Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1. Псевдоэксфолиативный синдром: патогенез, клиника, диагностика . 12
1.2. Современные подходы к экстракции катаракты при псевдоэксфолиативном синдроме 20
1.3. Лазерная хирургия катаракты. 26
Глава 2. Материалы и методы исследования 38
2.1 Клиническая характеристика больных, распределение по группам . 38
2.2 Методы исследования. 44
Глава 3. Изучение клинических проявлений ПЭС в глазах с катарактой и особенности техники лазерной экстракции катаракты 49
3.1. Изучение клинических особенностей глаз с катарактой на фоне ПЭС 49
3.2. Особенности лазерной экстракции катаракты на глазах с ПЭС 65
3.3. Техника факоэмульсификации катаракты на глазах с ПЭС 82
Глава 4. Сравнительный анализ клинико-функциональных результатов экстракции катаракты на глазах с ПЭС методом лазерной экстракции и факоэмульсификации 85
4.1. Анализ клинических результатов энергетической хирургии Катаракты методом лазерной экстракции и факоэмульсификации 86
4.2. Сравнительный анализ клинико-функциональных результатов экстракции катаракты методом лазерной экстракции и факоэмульсификации на глазах с ПЭС и без ПЭС 109
Заключение 117
Выводы 134
Список литературы
- Псевдоэксфолиативный синдром: патогенез, клиника, диагностика
- Клиническая характеристика больных, распределение по группам
- Изучение клинических особенностей глаз с катарактой на фоне ПЭС
- Анализ клинических результатов энергетической хирургии Катаракты методом лазерной экстракции и факоэмульсификации
Введение к работе
Псевдоэксфолиативный синдром (ПЭС), согласно данным современной литературы, встречается в популяции в зависимости от возраста от 0,7 % (до 60 лет) до 7,3 % и выше (старше 80 лет) (Hansen Е., Sellevold O.J., 1968; Кроль Д.С., 1970; Jizuka S. et al., 1991; Тахчиди Х.П., Егорова Э.В., Толчинская А.И., 2004; Johnson D.H., 2005 и др.).
Псевдоэксфолиативный синдром характеризуется отложением
эксфолиативного вещества на всех структурах переднего отдела глаза,
дистрофическими изменениями радужки и цилиарного тела, уменьшением
прочности цинновой связки, усилением пигментации угла передней камеры,
нарушением гидродинамики глаза, повышением проницаемости
гематоофтальмического барьера, склонностью к развитию первичной
открытоугольной глаукомы, повышенной чувствительностью
эндотелиальных клеток роговицы к операционной травме, помутнением хрусталика (Кроль Д.С., 1970; . Кашинцева Л.Т., 1988; Гавриленко И.Н. , 1989; Иошин Н.Э. с соавт., 1998, 2004, 2005; Курышева Н.И., 2000; Щуко А.Г., 2002; Малюгин Б.Э., Джндоян Г.Т., 2002; Тахчиди Х.П., Егорова Э.В., Толчинская А.И., 2004; Ritch R., 1994; Ritch R., Schlotzer-Schrehardt U., Konstas A.G., 2003; Johnson D.H., 2005).
Как показали работы отечественных и зарубежных авторов при проведении экстракции катаракты эти особенности могут служить причиной развития целого ряда интра- и послеоперационных осложнений, таких как разрыв цинновой связки с подвывихом хрусталика, внутриглазные кровотечения, разрыв задней капсулы хрусталика и выпадение стекловидного тела, развитие вторичной катаракты из-за неполной эвакуации хрусталиковых масс и капсульного эпителия в связи с трудностями манипуляций в капсульном мешке, склонность к развитию послеоперационных воспалительных реакций, послеоперационное
повышение внутриглазного давления, тенденция к образованию задних синехий, выпадению фибрина, развитию эпителиально-эндотелиальной дистрофии роговицы и др. (Намазова И.К., 1987; Кашинцева Л.Т., 1988; Иошин И.Э. с соавт., 1998, 2004, 2005; Schumacher S., Nguyen N.X., Kuchle М. et al. 1999; Курышева Н.И., 2000; Щуко А.Г., 2002; Малюгин Б.Э., Джндоян Г.Т., 2002; Тахчиди Х.П., Егорова Э.В., Толчинская А.И., 2004; Ritch R., Schlotzer-Schrehardt U., Konstas A.G., 2,003; Малюгин Б.Э. с соавт., 2006 и
ДР-)-
Это заставляет искать новые подходы к проведению хирургических вмешательств у пациентов с ИЭС.
Одним из* таких направлений* может стать лазерная экстракция*
катаракты (ЛЭК), предложенная Федоровым С.Н., Копаевой В.Г. и
Андреевым Ю.В. в 1994 году. >
Лазерная- экстракция катаракты позволяет эффективно фрагментировать ядро хрусталика- любой* степени твердости,' без механического давления на хрусталик. Лазерное разрушение хрусталика происходит в центре операционного поля, уменьшается^ опасность повреждения передней, капсулы, с формированием радиальных разрывов (С.Н. Федоров, В.Г. Копаева, Ю.В'. Андреев 1995-2000).
В настоящее время, лазерная' экстракция- катаракты широко применяется не только для удаления неосложненных катаракт, но и в сложных для хирурга случаях, в частности - при осложненной катаракте с глаукомой, при подвывихе хрусталика и др. (С.Н. Федоров, В.Г. Копаева, Ю.В. Андреев 1999, 2000; Копаева В.Г с соавт., 2002-2006; Кравчук О.А. с соавт., 2006; Андреев ЮіВ., 2007).
Лазерная экстракция катаракты обладает рядом преимуществу которые приобретают особое значение у пациентов с ПЭС. Это: минимальное воздействие на связочный аппарат хрусталика, отсутствие механической ротации и мануальной фрагментации хрусталика, отсутствие мощной акустической волны (нет эффекта отталкивания хрусталика), деликатность в
7 отношении реактивных структур переднего отдела глаза, возможность выполнения операции при ширине зрачка менее 6 мм., минимальная потеря-клеток заднего эпителия роговицы и другие.
G учетом вышесказанного были сформулированы цель и задачи работы.
Цель и задачи работы >
Цель работы: на основании результатов клинических исследований определить, возможность, ' целесообразность и безопасность! лазерной экстракции* катарактьг при наличии псевдоэксфолиативного синдрома, оценить, ее преимущества и недостатки в сравнении с ультразвуковой > факоэмульсификацей..
Задачи работы:
1. Исследовать клинические проявления псевдоэксфолиативного синдрома у больных с катарактой (состояние радужки, зрачка, угла передней камеры* глаза, цинновой связки, хрусталика). Изучить показатели. ВГД и гидродинамики на глазах с катарактой при ПЭС..
2'. Оценить степень влияния основных симптомов
псевдоэксфолиативного синдрома на исход операции-по данным сравнения* результатов ЛЭК и ФЭК у пациентов с катарактой в сочетании с ПЭС и без него.
Разработать хирургическую1 классификацию катаракт при ПЭ по степени* выраженности основных симптомов, требующих обязательного-внимания при проведении экстракции катаракты.
Определить необходимые особенности проведения отдельных этапов ЛЭК у пациентов с ПЭС, позволяющие предотвратить появление наиболее вероятных осложнений. Выработать практические рекомендации.
Провести сравнительный анализ непосредственных и отдаленных клинических результатов лазерной экстракции катаракты и факоэмульсификации у больных с псевдоэксфолиативным синдромом. На
8 основании полученных данных определить преимущества лазерной экстракции катаракты при разных степенях развития псевдоэксфолиативного синдрома в сравнении с ультразвуковой факоэмульсификацией.
6. На основании сравнительной оценки хода операции, а также непосредственных и отдаленных клинических результатов операции определить степень безопасности ЛЭК, наличие или отсутствие противопоказаний к проведению операции.
Научная новизна.
Впервые проведено научное исследование особенностей ЛЭК при псевдоэксфолиативном синдроме, в результате которого обоснована возможность и целесообразность использования нового ' метода, энергетической хирургии катаракты у пациентов с ПЭС.
Предложена хирургическая классификация псевдоэксфолиативного синдрома, учитывающая симптомы, нарастающие по мере прогрессирования патологического процесса, требующая коррекции техники операции. Определены интраоперационные меры профилактики осложнений у пациентов со 2 и 3 степенью ПЭС, предупреждающие растяжение цинновой связки, дестабилизацию капсульного мешка и появление послеоперационной гмпертензии.
На основе сравнительного научного анализа результатов лазерной экстракции катаракты и ультразвуковой факоэмульсификации впервые выявлено не только отсутствие противопоказаний к использованию нового метода энергетической хирургии, но и доказаны преимущества метода ЛЭК со 2 и 3 степенью ПЭС.
При изучении статуса ВГД и гидродинамики глаза впервые выявлено преобладание показателей высокой нормы ВГД (23-26 мм.рт.ст.) в глазах с ПЭС по сравнению с пациентами того же возраста, имеющими неосложненную катаракту.
Практическая значимость.
Обоснована практическая целесообразность проведения операции лазерной экстракции катаракты на глазах с псевдоэксфолиативным синдромом.
Изучены клинико-функциональные особенности глаз с катарактой на фоне ПЭС, оказывающие существенное влияние на технику проведения и результаты экстракции катаракты.
Выделены пункты внимания при проведении лазерной экстракции катаракты на глазах с ПЭС: особенности достижения мидриаза, проведения капсулорексиса. Определены возможности наиболее эффективного использования метода ЛЭК - при катаракте на фоне ПЭС 2 и 3 степени1.
Показано, что лазерная экстракция катаракты является надежным и безопасным методом операции при псевдоэксфолиативном синдроме.,
На основании проведенных исследований в клиническую практику предложена методика лазерной экстракции катаракты на глазах с ПЭС. Это создает основу для повышения эффективности хирургического лечения пациентов с катарактой на фоне псевдоэксфолиативного синдрома.
Внедрение в практику.
В клиническую практику ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Федорова Росмедтехнологии внедрена методика лазерной экстракции катаракты на глазах с псевдоэксфолиативным синдромом.
Результаты работы нашли применение в учебном процессе на кафедре глазных болезней МГМСУ и в научно-педагогическом центре ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Федорова Росмедтехнологии при проведении занятий со студентами, клиническими интернами, ординаторами и курсантами.
10 Апробация работы.
Апробация работы состоялась на межкафедральном заседании ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии совместно с кафедрой глазных болезней МГМСУ 8 апреля 2008 г.
Материалы работы были доложены и обсуждены:
- на научно-практической конференции «Федоровские чтения» (2006
г.);
на XXIX Итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ (2007 г.);
на клинической конференции ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росздрава совместно с кафедрой глазных болезней МГМСУ (2007 г.).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ (из них 2 статьи в центральной Российской печати).
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы.
Работа иллюстрирована 21 рисунками, 34 таблицами.
Список литературы содержит 68 отечественных и 108 иностранных источников.
Основные положения, выносимые на защиту.
Лазерная экстракция катаракты является надежным и безопасным методом операции при псевдоэксфолиативном синдроме. Она позволяет разрушать ядро любой плотности за счет эффективного воздействия лазерной энергии и отсутствия механического давления на поверхность
хрусталика. Специфических осложнений при лазерной экстракции катаракты при псевдоэксфолиативном синдроме не выявлено как во время операции, так и в послеоперационном периоде. Не выявлено противопоказаний для проведения лазерной экстракции катаракты при псевдоэксфолиативном синдроме (за исключением случаев подвывиха хрусталика 3 степени, являющихся показанием для ИЭК).
Лазерная экстракция катаракты у больных ПЭС имеет ряд преимуществ по сравнению с факоэмульсификацией: не зарегистрировано случаев травматизации связочного аппарата хрусталика, выявлена меньшая потеря клеток заднего эпителия роговицы, более быстрое восстановление толщины роговицы, меньшее количество осложнений, как в ходе операции, так и в послеоперационном периоде. Эти преимущества максимально выражены при проведении операции у пациентов со 2 и 3 степенью ПЭС.
Псевдоэксфолиативный синдром: патогенез, клиника, диагностика
Псевдоэксфолиативный синдром (ПЭС) относится к достаточно распространенной патологии, создающей неблагоприятный фон для развития целого ряда глазных заболеваний, наиболее тяжелым из которых является псевдоэксфолиативная глаукома (ПЭГ). По данным R. Ritch [158], на земном шаре насчитывается до 70 млн. людей, страдающих данным синдромом.
ПЭС характеризуется отложением эксфолиативного вещества на всех структурах переднего отдела глаза, дистрофическими изменениями радужки и цилиарного тела, уменьшением прочности цинновой связки, усилением пигментации угла передней камеры, нарушением гидродинамики глаза, повышением проницаемости гематоофтальмического барьера, склонностью к развитию первичной открытоугольной глаукомы, повышенной чувствительностью эндотелиальных клеток роговицы к операционной травме, помутнением хрусталика [20, 21, 23, 29, 44, 46, 47, 48, 158 и др.].
Псевдоэксфолиативный синдром (ПЭС), согласно данным современной литературы, встречается в популяции в зависимости от возраста от 0,7 % (до 60 лет) до 7,3 % и выше (старше 80 лет) (Кроль Д.С., [29]; Намазова И.К. [47], Jizuka S. et ah, [111]; и др.).
Проявления ПЭС впервые были описаны J. Lindberg в 1917 г. в области зрачкового края радужки у больных глаукомой (цит. по [87]).
Затем Vogt (1925) (цит. по [87]) диагностировал аналогичные изменения на передней капсуле хрусталика. Позже аналогичные изменения были обнаружены в радужке, трабекулярной сети, цилиарном теле, цинновых связках, роговице, конъюнктиве.
Термин «псевдоэксфолиация хрусталика» был предложен Dvorakheobald [87]. Sunde (1956) предлагает использовать термин «эксфолиативный синдром».
Понятие "истинная эксфолиация" введено при катарактах, вызываемых инфракрасными лучами у лиц, подвергающихся длительным тепловым воздействиям. При этом отмечается отщепление, закручивание в свиток и выстояние в переднюю камеру поверхностных слоев капсулы.
В случаях, когда капсула не расщепляется, а на ее передней поверхности, на зрачковом крае и задней поверхности радужки, ресничных отростках и зонулярных волокнах, эндотелии роговицы и шлеммовом канале появлются отложения серого материала, принято говорить о псевдоэксфолиациях.
Псевдоэксфолиации могут иметь место не только в переднем отделе глаза, но и в других органах - коже, сердце, почках, печени, оболочках мозга, наиболее корректным термином следует считать «псевдоэксфолиативный синдром.
Общепризнано, что частота развития ПЭС увеличивается с возрастом [111, 121 и др.].
Имеются определенные отличия по частоте встречаемости глазных проявлений ПЭС в зависимости от пола пациента. Установлено, что у женщин с ПЭС без признаков глаукомы пседоэксфолиации в глазу встречаются достоверно чаще (возможно это связано с большей продолжительностью жизни у женщин, чем у мужчин) [18,25 и др.].
В литературе отмечен факт увеличения частоты встречаемости ПЭС у больных глаукомой по сравнению с остальными людьми [25, 111].
До конца не решен вопрос о билатеральности проявлений ПЭС. По данным некоторых авторов частота односторонних и двусторонних глазных проявлений ПЭС примерно равна [1, 4, 87, 111]. Другие авторы отмечают наиболее частую встречаемость двусторонних поражений при ПЭС [29, 121].
Электронно-микроскопическими и гистохимическими исследованиями установлено, что псевдоэксфолиации являются веществом белковой природы и лишены гликозоаминогликанов. Они состоят из пучков грубых и меньшего количества тонких фибрилл и образуется пигментным эпителием радужки (Ringvold A. et al. [156, 157]). Материал псевдоэксфолиаций представляет собой амилоидоподобную субстанцию, построенную из коротких фибрилл, имеющих диаметр 8-35 нм. Псевдоэксфолиативная субстанция в виде волокон различной толщины образует сетку на поверхности радужки. Затем она отлагается в проекции зрачка и на передней капсуле хрусталика.
Несмотря на большое количество проведенных электронно-микроскопических и гистохимических исследований, посвященных изучению- псевдоэксфолиаций, их точный биохимический состав до настоящего времени остается неизвестным. Иммуногистохимическими исследованиями в составе псевдоэксфолиаций были обнаружены альфа-эластин, тропоэластин, витронектин, амилоид Р, фибриллин (Kimura Т. Qkisak S., Hiwatari S. [115]; Ringvold A., Blika S. [156] и др.)
Предложено несколько теорий, объясняющих формирование псевдоэксфолиаций. К ним можно отнести амилоидную теорию, гипотезу о нарушении метаболизма в базальных мембранах, теорию инфекционной; природы развития ПЭС и др. (Krause U., [121]; Nguyen N. X. et al., [144]).
При помощи световой и электронной микроскопии передней капсулы хрусталика у больных ПЭС выявлено наличие прекапсулярного слоя толщиной 0,5-3,5 мкм, состоящего из микрофибрилл (3-6 нм и 8-10 нм в диаметре) [144]. Характерный для ПЭС фибриллярный слой обнаружен в центре зрачковой зоны, на передней капсуле хрусталика, а также на ее периферии.
Как уже упоминалось, ПЭС характеризуется вовлечением в патологический процесс также и радужки. При этом среди ее клеток обнаруживаются фиброциты, васкулярные эндотелиальные клетки, перициты, гладкие мышечные, а также эпителиальные клетки [111, 156 и др.]. В заднем пигментном эпителии имеют место дегенеративные изменения с фокальным разрушением-клеточных мембран и освобождением гранул меланина, что приводит к дисперсии-пигмента в передней камере.
Псевдоэксфолиативный материал скапливается также в цилиарных отростках, однако он не обнаружен в строме или стенке сосудов цилиарного тела [ПО].
Многие авторы отмечают также наличие дегенеративных изменений цинновой связки, которые могут быть вызваны протеолитическими механизмами. Эта особенность должна учитываться офтальмохирургом при экстракции катаракты у больных с ПЭС.
Также обнаружены скопления псевдоэксфолиативного материала в эндотелии роговицы или в десцеметовой мембране [29, 46, 47, 111]. При этом количество клеток эндотелия уменьшается.
Таким образом, очевидно, что при ПЭС в патологический процесс вовлекаются все ткани переднего отдела глаза.
Следствием гипоксии формирующих его структур ПЭС являются неоваскуляризация радужки, интрастромальные геморрагии, пролиферация клеток роговичного эндотелия и миграция их в дренажную зону [1, 4, 47 и др.]. Корнеосклеральная трабекула также принимает участие в активном образовании и отложении материала ПЭС (особенно в эндотелии шлеммова канала), что приводит к сужению и коллапсу шлеммова канала. Кроме того, происходит механическая закупорка увеальной части трабекулярной сети депозитами ПЭС.
Дополнительными факторами, препятствующими оттоку жидкости, являются повышение концентрации белка в камерной влаге вследствие нарушения проницаемости гематоофтальмического барьера и отложение гранул пигмента в трабекулярной сети.
Клиническая характеристика больных, распределение по группам
Наши исследования базировались наг изучении клинико-функциональных. параметров глаза; у 182 больных (182 глаза). Из них 122 больных (122 глаза) были с осложненной катарактой, сочетающейся с псевдоэксфолиативным синдромом. В зависимости от метода проведения экстракции; катаракты пациенты, были разделены на-2 группы. В-1 группу вошли 52 пациента (52 глаза) с катарактой на глазах с ПЭС, оперированные:методомлазерной экстракции катаракты. . ... 2 группу составили 70 пациентов (70 глаз) с катарактой на глазах с ПЭС, которым была выполнена ультразвуковая факоэмульсификация катаракты. Кроме основных групп наблюдения были выделены? 2 группьії сравнения (№3 и 4)? 60 пациентов (60 глаз) с неосложненной катарактой; 3 группу составилшЗО пациентов с,неосложненной катарактой; которым была выполнена лазерная экстракция катаракты, 4 группу - также 30 пациентов с неосложненной, катарактой, которыми была выполнена факоэмульсификация катаракты. Такой принцип формирования групп исследования был обусловлен/ задачами работы: - проведение: сравнительного анализа результатов? экстракции катаракты на глазах: с ПЭС методом; лазерной экстракции и, факоэмульсифйкации; для. того; чтобы выявить предпочтительный метод хирургии катаракты при ПЭС - сравнение результатов экстракции катаракты на глазах с ПЭС и на; глазах с неосложненной катарактой без признаков ПЭС позволяет оценить степень влияния ПЭС на исход операции. Таблица 2.1.
Статистический анализ показал, что разница в возрастном, или гендерном составе между любыми двумя группами была недостоверной (р 0,1). Таким образом, все 4 исследуемые группы были сопоставимы по возрастному и тендерному составу.
Распределение пациентов по степени плотности ядра хрусталика показало сопоставимые результаты у пациентов всех 4 групп. Как видно из таблицы 2.8., во всех группах преобладала 2 и 3 степень плотности ядра хрусталика (от 56% до 80%). 1 и 5 степень плотности ядра хрусталика во всех группах встречались в единичных случаях.
Распределение пациентов по типу катаракты показало, что 1 и 2 группы между собой практически не различались, что объясняется сходной нозологией - катаракта на фоне ПЭС. В этих группах преобладала ядерная и смешанная катаракта (рис. 2.1).
Сходство групп по степени плотности ядра хрусталика и типу катаракты позволяет считать проводимые в исследовании сравнения корректными. Больные всех четырех групп находились на обследовании, лечении и динамическом наблюдении в ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. Акад С.Н. Федорова в период с 2004 по 2007 г.г.
Всем больным было проведено комплексное офтальмологическое обследование,, которое включало общепринятые методы (визометрию, офтальмометрию, тонометрию и тонографию, периметрию, биомикроскопию, гониоскопию, офтальмоскопию, эхобиометрию), специальные клинико-функциональные методы (В-сканирование, электрофизиологические исследования сетчатки и зрительного нерва, ультразвуковая биомикроскопия).
Остроту зрения исследовали без коррекции, а также с помощью пробных сферических и циллиндрических линз. В необходимых случаях применяли диафрагму диаметром 3,0 мм для определения максимально возможной остроты зрения вдаль.
Биомикроскопия переднего отрезка глаза проводилась с целью определения состояния переднего отдела глаза, степени выраженности проявлений ПЭС, степени помутнения хрусталика, прозрачности оптических сред, а также цвета ядра хрусталика. Исследование проводилось на щелевой лампе фирмы "Opton" (Германия).
Офтальмометрию для. расчета индивидуальной оптической силы ИОЛ проводили на рефракционном комбайне «MR-Combi» фирмы «Rodenstock» (Германия):
Рефрактометрию проводили на автоматизированном рефрактометре фирмы «Humphry» (США).
Состояние глазного дна изучалось в условиях медикаментозного мидриаза с помощью прямого электрического офтальмоскопа. Тонометрию производили с помощью пневмотонометра.
Тонография- оценка тонографических показателей, проводилась с помощью электронного тонографа ТНГ- 6М И ТНГ-8М (ВНИИМП, Россия). Расчет тонографических показателей производился по общепринятой методике.
Исследования» функционального состояния : сетчатки и-зрительного нерва включали определение порога электрической чувствительности (ПЭЧ) и электрической лабильности (ЭЛ) зрительного нерва на приборе ч«Фосфен-тестер» производства ЭТП МНТК «Микрохирургия глаза» по методике, разработанной в лаборатории клинической, физиологии им. G.B. Кравкова МНИИГБ им. Гельмгольца и электроретинографию (ЭРГ), проводившуюся на комплексеv аппаратуры «Amplaid mk 15» (Германия)- с применением накожного электрода ММЕ - 401 фирмы -«Ninon Kohden» (Япония).
Изучение клинических особенностей глаз с катарактой на фоне ПЭС
На первом этапе работы нами были изучены особенности глаз с ПЭС с целью определения: необходимых пунктов внимания, при выполнении ЛЭК и ФЭК при даннойпатологии. Для этого были обследованы пациенты Л и 2 групп -122 больных (122 глаза) с катарактой на глазах с псевдоэксфолиативным синдромом. При. формировании групп мы учитывали степень выраженности проявлений- ПЭС в соответствии с классификацией, предложенной Брошевской, Е.Б. (1997). Для корректного сравнения при формировании групп мы учитывали степень ПЭС. Как видно из табл. 3.1, группы были полностью сопоставимы по степени ПЭС (разница частоты встречаемости каждой из степеней ПЭС не превышала 5,5%) Клинические исследования включали 3 основные направления: изучение биомикроскопических изменений, изменений параметров гидродинамики, а также изменений при ультразвуковой биомикроскопии.
При биомикроскопии нами была обнаружена выраженная полиморфность проявлений псевдоэксфолиативного синдрома.
В биомикроскопической характеристике проявлений ПЭС имеют практическое значение два основных признака: отложение псевдоэксфолиативного материала и степень дистрофии внутриглазных структур (радужки, ресничного тела, цинновых связок, угла передней камеры, хрусталика, стекловидного тела).
В связи с этим, мы регистрировали все обнаруженные изменения по следующим основным признакам: - характер собственно эксфолиативных наложений - изменения радужки - изменения цинновых связок - изменения хрусталика. Характер эксфолиативных наложений Характерные изменения различной степени выраженности были выявлены у 100% пациентов.
Эксфолиации располагались на поверхности передней капсулы хрусталика, передней и задней поверхности радужки, цилиарных отростках, цинновых связках, в углу передней камеры (рис. 3.1). Протяженность, локализация и степень выраженности эксфолиативных отложений на структурах переднего отдела глаза являются одним из ключевых признаков при определении степени ПЭС.
В соответствии с классификацией, предложенной Брошевской Е.Б. (1997), дляг 1 степени ПЭС характерны незначительные эксфолиативные наслоения на передней капсуле хрусталика и по зрачковому краю. Такая картина была отмечена нами у 55 пациентов (табл. 3.1) и наблюдалась преимущественно в возрастной группе 50-60 лет (табл. 3.2).
Степень выраженности эксфолиативных отложений на структурах переднего отдела глаза у пациентов с катарактой на фоне ПЭС. Степень ПЭС Возрастные группы 1 степень 2 степень 3 степень 50-60 лет 27 12 4 61-70 лет 17 21 7 71-80 лет и старше 11 10 13 Всего 55 43 24 Для 2 степени ПЭС характерно наличие выраженных эксфолиативных наслоений, дисперсия пигмента на радужке и тканях угла передней камеры. Такая картина была отмечена у 43 пациентов (табл. 3.1) и наблюдалась преимущественно в возрастной группе 50-70 лет (табл. 3.2).
При 3 степени ПЭС кроме тех изменений, которые наблюдались при 1 и 2 степенях, отмечались эксфолиативные отложения в виде целлофановой пленки на поверхности хрусталика. Кроме того, регистрировались дистрофические изменения: значительная атрофия радужки и деструкция пигментной каймы, имелись рыхлые отложения на задней поверхности роговицы и в углу передней камеры глаза. Такие изменения наблюдались у 24 пациентов (табл. 3;1) преимущественно в; самой; старшей? возрастной группе - от 70 лет (табл. 3.2).
Описанные изменения в 92% случаев? были двусторонними, симметричными. Только вг 8% случаев, преимущественно- в старшей возрастной- группе эксфолиативные: наложения имели разную степень выраженности; Большее количество эксфолиатов: было в глазу с более зрелойкатарактой;
Эксфолиативные: отложения на: структурах, переднего отделам глаза, встречались В;обеих группах с одинаковоЙ5частотой (разница не превьгшалаї 4-5%)= что; объясняется одинаковым? соотношением различных степеней
Как уже упоминалось, ПЭС характеризуется дегенеративными) изменениями радужкш с последующей гипоксией-; функциональной васкулопатией и атрофическимш изменениями стромы радужки и ее мышечной ткани что и приводит к появлению характерной симптоматики;
Изменения радужкш наблюдались при ШЗЄразличной; степени в; 81 % случаевэ(99пациентов) ш характеризовались выраженным? полиморфизмом: Изменения1 отмечались при всех степенях выраженности- ПЭС, прш 2 и 3-степенях-ПЭС изменения наблюдались практически в 100% случаев; Помимо: эксфолиативных наложений! на передней поверхности хрусталика наблюдалась, разной степени атрофия радужки, с выпадением-пигмента по: зрачковому краю радужки, склерозирование и появление: новообразованных сосудов?радужки, узкий! и ригидный; зрачок и др. (табл;. 3;3): Эксфолиативные наложенияша радужкепримерно с одинаковой частотой (около 75 %) встречались при 1 и 2:степенях ПЭС, приЗ степени они встречались практически у 100% пациентов; Таблица. 3;3. Изменения радужки у пациентов с катарактойна фоне ПЗЄ. Взяв за основу классификацию Намазовой И.К. (1988) мы выделяли 2 степени атрофии радужки: Степень ПЭС 1 степень (п=55) 2 степень (п=43) 3 степень (п=24) Всего (п=122 Эксфолиативные наложения 42 34 23 99 Атрофия 1 ст. 2 ст. всего 22 17 39 18 11 29 12719 52 35 87 Ригидность зрачка 1 ст.2 ст. всего 21 12 33 1512 27 1013 23 45 37 83 частичная деструкция пигментной каймы, истончение фибрилл стромы (1 степень); - полная деструкция пигментной каймы, «изъеденность» зрачкового ; края радужки за счет атрофии пигментного листка, выраженная дистрофия стромы радужки (2 степень). Как видно из таблицы, атрофия радужки была обнаружена у 87 из 122 пациентов (71% ). Частота и степень выраженности атрофии радужки возрастали с увеличением степени ПЭС, достигая максимума (19 из 24 пациентов - 79%) при 3 степени ПЭС. Ригидность зрачка оценивали по выраженности мидриаза после закапывания мидриацила (0,5%): - увеличение диаметра зрачка на 2,0-3,0 мм (1 степень реакции); - увеличение диаметра зрачка на 1,5 мм или менее, вплоть до полной его неподвижности (2 степень реакции). Ригидность зрачка была обнаружена у 83 из 122 пациентов (68%). Частота и степень выраженности ригидности зрачка возрастали с увеличением степени ПЭС, достигая максимума (23 из 24 пациентов - 96%) при 3 степени ПЭС. Все описанные изменения радужки встречались в 1 и 2 группах наблюдения с одинаковой частотой. Изменения цинновой связки Детально морфометрические изменения со стороны цинновой связки были изучены нами методом ультразвуковой биомикроскопии. Клинически о степени поражения цинновой связки мы судили- по наличию иридо- и факодонеза. Однако в ряде случаев мы отмечали поражение цинновой связки при ПЭС, даже тогда, когда факодонез клинически не был выявлен (по данным УБМ).
Анализ клинических результатов энергетической хирургии Катаракты методом лазерной экстракции и факоэмульсификации
Для подавляющего большинства оперированных больных в обеих группах наблюдения было характерно неосложненное течение послеоперационного периода со слабо выраженной реакцией на операционную травму. При этом удельный вес больных с ареактивным течением (послеоперационная реакция 0-1) в 1 группе (ЛЭК) (45 случаев, 86%) несколько превышал аналогичный показатель во 2 группе (ФЭК) (57 случаев, 82%) (рис. 4.1).
Роговица оставалась полностью прозрачной, иногда выявлялось наличие легких складок десцеметовой оболочки в области операционного разреза. Передняя камера была равномерной и глубокой, влага передней камеры прозрачной. Радужная оболочка была интактной, сохранялась реакция зрачка на свет. ИОЛ занимала центральное положение по отношению к оптической оси глаза (рис. 4.2). Ни в одном случае не было отмечено усиления деструкции стекловидного тела и свежих изменений на глазном дне. Рис. 4.2. Глаз пациента с ПЭС после ЛЭК (1 группа). Ареактивное течение послеоперационного периода.
У больных обеих групп характер течения раннего послеоперационного периода был во многом связан со степенью выраженности проявлений ПЭС.
Более сильная послеоперационная реакция (II степени) на хирургическую травму была напрямую связана со степенью выраженности ПЭС: в 1 группе из 7 случаев (14%) выраженной послеоперационной реакции (II степени) (рис. 4.2) у 2 пациентов была 2 степень ПЭС и у 5 пациентов - 3 степень ПЭС. Во 2 группе из 13 случаев (18%) (рис. 4.2) выраженной послеоперационной реакции у 2 пациентов была 1 степень ПЭС, у 5 пациентов была 2 степень ПЭС и у 7 пациентов - 3 степень ПЭС. Осложнения раннего послеоперационного периода представлены в таблицах 4.2. и 4.3. Таблица 4.2. Осложнения непосредственного периода наблюдения после лазерной экстракции катаракты (1 группа). Степень ПЭС Осложнения Десцеметит Отек роговицы Тиндаль 2-3 степени Реакт. гипертензия Всего 1 ст. (п=22) 1 2 3 2 и 3 ст. (п=30) 4 3 3 6 16 Всего (п=52) 5 (9,6%) 3 (5,8%) 3 (5,8%) 8 (15,4%) 19(36,5%) Возникновение десцеметита - появление легких складок десцеметовой оболочки четко коррелировало со степенью выраженности ПЭС. У этих пациентов позже приходили к норме пахиметрические показатели. Отек роговицы у пациентов 1 группы был отмечен в первые 2-4 суток после операции в 3 случаях. Это было в глазах со 2 и 3 степени ПЭС. Прозрачность роговицы была восстановлена во всех случаях.
Феномен Тиндаля 2-3 степени во влаге передней камеры определялся у 3 пациентов из 1 группы, также при 2 и 3 степени ПЭС. После медикаментозного лечения прозрачность влаги передней камеры была восстановлена на 2-3 день после операции.
Реактивная гипертензия отмечалась при всех степенях ПЭС, чаще при 2 и 3 степени (табл. 4.2). Проведение консервативной гипотензивной терапии позволило во всех случаях добиться компенсации ВГД. Анализируя осложнения раннего послеоперационного периода во 2 группе можно отметить тенденцию, прослеженную нами в 1 группе: количество осложнений возрастает по мере роста степени выраженности проявлений ПЭС. Таблица 4.3. Осложнения непосредственного периода наблюдения после факоэмульсификации катаракты (2 группа). Степень ПЭС Осложнения Десцеметит Отек роговицы Тиндаль 2-3 степени Реакт. гипертензия Всего 1 ст. (п=33) 2 2 2 3 9 2 и 3 ст. (п=37) 8 6 5 9 28 Всего (п=70) 10(14%) 8 (10,6%) 7 (9,1%) 12(16,8%) 37 (52,8%) В этой группе также, как и в 1 группе, можно отметить увеличение частоты десцеметита при увеличении степени выраженности ПЭС. Отек роговицы у пациентов 2 группы был отмечен в 8 случаях (табл. 4.3). Это было преимущественно в глазах со 2 и 3 степенью ПЭС. Прозрачность роговицы была восстановлена во всех случаях. Феномен Тиндаля 2-3 степени во влаге передней камеры определялся у 7 пациентов 2 группы, также преимущественно при 2 и 3 степени ПЭС. После медикаментозного лечения прозрачность влаги передней камеры была восстановлена. Как и у пациентов 1 группы, реактивная гипертензия отмечалась при всех степенях ПЭС, чаще при 2 и 3 степени (табл. 4.3). Проведение консервативной гипотензивной терапии позволило во всех случаях добиться компенсации ВГД. Рис. 4.3. Отек роговицы после ФЭК на глазу с ПЭС (2 группа). Проводя сравнительный анализ общего количества осложнений раннего послеоперационного периода после ЛЭК (36,5%) и ФЭК (52,8%) следует отметить, что после лазерной экстракции катаракты (1 группа) выявленные осложнения встречались примерно в 1,5 раза реже, чем после факоэмульсификации (2 группа). Если исключить из анализа осложнений такое проявление, как десцеметит, то и в этом случае пропорциональное соотношение основных осложнений сохраняется. После ЛЭК (26,9%) осложнений примерно в 1,5 раза меньше, чем после факоэмульсификации (38,5%). В связи с тем, что результаты лазерной экстракции катаракты у пациентов с ПЭС ранее никем не изучались, необходимо отметить, что перечень осложнений в двух группах наблюдения был одинаковым. Каких-либо специфических осложнений, присущих только использованию лазерной энергии, не было выявлено.
Оценивая в сравнительном аспекте результаты операций по количеству послеоперационных осложнений у пациентов со 2 и 3 степенью ПЭС следует отметить, что после ЛЭК в половине всех случаев не было осложнений. После ФЭК только одна четверть пациентов (9 из 37) не имела осложнений.
Вероятно, это связано с более выраженным энергетическим и, прежде всего, механическим воздействием на реактивные структуры глаза при факоэмульсификации в сравнении с лазерной экстракцией катаракты. На фоне ПЭС даже самая незначительная разница энергетического и механического воздействия может привести к изменению реакции глаза.
Кератопахиметрия. В обеих группах сопоставление до и послеоперационных корнеометрических измерений продемонстрировало только незначительное увеличение толщины центральной части роговицы (в пределах 10-20 мкм). Отмеченные изменения в глазах с 1 степенью ПЭС восстанавливались через 7-14 дней после операции (табл. 4.4 и 4.5). Не выявлено существенной разницы в толщине роговой оболочки после экстракции плотных и очень плотных катаракт по сравнению с мягкими и средними по плотности хрусталиками.
Одним из важных показателей состояния глаза после проведения экстракции катаракты являются результаты эндотелиальной биомикроскопии - плотность эндотелиальных клеток до и после операции. У пациентов 1 группы плотность эндотелиальных клеток до операции варьировала от 2220 до 3000 и составила в среднем 2385 + 126 клеток/мм2. Плотность эндотелиальных клеток после операции варьировала от 2080 до 2790 и составила в среднем 2251 + 169 клеток/мм2 (рис. 4.4). Рис. 4.4. Результаты эндотелиальной биомикроскопии у пациента 1 группы (а - до операции; б - после операции). Потеря клеток заднего эпителия роговицы после операции ЛЭК составила в среднем 5,2 %. У пациентов 2 группы плотность эндотелиальных клеток до операции варьировала от 2340 до 2880 и составила в среднем 2480 + 230 клеток/мм2. Плотность эндотелиальных клеток после операции варьировала от 2100 до 2760 и составила в среднем 2295 + 305 клеток/мм (рис. 4.5).
