Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Исторические аспекты развития факоэмульсификации, влияние ультразвука на ткани
ГЛАЗА 1.1. История развития факоэмульсификации, этапы развития методики, осложнения (обзор литературы) 21
1.2. Влияние низкочастотного ультразвука на морфологию и функциональное состояние тканей глаза (обзор литературы) 35
1.3. Место и роль факоэмульсификации в современной хирургии травматической катаракты. Сроки вмешательства (обзор литературы) 42
ГЛАВА 2. Экспериментальные исследования
2.1. Экспериментальные исследования воздействия ультразвука на репаративно-восстановительные процессы в зоне раневого канала после проникающего ранения роговицы 53
2.2. Инструменты и приспособления, впервые предложенные для упрощения и оптимизации проведения факоэмульсификации катаракты и снижения среднего времени воздействия ультразвука при ее проведении 69
ГЛАВА 3. Материал и методы клинический исследований
3.1. Методы обследования пациентов 80
3.2. Характеристика клинического материала до лечения 84
3.3. Технологии операций экстракции травматической катаракты и материально-техническое обеспечение, использованные при выполнении работы 92
ГЛАВА 4. Хирургическое лечение пациентов с травматической катарактой, осложненной роговичными или склеророговичными ранениями и рубцами, передними или задними синехиями
4.1. Экстракция катаракт различными методами и ее особенности при ранениях и рубцовых изменениях роговицы (обзор литературы) 102
4.2. Характеристика пациентов с травматической катарактой и патологическими изменениями травматического генеза в роговичной и склеророговичной области 105
4.3. Хирургическая тактика и методики факоэмульсификации при ранениях и рубцах роговицы 114
4.4. Клинико-функциональные результаты хирургического лечения травматической катаракты методом факоэмульсификации и другими методами экстракции катаракты. Осложнения. Показания и противопоказания 125
ГЛАВА 5. Хирургическое лечение пациентов с травматической катарактой, осложненной нарушениями целостности капсульної о мешка или цинновых связок 133
5.1. Экстракция катаракт различными методами и ее особенности при нарушении целостности капсульного мешка или цинновых связок хрусталика (обзор литературы)
5.2. Характеристика пациентов с тррвматической катарактой, осложненной нарушением целостности капсульного мешка или цинновых связок хрусталика
5.3.Тактика и методики экстракции катаракты, примененные при проведении настоящей работы
5.4. Клинико-функциональные результаты хирургического лечения травматической катаракты и сопутствующей патологии. Осложнения. Показания и противопоказания
ГЛАВА 6. Хирургическое лечение пациентов с травматической катарактой, осложненной нарушением диафрагмальной функции зрачка, частичной или полной аниридией
6.1. Экстракция катаракт различными методами и ее особенности при нарушенной диафрагмальной функции зрачка, частичной или полной аниридии (обзор литературы) 149
6.2. Характеристика пациентов с травматической катарактой, осложненной нарушением диафрагмальной функции зрачка, частичной или полной аниридией 153
6.3. Тактика и методики экстракции катаракты, примененные при проведении настоящей работы 155
6.4. Клинико-функциональные результаты хирургического лечения травматической катаракты и сопутствующей патологии. Осложнения. Показания и противопоказания 158
ГЛАВА 7. Хирургическое лечение пациентов с травматической катарактой, осложненной посттравматическими изменениями в стекловидном теле и сетчатой оболочке
7.1. Экстракция катаракт различными методами и ее особенности при посттравматической патологии стекловидного тела и сетчатки (обзор литературы) 163
7.2. Характеристика пациентов с травматической катарактой, осложненной посттравматической патологией стекловидного тела и сетчатки 166
7.3. Тактика и методики экстракции катаракты, а также других вмешательств, примененные при проведении настоящей работы 168
7.4. Клинико-функциональные результаты хирургического лечения травматической катаракты и сопутствующей патологии. Осложнения. Показания и противопоказания 171
ГЛАВА 8. Хирургическое лечение пациентов с травматической катарактой, осложненной наличиемвнутриглазного инородного тела
8.1. Экстракция катаракт различными методами и ее особенности при наличии в настоящее время или в анамнезе внутриглазного инородного тела (обзор литературы) 173
8.2. Характеристика пациентов с травматической катарактой, осложненной наличием в на момент поступления или в анамнезе внутриглазного инородного тела 176
8.3. Тактика и методики экстракции катаракты, а также других вмешательств, примененные при проведении настоящей работы 179
8.4. Клинико-функциональные результаты хирургического лечения травматической катаракты и сопутствующей патологии. Осложнения. Показания и противопоказания 185
ГЛАВА 9. Реабилитация пациентов, перенесших травму глаза с развитием травматической катаракты и сопутствующей патологией
9.1. Интраокулярная коррекция после экстракции травматической катаракты
9.1.1. Исторические аспекты коррекции посттравматической и послеоперационной афакии различными методами. Интраокулярная коррекция после экстракции травматической катаракты (обзор литературы) 189
9.1.2. Характеристика пациентов до имплантации ИОЛ 201
9.1.3. Методики имплантации различных моделей ИОЛ 204
9.1.4. Клинико-функциональные результаты, полученные при имплантации различных моделей ИОЛ. Осложнения. Показания и противопоказания к имплантации 208
9.2. Коррекция посттравматического астигматизма
9.2.1. Методы коррекции посттравматичекого и послеоперационного астигматизма и их хирургические аспекты (обзор литературы) 215
9.2.2. Методы коррекции посттравматического астигматизма, вызванного Рубцовыми изменениями роговицы, примененные при выполнении данной работы, и полученные клинико-функциональные результаты. Показания и противопоказания 224
9.3. Общие аспекты реабилитации пациентов с травматической катарактой, осложненной
посттравматической сопутствующей глазной патологией. Особенности реабилитации пациентов после факоэмульсификации травматической катаракты 249
Заключение 253
Выводы 280
Практические рекомендации 283
Список литературы
- Влияние низкочастотного ультразвука на морфологию и функциональное состояние тканей глаза (обзор литературы)
- Инструменты и приспособления, впервые предложенные для упрощения и оптимизации проведения факоэмульсификации катаракты и снижения среднего времени воздействия ультразвука при ее проведении
- Технологии операций экстракции травматической катаракты и материально-техническое обеспечение, использованные при выполнении работы
- Характеристика пациентов с тррвматической катарактой, осложненной нарушением целостности капсульного мешка или цинновых связок хрусталика
Влияние низкочастотного ультразвука на морфологию и функциональное состояние тканей глаза (обзор литературы)
В.Е.Бочаров (31) на материале 120 факоэмульсификации различных видов катаракт (возрастных, осложненных, травматических и врожденных) приводит следующие данные: острота зрения 0,5 и выше достигнута в 72,4% случаев, среди операционных осложнений чаще наблюдались: разрыв задней капсулы - 9%, выпадение стекловидного тела - 4%, травма радужки - 3%; среди ранних послеоперационных осложнений -десцеметит - 13,3%, гипертензия - 5,8%»; среди поздних послеоперационных осложнений - ЭЭД роговицы - 2,5%.
Сроки наблюдений за результатами операций в большинстве представленных работ, как правило, не превышали 2 лет, и уже к концу 70-х - началу 80-х годов восхищение офтальмохирургов результатами первых операций сменилось если не разочарованием, то, по меньшей мере, довольно прохладным отношением к факоэмульсификации. Отдаленные результаты операций выявили значительное количество осложнений, из которых самым грозным и частым была вторичная ЭЭД роговицы, частота которой увеличивалась прямо пропорционально срокам наблюдения и достигала 15,3% (98). Причинами осложнений были как несовершенство аппаратуры, так и самой техники вмешательства. Дробление ядра в передней камере в непосредственном контакте с эндотелием роговицы, близость ультразвукового наконечника к задней поверхности роговицы в сочетании с отсутствием эффективных вископротекторов приводили к огромной потере эндотелиальных клеток, оцениваемой в 30-60%). Все это привело к дискредитации метода и периоду практически повсеместного отказа от него, который продолжался почти десятилетие.
Техника факоэмульсификации со времени ее описания Kelman в 1967г. прошла несколько этапов: 1 этап - переднекамерное phaco; 2 этап -с 1977г. Kratz описал технику факоэмульсификации в задней камере; 3 этап - H.Gimbel в 1987г. предложил проводить phaco эндокапсулярно. Второе рождение факоэмульсификация обретает в конце 80-х -начале 90-х годов благодаря работам энтузиастов метода в США, Германии, Японии (Davison, Ernest, Fine, Gimbel, Nagahara, Neuhann, Buratto и др.) (34, 225, 224, 239, 250, 251). Большой вклад в формирование нового подхода к факоэмульсификации в России внесли отечественные офтальмохирурги -С.Н.Федоров, Б.Э.Малюгин, К.Б.Першин и др. (122, 124, 126, 127, 144, 173). Была сформирована концепция «нового phaco», основными принципами которой явились: 1. Дробление ядра хрусталика исключительно в задней камере глаза. 2. Новые технические возможности: усовершенствование аппаратуры для факоэмульсификации, появление нового поколения вископротекторов эндотелия роговой оболочки и др. 3. Новые технические приемы хирурга. Являясь качественно новой технологией удаления катаракты, факоэмульсификация требует иного подхода ко всем этапам операции. Стремление к поддержанию нормальной глубины передней камеры во время операции и герметизации разреза без помощи швов привело к созданию клапанных самогерметизирующихся разрезов - роговичных и склеральных. Новая техника заднекамерного дробления ядра изменила методику вскрытия передней капсулы (капсулорексис), потребовала тщательной гидродиссекции, необходимой для свободного вращения ядра в капсульном мешке. Фундаментальным нововведением стало разделение ядра на отдельные части перед его дроблением, что позволило уменьшить мощность и экспозицию ультразвукового воздействия и снизить риск повреждения цинновых связок и задней капсулы. Факоэмульсификация способствовала и прогрессу имплантационной хирургии.
Необходимость сохранения заданной величины разреза потребовала создания нового поколения ИОЛ, как жестких (ПММА) с незамкнутой гаптикой, так и гибких (силиконовых, акриловых, коллагеновых), а также специальных устройств для их имплантации (пинцетов, инжекторов).
Впервые концепция о целесообразности использования ИОЛ из эластичного материала была сформулирована A.D.Ruedeman (338), который еще в 1977 году сообщил об экспериментальном применении силиконовых ИОЛ.
Несмотря на определенные различия в технике выполнения, методики факоэмульсификации объединяет общая тенденция дополнительное механическое разделение плотных слоев хрусталика на части до или непосредственно в процессе ультразвукового воздействия с целью снижения мощности и времени работы ультразвука, необходимого для факоэмульсификации.
Другой современной тенденцией в технологии факоэмульсификации является применение во время ультразвукового дробления ядра и при аспирации более высоких значений вакуума и аспирации, что позволяют усовершенствованные в этом направлении старые или появляющиеся новые модели факоэмульсификаторов.
В последние годы в катарактальной хирургии отмечается интенсивное развитие нового технологического направления, основу которого составляют малые самогерметизирующиеся разрезы при выполнении таких традиционных методик экстракции катаракты, как экстракапсулярная. Данное направление в плане разреза глазного яблока выгодно отличается от традиционных методов удаления катаракты тем, что позволяет легче поддерживать глубину передней и задней камер глаза во время операции, дает возможность контроля ВГД во время операции, тем самым снижая риск кровоизлияний, в том числе и экспульсивной геморрагии, упрощает манипуляции по имплантации ИОЛ, позволяет сократить время заживления и сроки рефракционной стабилизации, уменьшить степень послеоперационного астигматизма и достигнуть в короткие сроки полной клинико-функциональной реабилитации пациента (С.Э.Аветисов, 1977; Б.Н.Алексеев, 1998; Н.Ф.Боброва, 1992; А.В.Бойко, 1989; Л.Буратто, 1999) (2, 25, 34, 54).
Инструменты и приспособления, впервые предложенные для упрощения и оптимизации проведения факоэмульсификации катаракты и снижения среднего времени воздействия ультразвука при ее проведении
Кроликов забивали внутривенным введением воздуха в краевую ушную вену через 24 часа после проведенного хирургического вмешательства.
Сразу после смерти животного глаза знуклеировали и фиксировали в 10% нейтральном формалине, после чего их нарезали так, чтобы место операции находилось в центральной части. пробкой, пролифератом из кератобластов и фибрином (фото 14).
В контрольной группе эпителий Гистологические препараты были приготовлены по обыкновенной методике и окрашены гематоксилином-эозином. При морфологическом изучении роговичной раны экспериментальных животных в первой серии эксперимента на 4 сутки (3+1) после травмы в обеих группах края роговичной раны значительно отечны, при этом в контрольной группе отек несколько менее выражен, чем в опытной группе. Морфологически на 4 сутки (3+1) раневой канал в роговице глаза кролика, как в контрольной группе, так и в опытной группе заполнен эпителиальной, покрывающий раневой канал, тонкий, состоит из 2-3 рядов клеток. Внутренний, глубокий слой состоит из крупных, слегка овальной формы клеток. В этом слое нередко встречаются митотически делящиеся клетки. Верхние слои - из вытянутых, сильно уплощенных клеток. Базальная мембрана еще не дифференцируется. Новообразованный эпителий имеет тенденцию к десквамации (фото 5). За эпителием следует клеточный пролиферат. Следует отметить, что в контрольной группе клеточный пролиферат на 4 сутки (3+1) занимает лишь незначительную часть раневого канала. Клеточный пролиферат в контрольной группе рыхлый, состоит из крупных, отросчатой формы клеток - кератобластов различной дифференцировки и волокнистого компонента, причем в контрольной группе волокнистый компонент выражен слабо.
Большая часть раневого канала контрольной группы заполнена фибринозными массами. Фибрин равномерной плотности по всему раневому каналу, имеет тонкое сетчатое строение. В поверхностной части фибрина выявлены единичные кератобластические элементы, в средней части, помимо единичных кератобластов, определяются в небольшом количестве нейтрофильные лейкоциты, макрофагальные элементы и эритроциты, глубокая же часть фибрина свободна от клеточных элементов (фото 7).
В самых глубоких частях раневого канала, вблизи обрыва десцеметовой мембраны количество эндотелиальных клеток несколько увеличено, местами отмечается наползание единичных эндотелиальных клеток по задней поверхности фибрина.
По обоим краям роговичного канала параллельно поверхности роговицы обнаружено значительное увеличение количества кератобластических элементов. В опытной группе отек краев раневого канала выражен несколько больше, чем в контрольной группе. К этому сроку (3+1=4 сутки) в опытной группе передняя половина выполнена новообразованным эпителием и формирующимся пролифератом из кератобластов, а задняя фибринозными массами (фото 8).
Эпителий, покрывающий раневой канал в опытной группе, в отличие от контрольной группы, неравномерной толщины - от 1-2 до 4-5 рядов клеток. В тонкой части он состоит из вытянутых, уплощенной формы клеток, в утолщенной части - из крупных, неправильной формы клеток. Базальная мембрана не дифференцируется. Эпителий имеет тенденцию к десквамации (фото 6).
За эпителием, как и в контрольной группе, следует клеточный пролиферат, который занимает несколько большую площадь, чем в контрольной группе. Однако, клеточный пролиферат в опытной группе еще более рыхлый, чем в контрольной группе, состоит преимущественно из редко расположенных кератобластических клеток. Новообразованный пластинчатый компонент частично фрагментирован. Именно поэтому новообразованный клеточный пролиферат опытной группы имеет более рыхлое строение, чем пролиферат контрольной группы (фото 6).
За клеточным пролифератом, как и в контрольной группе, следует фибрин. Однако фибрин в опытной группе имеет свои особенности. В отличие от контрольной группы, на протяжении всего раневого канала он неравномерной плотности и частично фрагментирован, что, вероятно, связано с воздействием ультразвука. В верхней его части, непосредственно позади кератобластического субстрата и вблизи краев раны, он более плотный, имеет сетчатое строение. В остальной части - просветлен, разрыхлен, пронизан не только кератобластическими элементами, но и единичными лейкоцитарными клетками (фото 8). У края раневого канала, как и в контрольной группе, десцеметова мембрана загибается кпереди. У места изгиба десцеметовой мембраны по ее краю отмечается значительное увеличение количества клеток эпителия (фото 6, 8). В отличие от контрольной группы, связь клеточного пролиферата и фибрина с роговицей непрочна и легко нарушается, частично фибрин и пролиферат отстают от краев роговичной раны (фото 6, 8). Сравнительный анализ данных морфометрии представлен в таблице 1.
Таким образом, в первой серии эксперимента на 4 суткч (3+1) после травмы отмечается несколько более выраженный отек краев роговичной раны в опытной группе по сравнению с контрольной. Раневой канал, как в контрольной, так и в опытной группе заполнен эпителиальной пробкой, пролифератом из кератобластов и фибрином, однако пролиферат в опытной группе занимает большую площадь, т.к. имеет более рыхлое строение, фибрин частично фрагментирован, связь клеточного пролиферата и фибрина с роговицей в опытной группе непрочна, частично фибрин и пролиферат отстают от краев роговичной раны.
Вместе с тем, действие ультразвука не привело к грубым изменениям: дезадаптации краев роговичной раны не наблюдается, ее целостность и структура рубцовой ткани сохранены.
Во второй серии эксперимента на 8 сутки (7+1) после травмы сохраняется отек краев раневого канала, как в контрольной, так и в опытной группе, раневой канал в обеих группах по-прежнему представлен 3-мя компонентами: эпителиальной пробкой, пролифератом из кератобластов и массами фибрина (фото 9).
Технологии операций экстракции травматической катаракты и материально-техническое обеспечение, использованные при выполнении работы
Для проведения факоэмульсификации катаракты на этапе дробления ядра большое число хирургов применяет бимануальную технику - через основной клапанный разрез вводится рабочая часть наконечника факоэмульсификатора, а через другой - парацентез - дополнительный манипулятор для манипуляций с ядром.
В последние годы прослеживается стойкая тенденция минимизации времени ультразвукового воздействия на глаз путем предварительного механического разделения ядра хрусталика на фрагменты и только последующей аспирации фрагментов с применением ультразвука. Предложено большое число таких методик (187, 239). Ряд хирургов в своей клинической практике для разделения ядра на фрагменты применяют 2 инструмента различных конструкций, которые при движении по направлению друг к другу разламывают ядро на фрагменты, без участия в механическом разделении рабочей части рукоятки факоэмульсификатора. Ряд хирургов использует для этого инструмент по принципу «ножниц», бранши которых разламывают ядро также при движении навстречу друг другу, однако для этого одна из них заводится под задний полюс ядра. Однако значительная часть офтальмохирургов использует манипуляторы различной конструкции, которые также используются в качестве инструментов для механического разделения ядра на фрагменты. В качестве второго инструмента для выполнения процедуры разлома используется рабочая часть наконечника факоэмульсификатора.
Все вышеописанные инструменты при определенных их положительных качествах имеют и слабые стороны: зависимость от степени плотности катаракты, высокий риск повреждения задней капсулы хрусталика и (или) эндотелия роговицы при манипуляциях по причине массивности их конструкции и т.д. Предложенный и апробированный в эксперименте и клинической практике инструмент (далее - хирургический шпатель) сочетает в себе миниатюрность при использовании, возможность механического разделения катаракт любой плотности и низкий риск повреждения при манипуляциях задней капсулы благодаря оригинальной конструкции рабочей части инструмента. Чертеж инструмента представлен на рис.3.
Сущность изобретения поясняется чертежом (см. рис.3) где на фиг.1 изображен общий вид хирургического шпателя, на фиг.4 - сечение А-А, показанное на фиг.1, на фиг.6 - сечение Б-Б, показанное на фиг.1. Хирургический шпатель содержит ручку 1 и соединенную с ручкой удлиненную пластину 2 с боковыми плоскостями в виде основных рабочих элементов 3 и 4 с боковой гранью в виде дополнительного рабочего элемента 5.
Ориентированный от ручки 1 торец удлиненной пластины 2 выполнен в виде закругленного сепаратора тканей 6.
Дополнительный рабочий элемент 5 выполнен в виде заостренной кромки с двусторонним скосом 8, ширина которого составляет не более 1/3 от ширины удлиненной пластины 2, имеющей поперечное сечение в виде овала 10. Удлиненная пластина может соединяться с ручкой прямым или изогнутым переходником 12. При работе хирургическим шпателем, например, при проведении факоэмульсификации, удлиненную пластину 2, удерживая шпатель за ручку 1, вводят в готовый разрез и подводят под ядро хрусталика. Поскольку ориентированный от ручки 1 торец удлиненной пластины 2 выполнен в виде закругленного сепаратора тканей 6, можно без опаски заводить удлиненную пластину 2 под ядро перед задней капсулой хрусталика, не нарушая ее целостность и исключая разрыв с выпадением стекловидного тела.
Затем удлиненную пластину 2 поворачивают дополнительным рабочим элементом 5 к ядру хрусталика. На ядро надавливают рабочей частью наконечника факоэмульсификатора с противоположной шпателю стороны, и одновременным движением навстречу друг другу осуществляют его разрушение.
Таким образом, данный впервые предложенный хирургический шпатель позволяет эффективно и безопасно выполнять как ротацию ядра, так и механическую фрагментацию ядра любой плотности. Применение данного впервые разработанного инструмента в эксперименте на подопытных животных (8 кроликах породы Shinshilla- 16 глаз) показало высокую эффективность предложенной модели.
В настоящее время все большее распространение получает так называемая «хирургия малых разрезов» - факоэмульсификация катаракты ультразвуком и тоннельная экстракция катаракты с механическим разделением ядра на фрагменты с последующим их выведением.
При факоэмульсификации энергия ультразвука позволяет дробить ядра любой плотности, однако не секрет, что при плотных ядрах время и мощность ультразвука значительно возрастают, что при больших значениях небезопасно для внутриглазных структур. Существующие фрагментаторы различного типа, использующиеся для дополнительного механического разделения целого ядра на фрагменты, нередко громоздки и создают трудности при манипуляциях через клапанный разрез и парацентезы. Инструментарий, применяемый при технологии тоннельной экстракции катаракты, в целом более удобен для манипуляций с ядром, однако при плотных ядрах процесс фрагментации далеко не всегда возможен без возникновения осложнений.
Предлагаемые впервые инструменты (далее — инструменты для расщепления плотных тканей и образований) позволяют с минимальным риском осложнений бимануально проводить предварительную механическую фрагментацию при факоэмульсификации, а при тоннельной экстракции катаракты - разделение ядра на части для последующего выведения. Преимуществом предлагаемых инструментов является легкость и изящность при манипуляциях в глазу и при этом возможность фрагментации ядер почти любой плотности. Чертеж предлагаемых инструментов представлен на рис.4.
Сущность изобретения поясняется чертежом (см. рис.4), где на фиг. 1 изображен хирургический инструмент для расщепления плотных образований и тканей со средством пространственного позиционирования в виде ручки 1, соединенной с рабочей частью изогнутым переходником 6, на фиг.2 - сечение А-А, показанное на фиг.1, на фиг.З - сечение Б-Б, показанное на фиг.1, на фиг.4 - хирургический инструмент со средством пространственного позиционирования в виде ручки 1, соединенной с рабочей частью прямым переходником 6, и на фиг.5 - частный случай выполнения рабочей части инструмента с зубчатой режущей кромкой.
Хирургический инструмент для расщепления плотных образований и тканей содержит средство пространственного позиционирования, например, ручку 1, и рабочую часть, соединенную со средством пространственного позиционирования первым концом. Рабочая часть выполнена в виде удлиненного стержнеобразного элемента 2 с продольной огранкой, одно из ребер которой имеет режущую кромку 3 v расположено в средней плоскости, противолежащей грани, выполненной в виде опорного обуха 4. Грань в виде опорного обуха 4 имеет ширину, составляющую не менее 2/3 расстояния от этой грани до режущей кромки 3.
Характеристика пациентов с тррвматической катарактой, осложненной нарушением целостности капсульного мешка или цинновых связок хрусталика
Среди травм глаза с проникающими ранениями, ранения роговицы составляют 55-66% случаев, корнеосклеральные ранения встречаются в 20% случаев (56, 58).
Актуальность проблемы, как профилактики послеоперационного астигматизма после экстракции травматической катаракты, так и коррекции посттравматического астигматизма, вызванного корнеальными и склерокорнеальными рубцами, не вызывает сомнений. Даже прекрасно выполненная экстракция катаракты травматического генеза с имплантированной ИОЛ может в большом количестве случаев не принести максимально возможного положительного эффекта по причине значительного, плохо поддающегося очковой коррекции астигматизма. Причем характерно формирование смешанного, сложного гиперметропического и миопического астигматизма. Его развитие зависит от расположения проникающего ранения и сроков первичной хирургической обработки. Так, при первичной хирургической обработке, произведенной в первые сутки после травмы, формируется более нежный рубец, чем в случае более позднего оказания неотложной помощи.
Рубцовый роговичный астигматизм менее выражен при радиальном и более выражен при тангенциальном направлении раны (13, 16, 28, 153). В своей работе А.Р.Филимонов выделил 2 группы рубцов по направлению: радиальные — направленные по радиусу от периферии к центру, вызывающие астигматизм в среднем 4,8 дптр., и тангенциальные -направленные параллельно касательной к окружности роговицы, вызывающие астигматизм в среднем 4,1 дптр. Рубцы центральной зоны были отнесены в отдельную группу (астигматизм в среднем 6,3 дптр.).
Рубцы одного направления, но различной структуры вызывают неодинаковые изменения рефракции. Так, средняя величина астигматизма при грубом рубце увеличивается на 2-2,5 дптр. по сравнению с тонким (176, 177).
В настоящее время уже практически не дискутируется вопрос о том, что после факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ изменения сферичности роговицы минимальны, и индуцированный послеоперационный астигматизм имеет в абсолютном большинстве случаев меньшие значения, чем при других методиках экстракции катаракты - ЭЭК и ИЭК.
В практике офтальмохирургии уже накоплен достаточный опыт по выбору и проведению места разреза тканей глаза с целью экстракции катаракты с учетом дооперационного роговичного астигматизма, как приобретенного, так и врожденного.
Накоплен достаточный опыт, говорящий о том, что при проведении роговичного клапанного самогерметизирующегося разреза ослабляется меридиан, на котором он был проведен, и наоборот, склеральный тоннельный разрез усиливает меридиан в месте разреза (256, 297, 315). Анализ рефракции роговицы после проведения бесшовных роговичных тоннельных разрезов, являющихся по сути рефракционно активным операционным доступом, проведенный Б.Э.Малюгиным (122), показал, что все роговичные тоннели сопровождаются релаксацией оптического меридиана, перпендикулярного тому, в котором они проводились. При верхнем расположении разреза была отмечена индукция обратного астигматизма, при височном - прямого. При прочих равных условиях было установлено, что при верхнем расположении роговичного тоннеля происходила индукция большего по величине цилиндра, чем при горизонтальном расположении. Сам автор предлагает использовать при проведении факоэмульсификации склеро-роговичный разрез, располагающийся в косой оси и имеющий профиль, обратно концентричный лимбу, который в значительно меньшей степени влияет на возникновение астигматизма. При экстра- и интракапсулярной экстракции при наложении швов многие хирурги пользуются для контроля за степенью натяжения швоь 1 сферичности роговицы различными моделями кератоскопов.
Данные, полученные Н.Ф.Гашимовой (44), которая исследовала результаты различных видов разрезов при экстракции неосложненных травматических катаракт, говорят о том, что наиболее эффективным с точки зрения послеоперационного астигматизма является чисто «роговичный» или «склеральный» разрез, а наименее эффективным -«лимбальный». С точки зрения заживления и формирования максимально нежного рубца, «роговичный» разрез является также наиболее оптимальным, а «лимбальный» - наименее предпочтительным.
Таким образом, уже на этапе экстракции катаракты хирурги имеют возможность учитывать наличие роговичного астигматизма в определенном меридиане и, соответственно, в ходе экстракции выбирать место разреза.
Похожие диссертации на Факоэмульсификация в системе хирургического лечения и реабилитации пациентов с катарактой, осложненной посттравматической патологией глаза
