Содержание к диссертации
Введение
1. Обзор литературы 13
1.1. Характеристика ранений и субконъюнктивальных разрывов склеры 13
1.2. Современные методы аппаратной диагностики повреждений склеры (ультразвуковая диагностика и компьютерная томография) 25
1.3. Магнитно-резонансная томография в офтальмологии 44
1.4. Методы хирургического лечения повреждений склеры 52
2. Экспериментальная часть 59
2.1. Материал и методы 59
2.2. Результаты исследования 63
3. Клиническая часть 73
3.1. Анализ структуры травмы органа зрения, по данным Свердловского областного офтальмотравматологического центра 73
3.2. Характеристика клинического материала 78
3.3. Роль электронной локации, компьютерной и оптической когерентной томографии в обнаружении инородных тел 93
3.4. Ультразвуковая диагностика повреждений склеры. Обнаружение интраокулярных инородных тел 100
3.5. Диагностика повреждений склеры с помощью метода магнитно-резонансной томографии 117
3.6. Особенности хирургической тактики при повреждении склеры 131
4. Обсуждение полученных результатов 163
Заключение 177
- Современные методы аппаратной диагностики повреждений склеры (ультразвуковая диагностика и компьютерная томография)
- Магнитно-резонансная томография в офтальмологии
- Роль электронной локации, компьютерной и оптической когерентной томографии в обнаружении инородных тел
- Особенности хирургической тактики при повреждении склеры
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Повреждения склеры имеют не только широкое распространение, но и вследствие тяжести клинических проявлений, являются одной из основных причин инвалидности по зрению. В связи с тем, что они редко бывают изолированными, тяжесть их определяется сопутствующими нарушениями: выпадением внутренних оболочек и потерей стекловидного тела, которые приводят к швартообразованию, тракционной отслойке сетчатки, гипотонии и субатрофии глазного яблока (Гундорова Р.А., Кашников В.В., 2002; Дудник Н.С., 2002; Шишкин М.М., Миронов А.В., 2008). Причиной сохраняющейся длительное время в послеоперационном периоде гипотонии, с переходом в субатрофию глаза, являются, в ряде случаев, необработанные выходные раны склеры (при двойных прободных ранениях глаза) и недиагностированные задние субконъюнктивальные разрывы склеры (Сухина Л.А., Канзюба И.А., 2001; Вериго Е.Н. с соавт., 2004).
Успешная диагностика повреждений склеры позволяет своевременно и в полном объёме произвести первичную хирургическую обработку (ПХО), от качества проведения которой подчас зависит судьба глаза. Широко применяемые диагностические приёмы (офтальмоскопия, биомикроскопия, диафаноскопия, гониоскопия, рентгенография и др.) нередко оказываются недостаточно информативными для получения исчерпывающих данных о характере и степени тяжести травмы (Вериго Е.Н. с соавт., 2004; Филатова И.А. с соавт, 2005; Слободин К.Э., 2007).
Одной из актуальных проблем офтальмотравматологии остаётся проблема удаления осколков из полости глаза. Основной причиной неудачного или несвоевременного извлечения инородного тела является некачественная диагностика из-за несовершенства диагностической техники, ошибок в проведении диагностических манипуляций, наличия рентгенонегативных и мелких (менее 1,0 мм) осколков. До сих пор ведущим методом обнаружения внутриглазных инородных тел является рентгенологическое исследование, хотя всё большее значение приобретает способ ультразвуковой диагностики (УЗД). В офтальмологической литературе всё чаще встречаются публикации, посвящённые предпочтительности комплексного подхода в использовании имеющихся методов обнаружения внутриглазных инородных тел (Максимов И.Б., 2000; Гундорова Р.А., 2004; Кодзов М.Б., Малюта Г.Д., 2004; Андреев А.А., Гундорова Р.А., 2007; Walter S. et al., 2000; Davis G.A. et al., 2000; Gor D.M. et al., 2001).
Успехи реконструктивной микрохирургии позволили значительно повысить эффективность ПХО прободных ранений глаза за счёт тщательной герметизации и анатомо-топографического сопоставления краёв раны (Мошетова Л.К. с соавт., 1999; Волков В.В. с соавт., 2003; Филатова И.А. с соавт, 2005). Однако достижения в лечении проникающих ранений относятся преимущественно к ранениям переднего отдела глаза. Повреждения же заднего отдела глазного яблока значительно хуже в прогностическом отношении и в 16-34% случаев заканчиваются энуклеацией или слепотой (Зайкова М.В. с соавт., 1983; Зернова Л.А., 2001; Зернова Л.А., Батманов Ю.Е., 2004; Шишкин М.М. с соавт., 2008).
В связи с вышеизложенным очевидно, что в настоящее время повышаются требования к точной и своевременной диагностике всех видов повреждений органа зрения и, в частности, к обнаружению и локализации субконъюнктивальных разрывов склеры (СРС) и двойных (сквозных) ранений глаза (Нероев В.В., 1998; Максимов И.Б., Зозуля Т.А., 2001; Тхелидзе Н.Т., 2007). Совершенствование методов диагностики и поиск новых способов лечения повреждений задних отделов склеры и их последствий является актуальной задачей современной офтальмотравматологии (Гундорова Р.А., Степанов А.В., 1999; Волков В.В. с соавт., 2003; Нероев В.В. с соавт., 2007; Никитина Т.В., 2008).
Цель исследования:
Разработать систему комплексной диагностики, хирургического лечения и реабилитации больных с повреждениями склеры.
Задачи исследования:
-
Провести анализ структуры травмы органа зрения на основе исследования контингента больных стационара специализированного Свердловского областного офтальмотравматологического центра.
-
Предложить и обосновать необходимость применения системы комплексной диагностики повреждений склеры с обязательным включением в неё ультразвукового исследования, электронной локации инородных тел, а в особо сложных случаях – компьютерной, оптической когерентной и магнитно-резонансной томографии.
-
Разработать эффективный способ диагностики повреждений заднего отдела склеры с использованием магнитно-резонансной томографии.
-
Выяснить возможности ультразвуковой диагностики в выявлении и оценке степени повреждений склеры, сопутствующих осложнений и обнаружении инородных тел органа зрения.
-
Разработать систему хирургического лечения и реабилитации пациентов с повреждениями склеры.
-
Оценить эффективность оперативных вмешательств по разработанной методике.
Научная новизна работы.
-
Обоснована целесообразность применения системы комплексной диагностики при повреждении склеры.
-
Впервые разработан новый способ диагностики повреждений задних отделов склеры на основе метода магнитно-резонансной томографии (патент № 2332163 от 27.08.08).
-
Выяснены возможности ультразвуковой диагностики в выявлении и оценке степени повреждений склеры, сопутствующих осложнений и обнаружении инородных тел органа зрения.
-
Впервые предложен способ дозированного экстрасклерального пломбирования проникающей раны склеры эластичным баллоном (патент № 2338495 от 20.11.08).
-
Создан новый способ блокирования выходной раны склеры при двойном прободном повреждении глазного яблока.
-
Предложен комбинированный метод пломбирования при сквозном ранении глаза (патент № 2020906 от 15.10.94).
-
Произведён сравнительный анализ результатов и оценена эффективность оперативных вмешательств по разработанным способам с традиционными методами лечения больных.
Практическая значимость работы.
-
Анализ структуры травмы органа зрения стационарных больных специализированного офтальмотравматологического центра показал, социальную значимость проблемы, требующей оптимизации оказания экстренной помощи.
-
Применение разработанной системы комплексного обследования больных с повреждениями склеры, включающей, помимо традиционного клинико-офтальмологического исследования, ультразвуковую диагностику, электронную локацию инородных тел, а в особо сложных случаях – компьютерную, оптическую когерентную и магнитно-резонансную томографию, повысило эффективность диагностики повреждений склеры.
-
Применение, по показаниям, разработанного способа диагностики повреждений задних отделов склеры на основе метода магнитно-резонансной томографии позволило во всех случаях с субконъюнктивальными разрывами склеры не только обнаружить разрывы, но и определить их точную локализацию и протяжённость.
-
Разработана схема объёма оперативного вмешательства при повреждениях склеры, критериями для определения которого служили локализация и длина раны, наличие инородного тела и сопутствующих осложнений.
-
Использование способа дозированного экстрасклерального пломбирования раны склеры вызывало в послеоперационном периоде более раннее восстановление внутриглазного давления и реже отслойку сетчатки.
-
Предложенная система хирургического лечения и реабилитации позволила значительно улучшить исходы травм у пострадавших с повреждением склеры.
Созданные способы диагностики и лечения повреждений склеры внедрены в клиническую практику Свердловского областного офтальмотравматологического центра, Свердловской ОКБ № 1, Екатеринбургского филиала МНТК «МГ», ГКБ № 14 и ГКБ № 40 г.Екатеринбурга, отдела травматологии Московского НИИ ГБ им. Гельмгольца.
Результаты исследований включены в учебную программу последипломного образования врачей офтальмологов, используются на практических занятиях и в лекционном курсе при обучении интернов и клинических ординаторов, врачей общей практики, а также студентов 4 курса всех факультетов ГОУ ВПО Уральской государственной медицинской академии.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Комплексное обследование больных с повреждениями склеры, помимо традиционного клинико-офтальмологического исследования, должно включать в себя ультразвуковую диагностику (А-В сканирование) и электронную локацию инородных тел, а в особо сложных случаях, по показаниям, – компьютерную, оптическую когерентную и магнитно-резонансную томографию.
-
Применение метода магнитно-резонансной томографии повышает эффективность обнаружения повреждений заднего отдела склеры.
-
Электронная локация, проводимая с помощью комбинированного феррозондо-вихретокового преобразователя, повышает возможность получения сведения о магнитных свойствах инородного тела, не вызывая изменения его положения в тканях.
-
Комбинированный метод хирургической обработки повреждений задних отделов склеры способствует блокированию раны или разрыва склеры, раневого дефекта сетчатки, уменьшая вероятность её отслойки в послеоперационном периоде.
-
Применение эластичного пломбирования раны во время первичной хирургической обработки способствует скорейшей нормализации внутриглазного давления, более быстрому заживлению раны, сохранению глазного яблока и улучшению зрительных функций.
Апробация работы.
Положения диссертации представлены и обсуждены на заседаниях Свердловского областного общества офтальмологов (Екатеринбург, 2002, 2003) и на следующих конференциях, съездах: Всероссийская конференция "Современные технологии в диагностике и хирургическом лечении осколочных ранений глаза и орбиты" (Москва, 2001), II, III, IV Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии (Екатеринбург, 2001, 2003, 2006), Х, ХI, XII научно-практическая конференция ЕЦ МНТК "МГ" (Екатеринбург, 2002, 2003, 2004), Всероссийская конференция "Лечение посттравматической патологии заднего отдела глаза у пострадавших в экстремальных ситуациях" (Москва, 2004), научно-практическая конференция, посвященная 60-летию РАМН «Современные методы лучевой диагностики в офтальмологии» (Москва, 2004), VIII съезд офтальмологов РФ (Москва, 2005), XV научно-практическая конференция ЕЦ МНТК "МГ" (Екатеринбург, 2007), юбилейная научная конференция, посвящённая 190-летнему основанию кафедры офтальмологии ВМА «Поражения органа зрения» (С.-Петербург, 2008), V Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии (Екатеринбург, 2009).
Апробация работы состоялась на совместном заседании кафедр глазных болезней, ЛОР-болезней и урологии УГМА, кафедр офтальмологии УГМАДО и ПГМА (19.09.2008г., г. Екатеринбург, протокол № 15/08).
Публикации.
По теме диссертации опубликованы 52 работы (в т.ч. 10 в журналах, рекомендованных ВАК). Получено 3 патента РФ и 1 положительное решение о выдаче патента РФ. Издано 2 пособия для врачей и 1 учебно-методические указания для студентов.
Объём и структура работы.
Диссертация изложена на 222 страницах, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 285 источников (из них 202 отечественных и 83 зарубежных). Диссертация содержит 11 таблиц и 79 иллюстраций.
Современные методы аппаратной диагностики повреждений склеры (ультразвуковая диагностика и компьютерная томография)
Более полувека офтальмологи нашей страны пользуются классификацией травм глаза, предложенной Б.Л. Поляком [148]. В ней автор подразделил механические повреждения глазного яблока на ранения (непрободные и прободные) и контузии разной степени тяжести. Наибольшей тяжестью характеризуются контузии, сопровождающиеся сквозным разрывом фиброзной капсулы глаза. Учитывая сходство таких контузий с прободными ранениями (в плане подходов к диагностике, а зачастую - и к лечению), в 1996 г. F. Kuhn et al. [253] предложили объединить их общим термином «открытая травма глазного яблока», а при сохранении в целостности хотя бы и очень тонкого слоя роговично-склеральной капсулы использовать термин «закрытая травма глазного яблока» [29]. В 2003 г. В.В. Волков с соавт. [29, 30], весьма положительно оценив зарубежный опыт, структурно упростили и информативно углубили указанную выше классификацию.
Прободные ранения глазного яблока составляют наиболее крупную группу (от 35,4% до 84%) из общего числа травм органа зрения [148]. Из них раны склеры, наблюдаемые в 30,5% случаев [282], продолжают оставаться наиболее тяжёлыми по своим исходам и, нередко, приводят к слепоте и инвалидности [39]. В связи с этим они требуют внимания офтальмологов и дальнейшего совершенствования методов их диагностики и лечения.
Тяжесть склеральных ранений определяется сопутствующими осложнениями. Так, K.D. Hiatt и G.A. Bruce [240] отмечают, что у 27% пострадавших наблюдается вывих хрусталика, у 20% - повреждение стекловидного тела, у 16% - травма сетчатки, выпадение сосудистой оболочки - у 67% и гемофтальм — у 40,5% пациентов.
По данным П.И. Лебехова и С.С. Сапоровского [113], обобщивших исследования 134 больных с обширными ранениями глаз, в числе характерных сопутствующих осложнений отмечены: выпадение стекловидного тела в 100% случаев, гифема — в 88,1%, выпадение внутренних оболочек - в 79,8%, гемофтальм - в 78,4%, смещение или повреждение хрусталика — в 66,4% и травматическая отслойка сетчатки в 1,5% наблюдений. Наиболее тяжёлые повреждения склеры сопровождаются дефектом ткани. Тяжесть ранений склеры характеризуется их исходами, среди которых выделяют: швартообразование, тракционную отслойку сетчатки и субатрофию глазного яблока. А.А. Хорасанян-Таде с соавт. [190] в 56% случаев прободных ранений склеры наблюдали развитие процесса швартообразования.
По данным G.W. Aylward et al. [213] отслойка сетчатки сопровождает 37% проникающих ранений и 63% - тупой травмы. R. Haddad и Н. Slezak [237] обнаружили, что 20% всех тяжёлых травм органа зрения приводят к отслойке сетчатки. J.H. Ussman et al. [288] установили, что в отдалённые сроки наблюдения основной причиной потери зрения (в 70%) является тракционная отслойка. Данные, свидетельствующие о тяжести и частоте швартообразования и тракционной отслойке сетчатки при прободных ранениях склеры, приводят Г.А. Ульданов с соавт. [173], R. Witmer [294], К. Heimann et al. [239], D.B. Archer [210]. В основе развития швартообразования, по данным Н.С. Дудник [57], Э.Ф. Левкоевой с соавт. [115], И.П. Хорошиловой-Масловой с соавт. [191] лежит целый комплекс условий. В качестве первоочередных, авторы указывают на обширное разрушение тканей, преимущественно склеры, а также отсутствие правильной адаптации краёв раны и ущемление в ней оболочек. Развитию пролиферативного процесса в ране способствует наличие фибрина, экссудата, кровоизлияний, являющихся хорошей питательной средой для роста соединительной ткани. И.П. Хорошилова-Маслова с соавт. [191] отмечают, что, несмотря на общепризнанное положение Э.Ф. Левкоевой о роли правильной адаптации краёв раны, есть основания полагать, что избыточное разрастание соединительной ткани зависит не только от состояния краёв раны. Поэтому в последние годы офтальмологи изыскивают пути активного воздействия на процессы репарации в раневом канале.
Строение наружной фиброзной оболочки имеет ряд характерных особенностей, выделяющих её среди других соединительно-тканных структур: малое количество клеточных элементов и основного вещества, количественное преобладание коллагеновых волокон, слабая васкуляризация. Эти особенности предопределяют слабость пластической (структурообразующей и репаративной) и трофической функций с одной стороны, и высокую биомеханическую прочность и упругость склеры — с другой. В ходе раневого процесса это определяет слабость собственных регенеративных способностей склеры и невозможность правильного самопроизвольного соединения краёв раны [61]. В этих условиях заживление происходит за счёт фибробластов соединительной ткани из окружающей эпибульбарной и хориоидальной ткани [121, 149, 150, 163]. В результате в области раневого дефекта формируется рубцовая ткань, отличающаяся от собственной ткани по архитектонике и функциям [192]. При некоторых условиях она может усиленно разрастаться внутрь глаза. Именно этот вид склеротического процесса в глазном яблоке, классически описанный Э.Ф. Левкоевой в 1951 году, и характеризует сущность швартообразования.
Ряд авторов большое значение в развитии отслойки сетчатки придают наличию в ней разрыва [82, 230, 262]. По мнению О.А. Киселёвой и С.Г. Торопыгина [88] ведущими звеньями патогенеза отслойки сетчатки после осколочных травм глазного яблока с последующим производством диасклерального вмешательства являются повреждение сетчатки травмирующим фактором (осколок и операционная травма) и пролиферативный компонент (в 100% случаев). Разрыв может образовываться и в момент ранения или попадания инородного тела в глаз, но чаще является, результатом тракционного действия шварт [35, 39, 225, 238]. D. McLeod [262] считает, что разрывы сетчатки локализуются обычно не в непосредственной близости от места внедрения осколка, а в области базиса стекловидного тела. J. Scouras, Е. Rosseiet [283] отмечают участие многих факторов в развитии отслойки сетчатки: потери и организации стекловидного тела, воспаления, витреоретинальных дегенеративных изменений.
Одним из факторов, способствующих развитию отслойки сетчатки, является выраженная и длительная гипотония глаза, особенно после обширных ранений [109]. В условиях послеоперационной гипотонии нет плотного прилегания оболочек, в связи с чем затрудняется формирование хориоретинальной спайки и создаются предпосылки для дальнейшего развития отслойки сетчатки.
Магнитно-резонансная томография в офтальмологии
Осколок на томограмме соответствовал черной тени экранирования от зоны гиперрефлективного сигнала. В зоне локализации осколка выявлялся перифокальный диффузный отек сетчатки вокруг залегания инородного тела.
Применение электронной локации, КТ и ОКТ в системе комплексной диагностики позволяет максимально повысить эффективность (до 97%) обнаружения инородных тел за счёт применения комбинации методов, учесть сопутствующие патологические изменения и определить рациональную тактику ведения каждого конкретного пациента.
УЗ АВ-сканирование проводили с помощью аппарата "Сотри-8сап-АВ" оге" (рис. 25). Рис. 25. "Сотри-Бсап-АВ" "8 :огг". Установка позволяет проводить АВ-сканирование при помощи микропроцессора 4-го поколения. Система включает три режима сканирования и расчеты интраокулярных линз (ИОЛ), а также автоматическую внутреннюю диагностику. При А-сканировании имеется возможность работы в 3-х режимах: автоматическом, ручном и диагностическом. Глубина исследования - 40-60 мм, датчик с рабочей частотой 10 МГц. В памяти могут храниться 10 типов ИОЛ, а также данные об измеренных биометрических параметрах глаз 10 пациентов. При В- сканировании получаемое сечение глаза представляется на экране в виде полутонового изображения с 256 оттенками серого цвета. Одновременно на экране показывается А-кривая вдоль одного из направлений, которые можно задавать. Осевая точность 0,2 мм, аппарат запоминает и выводит на экран до 4 изображений. На зафиксированное изображение можно нанести текстовые метки. Кроме того, прибор может вычислять расстояния и объемы внутри заданных кривых.
В-сканирование органа зрения производили через прикрытые веки, которые предварительно увлажняли гелем для обеспечения акустического контакта. Ориентирование зонда зависело от цели исследования. При положении датчика над роговицей получали срез глаза через его переднезаднюю ось и оценивали состояние, находящихся в поле УЗ-луча, задней камеры, стекловидного тела, центральной зоны глазного дна и ретробульбарного пространства. Затем последовательно обследовали все отделы глаза, условно разделённые на четыре квадранта: верхне-наружный и верхне-внутренний, нижне-наружный и нижне-внутренний, для этого последовательно устанавливали наконечник датчика следующим образом: перпендикулярно поверхности верхнего века на его наружную часть (пациент одновременно направляет взгляд книзу и кнутри - производится диагностика нижне-внутреннего отдела), перпендикулярно поверхности верхнего века на его внутреннюю часть (пациент смотрит книзу и кнаружи — производится диагностика нижне-наружного отдела), о перпендикулярно поверхности нижнего века на его наружную часть (пациент одновременно направляет взгляд кверху и кнутри — производится диагностика верхне-внутреннего отдела), перпендикулярно поверхности нижнего века на его внутреннюю часть (пациент одновременно направляет взгляд кверху и кнаружи — производится диагностика верхне-наружного отдела). Ультразвуковая диагностика инородных тел.
Применение ультразвуковой диагностики в офтальмотравматологии обусловлено тем, что в результате травмы глаза довольно часто развиваются помутнения в преломляющих средах (отёк роговицы, гифема, катаракта и гемофтальм), что, в прошлом делало невозможным проведение полного клинического обследования.
Для выработки плана хирургического вмешательства и успешного его осуществления необходимо исключить наличие инородного тела в глазном яблоке и орбите, а в случае обнаружения последнего уточнить его локализацию. Основной причиной неудачного или несвоевременного извлечения инородного тела является некачественная диагностика из-за несовершенства диагностической техники, ошибок в проведении диагностических манипуляций, наличия рентгенонегативных и мельчайших (менее 1,0 мм) осколков. До сих пор ведущим методом обнаружения внутриглазных инородных тел является рентгенологическое исследование, эхография, которая имеет некоторые дополнительные преимущества по сравнению с последним, является методом выбора для выявления внутриглазных инородных тел и позволяет офтальмологу мгновенно обследовать глаз с непрозрачными средами.
В диагностике применялся комплексный подход: рентгенография орбиты в комбинации с эхобиометрией глаза (что позволяло совместить рентгенолокализацию с индивидуальными размерами глаза), дополнялась В- сканированием и электронной локацией инородных тел. Главное значение УЗД в обнаружении инородных тел — его независимость от рентгеноконтрастности осколков. Другое преимущество этой диагностической методики — способность дифференциальной диагностики между внутриглазными и экстраокулярными инородными телами, когда они зафиксированы около склеры.
Необходимым условием ультразвукового выявления инородного тела является различие в акустическом сопротивлении материалов, из которых состоит осколок и окружающие его ткани. Характерной особенностью осколочного эхосигнала является немедленное прекращение его регистрации при неточном ориентировании направления зонда, что объясняется прохождением УЗ-луча мимо инородного тела. Этим определяется необходимость проведения предварительной рентгенолокализации по методу Комберга-Балтина и последующего В-сканирования всей зоны предполагаемого расположения осколка.
В-сканирование может дать дополнительную информацию относительно точного размещения осколка в пределах глаза и степени повреждения окружающих тканей. Преимущество В-сканирования в определении позиции инородного тела и расстояния от глазных структур.
Изолированно эхосигнал от осколка удавалось регистрировать только при расстоянии инородного тела от хрусталика или оболочек глаза, превышающем 0,3-0,5 мм. В остальных случаях осколочный эхосигнал мог сливаться с УЗ-сигналом от поверхности близко расположенной тканевой структуры (рис. 26). Особое значение при сонографии приобретало выяснение взаимоотношения инородного тела и внутренних оболочек глаза, обнаружение между ними спаек. При наличии рубцовой капсулы вокруг инородного тела осколочный эхосигнал сливался с обычно более слабым эхосигнал ом рубцовой ткани (рис. 27).
Роль электронной локации, компьютерной и оптической когерентной томографии в обнаружении инородных тел
Больному проведена операция: ПХО проникающей раны склеры, экстрасклеральное баллонное пломбирование раны на OD.
В ходе операции рана промыта физиологическим раствором и антибиотиками, произведена ее ревизия, выпавшее стекловидное тело отсечено (локальная витрэктомия в области раны). На края раны наложено 3 узловых шва 8:0, вокруг ее краёв произведена криопексия. Далее, к эписклере подшит баллон, после чего произведено сшивание раны конъюнктивы и теноновой капсулы обвивным швом 7/0. После этого, посредством шприца через резиновую пробку внутрь баллона введен 1,0 мл физиологического раствора до восстановления нормотонуса под офтальмоскопическим контролем. Под конъюнктиву введены антибиотики с дексаметазоном, инстилляция ципромеда 0,3%. Наложена бинокулярная асептическая повязка.
В послеоперационном периоде наблюдались явления раздражения глаза, кровоизлияния не нарастали, ВГД было нормальным и положение баллона правильным. На 8-е сутки баллон был удалён (после предварительного уменьшения его объёма в течение б-х - 7-х суток).
При выписке: VOU=1,0 Пример 2. Больной Д., 24 лет, госпитализирован в офтальмотравматологический центр через 3 часа после производственной травмы с диагнозом: проникающее ранение склеры, внутриглазное инородное тело 08. Рана располагалась на склере в 1,5 мм от лимба по меридиану 1час, имела адаптированные края и длину 1,5 мм. Инородное тело залегало по меридиану 7 час., в 7-8 мм от анатомической оси и в 10-12 мм от лимба. При поступлении: VOD =1,0 VOS = 0,1 н/к TOS - нормальное. С помощью электронного локатора ЛИТ-2 выявлены ферромагнитные свойства осколка и уточнена его локализация, которая совпала с рентгенологической. После этого больному проведено оперативное лечение: ПХО проникающей раны склеры, диасклеральное удаление инородного тела постоянным магнитом с положительным результатом, наружное баллонное пломбирование операционной раны на OS.
Обработка раны склеры проводилась по традиционной методике с наложением 1 узлового шва 8/0 и герметизацией раны конъюнктивы. Далее, произведен разрез конъюнктивы в 8 мм от лимба (по меридиану от 6 до 8 час.). Выделена склера, проведена феррозондовая (ПФ-02) локализация инородного тела, определена его пространственная ориентация в полости глаза. После чего вокруг будущего операционного разреза на 7 ч. сделана криопексия склеры, поскольку разрез проводится в 11 мм от лимба. Далее, сделан разрез 2 мм, к разрезу поднесен постоянный магнит-концентратор SmCo5, к наконечнику которого сразу же «приклеилось» инородное тело размерами: 2,8х 1,5x0,5 мм. В пределах раны произведена витрэктомия, на ее края наложено 2 шва 8/0. После чего к эписклере подшит, баллон, над которым ушита рана конъюнктивы и теноновой капсулы. С помощью 1,0 мл физиологического раствора баллон раздут до восстановления нормотонуса. Под конъюнктиву введены антибиотики с дексаметазоном, инстилляция ципромеда. Наложена бинокулярная асептическая повязка.
В послеоперационном периоде осложнений не было, ВГД было в пределах нормы, а заживление первичным. На 8-е сутки баллон был удалён (после предварительного уменьшения его объёма в течение 6-х - 7-х суток). Сформировался еле заметный тонкий рубец, без деформаций. При выписке: VOD =1,0 . VOS=0,5 c-0,75D= 1,0 TOS - нормальное. При проникающих ранениях склеры средних и больших размеров, расположенных в III зоне (6 мм от лимба и далее), а также в тех случаях средних и больших ран, когда они, начинаясь во II зоне (до 5 мм от лимба) переходили в III зону, использовали способ комбинированного экстрасклерального пломбирования раны. Помещённый над пломбой баллон, усиливал её действие, увеличивая вал вдавления, ослабляя тракционные силы, зарождающиеся вследствие пролиферативного процесса и предупреждая развитие переднего смещения периферической сетчатки. Метод применялся как при линейных ранах, так и при ранах неправильной формы, с размозжением краёв или дефектом тканей.
Способ осуществлялся следующим образом: после проведения анестезии и фиксации глазного яблока приступали к ПХО проникающей раны склеры с помощью шовной фиксации её краев по традиционной методике. Далее, проводили наружное пломбирование зашитой раны постоянной пломбой из ТМО или на основе гемостатической губки, причем, края пломбы — 1 перекрывали края раны на 1-1,5 мм и фиксировались к склере узловыми или П-образными швами 7/0. При этом происходило некоторое вдавление склеры и частичное сближение внутренних оболочек. Затем, поверх постоянной пломбы к эписклере одним узловым швом фиксировали баллон - 2 и проводили тщательную герметизацию теноновой капсулы и конъюнктивы непрерывным швом 8/0. Наполняя баллон физиологическим раствором, создавали необходимый вал вдавлення и добивались восстановления нормотонуса (рис. 61).
Комбинированное пломбирование применяли и в случаях диасклерального удаления больших и «гигантских» инородных тел, расположенных за зубчатой линией, для извлечения которых необходимы большие операционные разрезы.
Наличие на глазном яблоке большого операционного разреза, помимо раны, нанесённой крупным инородным телом, создавало в послеоперационном периоде гипотонию, приводящую к ранее описанным осложнениям. Для минимизации этих осложнений и ослабления тракционного воздействия, кроме ПХО входной раны склеры, дополнительно производили комбинированное пломбирование операционной раны.
Данный способ использовали при лечении 47 больных с проникающими ранениями склеры средних и больших размеров и 8 пациентов с большими и «гигантскими» внутриглазными инородными телами. Результаты применения вышеописанных методов показаны на клинических примерах:
Особенности хирургической тактики при повреждении склеры
Кроме того, от начала исследования до времени начала операции оценивали следующие параметры: подвижность, магнитные свойства и сдвиг в положении инородного тела. В-сканирование предоставляло дополнительную информацию относительно точного размещения осколка в пределах глаза и степени повреждения окружающих тканей. Преимущество этой диагностической методики заключается в определении позиции инородного тела и расстояния его от глазных структур, другое преимущество - способность дифференциальной диагностики между внутриглазными и экстраокулярными инородными телами, когда они зафиксированы около склеры.
Необходимым условием ультразвукового выявления инородного тела считали различие в акустическом сопротивлении материалов, из которых состоял осколок и окружающие его ткани. Характерной особенностью осколочного эхосигнала являлось немедленное прекращение его регистрации при неточном ориентировании направления зонда, что объясняли прохождением УЗ-луча мимо инородного тела. При наличии гемофтальма или рубцовой капсулы вокруг осколка (если его эхосигнал сливался с обычно более слабым эхосигналом рубцовой ткани или сгустка крови), понижая мощность зондирующего импульса, добивались уменьшения амплитуды более слабых эхосигналов от тканевых структур, кровоизлияний или шварт, при этом регистрировали более мощный осколочный эхосигнал.
В-сканирование по описанной выше методике проведено 78 пациентам. Во всех случаях обнаружены инородные тела, располагавшиеся в основном в стекловидном теле, оболочках переднего и заднего отделов склеры и пограничной зоне, реже - в задней камере и цилиарном теле.
Помимо обнаружения и локализации осколка, очень важно было правильно оценить масштабы повреждения структур глазного яблока и обнаружить ранние реактивные изменения в виде геморрагий, смещения оболочек, воспалительных реакций и др. С помощью В-сканирования гемофтальм обнаружен у 53 пациентов, из них в 29 случаях выявлен субтотальный и тотальный гемофтальм, в 24 - частичный, с локализацией кровоизлияния, в основном, по месту локализации раны, либо инородного тела. Отслойка сетчатки обнаружена у 9 больных.
Диагностика наиболее тяжёлого последствия контузии - СРС, особенно расположенного в заднем отделе глаза весьма затруднительна. В тех случаях, когда при В-сканировании повреждения склеры не обнаруживали, для окончательного исключения СРС применили МРТ по разработанному нами методу. Предварительный поиск и последующая выработка оптимального режима сканирования позволили выявлять разрывы (повреждения) склеры, которые ранее, при использовании старых параметров сканирования, не обнаруживались. Во всех случаях с СРС и с сочетанной травмой метод МРТ оказался эффективным и позволил не только обнаружить разрывы, но и определить их точную локализацию, протяженность и выявить разрушение внутриглазных и окружающих структур.
Прободные ранения склеры, особенно с дефектом ткани, и СРС являются одним из наиболее тяжёлых повреждений органа зрения. Важным этапом в лечении таких повреждений является рациональная ПХО раны, основной задачей которой должно быть восстановление герметичности глазного яблока и нормальных структурных взаимоотношений тканей внутри него.
Предложенный способ экстрасклерального баллонирования раны в сочетании с шовной герметизацией использовали при лечении 13 больных с проникающими ранениями склеры и 24 пациентов с мелкими и средними внутриглазными инородными телами. Различные модификации комбинированного экстрасклерального пломбирования раны использовали при лечении 47 больных с проникающими ранениями склеры средних и больших размеров, у 8 пациентов с большими и «гигантскими» внутриглазными инородными телами и у 9 пострадавших со сквозными ранениями с одновременным извлечением осколков, расположенных в выходной ране склеры (6 пациентов).
Из 81 случая ранений с инородными телами глазного яблока и орбиты в исследуемой группе, попытка их удаления осуществлялась у 76 пациентов (у 75 из них - осколки удалены). Пяти пострадавшим осколки не извлекали. У трёх из них они залегали в орбите (далеко за глазным яблоком), признаки инфекции и боли при движении глаз отсутствовали. В одном случае осколок залегал в парамакулярной зоне и был осумкован (УСЮ=1,0), поэтому больному была проведена профилактическая транспупиллярная аргонлазеркоагуляция сетчатки вокруг осколка. Еще у одного пострадавшего, в отдалённом периоде, после курса рассасывающей терапии, за радужкой было обнаружено инородное тело (стекло). Учитывая высокие зрительные функции, отсутствие признаков воспаления и угрозы каких-либо осложнений, от удаления осколка воздержались.
У одного больного извлечь инородное тело (стекло) не удалось из-за помутнения стекловидного тела. Удаляемость осколков в исследуемой группе составила 98,7% (в контрольной — 96,0%). Следует отметить, что в трёх случаях инородные тела были удалены больным, которым ранее, по месту жительства, были произведены неудачные попытки извлечения осколков. Еще шести пациентам инородные тела удалены в отсроченном порядке.
Для извлечения осколков в большинстве случаев (71 чел. — 93,4%) применялся диасклеральный доступ и в 5 (6,6%) — прямой. 75 больным инородные тела удаляли при помощи ручного постоянного магнита из сплава 8тСо5.
При наличии сопутствующих осложнений, во время ПХО раны, или же в ближайшем послеоперационном периоде проводились дополнительные оперативные вмешательства, такие, как экстракция катаракты — у 7 пациентов, витреоленсэктомия - у 9, витрэктомия — у 8 пациентов и швартотомия - у 9, введение лекарственных препаратов эндовитреально и в супрахориоидальное пространство.
Для проведения сравнительного анализа результатов хирургического лечения, помимо исследуемой группы, была набрана контрольная группа. Проанализированы 50 историй болезни пациентов, которым в вышеуказанных клиниках применяли традиционные методы диагностики и хирургического лечения повреждений склеры.
У всех пациентов в исследуемой группе отмечалась хорошая переносимость баллона окружающими тканями, не было ни одного случая его отторжения или инфицирования. Во всех случаях на месте раны сформировался тонкий» и невтянутый рубец, который не деформировал глазное яблоко.
Для оценки эффективности применения ЭСБ были взяты следующие критерии: частота развития ПВР, приведшая к возникновению отслойки сетчатки; наличие остроты зрения 0,2 и более в отдалённые сроки наблюдения; частота развития субатрофий.
Применение в клинике при повреждении склеры экстрасклерального баллонирования позволило улучшить результаты лечения — раннее восстановление ВГД наблюдалось у 94,1% больных исследуемой группы, что свидетельствовало о достаточной герметизации обработанной раны по сравнению с контрольной группой, в которой восстановление ВГД происходило в более поздние сроки из-за склонности склеральных ран к зиянию.
Следует отметить, что при поступлении в стационар достоверной разницы остроты зрения (у ш от 0,2 до 1,0) у больных обеих групп не определялось (Р 0,5), в то же время при выписке (в среднем на 14 день) острота зрения в исследуемой группе оказалась достоверно выше, чем в контрольной (Р 0,05). При выписке высокие функциональные исходы встречались в исследуемой группе в 56,4% (57 глаз) случаев, тогда, как в контрольной - на 8,4 % меньше (48%). Низкая острота зрения наблюдалась примерно поровну - у 27,8% (28 глаз) пострадавших исследуемой,группы и у 28% - в контрольной. Причинами снижения зрения среди этих пациентов были катаракта, гемофтальм и наличие рубца в оптической зоне роговицы. Неблагоприятные функциональные исходы отмечены у больных, отнесённых к IV и V группам, и составили 15,8% (16 чел.) в исследуемой группе против 24% - в контрольной.
Среди 9 пациентов, у которых обнаружена ограниченная отслойка сетчатки, после проведенного лечения низкое зрение наблюдалось лишь у 1 больного, и было связано с фиброзом в стекловидном теле. У остальных 8 пациентов при выписке был высокий функциональный исход. В ближайшем периоде у пострадавших исследуемой группы отслойка сетчатки не выявлена, тогда, как в контрольной группе она обнаружена у 3 (6%) пациентов.
Всё это свидетельствует о том, что комплексная диагностика расширяет возможности диагностического поиска при оценке повреждений склеральной капсулы и содержимого глаза и орбиты. Улучшая качество диагностики, одновременно она позволяет уменьшить число диагностических ошибок, а это обеспечивает проведение своевременного и качественного хирургического лечения. Предложенные комбинированные методы хирургического лечения повреждений склеры, как показала клиническая апробация, создают необходимые условия для заживления раны, её герметизации и приводят к более высоким функциональным исходам.
