Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 15
1.1. Распространенность ПЭС в общей популяции и при открытоугольной глаукоме 16
1.2. Некоторые аспекты патогенеза нарушений гидродинамики глаза и глаукомного процесса и их взаимосвязь с ПЭС 18
1.3. Возможности ранней диагностики ПЭС в глазу 22
1.4. Суточные колебания внутриглазного давления как показатель
нарушений гидродинамики глаза 24
1.5. Взаимосвязь общей сердечно-сосудистой патологии с развитием нарушений гидродинамики глаза и глаукомного процесса 28
1.6. Оценка риска развития нарушений гидродинамики глаза при ПЭС 32
1.7. Иммунологические аспекты диагностики нарушений
гидродинамики глаза и открытоугольной глаукомы 38
Глава 2. Материал и методы исследования 43
2.1. Общая характеристика пациентов 43
2.2. Общие клинико-функциональные методы исследования 48
2.3. Дополнительные методы исследования 52
Глава 3. Определение прогностических признаков развития глаукомного процесса у пациентов с катарактой и глазными проявлениями ПЭС (1-й ЭТАП).. 57
3.1. Частота встречаемости ПЭС на глазах с катарактой и
открытоугольной глаукомой различных стадий 57
3.2. Взаимосвязь местных и системных факторов риска с развитием открытоугольной глаукомы у пациентов с катарактой на фоне ПЭС 67
3.3. Особенности микроциркуляции в сосудах радужки у пациентов с катарактой на фоне ПЭС с учетом различной выраженности сопутствующей сердечно-сосудистой патологии и наличия глаукомного процесса 76
Глава 4. Определение диагностических признаков ранних нарушений гидродинамики глаза у пациентов с катарактой и пэс с учетом местных и общих факторов риска (2-й ЭТАП) 85
4.1. Общие клинико-функциональные показатели комплексного обследования у пациентов с катарактой на фоне ПЭС 85
4.2. Исследование характера суточных флюктуаций внутриглазного давления у пациентов с катарактой на фоне ПЭС 89
4.2.1. Основные показатели суточных флюктуаций внутриглазного давления у пациентов с катарактой на фоне ПЭС 90
4.2.2. Типы суточных тонометрических кривых у пациентов с катарактой на фоне ПЭС 93
4.2.3. Характер взаимосвязи подъемов внутриглазного давления с уровнем артериального давления у пациентов с катарактой и ПЭС 96
4.2.4. Оценка влияния местных и общесоматических факторов на амплитуду перепадов внутриглазного давления и его максимальный уровень у пациентов с катарактой на фоне ПЭС 101
4.3. Функциональная нагрузочная проба с кофеином как способ определения нарушений гидродинамики глаза у пациентов с катарактой на фоне ПЭС 107
4.4. Особенности аутоиммунного профиля у пациентов с катарактой на фоне ПЭС в аспекте диагностики нарушений гидродинамики глаза 112
4.5. Диагностический алгоритм выявления ранних нарушений гидродинамики глаза у пациентов с катарактой на фоне ПЭС 121
Заключение 128
Выводы 147
Практические рекомендации 148
Список литературы
- Некоторые аспекты патогенеза нарушений гидродинамики глаза и глаукомного процесса и их взаимосвязь с ПЭС
- Общие клинико-функциональные методы исследования
- Взаимосвязь местных и системных факторов риска с развитием открытоугольной глаукомы у пациентов с катарактой на фоне ПЭС
- Характер взаимосвязи подъемов внутриглазного давления с уровнем артериального давления у пациентов с катарактой и ПЭС
Некоторые аспекты патогенеза нарушений гидродинамики глаза и глаукомного процесса и их взаимосвязь с ПЭС
Эпидемиологические исследования свидетельствуют о том, что в мире ПЭС встречается повсеместно, однако вариабелен по частоте в различных регионах, что может быть обусловлено генетическими, этническими, климатическими факторами [48]. Согласно данным Forsius Н. (1988г.), распространенность ПЭС в мире охватывает 60-70 млн. человек, что соизмеримо с количеством больных ОУГ [121]. При этом данные исследователей, касающиеся частоты встречаемости у пациентов с ПЭС глаукомы, неоднородны и колеблятся от 5% до 93%, составляя: в Ирландии -46-57%, Финляндии - 28-47%, Норвегии - 33-60%, Швеции - 66%, Дании - 26%, и в Испании - 46-57% [117, 121, 128, 141, 182].
Данные отечественных исследователей о частоте встречаемости ПЭС у пациентов с ОУГ также неоднозначны. В исследованиях Курышевой Н.И. (2004г.), Капковой С.Г. (2008г.) было установлено, что в Центральной России частота всречаемости ПЭС у пациентов с глаукомой составляет от 13 до 82%, достигая в среднем 56,6%. Среди 500 больных глаукомой в Москве и Московской области ПЭС был выявлен в 46% случаев [34, 53]. По данным Тачиевой Е.С. (2004г.) этот показатель составил 33,8% [76], по данным Бессмертного А.М. (2011г.) - 46,3%, согласно исследованиям Еричева В.П. (2003г.) эта цифра составляла 58% [1, 13, 81], а по мнению Алдашевой Н.А. (2010г.) – колебалась от 34 до 42% [4].
По данным ВОЗ (1988г.), тенденция к преобладанию лиц пожилого возраста соотносится с проблемой ПЭС [66]. В литературе представлено, что распространённость ПЭС увеличивается с возрастом: от 2,5% (50-59 лет), до 30% (61-70 лет) и 46% и более у лиц старше 70 лет [4, 28, 70, 80, 117, 141, 149, 185, 192]. Кроме того, обнаружено, что выявляемые при ПЭС структурные и функциональные изменения в передних отделах глаза не всегда коррелируют с календарным возрастом пациентов и развиваются с ускоренными темпами, что может говорить о преждевременном старении этих тканей [66, 81].
Частота встречаемости ОУГ на фоне ПЭС также заметно увеличивается с возрастом, что иллюстрируют следующие данные. В исследованиях Курышевой Н.И. (2004г.), Капковой С.Г. (2008г.) распределение больных с ОУГ на фоне ПЭС по возрасту выглядело следующим образом: 40-49 лет – 2% случаев, 50-59 лет – 6%, 60-69 лет – 45%, 70-79 лет – 88% [34]. Еричев В.П. (2003г.) показал, что число больных с ОУГ на фоне ПЭС, увеличивается от 4,5% в возрасте 39-49 лет до 34% в группе старше 70 лет [1]. Kang J., Loomis S. (2012г.) показали, что встречаемость ПЭС на глазах с ОУГ у пациентов старше 75 лет на 46,2% превышает таковую в группе 40 - 55 лет [141].
В целом обращает на себя внимание значительная неоднородность данных о распространенности ПЭС у пациентов с глаукомой и в общей популяции в различных возрастных группах, что может быть связано с несвоевременной выявляемостью синдрома, сложностью диагностики его ранних признаков и недостаточно ясной картиной патогенеза этой патологии, что обусловливает необходимость дальнейшего изучения этих вопросов.
Известно, что нарушения гидродинамики глаза являются первой ступенью в развитии открытоугольной глаукомы. Принимая во внимание многофакторный характер ОУГ, Нестеров А.П. (2008г.) рассматривал гидростатическую, дистрофическую, сосудистую, метаболическую патогенетические концепции заболевания, которые учитывали как местные, так и общие нарушения в организме сосудистого, обменного характера [61, 62]. В течение последних десятилетий возрос интерес к изучению роли сосудистых факторов в развитии нарушений гидродинамики глаза и ОУГ, которая нередко рассматривалась как местное проявление системного сосудистого заболевания организма [36, 37, 40, 42, 46, 82]. Так, еще Федоров С.Н. (1981г.) рассматривал ОУГ как ишемическую или «инфарктную» болезнь переднего отдела глаза, указывая на ишемию в бассейне задних длинных и передних цилиарных артерий, ведущую к гипосекреции камерной влаги и развитию дистрофических процессов в дренажной системе, что приводит к фиброзу трабекулярной зоны и нарушениям гидродинамики глаза [82]. Первичность при глаукоме гемодинамических нарушений в сосудах переднего отрезка глаза описана также Кашинцевой Л.Т. (1985г.), Кривицким А.К. (1984г.) [36, 37, 46, 47]. Волков
В.В. (2005, 2008г.) также обращал внимание на сосудистое звено в патогенезе ОУГ, обусловленной тканеликворной гипотензией, наблюдаемой на фоне пониженного АД, что ведет к снижению перфузионного давления зрительного нерва [22]. В свою очередь Затулина Н.И., Панормова Н.В. (2000г.) не отрицая важности сосудистого звена в патогенезе нарушений гидродинамики и ОУГ, отмечали его вторичный характер по отношению к первичным процессам дезорганизаии соединительной ткани в результате старения организма [30].
Сосудистая концепция развития нарушений гидродинамики глаза и глаукомного процесса находит подтверждение и в исследованиях недавнего времени [3, 11, 33, 49, 56, 136]. Петраевский А.В. (2004г.) продемонстрировал, что гипотония в передних цилиарных артериях способствует гипоперфузии трабекулярной зоны, прогрессированию в ней дистрофических процессов, обусловливающих нарушение оттока ВГЖ и рост ВГД [64]. В работах Кунина В.Д. (2003г.) также описан механизм, в ходе которого ишемия дренажной зоны вызывает последующий рост ВГД, что при нарушении ауторегуляции глазного кровотока ведет к снижению перфузионного давления в сосудах зрительного нерва [49]. Фламмер М., Моцафарри М. (2007г.) подчеркивают, что основным звеном патогенеза гидродинамических нарушений, ведущих к ОУГ, является нестабильность глазного кровотока при колебаниях АД с высокой амплитудой, а не его стойкое снижение, что ведет к повторяющейся реперфузионной травме, обусловленной нестабильным притоком кислорода в ткани глаза [83, 127].
Следует отметить, что все выше упоминаемые исследования указывают на значимую роль сосудистых факторов в развитии нарушений гидродинамики глаза, однако ПЭС не учитывается в них в качестве отдельного фактора риска развития глаукомы, не приводится однозначных данных о распространенности синдрома у пациентов с ОУГ. Между тем, накопленные за последние годы представления о ПЭС заставляют по-новому взглянуть на значимость сосудистых механизмов для развивающихся на фоне этого синдрома гидродинамических нарушений, ведущих к началу глаукомного процесса.
Известно, что нарушения гидродинамики глаза при ПЭС могут наблюдаться более чем в 60% случаев, при этом можно выделить как сосудистые, так и механические факторы их развития [147, 148, 173, 177].
В основе сосудистых нарушений при ПЭС лежит теория системной васкулопатии, которая предполагает поражение не только структур и сосудов глаза, но и общего сосудистого русла, что ведет к различным гемодинамическим сдвигам и не может не отражаться на течении глаукомного процесса [69, 112, 124, 167, 185, 190]. Начальным звеном сосудистой теории развития нарушений гидродинамики и ОУГ на фоне ПЭС является повреждение и деформация базальных мембран с последующим субэндотелиальным отложением ПЭМ и эндотелиальной дисфункцией, обусловливающей морфологические, а затем и функциональные изменения сосудов глаза, в первую очередь проявляющиеся повышением их проницаемости, что влечет за собой ишемию кровоснабжаемых ими стркутур как переднего, так и заднего отрезка глаза, в том числе трабекулярной зоны, радужки, цилиарного тела, решетчатой пластинки, зрительного нерва [185, 186, 218]. Следствием несостоятельности сосудистой стенки при ПЭС является и нарушение проницаемости гематоофтальмического барьера с последующим повышением концентрации белка в камерной влаге и дополнительной имбибицией зоны трабекулы с нарушением оттока ВГЖ [2, 80, 124]. Согласно точке зрения Юрьевой Т.Н. и соавторов (2011г.), дегенеративные изменения в стенках сосудов радужки на фоне ПЭС приводят к атрофии ее стромы, что обусловливает разрушение пигментного листка и ведет к повышенному накоплению пигмента в дренажной зоне, нарушению оттока ВГЖ и расстройствам гидродинамики глаза [91]. Однако, многими авторами поражение радужки при ПЭС и разрушение ее пигментного слоя в первую очередь объясняется механическими факторами, связанными с отложением на задней ее поверхности ПЭМ [167, 192].
Общие клинико-функциональные методы исследования
Учитывая, что на момент выявления периметрических изменений при глаукоме может наблюдаться потеря вследствие апоптоза до 40-50% ганглиозных клеток сетчатки, крайне актуальным является поиск ранних нарушений гидродинамики глаза, в особенности выявление случаев с пограничным ВГД и широким размахом его суточных колебаний, т. к. для них вероятность развития глаукомного процесса наиболее высока [45, 143]. Однако исследователями указываются и другие возможные триггеры нарушений гдродинамики глаза и глаукомы, при этом мнения о преимущественном влиянии тех или иных факторов разноречивы [3, 4, 6, 21, 128, 135, 177, 215].
Достаточно давно известно, что риск развития нарушений гидродинамики глаза и глаукомы существенно увеличивается с возрастом, что подтверждается тем, что в среднем число больных ОУГ в старшей возрастной группе (более 70 лет) по сравнению с группой 40-49 лет увеличивается в 4-10 раз [6, 37, 61, 103, 135]. К числу других прогностически значимых факторов риска развития заболевания большинство авторов причисляют: наличие сердечно-сосудистых заболеваний (АТ, ГБ, СД, ИБС), гипотиреоз, аметропии средней и высокой степеней, толщину центральной зоны роговицы менее 520 мкм, трабекулопатию, параметры УПК, наличие перипапиллярной атрофии, геморрагий на ДЗН [6, 12, 61, 68, 109, 118, 125, 126, 138, 205].
Ряд авторов в числе достоверных факторов риска развития нарушений гидродинамики глаза и ОУГ отдельно выделяют амплитуду суточных флюктуаций ВГД (ВГД) [99, 107, 109, 153, 172]. Значимость ВГД как независимого фактора риска развития глаукомы была убедительно показана на ежегодном заседании Американского Общества офтальмологии в 2003г., а затем и на заседании Американского Глаукомного Общества в 2006 г. [150, 153]. В свою очередь, исследование Early manifest glaucoma treatment trial не показало значимой роли суточных флюктуаций ВГД для развития глаукомного процесса. Bengtsson B., Heijl M. (2005г.) при 17-летнем наблюдении пациентов с офтальмогипертензией (ВГД22 мм рт. ст.) также охарактеризовали суточные колебания ВГД как не влияющие на развитие глаукомного процесса, определив в качестве значимых факторов возраст, параметры ДЗН, наличие ПЭС и повышенного ВГД [101, 126]. Эти даные подтверждают, что уровень ВГД может обусловливать развитие ОУГ лишь в совокупности с другими значимыми местными и системными факторами риска.
Другими группами авторов для определения факторов риска нарушений гидродинамики и глаукомного процесса был использован метод регрессионного анализа, с помощью которого в качестве достоверных признаков, помимо упоминаемых ранее, были определены: офтальмогипертензия, амплитуда колебаний АД, ВГД, перфузионное давление, а также индекс массы тела [107, 135, 138, 172]. Было показано, что колебания АД и перфузионного давления обусловливали реперфузионный ишемический эффект, проявляющийся повреждением волокон зрительного нерва [107]. Несколько отличными от вышепредставленных были данные Хадиковой Э.В. (2006г.), которая в качестве прогностически значимых факторов риска развития глаукомы в первую очередь определяла артериальную гипотонию, ведущую к снижению перфузионного давления глаза, а также стеноз брахиоцефальных сосудов [85]. Ряд исследователей напротив не обнаруживал значимой корреляции сердечно-сосудистых заболеваний и уровня АД с развитием глаукомного процесса [102].
В целом, данные исследователей показывают достаточно большой разброс данных относительно роли различных факторов в развитии нарушений гидродинамики глаза и глаукомного процесса. Большинство из них отмечают возраст, миопию, повышенное ВГД, величину экскавации, при этом наблюдаются расхождения касательно роли размаха суточных флюктуаций ВГД и их корреляции с уровнем АД, а также общих сердечно-сосудистых заболеваний. Кроме того, многими исследователями вовсе не оценивается в совокупности с другими признаками наличие и выраженность проявлений ПЭС как фактора риска развиия нарушений гидродинамики и глаукомы.
Данные многолетних исследований (продолжительность 8-10 лет), иллюстрируют, что риск развития ОУГ на глазах с ПЭС очень высок, а при наличии глаукомы на парном глазу достигает по разным данным от 32 до 55% [118, 128, 161, 177]. Следовательно, можно предполагать для пациентов с ПЭС наличие определенных факторов риска, как местных, так и системных, обуславливающих более быстрое развитие нарушений гидродинамики глаза и глаукомы, однако мнения ученых, касательно значимости тех или иных факторов разноречивы. Некоторые ученые причисляют к таким факторам возраст [4, 141, 199], патологию сердечно-сосудистой системы - АГ, ИБС, АТ [4, 98, 131, 142, 160, 172], дислипидэмию [4, 200], наследственность [141], аметропиии средней и высокой степени [21, 61, 142, 199].
Несколько отличными от вышепредставленных являются данные Jeng M., Karger A. (2007г.). Авторы зафиксировали развитие ОУГ у пациентов с ПЭС за период 15-летнего наблюдения в 44% случаев, а в качестве факторов риска развития заболевания рассматривали повышение ВГД и билатеральность ПЭС, роль возраста и сосудистых факторов не подтверждалась [137].
Необходимо отметить отсутствие исследований, однозначно описывающих зависимость нарушений гидродинамики и ОУГ от степени выраженности проявлений ПЭС, хотя некоторыми авторами и приводятся определенные наблюдения по этому вопросу [221]. Так, Курышева Н.И. и соавт. (2004г.) показали, что ПЭМ при далеко зашедшей стадии глаукомы наблюдается в шесть раз чаще, чем при начальной ее стадии [54]. Капкова С.Г. (2008г.) выявила, что частота выявления ПЭС возрастает от 13% при 1 стадии глаукомы до 93% при далеко зашедшей, что может быть связано с различной выраженностью ПЭС при разных стадиях ОУГ [34]. Большинство зарубежных исследователей вовсе не приводят данных о корреляции степени выраженности ПЭС и стадии глаукомы, отмечая только сам факт наличия синдрома [100, 141, 177, 184]. Таким образом вопрос взаимосвязи стадии ПЭС с развитием глаукомного процесса остается интересным для изучения.
Взаимосвязь местных и системных факторов риска с развитием открытоугольной глаукомы у пациентов с катарактой на фоне ПЭС
По показаниям для части пациентов были использованы дополнительные методы обследования.
Ультразвуковая биомикроскопия выполнялось на аппарате «Humphrey – 840» (США) с частотой генерируемого ультразвука 50 МГц для подтверждения наличия ПЭС на глазах опытной группы в случае субклинческой картины синдрома по результатам биомикроскопии, гониоскопии. Выявляли наличие отложений ПЭМ на структурах переднего отрезка глаза, оценивали состояние связочного аппарата хрусталика и заднего пигментного слоя радужки.
С целью исключения ранних признаков глаукомной нейрооптикопатии в основной группе при невозможности однозначной верификации диагноза ОУГ по результатам базовых методов исследования проводилась конфокальная сканирующая лазерная офтальмоскопия (HRT) (Гейдельбергский ретинальный томограф, Heidelberg Engineering, Германия), а в спорных случаях (менее 5%) -оптическая когерентная томография (ОСТ) (томограф Carl Zeiss Meditec, Германия, 2005г.). Оценивались следующие параметры: площадь и объем нейроретинального пояска, объемный профиль и глубина экскавации, средняя толщина слоя нервных волокон сетчатки.
Для части пациентов опытной группы (10 глаз, 5,4%) и группы сравнения (18 глаз, 12,4%) с целью оценки морфофункционального состояния сосудов радужки была проведена ФИАГ, которую осуществляли с помощью аппарата фирмы HRA Heidelberg Engineering GmbH. При этом учитывалась выраженность у обследуемых пациентов сопутствующей сердечно-сосудистой патологии и наличие или отсутствие глаукомы. ФИАГ выполненялась для 10 пациентов опытной группы, имеющих ОУГ 3 стадии на фоне 2 стадии ПЭС и выраженной сосудистой патологии, и для 18 пациентов группы сравнения, имеющих 2 стадию ПЭС, осложненную катаракту и различную отягощенность соматическими сосудистыми заболеваниями.
Для контрастирования внутривенно вводили 5 мл 10% раствора флюоресцеина натрия. Среднее время введения флюоресцеина натрия составило 2,5±0,6 секунд. Затем выполняли серийную съемку с частотой 2 кадра в секунду в течение первых 30 секунд. Последующие 14 кадров проводили с интервалом в 2 секунды, затем 6 кадров с интервалом 10 секунд в течение каждой последующей второй и третьей минут от начала введения флюоресцеина.
Анализ флюоресцеиновых ангиограмм производился визуально по полученным снимкам согласно рекомендациям Кишкиной В.Я. (1989г.) [39]. Оценка микроциркуляции радужки проводилась по следующим критериям: состояние ангиоархитектоники, оценка проницаемости сосудов, определение временных параметров (время «рука - радужка», определяющее начало артериальной фазы (норма - 13,3±2,7); время полного контрастирования зрачкового края радужки, определяющее начало венозной фазы (норма -17,0±1,2)) [39].
Для выявления ранних нарушений гидродинамики глаза для всех пациентов основной группы проводилась суточная тонометрия с последующим анализом характера суточных тонометрических кривых и исследованием факторов, влияющих на него. Суточная тонометрия была проведена при помощи тонометра Маклакова и сопровождалась суточным мониторингом АД. Измерения проводились в течение 24 часов с интервалом 1 раз в 3 часа: в 17.00, 20.00, 23.00, 2.00, 6.00, 9.00, 12.00, 14.00. Данный временной интервал был выбран исходя из необходимости фиксации даже единичных подъемов ВГД при наименьшем дискомфорте для обследуемого. При регистрации артериального давления в каждый момент времени рассчитывалось его среднее значение, как среднее арифметическое между систолическим и диастолическим АД: АД = (АД систолическое+АД диастолическое)/2.
Для части пациентов основной группы (98 пациентов, n=98 глаз) для подтверждения наличия ранних нарушений гидродинамики была проведена функциональная нагрузочная проба с кофеином. Был использован подкожный способ введения 0,5 мл 10% кофеин-бензоата натрия. Функциональная проба была проведена на 28 глазах 28-ми пациентов подгруппы I, на 32 глазах 32-х пациентов подгруппы II, 32 глазах 32-х пациентов подгруппы III и на 10-ти глазах 10-ти пациентов подгруппы IV. Проба проводилась на втором глазу пациента, не подвергавшемуся на момент госпитализации хирургическому лечению катаракты. Условием для проведения пробы являлся медикаментозно компенсированный на момент исследований уровень АД. Уровень ВГД после введения препарата фиксировался тонометром Маклакова в течение часа с интервалом 1 раз в 15 мин (на 15-й, 30-й, 45-й и 60-й минутах исследования). Измерения провдились трехкратно с расчетом среднего значения. В начале и в конце процедуры проводилась тонография. Результаты нагрузочной пробы были сопоставлены с полученными данными о характере суточных тонометрических кривых.
Для 45 пациентов основной (29 глаз, 12,1%) и опытной групп (16 глаз, 4,9%) женского пола, с 3 стадией ПЭС, в возрасте от 70 до 84 лет проводилась оценка иммунологического профиля путем определения содержания в крови уровня сывороточных ауто-антител к различным органам и тканям мезенхимального происхождения. Пациенты были подразделены на 3 подгруппы. Подруппу А составили 15 пациентов основной группы, имеющие пограничное ВГД, при невысоком значении индекса риска (ИР 2), рассчитанном по разработанной на первом этапе формуле, и незначительной выраженности общей сосудистой патологии. Подгруппу
Характер взаимосвязи подъемов внутриглазного давления с уровнем артериального давления у пациентов с катарактой и ПЭС
По данным таблицы 30 можно видеть, что 1-ый тип кривой был наиболее характерен для глаз подгрупп I и II (71,4% и 50%), для которых наблюдался повышенный исходный уровень ВГД. Данный вариант кривой расценивался нами в качестве наиболее неблагоприятного и отражал значительные расстройства регуляции гидродинамики, т. к. на таких глазах после воздействия кофеина уровень ВГД оставался стойко повышенным или же снижался незначительно (на величину 1-2 мм рт. ст.), что говорило о недостаточности компенсаторного увеличения оттока ВГЖ и подтверждалось его низким значением по окончании исследования (0,15±0,05 мм3/мин/мм рт. ст. для подгруппы I и 0,19±0,05 мм3/мин/мм рт. ст. для подгруппы II) (табл. 31). Таким образом, 1-й тип кривой свидетельствовал о лабильности аппарата, регулирующего ВГД, что отражало выраженные нарушения гидродинамики и отсутствие компенсаторных механизмов ее регуляции, а также соответствовало наибольшим значениям для таких глаз амплитуды суточных колебаний ВГД и его максимального уровня.
Достаточно высокая частота 1-го типа кривой в подгруппе III (40,6%) демонстрирует, что нарушения гидродинамики наблюдались и на глазах с исходно нормальным ВГД, при наличии на фоне 2-3 стадии ПЭС сопутствующей сосудистой патологии (ГБ, АТ, ИБС и др.).
2-й тип ответной реакции на действие кофеина наиболее часто наблюдался на глазах подгруппы III (53,1%) (табл. 30). Снижение ВГД на 30-й и 60-й минутах после введения кофеина отражало действие компенсаторных механизмов, обеспечивающих увеличение оттока ВГЖ в ответ на рост ее продукции на фоне введения препарата. Однако превышение исходного уровня ВГД в конце исследования говорило о недостаточности этих механизмов для поддержания его стабильного уровня, что подтверждалось незначительным изменением показателя оттока (с 0,20±0,07 до 0,23±0,08 мм3/мин/мм рт. ст.), р 0,05 (табл. 31). Таким образом, можно предполагать, что выявляемые нарушения гидродинамики с частичной компенсацией ВГД в первую очередь характерны для пациентов при наличии общих сосудистых факторов риска.
3-й тип кривой отражал нормальное функционирование механизмов регуляции гидродинамики глаза, обеспечивающих невысокий подъем ВГД 5 мм рт. ст. в ответ на действие кофеина и снижение его к 60-й минуте исследования до уровня ниже или равного исходному. Показатель оттока ВГЖ по окончании исследования был заметно увеличенным по сравнению с исходным (от 0,22±0,03 до 0,28±0,03 мм3/мин/мм рт. ст. на 60-й минуте, р 0,05), (табл. 31). Такой тип реагирования на действие кофеина отмечался почти на всех глазах подгруппы IV (80% случаев) с исходной нормотонией, 1-2 стадией ПЭС на фоне отсутствия соматической сосудистой отягощенности больных (табл. 30).
Таким образом, наиболее выраженные нарушения регуляции гидродинамики при отсутствии компенсаторных механизмов характеризовались первым типом реакции на действие кофеина и чаще всего наблюдались на глазах I подгруппы с офтальмогипертензией, выраженным ПЭС, наличием у пациента сопутствующей сердечно-сосудистой патологии, что указывало на корреляцию гидродинамических нарушений, выявляемых нагрузочной пробой, с вышеперечисленными факторами риска, а также соответствовало значениям амплитуды суточных колебаний ВГД.
Несколько меньшая выраженность нарушений гидродинамики, выявляемых нагрузочной пробой, для подгрупп II и III, в которых с высокой частотой наблюдался второй тип кривой изменения ВГД в ответ на действие кофеина, может объясняться наличием в том и в другом случае лишь части из рассматриваемых факторов риска. Для глаз подгруппы IV наблюдалось функционирование компенсаторных механизмов регуляции гидродинамики глаза, препятствующих значительным колебаниям ВГД в ответ на увеличение продукции ВГЖ, что соотносилось с небольшой амплитудой суточных колебаний ВГД.
Обнаруженное соответствие факторов, влияющих как на размах суточной кривой ВГД на глазах с катарактой и ПЭС, так и на результаты проводимой нагрузочной пробы, подтвердило целесообразность учета этих факторов при выявлении у пациентов с ПЭС ранних нарушений гидродинамики глаза и позволило судить о степени этих нарушений.
Известно, что стойкие изменения в организме уровня определенных ауто-АТ могут отражать наличие какой-либо хронической патологии и нередко предшествовуют клинической ее манифестации, что позволяет использовать их в прогностических целях [8, 35]. Наличие иммунных нарушений в патогенезе ПЭС в настоящее время остается дискутабельным, однако, принимая во внимание системную васкулопатию при ПЭС, а также многофакторный характер глаукомы, изменение аутоиммунного профиля организма может являться одним из значимых прогностических факторов при оценке вероятности развития у пациентов с ПЭС нарушений гидродинамики глаза и глаукомного процесса.
Исследование проводилось с участием 45 пациентов женского пола в возрасте от 70 до 84 лет. Однородность обследуемой выборки по полу позволила избежать различий иммунологического профиля, обусловленных половым признаком, а выбор для включения в группу исследования женщин был обусловлен большей их склонностью к развитию аутоиммунных реакций и более яркими проявлениями изменений иммунологического фона по сравнению с мужчинами [35]. Включение в исследование только пациентов старшей возрастной группы (70-84 года) исключало влияние возрастного фактора на особенности иммунного статуса обследуемых и обеспечило однородность и репрезентативность выборки. Выбор для исследования лиц пожилого возраста был обусловлен значительной частотой встречаемости в этой возрастной группе ПЭС и глаукомы, а также общими изменениями иммунологического фона, связанными с угнетением Т-клеточного звена и повышенной выработкой патологических ауто-АТ, наблюдаемой более чем в 50% случаев у пациентов в возрасте старше 70 лет [32, 35]. Все обследуемые пациенты имели 3 стадию ПЭС и были разделены на 3 подгруппы с учетом сопутствующих сердечнососудистых заболеваний и наличия глаукомного процесса. В каждом случае при анализе результатов рассматривался глаз пациента, имеющий большую стадию ПЭС и глаукомы.
