Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные подходы к диагностике и хирургическому лечению больных перфоративной дуоденальной язвой (обзор литературы) 14
1.1. Эволюция хирургических возможностей устранения перфоративной язвы 14
1.2. Возможности диагностики: достижения и упущения 19
1.3. Варианты хирургического лечения: преимущества и недостатки 33
ГЛАВА 2. Материалы и методы 40
2.1. Общая клиническая характеристика больных перфоративной дуоденальной язвой 40
2.2. Характеристика методов исследования 46
2.2.1. Клинико-лабораторные методики 48
2.2.2. Инструментальные возможности оценки больных 49
2.2.3. Методы определения индивидуальных личностных особенностей 52
2.3. Статистическая обработка данных 52
ГЛАВА 3. Анализ результатов обследования и хирургического лечения больных перфоративной дуоденальной язвой 54
3.1. Диагностическая ценность физикальных, лабораторных
и инструментальных методов обследования 54
3.2. Оценка непосредственных результатов оперативных вмешательств 69
3.2.1. Стволовая ваготомия с пилоропластикой и иссечением язвы 69
3.2.2. Иссечение и ушивание язвы 73
ГЛАВА 4. Обоснование алгоритма обследования и лечения больных перфоративной дуоденальной язвой 85
4.1.Последовательность диагностического поиска при перфоративной дуоденальной язве 85
4.2. Основные критерии, влияющие на выбор варианта хирургического вмешательства 90
ГЛАВА 5. Результаты внедрения модифицированного алгоритма диагностики и лечения перфоративной дуоденальной язвы 101
5.1. Реализация модифицированного лечебно-диагностического алгоритма 101
5.2. Прогнозирование течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки с определением рациональной лечебной программы 106
Заключение 112
Выводы 135
Практические рекомендации 137
Список литературы 140
- Возможности диагностики: достижения и упущения
- Инструментальные возможности оценки больных
- Оценка непосредственных результатов оперативных вмешательств
- Основные критерии, влияющие на выбор варианта хирургического вмешательства
Возможности диагностики: достижения и упущения
Первые упоминания о перфорации гастродуоденальных язв встречаются в трудах Гиппократа и Авиценны, в которых указывается, что данное состояние ведёт к неминуемой гибели больного. Первым ученым, подробно описавшим язвенную болезнь в России был профессор патологии и терапии Петербургской медико-хирургической академии Федор Уден [Уден Ф., 1818]. На этом этапе развития медицины лечение носило исключительно консервативный характер, вследствие чего летальность приближалась к 100 %.
Ушивать прободные язвы первым рекомендовал B. Langenbeck на страницах «Archiv fr Klinische Chirurgie» [Теличкин И.А., 2010]. Первую попытку такого вмешательства в 1880 г. выполнил J. Mikulicz, однако она закончилось летальным исходом, как и 30 последующих [цит. по: Юдин С.С., 1956]. Схожими были результаты у других хирургов: J. Taylor (1883), V. Czerny (1887), Г. Ф. Цейдлер (1899), О. А. Юцевич с соавт. (1899). Причина неуспеха заключалась в поздно предпринятом оперативном лечении, не предотвращавшем прогрессирования разлитого перитонита [цит. по: Маят В.С., 1975].
В 1882 г. оперированный L. Heusner больной поправился. В России эту операцию впервые с успехом осуществил в 1887 г. Р. X. Ванах. В 1896 г. В.А. Оппель для закрытия перфорации предложил использовать жизнеспособную прядь сальника [Юдин С.С., 1956]. На XXVI съезде немецких хирургов (1897) J. Mikulicz сообщил о 103 больных, которым было произведено ушивание перфоративной язвы, однако только 33 из них выздоровели [Шайн М., 2003].
Одновременно разрабатывались патофизиологические представления об ульцерогенезе. Этому в немалой степени способствовали работы И.П. Павло 15
ва, значительно расширявшие представления о физиологических механизмах пищеварения. Разработанные позднее теории ульцерогенеза, основанные на классических положениях его трудов предполагали ведущее значение нервной регуляции функции и трофики органов. Развитие язвенной болезни представлялось как висцеральное проявление коркового невроза, возникающего вследствие перенапряжения и нарушения динамического равновесия основных нервных процессов — возбуждения и торможения, с развитием очага патологической доминанты в структурах, непосредственно участвующих в регуляции секреторной деятельности желудка [Менделевич В.Д., Соловьёва С.Л., 2002]. В 1943 г. американский хирург и физиолог L. Dragstedt впервые произвел поддиафрагмальную перерезку блуждающего нерва у пациента с активной дуоденальной язвой [Dragstedt L.R., 1945].
В 30 – 50-е годы XX века опыт, накопленный в лечении перфоративных гастродуоденальных язв, позволил снизить летальность до 8 – 10 %. Причиной этому послужили концепция раннего оперативного лечения больных, усовершенствование хирургической техники, а также появление первых синтетических антибактериальных препаратов. Последние, к тому же, позволяли усовершенствовать и консервативные методики [Tailor H.W., 1946]. Наиболее активно применялась первичная резекция желудка. Увлечение этой операцией объяснялось неоспоримыми преимуществами: надёжным снижением желудочной секреции и удалением субстрата для рецидива язвы [Юдин С.С., 1956]. Отечественные хирурги относились к ваготомии в то время весьма сдержанно, выполняя её у небольшого числа больных и без дренирующих желудок операций. Вместе с тем по-прежнему относительно высокая летальность, частое развитие послеоперационных осложнений и пострезекционных синдромов, заставляли продолжить исследования в направлении усовершенствования органосохраняющих операций [Курыгин А.А., 1977; Dragstedt L.R. et al., 1961].
С течением времени рекомендации по применению резекции желудка при лечении ПДЯ становились редкими и в качестве основного метода лече 16
ния таких больных стало пропагандироваться ушивание перфоративной язвы. Ушивание ПДЯ подкупало простотой и малой травматичностью. Однако ушивание язвы часто сопровождалось рецидивами заболевания [Афенду-лов С.А., Журавлёв Г.Ю., 2008; Lagoo S. et al., 2002]. Установлено, что только 20 – 25 % больных, перенесшие это вмешательство, не отмечают клинических проявлений язвенной болезни в отдаленные сроки после операции, в то время как в 75 – 80 % случаев пациенты продолжают указывать на них. Почти каждому второму больному впоследствии необходимо проводить повторное хирургическое лечение [Майстренко Н.А. с соавт., 2000; Борисов А.К. с соавт., 2003; Sonnenberg A, 2000; Thors H., 2002].
Ушивание перфоративной язвы чаще всего – операция вынужденная. Она не влияет на этиологические и патогенетические механизмы язвенной болезни и тем не менее остается одним из наиболее распространенных оперативных вмешательств при этом осложнении язвенной болезни. Последнее, очевидно, обусловливается простотой и доступностью его выполнения всеми дежурными хирургами, которым, в большинстве случаев, приходится оперировать таких больных. Ушивание перфорировавшей язвы обязательно сочетается с санацией и дренированием брюшной полости вследствие развития перитонита [Краснов О.А., 2009; Сацукевич В.Н., 2005].
На современном этапе ушивание язвы стало возможно с применением эндовидеохирургических технологий. Первую лапароскопическую герметизацию прободной язвы выполнил в 1989 г. Р. Mouret у 5 пациентов, и в настоящее время частота данного вмешательства постоянно повышается [Балалыкин Д.А., 1999; Mouret P. et al., 1990; Khaled H.G. et al., 2013].
В 60 – 70-е годы органосохраняющие операции в лечении перфоратив-ной дуоденальной язвы получили значительно более широкое распространение, что позволило улучшить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения язвенной болезни. J. Weinberg (1960), D. Hinshaw, J. Pierandozzi (1968) предложили при прободной язве ДПК выполнять стволовую ваготомию с пилоропластикой и иссечением язвы [Hinshaw D.B., 1968; Weinberg J.A., 1973]. Эта операция имеет ряд преимуществ перед резекционными вмешательствами: низкая послеоперационная летальность, не превышающая 0,2 – 5 % [Шулика А.С., 1981], невысокой частотой осложнений в раннем послеоперационном периоде и хорошими отдалёнными результатами – полное излечение у 85 – 90 % больных [Перегудов С.И., 1998].
Расстройство функций органов пищеварения (демпинг-синдром, диарея, атония желудка), возникающее у ряда больных после выполнения ваготомии обусловили стремление к дальнейшему усовершенствованию техники операции. Предложенная селективная проксимальная ваготомия (СПВ) заключалась в пересечении ветвей блуждающих нервов тела и дна желудка при сохраненной парасимпатической иннервации его антрального отдела и других органов брюшной полости [Кочетков А.В., 1997]. Хорошие функциональные результаты, полученные при плановом лечении больных с язвой двенадцатиперстной кишки (ДПК), создали предпосылки для использования СПВ и в случаях, осложнённых перфорацией [Гринберг А.А., 1990; Fallahzadeh H., 1993]. По данным J. Boey, после СПДВ с пилоропластикой по поводу ПДЯ, рецидив язвы развивается в 9 % случаев, что в 6 % наблюдений потребовало повторной операции, после СПВ рецидив возник лишь в 6 % случаев, и повторных оперативных вмешательств не требовалось [Boey J. et al., 1988]. Однако сложность техники выполнения СПВ, большая продолжительность вмешательства, вероятность развития интраоперационных осложнений, связанных с особенностями кровоснабжения желудка в области его малой кривизны, препятствуют широкому его распространению.
Инструментальные возможности оценки больных
Касаясь техники выполнения лапароскопического ушивания ПДЯ, следует отметить, что в литературе достаточно подробно представлены различные варианты. Одни авторы ушивают перфорационное отверстие 8-образными или узловыми швами, другие подкрепляют ушитое отверстие прядью большого сальника, круглой связкой печени или различными видами клеев и пленок [Совцов С.А. с соавт., 2003; Costalat G. et al., 1995; Lo H.C. et al., 2011]. Хирурги единодушно отмечают надёжность однорядного шва. В ряде случаев применяется модифицированная лапароскопическая методика закрытия перфорационного отверстия по Оппелю–Поликарпову [Takahara T. et al., 1996].
Возможность лапароскопического ушивания перфоративной язвы ДПК без наложения пневмоперитонеума, с использованием лифтинга, расширение контингента больных за счет пациентов, у которых имеются противопоказания к наложению пневмоперитонеума, показано в работах М. Viani [Viani M.P. et al., 1997]. В то же время лапароскопическое ушивание язвы по воздействию на факторы ульцерогенеза не отличается от такового, выполняемого открытым способом, что объясняет близкие значения частоты рецидива [Сухопара Ю.Н. с соавт., 2003]. Распространённое утверждение «больной с ушитой прободной язвой – это больной с невылеченной язвенной болезнью» верно и для этих оперативных вмешательств.
Резекция желудка при ПДЯ относится к патогенетическим операциям. Широкое распространение резекция желудка при ПДЯ получила в 40-50-хх годах ХХ в., с выходом работ С.С. Юдина и M. DeBakey, по данным которых послеоперационная летальность не превышала 5 % [Юдин С.С., 1956; DeBakey M.A., 1940]. В то же время экстраполяция результатов отдельных высококвалифицированных хирургов на все ургентные стационары некорректна [Майстренко Н.А. с соавт., 2000]. Главное преимущество операции – удаление кислотопродуцирующей зоны желудка, что является залогом низкой частоты рецидива язвенной болезни, хороших отдалённых результатов у 80–95 % больных [Гостищев В.К. с соавт., 2009].
Ряд авторов выставляет показания к резекции желудка при наличии перфоративной язвы больших размеров, сочетании перфорации с другими осложнениями ЯБ, повторных операций по поводу ПДЯ [Никитин Н.А. с соавт., 2009; Корита В.Р. с соавт., 2007]. Следовательно, показания к выполнению резекции желудка при ПДЯ практически совпадает с таковым для ор-ганосохраняющих патогенетически обоснованных оперативных вмешательств. При этом частота осложнений (12–35 %) и послеоперационная летальность (10–12 %) для резекционных методов заметно выше (Перегудов С.И., 1998). Постгастрорезекционные синдромы в отдалённом послеоперационном периоде возникают в 9-35 % случаев и нередко требуют выполнения повторных вмешательств [Хайруллин И.И., 2003]. В связи с этим большинство хирургов считают, что резекция желудка — это прежде всего калечащая операция и не должна широко применяться для лечения больных с ПДЯ [Артмеладзе М.С., 2007; Краснов О.А., 2009; Перегудов С.И., 1998; Корита В.Р. с соавт., 2007; Gill H., 2011].
Ваготомия с пилоропластикой исторически возникла позднее всех вышеописанных методов, однако достаточно быстро и широко внедрилась в клиническую практику. Поиск путей реализации принципа сочетания спасения жизни больного с разумной «радикальностью» лечения язвенной болезни обратил внимание многих хирургов на ваготомию, как вмешательство с низкой частотой послеоперационных осложнений (5–9 %) и летальности (0,2 – 5 %) и хорошими отдалёнными результатами [Курыгин А.А. с соавт., 1992]. По данным показателям ваготомия практически не отличается от ушивания перфоративной язвы. Частота рецидива язвы не превышает 10–15 % и осложняются эти язвы значительно реже, чем пептические язвы гастроэнтероана-стомоза после резекции желудка [Майстренко Н.А. с соавт., 2000]. Различные дренирующие желудок вмешательства (по Финнею, Джадду, Джабулею) позволяют избежать декомпенсации рубцово-язвенного стеноза при его наличии. Дуоденотомия, как этап пилоропластики, позволяет ревизовать заднюю стенку ДПК, выявить и выполнить надлежащую обработку второй («зеркальной») язвы при сочетании перфорации и кровотечения, наблюдаемом в 6–10 % случаев. Литературные данные свидетельствуют, что в большинстве случаев сочетанных осложнений ПДЯ, ваготомия с пилоропласти-кой является операцией выбора.
Вместе с тем известными негативными последствиями ваготомии являются функциональные моторно-эвакуаторные нарушения желудка (9–10 %), поздняя механическая непроходимость гастродуоденального канала (1–2 %), диарея (8–16 %), демпинг-синдром (11 %), образование конкрементов желчного пузыря и безоаров желудка [Курыгин А.А. с соавт., 1992]. Кроме того, фактором, несколько ограничивающим применимость СПДВ с пилоропла-стикой при ПДЯ, является невозможность адекватной оценки секреторной функции слизистой оболочки желудка в ургентной ситуации.
Частота выполнения ваготомии в последние годы значительно снизилась в пользу рутинного ушивания перфорации. Это связано в большей степени с надеждами хирургов на современные эффективные антисекреторные препараты и эрадикационную терапию в послеоперационном периоде. Успешность этого подхода зависит не в последнюю очередь от комплайнса больного – его способности адекватно выполнять врачебные предписания. Социально-экономический и культурный уровень многих пациентов с ПДЯ заставляет отказываться от медикаментозной терапии, что часто приводит к повторным операциям по поводу осложнений ЯБ [Лобанков В.М., 2005]. Данный факт заставляет задуматься о пересмотре сложившихся взглядов на место патогенетически обоснованных оперативных вмешательств в пользу более широкого их применения.
Оценка непосредственных результатов оперативных вмешательств
Клиническое наблюдение № 4. Пациент Р., 36 лет, ИБ №22538. Поступил спустя 4 ч. от начала заболевания. По данным физикального обследования, рентгенографии, ФГДС, УЗИ, установлен диагноз: «Хроническая язва луковицы ДПК, осложнённая перфорацией. Распространённый перитонит, реактивная фаза». Сопутствующих заболеваний нет. При ФГДС установлено, что диаметр перфорации превышает 1 см, ширина зоны инфильтративно-язвенного поражения вокруг перфорационного отверстия 0,6 см, рубцово-язвенной деформации ДПК не выявлено. При интраоперационной ревизии подтверждено наличие перфорационного отверстия на передней стенке ДПК диаметром 1,1 см с инфильтра-тивно-язвенным поражением вокруг перфорационного отверстия шириной -0,6 см, распространённого серозно-фибринозного перитонита в реактивной фазе. Выполнена стволовая ваготомия с пилоропластикой по Финнею с иссечением язвы (рис. 3.9), санация и дренирование брюшной полости. Послеоперационный период без осложнений, выписан на 7 сутки. Рис.3.9. Операционное фото. Перфоративная язва (а) передней стенки «луковицы» ДПК с инфильтративно-язвенным поражением вокруг перфорационного отверстия (б) шириной 0,6 см у больного Р.
Ретроспективная оценка МПИ в группе больных, которым выполнена СПДВ позволила установить его среднее значение в данной группе — 8,2±2,5 баллов, индекс Boey составил 0,8±0,2.
Необходимо подчеркнуть, что на фоне хронического течения ЯБ ДПК у 3 (1,8 %) человек было подтверждено сочетание перфорации язвы передней стенки с кровотечением из язвы задней стенки duodenum, которое было остановлено прошиванием при выполнении пилоропластики.
Изучение непосредственных результатов после СПДВ и пилоропластики по Финнею с иссечением язвы показало, что внутрипросветное кровотечение из области анастомоза развилось у 2 (1,8 %) пациентов, ранняя послеоперационная непроходимость – у 2 (1,8 %), нагноение послеоперационной раны – у 1 (0,9 %), пневмония – у 2 (1,8 %), в среднем ниже аналогичных показателей по данным литературы [Борисов А.К. с соавт., 2003; Bertleff M.J. с соавт., 2010]. Кровотечение из области анастомоза было остановлено в обоих случаях эндоскопически, инъекцией раствора адреналина в подслизистый слой. Больные с ранней спаечной кишечной непроходимостью потребовали ре-лапаротомии с адгезиолизисом и НГИИ. Наиболее вероятно, что при первичной операции выраженность пареза кишечника у этих больных была недооценена. Случаев несостоятельности швов анастомоза не было. Летальный исход после СПДВ с пилоропластикой наступил у 1 больной. Отягощающим фактором в данном случае явилось наличие сопутствующей кардиологической патологии у больной 78 лет (ASA III-IV), у которой в первые сутки после оперативного вмешательства произошла декомпенсация хронической сердечной недостаточности на фоне эндогенной интоксикации и перенесенной операции. Ретроспективная оценка общесоматического статуса данной пациентки по шкале J. Воеу составила 2 балла и МПИ — 22 балла (возраст старше 50 лет (5) + женский пол (5) + перитонит распространённый (6) + гнойный экссудат (6), позволили констатировать у неё риск летальности более 55 %. Следует отметить, что изначально при выборе варианта операции у этой пациентки основным критерием оказался большой размер перфорации (1,5 см). Проведенный ретроспективный анализ свидетельствует, что целесообразным вариантом оперативного вмешательства у данной больной, учитывая диаметр язвы, было бы ушивание язвы с тампонадой прядью большого сальника по Оппелю-Поликарпову (рис. 3.15).
Длительность госпитализации в группе пациентов, которым выполнена СПДВ, составила 10,8±3,1 сут.
Следовательно, обоснованный отбор пациентов для СПДВ с пилоропластикой позволяет снизить количество послеоперационных осложнений и летальность.
Таким образом, показанием к выполнению СПДВ с пилоропластикой у больных с ПДЯ в первую очередь является воздействие на имеющиеся и возможные в ближайшем послеоперационном периоде сочетанные осложнения ЯБ - язвенное кровотечение и стеноз, а также перфорация больших размеров ( 1,0 см) и широкая зона перифокальной язвенной инфильтрации ( 0,5 см). Кроме того, воздействие на механизмы патогенеза обеспечивает у большинства пациентов стойкую ремиссию ЯБ. Однако выполнение этой операции целесообразно у пациентов с умеренным операционно-анестезиологическим риском (не более III баллов по шкале ASA), прогнозируемой летальностью по шкале J. Воеу не более 1 балла и отсутствием распространённого гнойного перитонита в токсической фазе (МПИ 12 баллов).
При отборе больных на лапароскопическое ушивание язвы ДПК отдавали предпочтение пациентам с длительностью перфорации не более 10-12 ч, перфоративной язвой менее 1,0 см в диаметре, шириной инфильтративно-язвенного поражения вокруг перфорационного отверстия менее 0,5 см, опе-рационно-анестезиологическим риском по шкале ASA не более III баллов. Данное вмешательство предпринято у 26 больных ПДЯ и осуществлено у 23 (16,7 %). Во всех случаях выполнялись санация и дренирование брюшной полости.
Ретроспективная оценка МПИ в группе больных, которым выполнено лапароскопическое ушивание ПДЯ позволила установить его среднее значение в данной группе 7,6±2,8 балла, индекс Воеу составил 0,7±0,4. Накопленный опыт позволил модифицировать ряд технических особенностей выполнения операции: -установка в брюшную полость четырёх портов (двух 10 мм и двух 5 мм) (рис. 3.10); -постановка порта для введения иглодержателя в направлении, перпендикулярном продольной оси дуоденальной зоны; - ушивание перфорационного отверстия размером до 0,4 см одним однорядным 8-образным швом; от 0,5 до 1,0 см - двумя однорядными 8-образными швами с подшиванием пряди большого сальника; -контроль герметичности ушивания путём промывания желудочного зонда; -адекватная санация брюшной полости с применением ретракторов для отведения внутренних органов брюшной полости с изменением положения больного на операционном столе
Основные критерии, влияющие на выбор варианта хирургического вмешательства
Клинические изоляты H. Pylori можно разделить на 2 типа. Штаммы H. pylori I типа могут экспрессировать специфический вакуолизирующий цито-токсин (VacA) и цитотоксин-ассоциированный белок (CagA). Штаммы, не способные синтезировать этот белок, относят к типу II. Инфекции, вызванные агентом I типа, оказываются более патогенными, клинические симптомы включают гастрит и образование язв, возможны отдалённые последствия в виде злокачественной лимфомы и аденокарциномы желудка [Крылов Н.Н., 2007; Schttker B. et al., 2012].
Антитела класса IgG появляются в крови вслед за IgM, которые впоследствии исчезают через несколько недель после первого контакта с возбудителем инфекции. Патологический агент может присутствовать в течение всей жизни человека. IgG выявляются в сыворотке крови многие годы, являясь индикатором инфицирования. Отсутствие специфических IgG позволяет с высокой степенью достоверности отвергнуть диагноз H. pylori-ассоциированного гастрита или язвы, хотя их присутствие не является абсолютным доказательством данного заболевания [Жебрун А.Б. с соавт., 2002].
Антитела к IgG или IgA, связывающие различные бактериальные антигены, могут быть выявлены при помощи ферментозависимой иммуносвязы-вающей реакции (ELISA). Чувствительность и специфичность серологических методов, позволяющих обнаружить признаки первичного инфицирования H. pylori у нелеченных пациентов, составляют более 90 %. Хотя уровень антител после успешного лечения снижается, он тем не менее остается повышенным достаточно длительное время (до 3 лет). Этот своеобразный «серологический рубец» ограничивает возможности применения серологических исследований для оценки
Выбор оптимального момента для назначения антихеликобактерных препаратов в хирургическом стационаре также имеет ряд особенностей. Эра-дикационная терапия сразу после операции ведёт к полипрагмазии, так как комбинируется с антибактериальными препаратами для периоперационного лечения перитонита, анальгетиками и т.д.
По нашему мнению, рациональным решением вопроса может стать назначение эрадикационной «тройной» или, по показаниям, квадротерапии больным после проведения серологических реакции на НР, направленных в том числе и на выявление его резистентных высоко патогенных штаммов.
Иммунологический анализ крови у прооперированных больных проспективной группы позволил установить у 67 % высокий титр специфических антихеликобактерных антител: IgG-НP (более 0,9 Е/мл), а также выявить IgG к cagА-НР у 56 %, что подтверждало необходимость включения в программу послеоперационной реабилитации эрадикационной терапии согласно Маастрихтским соглашениям [Маев И.В. с соавт., 2006]. Полученные нами сведения соответствуют исследованиям последних лет, согласно которым установлено, что инфицирование высокопатогенными штаммами HP, имеющими ген cagA (штаммы cagА+), достоверно чаще приводит к формированию язвы, чем наличие штаммов HP, не имеющих cagА [Schttker B. et al., 2012].
Проведенные нами исследования позволили уточнить программу реабилитации больных после окончания стационарного лечения: продолжение антисекреторной терапии в течение 2 недель всем пациентам; проведение трёх-компонентной эрадикационной терапии больным, инфицированным HP или четырёхкомпонентной (при инфицировании устойчивыми, высокопатогенными (cagA+) штаммами HP); приём соответствующих психотропных препаратов для коррекции нарушений эмоциональной сферы. О ремиссии ЯБ ДПК после хирургического лечения в сочетании с консервативной терапией у всех больных свидетельствовали результаты контрольного обследования больных через 1 месяц, основанные на анкетированном опросе пациентов с определением их комплайнса –– точности соблюдения пациентов рекомендаций врача (приложение 3), данных ФГДС свидетельствующих об эпителизации слизистой оболочки duodenum на фоне противоязвенной терапии, а также исключения наличия антигена HP в кале для подтверждения эффективности эради-кационной терапии.
Таким образом, результаты проведённого клинического исследования свидетельствуют, что для постановки правильного дооперационного диагноза и выбора рационального варианта лечения больных ПДЯ необходимо проведение целенаправленного комплексного обследования согласно модифицированному лечебно-диагностическому алгоритму. Последовательное соблюдение диагностических исследований позволяет установить максимально полный диагноз при перфоративной дуоденальной язве до операции и выбрать адекватный объём оперативного вмешательства, что снижает частоту осложнений с 10,1 % до 7,4 % и летальности с 1,4 % до 0 %, уменьшает средний срок госпитализации пациентов после операции с 9,9±1,5 до 7,4±1,1 сут., способствует их ранней социальной и трудовой реабилитации. В ближайшем послеоперационном периоде обосновано определение титра антител к ульце-рогенным штаммам H. pylori, изучение психофизиологического статуса пациента. Интегральная оценка этих показателей наряду с современной антисекреторной терапией позволяет обосновать комплексную программу лечения с целью профилактики рецидива язвенной болезни и её осложнений.
