Введение к работе
Актуальность темы. Псевдоэксфолиативный синдром (ПЭС), согласно данным современной литературы, встречается в популяции в зависимости от возраста от 0,7 % (до 60 лет) до 7,3 % и выше (старше 80 лет) (Hansen Е , Sellevold О J , 1968, Кроль Д С , 1970, JizukaS et al, 1991, Тах-чиди X П , Егорова Э В , Толчинская А И , 2004, Johnson D Н , 2005 и др )
Псевдоэксфолиативный синдром характеризуется отложением экс-фолиативного вещества на всех структурах переднего отдела глаза, дистрофическими изменениями радужки и цилиарного тела, уменьшением прочности цинновой связки, усилением пигментации угла передней камеры, нарушением гидродинамики глаза, повышением проницаемости гема-тоофтальмического барьера, склонностью к развитию первичной открыто-угольной глаукомы, повышенной чувствительностью клеток заднего эпителия роговицы к операционной травме, помутнением хрусталика (Кроль Д С , 1970, Кашинцева Л Т, 1988, Гавриленко И Н , 1989, Иошин И Э с соавт, 1998, 2004, 2005, Курышева Н И , Шилкин Г А 2000, Щуко А Г, 2002, Малюгин Б Э, Джндоян Г Т, 2002, Тахчиди X П, Егорова Э В , Тол-
4 чинская А И , 2004, Ritch R , 1994, Ritch R , Schlotzer-Schrehardt U ,
Konstas A G , 2003, Johnson D H , 2005)
Kpk показали работы отечественных и за^^бе-кных авторов п^ч п"0-ве^енни экстпакшш катачактї' эти ocp^eT'OCT" "огу*- cnyrvm, причиї'^Р развития целого ряда интра- и послеоперационных ослольений, таких как разрыв циииовой связки с подвывихом хрусталика, внутриглазные кровотечения, разрыв задней капсулы хрусталика и выпадение стекловидного тела, развитие вторичной катаракты из-за неполной эвакуации хрусталико-вых масс и капсульного эпителия в связи с трудностями манипуляций в капсульном мешке, склонность к развитию послеоперационных воспалительных реакций, послеоперационное повышение внутриглазного давления, тенденция к образованию задних синехий, выпадению фибрина, развитию эпителиалыю-эндотелиальной дистрофии роговицы и др (Намазова И К , 1987, Кашшшева ЛТ, 1988, Иошин ИЭ с соавт, 1998 2004, 2005 Schumacher S , Nguyen N X, Kuchle М et ai 1999, Курышева H И, 2000, Щуко А Г, 2002, Малюгин Б Э, Джндоян Г Т , 2002, Тахчиди X П , Егорова Э В , Толчинская А И, 2004, Ritch R , Schlotzer-Schrehardt U, Konstas A G , 2003, Егоров A E с соавт, 2006, Малюгин Б Э с соавт, 2006 и др )
Это заставляет искать новые подходы к проведению хирургических вмешательств у пациентов с ПЭС Одним из таких направлений может стать лазерная экстракция катаракты (ЛЭК), предложенная Федоровым С Н , Копаевой В Г и Андреевым Ю В в 1994 году
Лазерная экстракция катаракты позволяет эффективно фрагментиро-вать ядро хрусталика любой степени твердости, без механического давления на хрусталик Лазерное разрушение хрусталика происходит в центре операционного поля, уменьшается опасность повреждения передней капсулы с формированием радиальных разрывов (С Н Федоров, В Г Копае-ва, Ю В Андреев 1995-2000)
В настоящее время лазерная экстракция катаракты широко применяется не только для удаления неосложненных катаракт, но и в сложных для хирурга случаях, в частности - при осложненной катаракте с глаукомой, при подвывихе хрусталика и др (С Н Федоров, В Г Копаева, Ю В Андре-
5 ев 1999, 2000, Копаева В Г с соавт, 2002-2006, Кравчук О А с соавт,
2006, Андреев Ю В , 2007)
лазерная экстракция катаракты ооладает рядом іюсимлпіссш, кош-
ВОЗДеЙСТВие НЯ CB43Q4WMM яппяпат упі/стаЛИК'Я OTCVxrTRHA m«^v?iHMiiprvAii
ротации и мануальной фрагментации хрусталика, отсутствие мошной акустической волны (нет эффекта отталкивания хрусталика), деликатность в отношении реактивных структур переднего отдела глаза, возможность выполнения операции при ширине зрачка менее 6 мм , минимальная потеря клеток заднего эпителия роговицы и другие
С учетом сказанного были сформулированы цель и задачи работы Цель и задачи работы
Цель работы: на основании результатов собственных клинических исследований определить возможность, целесообразность и безопасность лазерной экстракции катаракты при наличии псевдоэксфолиативного синдрома, оценить ее преимущества и недостатки в сравнении с ультразвуковой факоэмульсификацей
Задачи работы:
-
Исследовать клинические проявления псевдоэксфолиативного синдрома у больных с катарактой (состояние радужки, зрачка, угла передней камеры глаза, цинновой связки, хрусталика) Изучить показатели ВГД и гидродинамики на глазах с катарактой при ПЭС
-
Оценить степень влияния основных симптомов псевдоэксфолиативного синдрома на исход операции по данным сравнения результатов ЛЭК и ФЭК у пациентов с катарактой в сочетании с ПЭГ и без него
-
Разработать хирургическую классификацию катаракт при ПЭС по степени выраженности основных симптомов, требующих обязательного внимания при проведении экстракции катаракты
-
Определить необходимые особенности проведения отдельных этапов ЛЭК у пациентов с ПЭС, позволяющие предотвратить появление наиболее вероятных осложнений Выработать практические рекомендации
-
1 Іровести сравнительный анализ непосредственных и отдаленных
клинических результатов лазерной экстракции катаракты и факоэмуль-сификации у больных с псевдоэксфолиативным синдромом На основании полученных данных определить преимуществ? лазерной экстракции кэтэ-пакты при разных степенях развития псевлоэксфолиативного сичлро»*а в сравнении с ультразвуковой факоэмул&сификацией
6 На основанич сравнительной оценки хода операции, а также непосредственных и отдаленных клинических результатов операции определить степень безопасности ЛЭК, наличие или отсутствие противопоказаний к проведению операции
Научная новизна.
Впервые проведено научное исследование особенностей ЛЭК при псевдоэксфолиативном синдроме, в результате которого обоснована возможность и целесообразность использования нового метода энергетической хирургии катаракты у пациентов с ПЭС
Предложена хирургическая классификация псевдоэксфолиативного синдрома, учитывающая симптомы, нарастающие по мере прогрессирова-ния патологического процесса, требующие коррекции техники операции Определены интраоперационные меры профилактики осложнений у пациентов со 2 и 3 степенью ПЭС, предупреждающие растяжение цинковой связки, дестабилизацию капсульного мешка и появление послеоперационной гипертензии
На основе сравнительного научного анализа результатов лазерной экстракции катаракты и ультразвуковой факоэмульсификации впервые выявлено не только отсутствие противопоказаний к использованию нового метода энергетической хирургии, но и доказаны преимущества метода ЛЭК у пациентов со 2 и 3 степенью ПЭС.
При изучении статуса ВГД и гидродинамики глаза впервые выявлено преобладание показателей высокой нормы ВГД (23-26 мм рт ст) в глазах с ПЭС по сравнению с пациентами того же возраста, имеющими неослож-ненную катаракту
7 Практическая значимость.
Обоснована практическая целесообразность проведения операции лазерной экстракции катаракты на глазах с псевдоэксфолиативным синдромом
Изучены клинико-ф) национальные особенности глаз с катарактой на фоне ПЭС, оказывающие существенное ваияние на технику проведения и результаты экстракции катаракты
Выделены пункты внимания при проведении лазерной экстракции катаракты на глазах с ПЭС особенности достижения мидриаза, проведения капсулорексиса Определены возможности наиболее эффективного использования метода ЛЭК - при катаракте на фоне ПЭС 2 и 3 степени
Показано, что лазерная экстракция катаракты является надежным и безопасным методом операции при псевдоэксфолиативном синдроме
На основании проведенных исследований в клиническую практику предложена методика лазерной экстракции катаракты на глазах с ПЭС Это создает основу для повышения эффективности хирургического лечения пациентов с катарактой на фоне псевдоэксфолиативного синдрома Основные положения, выносимые на защиту.
Лазерная экстракция катаракты является надежным и безопасным методом операции при псевдоэксфолиативном синдроме Она позволяет разрушать ядро любой плотности за счет эффективного воздействия лазерной энергии и отсутствия механического давления на поверхность хрусталика Специфических осложнений при лазерной экстракции катаракты при псевдоэксфолиативном синдроме не выявлено как во время операции, так и в послеоперационном периоде Не выявлено противопоказаний для проведения лазерной экстракции катаракты при псевдоэксфолиативном синдроме (за исключением случаев подвывиха хрусталика 3 степени, являющихся показанием для ИЭК)
Лазерная экстракция катаракты у больных ПЭС имеет ряд преимуществ по сравнению с факоэмульсификацией не зарегистрировано случаев
травматизации связочного аппарата хрусталика, выявлена меньшая потеря
.„ „..~„~ —._ ...» _ с .> с .-.-
-_„._.- -.....-...... j.„.„„..^„., .. „„.^.^„» „„ .„..4,„,w..,.w .vuu,..
8 ны роговицы, меньшее количество осложнений, как в ходе операции,
так и в послеоперационном периоде Эти преимущества максимально вы-
рз}іґрии рпіт проведрццм опепацчи у пациентов со 2 и 3 степенью ПЭС
Апробация тбот!,?.
Апробация работы состоялась на межотделенческом заседании ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им акад С Н Федорова Росмедтехнологііи совместно с кафедрой глазных болезней МГМСУ 08 04 200S г
Материалы работы были доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Федоровские чтения» (2006 г), на XXIX Итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ (2007 г), на клинической конференции ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им акад С Н Федорова Росмедтехнологии совместно с кафедрой глазных болезней МГМСУ (2007 г)
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ (из них 2 статьи в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России)
Объем н структура диссертации.
Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы
Работа иллюстрирована 25 рисунками, 26 таблицами
Список литературы содержит 68 отечественных и 108 иностранных источников
