П от остроты зрения противоположная. А именно. ОАА-П прямо связан с уровнем корригированной остроты зрения (г = 0,252; р 0.05) и не зависит от некорригированной остроты зрения (г = 0.136; р 0.1). Поскольку измерения ОАА нсегда проводили с коррекцией аметропии до максимальной остроты зрения, наличие прямой связи с последней при измерении ОАА-П, как и меньшая средняя величина этого показателя в сравнении с ОАА-С. подтверждают сказанное выше о недостаточной интенсивности используемого в АКА-01 аккомодационного стимула и, следовательно. недостаточной точности измерений ОАА с помощью этого прибора.
Средняя величина ОФА у здоровых детей, как и следовало ожидать, оказалась достоверно ниже величины ОАА-С (t = 4.000; р 0,001). однако она была больше, чем средняя величина ОАА-П (t - 3.225; р 0,01)- При этом величина ОФА. как и ОАА-С, практически не зависела от корригированной остроты зрения (г = -0,081; р 0,1), однако имела выраженную тенденцию к зависимости от неё без коррекции аметропии (г = -0.208; р ; 0.1).
При исследовании со і;п:жесітн.чшчіі аккомодации глаза (САГ) мы измеряли пассивный аккомодационный его ответ при нагрузке на аккомодацию парного глаза. Полученную величину аккомодационного ответа (САГ) делили на степень нагрузки на прямую аккомодацию стимулируемого парного глаза (ПАГ) и получали величину аккомодационного ответа в расчете на 1,0" прямой аккомодации (отношение САГ/ПАГ).
Можно было предположить, что у здоровых детей это отношение должно быть равно 1.0" в. то есть на 1,0 прямой аккомодации содружественное сокращение цнлиарной мышцы парного глаза должно обеспечить его аккомодацию силой в 1.0D. на 2.0D - в 2.0, на 3,0 - в 3,0 и т.д.
Однако, как следует из приведенных в таблице 12 данных, у здоровых детей при возбуждении аккомодации парного глаза отрицательными линзами средние значения ответа исследуемого глаза колебались от 0.89 до 0.93D на 1.0 прямой аккомодации и составили, в среднем. 0.90а 0 от предполагаемой величины отношения САГ/ПАГ. Этот факт можно объяснить двояко.
Во-первых, можно предположить, что из 1.0 величины прямой аккомодации хрусталиковая ее часть, которая служит стимулом для возбуждения аккомодации парного глаза, составляет около 0,9D Оставшиеся 0.1. видимо. компенсируются ведущим глазом за счет внехрусталиковой аккомодации, которая не может служить стимулом для сокращения цнлпарной мышцы парного глаза. Косвенным подтверждением этого служит уменьшение величины хрусталиковой аккомодации по мере увеличения силы аккомодационного стимула.
С другой стороны, можно предположить, что глаз, на котором проводится стимуляция аккомодации, не полностью компенсирует приставляемую к нему отрицательную линзу. Возможно, это связано с тем, что происходящее при этом уменьшение ретинального изображения тест-объекта несколько снижает стимул к аккомодации, что приводит к некоторому подавлению аккомодационного ответа. Справедливость этого предположения подтверждается тем, что:
- величина отношения САГ/ПАГ при стимуляции аккомодации линзами имеет прямую и существенную зависимость от некорригированной (г = 0,289; р 0.05) и, особенно, от корригированной остроты зрения стимулируемого глаза (г = 0,301; р 0.02): по-видимому дети, обладающие более высокой остротой зрения, лучше реагируют усилением аккомодации в ответ на уменьшение размера и ухудшение четкости ретинального изображения стимулирующего аккомодацию тест-объекта, чем обладающие относительно сниженной остротой зрения;
- при дистантном методе стимуляции аккомодации, при котором фактор уменьшения ретинального изображения практически исключен, величина содружественной аккомодации почти полностью соответствует должной величине ПАГ; при этом отношение САГ/ПАГ практически не зависит ни от уровня некорригированной остроты зрения стимулируемого парного глаза {г = 0.091: р 0.1). ни от ее величины с коррекцией аметропии (г = 0.069; р 0.1).
Исходя из этих данных, далее для линзового метода стимулирования аккомодации парного глаза за «норму» отношения САГ7ПАГ мы принимали 0,90 з. то есть такое отношение, при котором 0.90 содружественной аккомодации приходится на 1.0D прямой аккомодации парного глаза. При дистантном методе стимулирования аккомодации парного глаза нормальным считали отношение САГ/ПАГ равное 1.0%, то есть когда 1.0 содружественной аккомодации приходится на 1,0 прямой аккомодации парного глаза.
Таким образом в результате проведенного исследования здоровых детей установлено, что:
полученные нами средние величины показателей силы абсолютной акко модации соответствуют указываемым в литературе:
ОАА-П. измеренный с помощью аккомодометра-астоптометра АКА-01 оказался в 1.5 раза меньше величины ОАА-С. что. по-видимому, связано с недостаточностью размера используемого в АКА-01 стимула для аккомодации;
средняя величина САГ при возбуждении аккомодации парного глаза от рицательными линзами составила 0.90 D на 1.0" силы стимулирующего стекла и 1.0" р - при дистантном способе стимуляции;
величина отношения САГ/ПАГ при линзовом методе имеет существенную прямую зависимость от остроты зрения стимулируемого глаза; при дистантном методе эта зависимость практически отсутствует.
Результаты плеоптического лечения больных ДБА без тренировок аккомодации
Для того, чтобы выяснить, как влияют плеоптические упражнения на состояние аккомодации амблиопичного и ведущего глаза нами было проведено плеоптическое лечение 21 ребенка указанными в главе 2 способами без применения тренировок аккомодации (I группа).
Из приведенных в таблице 21 данных видно, что средние величины остроты зрения ведущих глаз без коррекции и с коррекцией к концу лечения увеличились незначительно, соответственно, в 1.08 раза (t = 0.498; р 0.5)и в 1.09 раза (t = 1.109; р 0.5), Увеличение средних значений объема аккомодации на них так же было несущественным: прирост ОАА-С - в 1.08 раза (на 0,80D; t = 0,859: р 0.5). ОФА - в 1.08 раза (на 0.66D; t - 0,739; р 0,5), ОАА-П - в 1,10 раза (на 0,64D; t = 1,323; р = 0.2).
Через 3 месяца после окончания курса лечения средняя величина остроты зрения ведущих глаз без коррекции осталась без изменения. Что касается средней величины остроты зрения с коррекцией, то через 3 месяца отмечена тенденция к её уменьшению в 1,06 раза (t = 0.784; р 0.5). Средние величины показателей аккомодации оставались на том же уровне. Таким образом, проведенное плеоптическое лечение амблиопичных глаз у детей с ДВА не оказало существенного влияния на остроту зрения и силу аккомодации ведущих. лучше видящих глаз, зрительные возможности которых до лечения были не ниже, чем у здоровых детей.
На амблиопичных глазах в результате проведенного плеоптического их лечения произошло достоверное увеличение средней величины остроты зрения без коррекции в і .40 раза (t = 2,582; р 0.02) и с коррекцией - в 1.62 раза (t = 3,980; р 0.001). Оно сопровождалось увеличением показателей аккомодации. Так средняя величина ОАА-С достоверно увеличилась в 1.25 раза (на 1,42D; t = 2,338; р 0.05), ОФА - в 1.38 раза (на ],32D; t = 2,724; р 0,02), ОАА-П-в1,ЗІраза(на 1,08; г = 2,578; р 0,02).
Выше было сказано, что при исследовании здоровых детей и больных амблиопией до лечения нами была отмечена высокая зависимость объема аккомодации глаз от их остроты зрения;
- у здоровых детей г = -0,260; р 0,05;
- у детей с ДВА на ведущих глазах выявлена прямая связь ОАА-П с корригированной остротой зрения (г - 0,284; р 0.01);
- у детей с ДВА на амблиопичных глазах коэффициент корреляции «г» с некорри г про ванной остротой зрения варьировал в пределах 0.660-0,669; р 0.01. с корригированной остротой зрения - г к 0,563-0.600; р 0.01.
Следовательно, чем выше острота зрения глаза, тем большим объемом аккомодации он располагает. В связи с наличием этой связи можно предположить. что у детей данной группы повышение остроты зрения амблиопичных глаз в результате плеоптического лечения привело к усилению их аккомодации. Однако это не исключает и влияния на этот процесс некоторых зрительных упражнений, проводимых в условиях ближнего зрения.
Через 3 месяца после плеоптического лечения у детей этой группы в целом отмечена тенденция к снижению остроты зрения и параметров аккомодации иа амблиопичных глазах. Так, средняя величина остроты зрения без коррекции понизилась в 1.14 (t =1,156: р 0.2). с коррекцией - в 1,20 раза {t = 1.607; р 0.2). Одновременно уменьшились и средние величины объема абсолютной аккомодации: ОАА-С - в 1.14 раза (на 0.88D; t =1,507; р 0,2), ОФА - в 1.22 раза (на 0.87; t =1.689; р 0,2), ОАА-П - в 1.17 раза (на 0,67п; [ = 1,604; р 0.2). Произошедшее за 3 месяца снижение не корригированной и корригированной остроты зрения в 1.14-1.20 раза и объема аккомодации в 1.14-1.22 раза свидетельствует о недостаточной устойчивости полученных результатов лечения амблиопии без тренировок аккомодации.
При оценке результатов плеоптического лечения детей в зависимости от степени тяжести ДВА установлено следующее. Прирост остроты зрения в аккомодации на ведущих глазах при всех степенях амблиопии оказался незначительным и статистически недостоверным. Поэтому мы не приводим данных о их состоянии в ведущих глазах.
Как видно из приведенных в таблице 22 данных, после плеоптического лечения детей с легкой степенью ДВА средняя величина остроты зрения без коррекции в амблиопичных глазах увеличилась в 1.35 раза (t = 2.242; р 0,05), и с коррекцией - в 1.48 раза (t = 3,860; р 0,01). Средняя величина ОАА-С у них возросла в І.22раза(на 1,54D; t = 2.438: р 0,05), ОФА- в 1,33 раза (на 1 .43D; t« 2,272; р 0,05), ОАА-П - в 1.23 раза (на 1,04; t = 2,217; р 0.05).
Через 3 месяца после проведенного лечения на амблиопичных глазах при ДБА-І отмечена тенденция к снижению уровня всех показателей. Так средняя величина остроты зрения без коррекции снизилась в 1.14 (t =1.072; р 0,5). с коррекцией - в 1.13 pa3a(t = 1.320; р 0,5). Средняя величина ОАА-С уменьшилась в 1.13 раза (на 1,0D; t = 1,442; р 0.2). ОФА - в 1.19 раза (на 0.96 D: t = 1.715: р 0.2). ОАА-П - в 1,15 раза (на 0.71 D; t = 1,643; р 0,2). Тем не менее, средние величины всех показателей через 3 месяца оставались несколько выше исходных, имевших место до лечения.
При ДВА II степени тяжести средняя аеличина остроты зрения без коррекции к концу плеоптического лечения повысилась в 1.52 раза (t 2,392; р 0.05). с коррекцией - в 2.04 раза (t = 3.874; р 0.01). Таким же существенным было увеличение средних величин: ОАЛ-С-в 1.28 раза (на 1,50D: t = 3.649; р 0.01), ОФА - в 1.55 раза (на 1,37D; t = 3,150; р 0,02) и ОАА-П - в 1.46 раза (на ),31D; t = 2.40): р 0,05). Следовательно, в результате лечения относительный прирост показателей остроты зрения и аккомодации амблиопичных глаз при ДБА-П был несколько большим, чем при ДБА-І. У одного больного с этой степенью тяжести имевшейся у него амблиопии изменений аккомодации как на ведущем, гак и на амбшопнчном глазу не произошло, как за период лечения, так и в течение 3 месяцев после него.
Результаты плеоптического лечения больных ДБА с использованием стимуляций аккомодации ведущего глаза
Впервые выявленное нами (у детей из подгруппы 116) положительное влияние упражнений аккомодации ведущих глаз, которое проявилось в содружественном увеличении средних величин объема аккомодации на амблиопичных глазах, послужило основанием к применению этого вида тренировок аккомодации в комплексе методов плеоптического лечения больных ДБА. Данный вид упражнений аккомодации представляет интерес в связи со следующими обстоятельствами.
Во-первых, при значительном понижении остроты зрения, характерном для ДБА средней тяжести и. особенно, для тяжелой амблиопии. то есть при выраженном неравенстве глаз из-за функциональной депривации амблио-пичного глаза, состояние его оптомоторных реакции приближается к уровню. обозначаемому как зрительно-сенсорная апраксия. В связи с этим в начале лечения в течение более или менее длительного периода плеоптические его упражнения крайне затруднительны и мало эффективны. Они нередко вызывают у детей негативную реакцию, что еще более затрудняет лечение, снижает его качество. Это в равной степени относится к тренировкам аккомодации амблиопичного глаза путем прямой её стимуляции как с помощью приставляемых К глазу отрицательных линз, так и дистантным способом.
Во-вторых, в главе III. на примере здоровых детей, и в разделе 4.1 было показано, что величина показателей аккомодации имеет выраженную прямую связь с уровнем остроты зрения. То есть чем ниже острота зрения, тем слабее стимул к аккомодации и. соответственно, ответ последней на этот стимул. В связи с этим низкая острота зрения амблиопичного глаза при ДБА-II и. особенно, при ДБА-Ш является достаточно мощным фактором, снижающим эффективность тренировок аккомодации методом прямой её стимуляции на хуже видящем глазу Этот фактор в значительной степени затрудняет плеоптическое лечение, увеличивает его сроки и снижает его качество даже у детей, имеющих достаточно сильную положительную мотивацию к лечению.
Наконец, а разделе 4.1 были приведены данные, указывающие на то, что содружественная аккомодация амблиопичных глаз была, в среднем, существенно сильнее, чем при прямой их стимуляции. Причем, стимуляция аккомодации парного, ведущего глаза, обладающего высокой остротой зрения и сильной аккомодацией, не вызывает у детей никаких отрицательных реакций. В то же время эти стимуляции приводили к существенному повышению показателей аккомодации в амблиопичных глазах и без использования методов плеоптического лечения, как это было показано в разделе 4.3.
Указанные обстоятельства послужили основанием к тому, чтобы выяснить эффективность плеоптического лечения, в комплекс которого включены стимуляции аккомодации ведущего, лучше видящего глаза с целью увеличения ее показателей в амблиопичных глазах посредством ее содружественного напряжения.
Такой вариант лечения был предложен впервые нами и апробирован в группе IV. составленной из 42 детей в возрасте 6-15 лет. В связи с приведенными выше данными о прямой связи между уровнем остроты зрения и силой ответа аккомодации на предъявленный стимул, нас особо интересовали возможности этого метода при лечении детей с тяжелой и средней по тяжести амблиопией, Поэтому в данную группу мы включили, главным образом, детей с этими степенями ДБА.
Как видно из данных, приведенных в таблице 27. после плеоптического лечения, средняя величина ОАА-С ведущих глаз у детей этой группы достоверно увеличилась в 1.21 раза (на 2.33D; t = 3,927; р 0.001). ОФА - в 1.27 раза (на 2.44; ( 4,638; р 0.001). ОАА-П - в 1.35 раза (на 2.69D; t = 3,642; р 0,01). Степень прироста этих показателей оказалась значительно выше, чем в 1-й группе детей, которые не проводили тренировок аккомодации: для ОАА-С-в 1.12 раза, для ОФА -в 1.17 раза и для ОАА-П - в 1.22 раза. Степень увеличения средних значений объема аккомодации так же была выше. чем и у детей 3-й группы (ОАА-С - в 1.02 раза, ОФА - в 1.02 раза и ОАА-П -в 1.08 раза), у которых увеличение силы аккомодации на ведущих глазах было получено в результате содружественной реакции на тренировку аккомодации амблиопичных глаз.
Незначительный подъем средних величин остроты зрения ведущих глаз у детей 4-й группы без коррекции и с коррекцией (в 1.06 раза; t = 0.776; р 0,5; t = 1,441: p 0,2). по-видимому, обусловлен высоким ее уровнем до лечения. Через 3 месяца после плеоптического лечения средние величины показателей их остроты зрения и аккомодации остались практически на том же уровне.
После лечения, проведенного в новом варианте, на амблиопичных глазах нами было выявлено увеличение средних значений ОАА-С в 1.60 раза (на 2,62D; t = 2.914: р 0.01), ОФА - в 1,75 раза (на 2,20; t 4,297; р «= 0.001), ОАА-П - в 1.74 раза (на 2,20; t = 5,074; р 0.001).
Как видно, степень увеличения показателей аккомодации у детей этой группы была выше, чем у детей из 1-й группы, которым плеоптическое лечение проводили без ее тренировок. А именно, ОАА-С - в 1,28 раза. ОФА - в 1.26 раза. ОАА-П - в 1.32 раза. Стимуляции аккомодации ведущего глаза в комплексе с плеоптическим лечением амблиопичного глаза у детей 4-й группы привели не только к значительному увеличению средних величин ее показателей в амблиопичных глазах, но и к не менее существенному повыше-нкю некорригированной (в 1.69 раза; I - 4,420; р 0.001) и корригированной (в 1.95 раза; t = 6,104; р 0,001) их остроты зрения. Оно оказалось в 1.2 раза большим, чем у детей 1-й группы,.
Поскольку плеоптическое лечение в 4-Й и 1-й группах различалось лишь тем. что у детей 4-й группы применили воздействие на аккомодацию амблиопичных глаз путем ее стимуляции на ведущих глазах, большее увеличение средних значений показателей аккомодации на амблиопичном глазу у детей этой группы можно объяснить только влиянием на нее этих тренировок.
Логично предположить, что стандартное плеоптическое лечение, проводимое в двух одинаковых по составу группах, должно привести примерно к одинаковому функциональному результату. Поскольку после проведенного лечения разными способами мы наблюдали более высокое повышение остроты зрения амблиопичного глаза у детей 4-й группы, очевидно, что оно было связано с более высоким приростом показателей аккомодации этого глаза в данной группе детей. Отсюда следует, что стимуляции аккомодации ведущего глаза, которые привели к более существенному усилению аккомодации амблиопичного глаза, наряду с его плеоптическим лечением способствовали более интенсивном) повышению его остроты зрения.
При сравнении результатов лечения детей 3-й и 4-й групп установлено. что степени увеличения средних значении показателей аккомодации амблио-пичных глаз у детей 4-й группы были несколько выше. У них они возросли в 1.60-1.75 раза, а у детей 3-й группы - в 1.52-1,66 раза. Однако в диоптрийном выражении прирост средних величин аккомодации у детей из 4-й группы был несколько ниже и варьировал в пределах 2.20D-2.62D. в то время как в 3-й группе -2.66D-3.07D
Степень увеличения средних значений остроты зрения у детей 4-й группы так же была несколько выше, чем у детей из 3-Й группы и составила, соответственно. 1.69 и 1.66 раза для некорригированноЙ и 1,95 и 1.89 раза для корригированной остроты зрения. Однако выраженный в условных единицах прирост средней остроты зрения, как и прирост показателей аккомодации, у детей 4-й группы оказался ниже: па 0.16 для некорригированноЙ и на 0.29 для корригированной остроты зрения, в то время как у детей 3-й группы он соответствовал 0.20 и 0,44.
Более высокая степень увеличения средних величин показателей аккомодации и остроты зрения амблиопичных глаз на фоне более низкого прироста их абсолютных значений обусловлена тем. что, как уже было сказано выше. 4-ю группу мы формировали большей частью из детей с амблиопией средней тяжести и с тяжелой ДВА. лечение которых с использованием традиционных подходов оказалось недостаточно успешным.
Через 3 месяца после плеоптического лечения у детей 4-й группы, как и у детей из 1-й и 3-й групп, на амблиопичном глазу отмечено незначительное снижение некорригированноЙ (в 1.07 раза; t = 0.507; р 0.5) и корригированной остроты зрения (в 1.09 раза; t = 0.812: р 0.5), а так же всех параметров аккомодации (в 1,09-1.12 раза; ( = 0.654-МЇ,935; 0.5 р 0.5). Как видно, эти изменения у детей данной группы оказались статистически недостоверными.
![Система профилактики и лечения спазма аккомодации и аномалий рефракции в условиях школьного обучения [Электронный ресурс]](/i/i/4400/192231.png "Система профилактики и лечения спазма аккомодации и аномалий рефракции в условиях школьного обучения [Электронный ресурс] Голованова Тамара Павловна")
