Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы.
1.1. Сочетание глаукомы и катаракты - основная причина слепоты и слабовидения в мире 10
1.2. Влияние факоэмульсификации катаракты на уровень внутриглазного давления
1.2.1. Влияние факоэмульсификации катаракты на уровень внутриглазного давления в раннем послеоперационном периоде 12
1.2.2. Влияние факоэмульсификации катаракты на уровень внутриглазного давления в позднем послеоперационном периоде 14
1.3. Механизм снижения внутриглазного давления после факоэмульсификации катаракты 17
1.4. Взаимодействие процессов аккомодации и гидродинамики глаза 23
1.5. Инволюционные изменения аккомодационного аппарата глаза человека 24
1.6. Псевдоаккомодация 28
1.7. «Оптическая (рефракционная)» регуляция оттока 29
1.8. Исторические аспекты применения вакуум-компрессионной пробы 31
CLASS ГЛАВА II.Материал и методы исследования. CLASS
2.1. Характеристика изученных групп пациентов 36
2.2. Клинические и инструментальные методы исследования 40
2.3. Статистические методы обработки результатов исследования 45
ГЛАВА III. Влияние аккомодации на результаты вакуум-компрессионной пробы 47
ГЛАВА IV . Артифакичная псевдоаккомодация
4.1 . Клиническое исследование объёма артифакичной псевдоаккомодации 56
4.2. Исследование псевдоаккомодации методом компьютерной аккомодографии 61
ГЛАВА V. Гипотензивный эффект факоэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ
5.1. Клинико-функциональные результаты факоэмульсификации катаракты в раннем послеоперационном периоде 73
5.2. Клинико-функциональные результаты факоэмульсификации катаракты в позднем послеоперационном периоде 86
5.3. Сравнительный анализ клинико-функциональных результатов факоэмульсификации катаракты в раннем и позднем послеоперационном периоде 96
ГЛАВА VI .Гипотензивный эффект факоэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой
6.1. Гипотензивный эффект факоэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой без учёта клинической рефракции 102
6.2. Зависимость гипотензивного эффекта ФЭК с имплантацией ИОЛ у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой от вида полученной послеоперационной клинической рефракции 109
Заключение 126
Выводы 138
Практические рекомендации 139
Список литературы 140
- Сочетание глаукомы и катаракты - основная причина слепоты и слабовидения в мире
- Характеристика изученных групп пациентов
- . Клиническое исследование объёма артифакичной псевдоаккомодации
- Клинико-функциональные результаты факоэмульсификации катаракты в раннем послеоперационном периоде
Введение к работе
Актуальность работы
Глаукома и катаракта - наиболее часто сочетающиеся заболевания, приводящие к слепоте. В России около 2% населения в возрасте после 40 лет страдает глаукомой, распространённость которой увеличивается с возрастом - к 80 годам это заболевание встречается у 14,3% населения [Нестеров А.П., 1995; Егоров Е.А.,2000].
Как медико-социальная проблема глаукома считается одной из основных в офтальмологии, так как сохраняется высокий процент слепоты, слабовидения и первичной инвалидизации при этом заболевании [Либман Е.С.,2004; Алексеев В.Н., 2007].
Частота катаракты среди населения старше 40 лет в России составляет около 15%, а к 80 годам эти цифры возрастают до 60-80%». По данным различных авторов сочетание глаукомы и катаракты встречается в 13-77% случаев [Шмелёва В.В., 1981; Пучков СТ., 1991; Курышева Н.И., 1997]. Их распространённость, отрицательное влияние на функции глаза сохраняют социальную значимость этой офтальмопатологии.
Проблема достижения гипотензивного эффекта у больных глаукомой в сочетании с катарактой много лет привлекает внимание офтальмологов [Астахов СЮ. , 1999; Азнабаев М.Т., 2000; Малов И.В., 2005; Shingleton B.J., 1999, 2003; Hayashi К., 2000; Pohjalainen Т., 2001; Merkur А., 2001; Hudovernik М., 2003].
При лечении каждого пациента возникает вопрос о выборе тактики хирургического лечения и важную роль в этом играет уровень внутриглазного давления (ВГД) у конкретного больного, таким образом решается задача о дозировании гипотензивного эффекта и достаточности того или иного вмешательства [Еричев В.П., 2007].
Однако в настоящее время нет единого мнения по вопросу оптимальной тактики хирургического лечения открытоугольнои глаукомы в сочетании с
катарактой, позволяющей добиться не только повышения зрительных функций у пациента, но и одновременного снижения внутриглазного давления.
На сегодняшний день определилось три варианта тактики лечения пациентов с сочетанием глаукомы и катаракты.
Одни авторы предпочитают проведение одномоментной операции экстракции катаракты с антиглаукоматозным компонентом [Науменко В.В.,2000, Кочергин С.А., 2008], другие придерживаются двухэтапного вмешательства, когда сначала выполняется антиглаукоматозная операция, а через несколько месяцев экстракция катаракты [Введенский А.С.,2007]. Третья группа авторов предлагает ограничиться проведением только экстракции катаракты методом факоэмульсификации (ФЭК), гипотензивный эффект которой убедительно показан многими авторами и не вызывает сомнений в настоящий момент [Perasalo R.,1997; Hyashi К., 2001; Friedman D.S. ,2002; Leske M.C.,2003; MathaloneN. ,2005].
Несмотря на большое количество исследований, демонстрирующих снижение внутриглазного давления после факоэмульсификации катаракты, точные механизмы этого процесса остаются неясными [Shingleton B.J. и соавт.,1994; Tennen D.G.,1996; Suzuki R., 1997; Miller K.M., 1998; Tong J.T.,1998; IssaS.A.,2007].
Предположение о том, что на уровень внутриглазного давления и на
гидродинамику в целом влияет аккомодация, высказывали многие авторы
[Волков В.В., Котляр К.Е., Кошиц И. Н. 1997; Страхов В. В, Суслова А.Ю.,
Бузыкин М.А., 2003]. Однако мнения офтальмологов по поводу
взаимодействия аккомодации и гидродинамики глаза неоднозначны и противоречивы, отсутствуют примеры достоверного клинического подтверждения этой взаимосвязи.
Полученные данные о морфологии и взаимодействии трабекулярного и увеосклерального оттока ещё раз подтверждают тесную взаимосвязь процессов аккомодации и гидродинамики глаза [Золотарёв А.В.,2006]. Это подразумевает
возможное влияние аккомодации на регуляцию офтальмотонуса и наводит на мысль о том, что активизация работы цилиарной мышцы приведёт к увеличению оттока внутриглазной жидкости, и, как следствие, к снижению офтальмотонуса. Поскольку степень аккомодационной нагрузки цилиарной мышцы определяется видом клинической рефракции, то возможно так же предположить, что внесение направленных рефракционных изменений в область аккомодации позволит получить соответствующие изменения в тонусе работы ресничной мышцы, и, следовательно, физиологическим способом повлиять на регуляцию офтальмотонуса, т.е. фактически перевести ресничную мышцу на такой режим её работы, который более благоприятно скажется на индивидуальном уровне внутриглазного давления [Ремизов М.С., 1976; Светлова О.В., 2000].
Изложенное, без сомнения, требует достоверного клинического подтверждения.
Поэтому, актуально и практически значимо провести исследования по изучению взаимосвязи процессов гидродинамики и аккомодации в факичных и артифакичных глазах, которые позволили бы планировать послеоперационный гипотензивный эффект факоэмульсификации катаракты у пациентов с открытоугольнои глаукомой.
Цель работы - разработать методику снижения офтальмотонуса у больных первичной открытоугольнои глаукомой в сочетании с катарактой на основе планирования рефракционного результата факоэмульсификации катаракты.
Задачи исследования:
Разработать и апробировать модификацию вакуум-компрессионной пробы, позволяющую клинически подтвердить взаимодействие аккомодации и гидродинамики глаза.
Исследовать состояние псевдоаккомодации при артифакии на основе традиционных методик и данных аккомодометрии.
Изучить гипотензивный эффект факоэмульсификации катаракты в зависимости от вида послеоперационной клинической рефракции.
Оценить гипотензивный эффект факоэмульсификации катаракты и показать возможность его клинического применения с учётом послеоперационной рефракции у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой.
Научная новизна:
«Разработана модификация вакуум-компрессионной пробы, позволяющая выявить взаимодействие аккомодации и гидродинамики глаза (патент на полезную модель № 66673 от 19.03.07).
«Впервые исследовано влияние аккомодации на результаты проводимой
вакуум-компрессионной пробы, впервые клинически подтверждена
тенденция к снижению внутриглазного давления на фоне аккомодации. «Впервые выявлена зависимость объёма псевдоаккомодации от вида полученной послеоперационной клинической рефракции у пациентов с артифакией.
Впервые исследованы качественные характеристики аккомодационного ответа в артифакичных глазах с помощью метода компьютерной аккомодографии.
Впервые выявлена зависимость гипотензивного эффекта
факоэмульсификации катаракты от вида послеоперационной клинической
рефракции. Получен максимальный гипотензивный эффект
факоэмульсификации катаракты при послеоперационной
гиперметропической рефракции, минимальный- при миопической рефракции. Эта тенденция сохраняется у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой.
Впервые разработаны практические рекомендации по планированию рефракционного результата и гипотензивного эффекта факоэмульсификации катаракты у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой.
Практическая значимость:
Внедрение результатов работы позволяет выбирать адекватный подход к лечению пациентов с первичной открытоугольнои глаукомой в сочетании с катарактой в зависимости от исходного уровня внутриглазного давления, избежать проведения второго этапа лечения, тем самым уменьшая его травматичность и вероятность возникновения осложнений.
Планирование послеоперационной рефракции позволит повысить
гипотензивный эффект факоэмульсификации катаракты и значительно
уменьшить режим гипотензивных капель при первичной открытоугольнои
глаукоме.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Методика снижения офтальмотонуса на основе планирования
рефракционного результата факоэмульсификации катаракты у больных
первичной открытоугольнои глаукомой.
«Модификация вакуум-компрессионной пробы, выявляющая взаимодействие
аккомодации и гидродинамики глаза.
«Зависимость псевдоаккомодации и гипотензивного эффекта
факоэмульсификации катаракты от вида послеоперационной клинической
рефракции.
Апробация работы Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях: IV Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии (Екатеринбург, 2006), первая Всероссийская научная конференция молодых учёных «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2006), «Всероссийская конференция - Брошевские чтения» (Самара, 2007), Юбилейная офтальмологическая конференция «Рефракция 2008» (Самара, 2008), IX научная конференция молодых учёных «Аспирантские чтения 2008» (Самара, 2008); «Новые технологии микрохирургии глаза» (Оренбург,2008), VI Международная конференция «Глаукома: Теории, Тенденции, Технологии» (Москва ,2008), «Глаукома: теория и практика» (Санкт-Петербург, 2009).
Диссертация апробирована на совместном заседании сотрудников кафедры офтальмологии, кафедры глазных болезней института последипломного образования Самарского государственного медицинского университета и Самарской клинической офтальмологической больницы имени Т.И. Брошевского (Протокол 12 от 14 апреля 2009 г).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, из них 2 - в издании, рекомендуемом ВАК. Научная новизна подтверждена патентом РФ на полезную модель № 66673 от 19.03.07.
Связь исследования с проблемными планами
Работа выполнена по плану научно-исследовательских работ ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет».
Номер государственной регистрации 01970004251.
Внедрение результатов исследования
Результаты научных исследований внедрены в практическую работу кафедры офтальмологии Самарского государственного медицинского университета, Самарской клинической офтальмологической больницы имени Т.И.Ерошевсого, включены в программу обучения интернов, клинических ординаторов, аспирантов и курсантов института последипломного образования Самарского государственного медицинского университета.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 163 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав отражающих собственные исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 47 таблицами и 32 рисунками. Список литературы содержит 227 источников, из них 115 отечественных и 112 зарубежных авторов.
Сочетание глаукомы и катаракты - основная причина слепоты и слабовидения в мире
Глаукома и катаракта являются основными причинами слепоты и инвалидности в мире [Либман Е.С.,2003; Шикунова Р.П., 2002; Майчук Ю.Ф., 2003]. По данным различных авторов сочетание этих двух заболеваний встречается в 13-77% случаев [Шмелёва В.В.,1981; Пучков С.Г.Л991; Курышева Н.И., 1997].
Число больных глаукомой среди населения в возрасте 40-45 лет составляет 0,1%. Однако с возрастом распространённость этого заболевания увеличивается - в 50-60 лет глаукома встречается у 1,5-2.0% населения, а в 80 лет - у 14,3% больных. Это указывает на важную роль инволюционных процессов в возникновении и развитии заболевания [Нестеров А.П., 2007].
У больных глаукомой старше 50 лет катаракта встречается почти втрое чаще, чем в такой же возрастной группе лиц, не страдающих глаукомой: 4 и 1,4% соответственно, и прогрессирует быстрее: в течение 1-2 лет катаракта переходит из начальной стадии в зрелую в среднем у 25% больных глаукомой и только у 11% больных возрастной катарактой [Курышева Н.И., 1999, 2000, 2001; AGIS, 1999; Lazaro С, 2002].
Данный факт объясняется не только общностью некоторых звеньев патогенеза указанных заболеваний, приводящим к нарушениям кровообращения и гидродинамики глаза, но и широким использованием миотиков, угнетающих окислительно-восстановительные процессы [Андреева Л.В., 2008]. По данным Chandrasekaran S.(2006), повышенное внутриглазное давление и назначенное антиглаукоматозное лечение могут увеличить риск развития ядерной катаракты у пациентов с глаукомой.
Многие офтальмологи прослеживают связь между стадиями развития глаукомы и прогрессированием помутнений в хрусталике [Колесникова М.А., 1999].Проблема хирургического лечения глаукомы у больных с сопутствующей катарактой много лет привлекает внимание офтальмологов [Брошевская Е.Б., 1997; Курмангалиева М.М. , 2003; Егорова Э.В., 2004; Малюгин Б.Э., 2004; Малов В.М., 2007; Murchison J.F., 1989; Beck A.D., 2003].
Особую актуальность у пациентов с открытоугольной глаукомой приобретает уровень внутриглазного давления. Однако на сегодняшний день не существует единого мнения среди офтальмологов в отношении тактики хирургического лечения катаракты в сочетании с различными формами глаукомы, позволяющей добиться не только повышения зрительных функций у пациента, но и одновременного снижения внутриглазного давления [Антонюк В.Д., 2005; Николашин СИ., 2008; Anders N., 1997; Yalvac 1., 1997].
Одни авторы предпочитают одномоментные операции экстракции катаракты с антиглаукоматозным компонентом [Мошетова Л.К., 1999; Алексеев И.Б., 2001; Перетяган О.А., 2004; Анисимова С.Ю., 2004; Алексеев Б.И., 2003; Кумар В., 2007; Wedrich А., 1995; Storr-Paulsen А., 1998; Casson R.J., 2001]. Другие придерживаются этапного лечения: сначала выполняется антиглаукоматозная операция, а через несколько месяцев экстракция катаракты [Курмангалиева М.М., 2004; Urban V., 2000]. Тактика предстоящего вмешательства во многом зависит от степени компенсации ВГД и стадии заболевания.
За последние несколько лет в литературе (преимущественно зарубежной) появились сведения о том, что факоэмульсификация катаракты сопровождается снижением уровня внутриглазного давления [Shingleton BJ., 1999; Merkur А., 2001; Hayashi К., 2000; Pohjalainen Т., 2001; Friedman D.S., 2002; Hudovernik М., 2003; Shingleton BJ., 2003]. Ряд авторов отмечают компенсацию уровня внутриглазного давления после проведённой факоэмульсификации катаракты без предварительной антиглаукомной реабилитации больных [Gimbel H.V.,1995, 1999]. 1Влияние факоэмульсификации катаракты на уровеньвнутриглазного давления
.Влияние факоэмульсификации катаракты на уровень внутриглазного давления в раннем послеоперационном периоде. Интересно отметить, что гипотензивный эффект факоэмульсификации катаракты начинает проявляться спустя 1-3 месяца после проведённой операции. В раннем послеоперационном периоде многие авторы, напротив, наблюдают повышение внутриглазного давления у прооперированных пациентов [Krupin Т., 1989; Barak А., 1996; Lagreze W.-D. А., 1996]. Первыми, кто отметили повышение внутриглазного давления в ранние сроки после хирургии катаракты, были Rich W.J.H соавт. (1968,1974). В настоящее время исследователи также наблюдают транзиторную офтальмогипертензию в раннем послеоперационном периоде и объясняют факт её возникновения остатками вискоэластика и кортикальных масс, блокадой трабекулярной сети пигментом радужной оболочки или воспалительными клетками [Tuberville A.W., 1983,1984; Tomoda Т., 1984; McGuigan L.J.B., 1986; Naeser К., 1986; Obstbaum S.A., 1986, 1999;B6mer T.G., 1995;TanakaT. В., 1997]. Повышение внутриглазного давления в результате применения вискоэластиков наблюдается в течение первых 4-8 ч и, как правило, носит кратковременный характер - его уровень возвращается к норме в течение 24-72 ч. [Meyer М.А.Л 997]. Исследования, проведённые Berson F.G.(1983) продемонстрировали, что молекулы вискоэластика нарушают отток водянистой влаги. Вискоэластичные средства выводятся из глаза через трабекулярную сеть и при этом не подвергаются какой-либо химической модификации даже при наличии выраженных воспалительных изменений переднего отдела. Остатки хрусталиковых масс после удаления катаракты могут вызвать значительное повышение ВГД как по механизму открытоугольнои, так и по 12 типу закрытоугольной глаукомы [Epstein D.L., 1982]. Препятствие оттоку водянистой влаги создают макрофаги, содержащие фагоцитированные хрусталиковые массы и воспалительные клетки. Handa J. и соавт. (1987) отмечают склонность к послеоперационной транзиторной гипертензии у пациентов с открытоугольной глаукомой по сравнению с пациентами без сопутствующей глаукомы. Однако Kim D. и соавт. (1998) в своём исследовании выявили незначительный подъём ВГД на следующий день после операции у пациентов с ПОУГ в среднем с 18,1±3,1 до 19,6±6,4 мм рт ст. Подобные данные были также получены в работах ShingletonBJ. (1999). Jahn СЕ. и соавт. (1997) приходят к выводу, что если у пациентов исходный уровень внутриглазного давления составляет меньше 22 мм рт ст., то на первый день после операции ВГД остаётся на прежнем уровне или даже понижается в 20 - 40% случаев.
Характеристика изученных групп пациентов
Работа выполнена на кафедре офтальмологии Самарского государственного медицинского университета и на базе Самарской клинической офтальмологической больницы им. Т.И. Брошевского и представляет собой комплексное исследование на основе собственных клинических наблюдений и данных архивного материала клиники. Основой для настоящего исследования явились данные, полученные в результате обследования и последующего клинического наблюдения за 268 больными (329 глаз), которые находились на стационарном лечении в офтальмологической больнице им. Т.И. Брошевского с 2002 по 2008 гг. Среди обследованных, 25 пациентам (27 глаз) была проведена вакуум-компрессионная проба, 137 пациентам (150 глаз) с артифакией - клиническое исследование аккомодационного ответа. Этих пациентов мы так же включили в группу больных, у которых провели исследование клинико-функциональных результатов факоэмульсификации катаракты. Всего оперативное лечение катаракты методом факоэмульсификации было проведено 154 пациентам (211 глаз) с катарактой и 89 пациентам (91 глаз) с сочетанием катаракты и открытоугольной глаукомы. На первом этапе нашей работы было проведено исследование взаимодействия процессов аккомодации и гидродинамики глаза на основе перилимбальной вакуум-компрессии путей оттока внутриглазной жидкости. Вакуум-компрессионная проба в собственной модификации (патент на полезную модель № 66673 от 19.03.07) была проведена на 27 здоровых глазах у 25 человек. Подробное описание техники проведения пробы представлено в главе III диссертации. Из числа обследованных 19 пациентов (76%) составляли мужчины и 6 пациентов (24%)- женщины. Возраст пациентов варьировал в пределах от 20 до 64 лет. Средний возраст составил 46,2 + 14,8 лет. 36 На втором этапе исследования нами было проведено клиническое исследование объёма артифакичной псевдоаккомодации и качественных характеристик аккомодационного ответа 137 пациентам с артифакией (150 глаз). Из числа обследованных 81 пациент (59,1%) составляли женщины и 56 пациентов (40,8%)- мужчины. Возраст больных варьировал в пределах от 39 до 71 года. Средний возраст пациентов составил 60,0 +1,7 лет.
На третьем этапе исследования была проведена оценка клинико-функциональных результатов факоэмульсификации катаракты, в том числе гипотензивного эффекта операции. Анализировались данные только тех пациентов, у которых отсутствовали интраоперационные осложнения и которым проводилась одномоментная интраокулярная коррекция афакии мягкими заднекамерными интраокулярными линзами. Это исследование прошли 243 пациента (302 глаза), которые были разделены на две группы.
В первую группу вошли 154 пациента с катарактой различной степени зрелости, которым было выполнено 211 операций факоэмульсификации. Из числа прооперированных 86 пациентов (55,8%) составляли женщины и 68 пациентов (43,2%)- мужчины. Возраст больных находился в пределах от 39 до 82 лет. Средний возраст пациентов составил 59,8 +0,85 лет. Срок наблюдения за пациентами этой группы составил от 6 месяцев до 6 лет.
Вторую группу составили 89 пациентов с сочетанием катаракты различной степени зрелости и открытоугольной глаукомы, которым была выполнена 91 операция факоэмульсификации. Из числа прооперированных 46 пациентов (51,7%) составляли женщины и 43 пациента (48,3%)- мужчины. Возраст больных находился в пределах от 44 лет до 81 года. Средний возраст пациентов составил 65,3 + 1,7 лет. Срок наблюдения за пациентами второй группы составил от 3 месяцев до 6 лет. Общая характеристика обследованных пациентов представлена в таблице 9. 37 Таблица 9 Общая характеристика обследованных групп пациентов Вид исследования Количество пациентов Количество глаз Распределение по полу Мужчины женщины Количество обследуемых Количествоглаз (%) Количество пациентов Коли-ЧЄСІВОглаз Клинические и инструментальные методы исследования. Всем пациентам было проведено стандартное офтальмологическое обсле дование глаз, включающее в себя визометрию, авторефрактометрию, кератометрию, рефрактометрию, прямую и обратную офтальмоскопию, биомикроскопию, ультразвуковую диагностику, биометрию, гониоскопию, бесконтактную тонометрию, тонометрию по Маклакову, тонографическое исследование, периметрию, аккомодографию, определение объёма абсолютной аккомодации. Определение остроты зрения (визометрия) проводилось с помощьютаблиц Сивцева- Головина с коррекцией аметропии по общепринятым методикам и с использованием проекторов оптотипов Zeiss, Reichert. Рефрактометрия проводилась субъективно методом подбора корригирующих линз, а также на автоматизированном авторефкератометре Humphrey Refractokeratometer 599 фирмы «Humphrey» (США), используя усреднённые данные.
. Клиническое исследование объёма артифакичной псевдоаккомодации
Клиническое исследование объёма псевдоаккомодации и определение качественных характеристик аккомодационного ответа проведено 137 пациентам с артифакией (150 глаз). Из числа обследованных 81 пациент (59,1%) составляли женщины и 56 пациентов (40,8%)- мужчины. Возраст больных варьировал в пределах от 39 до 71 года. Средний возраст пациентов составил 60,0 ±1,7 лет. Распределение пациентов по возрасту представлено в таблице 14. Исследование псевдоаккомодации пациентам проводилось в сроки от 6 месяцев до 6 лет (в среднем 17,9+1,6 месяцев) после проведённой факоэмульсификации катаракты. В исследование были включены только те пациенты, у которых отсутствовали интраоперационные осложнения и которым проводилась одномоментная интраокулярная коррекция афакии мягкими заднекамерными интраокулярными линзами. Так как степень аккомодационной нагрузки цилиарной мышцы зависит от вида клинической рефракции, все пациенты (137 человек) с артифакией были 56 систематизированы в клинические группы в зависимости от вида послеоперационной клинической рефракции. Из больных были сформированы 3 группы. Пациенты были сопоставимы по возрасту, полу, исходной остроте зрения и степени послеоперационного астигматизма. I группу (53 пациента, 55 глаз) составили больные с послеоперационной эмметропической рефракцией (эмметропия в пределах ± 0,25 Д), II группу (43 пациента, 44 глаза) - больные с послеоперационной гиперметропической рефракцией (гиперметропия от 0,5 до 2,50 Д), III (41 пациент, 51 глаз) - больные с послеоперационной миопической рефракцией (миопия от 0,5 до 2,50 Д). Общая характеристика обследованных пациентов представлена в таблице 15. Таблица 15 Общая характеристика обследованных пациентов Группы пациентов Количество пациен тов Количествоглаз Распределение по полу мужчины женщины Количество пациентов Количество глаз(%) Количество пациенто в Количествоглаз (%) Острота зрения у пациентов всех групп была высокой и составляла в среднем с коррекцией в 1-ой группе 0,93+ 0,04, во И-ой группе 0,87+ 0,04, в III группе 0,90+0,03. 57 Острота зрения обследованных пациентов представлена в таблице 16. Таблица 16 Острота зрения обследованных пациентов Острота зрения Группы пациентов обследованных пациентов I группа II группа III группа Методика исследования и расчёт объёма артифакичной псевдоаккомодации подробно описаны нами в главе материал и методы исследования. В наших исследованиях объём псевдоаккомодации составил в среднем 3,3±0,2 дптр.
Полученные нами данные хорошо согласуются с литературными, согласно которым объём псевдоаккомодации колеблется от 1,0 до 5,0 дптр. А. Д. Чупров и соавт.(1998), занимавшиеся изучением механизмов псевдофакичной аккомодации, в своей работе приводят данные по объёму артифакичной аккомодации в среднем в 4,8 дптр, А-Г.Д. Алиев и соавт. (1995,1999)- в 1,9±0,7 дптр. , Сергиенко М.М. (1988)-от 0,97±0,7 до 4,8±0,7 дптр. 58 Как видно, результаты нашего исследования занимают промежуточное положение среди цифр, полученных другими авторами, более всего приближаясь к данным А.Д. Чупрова (1998). Нам представлялось целесообразным провести анализ зависимости объёма псевдоаккомодации от вида полученной послеоперационной рефракции. Интересно отметить, что у пациентов с послеоперационной гиперметропией объём псевдоаккомодации был наибольшим и составлял в среднем 4,3±0,26 дптр, у пациентов с эмметропической рефракцией-3,3±0,13 дптр, у пациентов с миопической рефракцией наименьшим -2,7±0,12 дптр. Данные по объёму псевдоаккомодации в зависимости от вида послеоперационной клинической рефракции представлены на рисунке 3. Послеоперационная Послеоперационная Послеоперационная мяьмгерссянш пж55 гиперметропш У = -4 миопия п= 5 О Рис. 3. Объём артифакичной псевдоаккомодации при различных видах клинической рефракции Разница объёма псевдоаккомодации в зависимости от вида полученной клинической рефракции является статистически достоверной. Максимальный объём аккомодации имеет место при гиперметропии, минимальный - при миопии. Отличия по объёму псевдоаккомодации между группами статистически достоверны при сравнении пациентов с гиперметропическои и 59 миопической рефракцией после операции - t=5,5, р 0,01 и при сравнении групп пациентов с гиперметропической и эмметропической послеоперационной рефракцией - t=3,4, р 0,01. Исследователи [Чупров и соавт.,1998], занимавшиеся изучением особенностей оптической системы артифакичных глаз, отмечали взаимосвязь послеоперационного астигматизма с объёмом артифакичной псевдоаккомодации (чем больше индуцированный астигматизм, тем больше объём псевдоаккомодации), и типа послеоперационного астигматизма с объёмом псевдоаккомодации [А-Г.Д. Алиев и соавт., 1995]. В своих исследованиях мы не получили чёткой взарімосвязи полученного послеоперационного астигматизма и объёма псевдофакичной аккомодации. Однако традиционные методы исследования аккомодации выявляют только грубый её дефицит, оценивая количественные, но не качественные составляющие. Именно поэтому полученные нами данные не позволяют оценить работу цилиарной мышцы (состояние микрофлюктуаций в единицу времени) у пациента с артифакией. В литературных источниках мы не встретили исследования качественных характеристик аккомодационного ответа у пациентов с имплантированной ИОЛ. Вместе с тем важность применения методики аккомодографии для объективной оценки СОСТОЯНРІЯ псевдоаккомодации при артифакии является непреложным фактом. Поэтому нами произведено исследование качественных составляющих аккомодационного ответа при артифакии с помощью аккомодографа Speedy-K ver. MF-1.
Клинико-функциональные результаты факоэмульсификации катаракты в раннем послеоперационном периоде
Для оценки функциональных результатов, в том числе гипотензивного эффекта ФЭК с имплантацией ИОЛ в раннем послеоперационном периоде (3-5 день после операции), проведён анализ хирургического лечения 154 пациентов с катарактой, которым было выполнено 211 операций факоэмульсификации катаракты. У 97 пациентов катаракта прооперирована на одном глазу, у 57- катаракта прооперирована на обоих глазах. Из числа прооперированных 86 пациентов (55,8%) составляли женщины и 68 пациентов (43,2%)- мужчины. Возраст больных находился в пределах от 39 до 82 лет. Средний возраст пациентов- 59,8 +0,85 лет. Характеризуя клиническую группу, следует отметить, что значительную её часть составили пациенты от 50 лет и старше (124 человека, 81,0 %). Большая часть пациентов относилась к возрастной группе 51-60 лет и 61-70 лет (101 человек, 66,0%). Пациенты, относящиеся к возрастной группе до 50 лет, составили 18,8% (29 человек). При этом следует отметить, что в 82 случаях (53,5%) катаракта прооперирована у лиц трудоспособного возраста (от 39 до 60 лет). Распределение пациентов по возрасту представлено в таблице В соответствии с целью нашего исследования все пациенты были систематизированы в клинические группы в зависимости от вида послеоперационной клинической рефракции в раннем послеоперационном периоде. Из пациентов были сформированы 3 группы. I группу (52 пациента,65глаз) составили больные с послеоперационной эмметропической рефракцией (рефракция в пределах ± 0,25 Д), И группу (51 пациент, 77 глаз) -больные с послеоперационной гиперметропической рефракцией ( рефракция от 0,5 до 2,5 Д), III (50 пациентов, 69 глаз) - больные с послеоперационной миопической рефракцией ( рефракция от 0,5 до 3,5 дптр). Общая характеристика обследованных пациентов представлена в таблице 19. В состав оцениваемых групп вошли пациенты, сопоставимые по возрасту, полу и исходной остроте зрения. Для сравнительного анализа в группы были включены только те пациенты, у которых отсутствовали интраоперационные осложнения и которым проводилась одномоментная интраокулярная коррекция афакии мягкими заднекамерными интраокулярными линзами. 74 Таблица 19 Общая характеристика обследованных групп пациентов Группы пациентов Количество пациентов Количество глаз Распределение по полу мужчины женщины Количество пациентов Количествоглаз (%) Количество пациентов Количество глаз(%) Пациенты спослеоперационнойэмметропией(I группа) 52 65 22 29(44,6%) 30 36(55,4%) Пациенты с послеоперационной гипермет-ропией (II группа) 51 77 25 41 (53,2%) 26 36 (46,7%) Пациенты с послеоперационной миопией (III группа) 50 69 20 26 (37,7%) 30 43 (62,3%) В предоперационном периоде клиническая рефракция глаз пациентов была следующей: значительную часть I группы составили глаза с эмметропической рефракцией-56 глаз (86,1%), количество глаз с миопическои и гиперметропической рефракцией до операции в I группе было значительно меньше-7 (10,7%) и 2 (3,1%) соответственно. Среди пациентов с миопией, у 75 1(14,3%о) близорукость была слабой степени, у 4 (57,1% )-средней степени, у 2 (28,6% )-высокой степени. У 1 (50,0%) пациента гиперметропия была слабой степени, ещё у 1(50,0% )-средней степени.
Во II группе до операции так же преобладали глаза с эмметропическим типом рефракции - их количество составило 71 (92,2%). Глаз с гиперметропической и миопической рефракцией было меныле-4 (5,2% ) и 2 (2,6% ) соответственно. У 3 (75,0%) пациентов гиперметропия была средней степени, у 1(25,0%) -высокой степени. Миопия у пациентов этой группы была средней степени. Среди пациентов III группы количество глаз с эмметропической рефракцией до операции составило 62 глаза (89,8% ), 4 глаза (5,8%) были с гиперметропической рефракцией. Доля глаз с миопическим типом рефракции -4,3% (3 глаза). Среди этих пациентов миопия слабой степени наблюдалась в 2 (66,7% ) глазах, средней - в 1 (33,3%), глазу. У 1 (25,0%) пациента гиперметропия была слабой степени, у 2 (50,0%)-средней степени, у 1(25,0%)-высокой степени. Распределение пациентов в зависимости от вида дооперационной клинической рефракции представлено в таблице 20. 76 Вид клинической рефракции у пациентов до операции с указанием Таблица 20 степени аметропии Группы пациентов Количество глаз Вид клинической рефракции, количество глаз (%) эмметропия гиперметропия миопия Острота зрения без коррекции среди всех пациентов в предоперационном периоде варьировала от правильной светопроекции до 0,5. Корригированная острота зрения при поступлении-до 0,6. Пациенты с диагностированной чёткой неправильной светопроекцией не были включены в данное исследование. В предоперационном периоде в 1-ой группе острота зрения пациентов находилась в пределах от правильной светопроекции до 0,5 с коррекцией, от правильной светопроекции до 0,6 с коррекцией во П-ой группе, и от правильной светопроекции до 0,5 с коррекцией в 1П-ей группе (таблица 21). Таблица 21 Распределение групп исследуемых глаз пациентов по остроте зрения без коррекции и остроте зрения с коррекцией до операции Группы обследованных Острота зрения без коррекции Острота зрения с коррекцией I группа 0,10±0,01 0,25±0,03 II группа одо±о,оз 0,20±0,03 III группа 0,06±0,01 0,22±0,03 Степень зрелости катаракты оценивалась по интенсивности помутнений, выявленных при биомикроскопии и данных корригированной остроты зрения. Показаниями для проведения операции факоэмульсификации явились жалобы пациентов на недостаточную остроту зрения вдаль и наличие зрительного дискомфорта. 78 Среди оперируемых глаз начальная катаракта была определена в 1-ой группе на 42 (64,6% случаев), незрелая катаракта на 17 (26,1%), зрелая катаракта на 6 (9,2%) глазах пациентов. Во П-ой группе начальная катаракта была диагностирована на 49 глазах (63,6% случаев), незрелая катаракта на 22 глазах (28,6%), зрелая катаракта на 6 глазах (7,8%) пациентов. Среди пациентов Ш-ей группы начальная катаракта была определена на 42 (60,8% случаев), незрелая катаракта на 25 (36,2%), зрелая катаракта на 2 (2,9%) глазах пациентов. Кроме того, существенной была доля осложненных (22,7%) катаракт, большой удельный вес составила сопутствующая патология оперируемого глаза. Осевая миопия различной степени отмечена на 32 глазах (15,2% случаев), гиперметропия слабой и средней степени на 10 глазах (4,7%), диабетическая ретинопатия-на 6 глазах (2,8%).
