Система новых подходов к диагностике и лечению субретинальной неоваскулярной мембраны Будзинская, Мария Викторовна

Введение к работе

Актуальность проблемы. В связи с увеличением числа заболеваний, в основе которых лежит развитие новообразованных сосудов, в последние десятилетия возрос интерес к проблеме ангиогенеза органа зрения. Известно более 40 заболеваний глазного дна, которые приводят к развитию субретинальной неоваскуляризации (СНМ), из них наиболее частые: возрастная макулярная дегенерация (ВМД), осложнённая миопия (ОМ), ангиоидные полосы сетчатки (АПС) и хориоретинит [Gass JDM 1997, Lafaut 2000].

Большое значение в диагностике и выборе адекватной терапии СНМ имеют флюоресцентная ангиография глазного дна с различными красителями (флюоресцеин натрия и индоцианин зелёный) и оптическая когерентная томография. Несмотря на большое число опубликованных работ, до сих пор не определены количественные диагностические критерии степени активности заболевания и критерии оценки эффективности проводимого лечения [MPSG 1991].

Формирование СНМ происходит за счет роста новообразованных сосудов из слоя хориокапилляров через мембрану Бруха в субретинальное пространство. В основе прорастания сосудов из хориоидеи под нейроэпителий и/или ретинальный пигментный эпителий лежат сложные биохимические и иммунологические механизмы, природа которых до сих пор недостаточно расшифрована [Bressler SB 1992, 2001, D'Amore 1994].

Последние гистологические и иммуногистохимические исследования показали влияние многих факторов ангиогенеза на развитие СНМ. Наибольшее количество работ посвящено фактору роста эндотелия (vascular endothelial growth factor, VEGF), трансформирующемуся фактору роста (transforming growth factor beta, TGFB), факторам роста фибробластов а и b (acidic fibroblast growth factor' aFGF and basic fibroblast growth factor, bFGF). В настоящее время продолжается поиск и разработка новых индукторов и ингибиторов интраокулярного ангиогенеза [Amin 1994, Kwak 2000, Schmidt-

Erfurth U 2003, Wang X 2005]. Дискутабельным остаётся вопрос о степени влияния VEGF, интерлейкинов (IL) и интерферонов (IFN) на развитии СНМ при ОМ и после перенесенного хориоретинита.

Последние десятилетия XX века ознаменовались бурным развитием молекулярной генетики, обусловившим прогресс во многих областях медицинской науки, что позволило идентифицировать некоторые гены, мутации которых приводят к развитию наследственных болезней или увеличивают риск многофакторных заболеваний [Парфенова Е.В., 2000]. Среди генетических факторов риска возникновения СНМ при ВМД выделяются гены фактора роста эндотелия сосудов (ген-VEGF) [Hum Мої Genet, 2006] и HTRA1 [Science (2006) 314:989-992]. Изучение влияния этих генов на развитие СНМ при других заболеваниях специально не проводилось. Сведения о характере и аллельном (гетеро- или гомозиготном) состоянии мутаций могут быть полезными для определения методов лечения больных с СНМ и прогнозирования клинического течения заболевания.

Известно, что этапы формирования субретинальной неоваскулярной мембраны (СНМ) являются звеньями сложных процессов приводящих к потере зрения. Природа этих процессов окончательно не выяснена. Необходимо дальнейшее детальное изучение причин и механизмов развития той или иной формы СНМ для разработки эффективных, патогенетически ориентированных методов лечения.

Прогресс в молекулярной биологии и биотехнологии открывает огромные возможности для разработки новых подходов к лечению больных с заболеваниями, в основе которых лежит неоангиогенез. Достижения в области генной инженерии моноклональных антител позволили создать новые перспективные гуманизированные антитела, которые активно изучаются в онкологической и офтальмологической практике. Эти достижения имеют большое значение для разработки новых специфических препаратов для лечения больных с СНМ [Личиницер 2002, Burstein 2002].

Таким образом, в развитии субретинальных неоваскулярных мембран
наряду со специфическими факторами, принимают участие

общебиологические механизмы развития заболеваний, прежде всего,
тесно связанные друг с другом иммуноопосредованные процессы
ангиогенеза. Изменения в системе «провоспалительные-

противовоспалительные» цитокины требуют изучения не только их патогенетической значимости, но и возможностей их коррекции в зависимости от этиологии.

Сложные патогенетические механизмы делают актуальным изучение клинических, иммунологических и генетических факторов развития СНМ и поиск эффективных методов лечения, обладающих комбинированным воздействием.

Цель исследования: изучить значимость клинических и иммуно-генетических факторов в патогенезе субретинальной неоваскулярной мембраны различной этиологии и обосновать возможность и целесообразность использования современных диагностических подходов и комбинированных методов лечения.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить клинические проявления субретинальной неоваскулярной мембраны различной этиологии на основании современных высокоинформативных методов диагностики: флуоресцентной ангиографии и оптической когерентной томографии.

2. Провести генетический анализ генов CFH, HTRA1, IL-8, VEGF у пациентов с субретинальной неоваскулярной мембраной различной этиологии.

3. Определить иммунологические характеристики СНМ на основании изучения показателей VEGF-A , FGF р, TGF-01, TGF-02, TNF-a , IFN-y, IL-ip, IL-2, IL-4, IL-6, IL-8 в сыворотке крови.

4. Изучить влияние уровней антител к IgG ВПГ-1, IgG ВПГ-2, IgG к токсоплазме, микобактерии туберкулеза, IgG к вирусу Эпштейн-Барр в сыворотке крови на течение и развитие СНМ.

5. Исследовать механизмы воздействия фотодинамической терапии на новообразованные сосуды глаза в эксперименте.

6. Исследовать механизмы воздействия антиангиогенной терапии на новообразованные сосуды глаза в эксперименте.

7. Разработать схему комбинированного патогенетически обоснованного лечения при субретинальных неоваскулярных мембранах различной этиологии.

8. Оценить эффективность разработанной терапии субретинальных неоваскулярных мембран.

Положения, выносимые на защиту

1. Для определения клинической активности субретинальной неоваскулярной мембраны предложены диагностические критерии на основании данных флуоресцентной ангиографии глазного дна (ФАГД) и оптической когерентной томографии (ОКТ). Диагноз «активная» СНМ можно поставить, если присутствуют 3 из 7 предложенных нами диагностических критериев:

1. субретинальные кровоизлияния;

2. наличие очага в области комплекса - РПЭ - мембрана Бруха -хориокапилляры;

по данным ОКТ:

3. увеличение средней толщины сетчатки в фовеальной зоне;

4. увеличение общего макулярного объема;

5. увеличение объема сетчатки в фовеальной зоне;

6. контрастирование сети новообразованных сосудов (симптом «кружева») на ранних фазах ФАГД (хориоидальной и ранней артериальной) с последующим экстравазальным выходом флюоресцеина с увеличением ИФ СНМ над ИФ хориоидеи;

7) диффузная гиперфлюоресценция в зоне СНМ на поздних фазах ФАГД с увеличением ИФ(снм) над ИФ(х) более, чем в 2 раза.

2. Клиническая картина пациентов с гомозиготным полиморфизмом по
аллелю 402Н в гене фактора комплемента Н (CFH) отличается повышенной
экссудативной реакцией в макулярной зоне. У пациентов с гомозиготной
мутацией (-625)А промоторного участка гена (HTRA1) сериновой пептидазы
развитие СНМ характеризуется быстрым течением (2-3 месяца от первых
проявлений СНМ до формирования хорио-ретинального рубца),
повышенным отложением пигмента и выраженным рубцеванием в зоне
СНМ.

3. Доказано, что часто рецидивирующее течение субретинальной
неоваскулярной мембраны связано с мутациями 402Н, (-625)А и (-251)А в
обеих копиях генов CFH, HTRA1hIL-8 соответственно.

4. Пациенты с частым рецивированием, выраженной «активностью» субретинальной неоваскулярной мембраны с последующим образованием обширного хорио-ретинального рубца и низкой остротой зрения (менее 0,05) имели повышенный уровень IL-4, TNF и значительное снижение IFNy на фоне нормальных или повышенных значений IL-2.

5. Выявлена ассоциация между увеличением титра AT к IgGBnr-2 и вируса Эпштейн-Барр и степенью выраженности экссудативных процессов на глазном дне.

6. Фотодинамическая терапия, как один из составных элементов
комплексной терапии, является необходимым методом для развития
окклюзии субретинальной неоваскуляризации.

7. Антиангиогенная (анти-VEGF) терапия в комплексном применении
снижает экссудативные проявления, уменьшает риск рецидивирования,
повышает остроту зрения и уменьшает количество необходимых курсов
лечения у пациентов с субретинальной неоваскулярной мембраной.

8. Выявлена эффективность комбинированной терапии, которая
способна как вызывать окклюзию новообразованных сосудов любого

калибра, так и уменьшать экссудативные проявления, что позволяет существенно повысить качество жизни пациентов с субретинальной неоваскулярной мембраной.

Научная новизна.

Впервые на основании результатов флуоресцентной ангиографии глазного дна, оптической когерентной томографии разработаны клинические критерии выявления активности субретинальной неоваскулярной мембраны.

Проведен клинико-генетический анализ генов CFH, HTRA1, IL-8,
VEGF и у пациентов с субретинальной неоваскулярной мембраной
различной этиологии. Исследованы полиморфизмы гена CFH,

увеличивающие (rsl061170, rs514943 и rs380390) или уменьшающие (rs529825, rs7524776, rsl831281, rs2274700, rsl576340, rsl2144939, rs7540032) риск развития CHM, а так же влияющие на развитие тех или иных клинических проявлений (экссудация, рубцевание, рецидивирование).

Доказано, что наличие одной копии гена с аллелем риска А полиморфизма rsl 1200638 гена HTRA1, Т полиморфизма rsl0490924 и del443in54 гена ARMS2 увеличивает риск развития СНМ у пациентов с ВМД.

Показана ассоциация полиморфизма -251Т>А гена IL-8 в глазах с воспалительным фоном с развитием СНМ. Впервые были выявлены две новые мутации в промоторной области гена VEGF, существенно ухудшающие клиническое течение заболевания.

Выявлена патогенетическая значимость цитокинов (VEGF-A, FGF, TGF-pi, TGF-P2, TNF-a , IFN-y, IL-ip IL-2, IL-4IL-6, IL-8,). Определено их влияние на динамику активности патологического процесса у больных с субретинальной неоваскулярной мембраной различной этиологии. Разработан и внедрен в практику новый способ прогнозирования течения заболевания (патент на изобретение «Способ прогнозирования течения субретинальной неоваскулярной мембраны» RU2350274 О).

Изучена и описана семиотика субретинальной неоваскуляризации и уточнен генез основных клинических проявлений, разработан комплекс

диагностических мероприятий, включающий клинико-лабораторное обследование, стандартизированную оценку клинических, ангиографических и томографических симптомов заболевания. Изучение вышеперечисленных показателей позволило получить целостное объективное представление о патологическом процессе, его выраженности, степени вовлеченности в него различных физиологических систем и анатомических структур глаза.

В эксперименте изучены механизмы влияния фотодинамической терапии, действия ингибиторов VEGF и ангиостатина на новообразованные сосуды.

Разработано оборудование для проведения фотодинамической терапии и флуоресцентной диагностики глаз (патент на изобретение «Устройство и способ диагностики и фотодинамической терапии заболеваний глаз», RU2258452).

Теоретически обоснован, экспериментально доказан, подтвержден клиническими исследованиями и внедрен в широкую практику новый метод фотодинамической терапии и флуоресцентной диагностики с применением отечественного препарата «Фотосенс» у пациентов с субретинальной неоваскулярной мембраной (патент на изобретение «Способ лечения неоваскулярной мембраны» RU 2290973).

С учетом выявленных патогенетических особенностей определены современные подходы к комплексной терапии субретинальной неоваскулярной мембраны различной этиологии (патент на изобретение «Способ лечения субретинальной неоваскулярной мембраны» RU 2376957 от 27.12.09).

Практическая значимость работы.

В работе представлены данные проведенного комплексного клинического и иммуно-генетического изучения субретинальной неоваскуляризации как самостоятельной нозологической формы. Для клинической практики предложены диагностические критерии активности субретинальной неоваскулярной мембраны.

На основании клинических, иммунологических и генетических данных разработан новый способ прогнозирования течения субретинальной неоваскулярной мембраны.

Применение современных, высокоинформативных методов диагностики позволило определить основные параметры, требующие коррекции; наметились пути комплексной консервативной терапии, что значительно уменьшило частоту рецидивирования.

Обоснован и внедрен в широкую клиническую практику комбинированный метод лечения субретинальной неоваскулярной мембраны различной этиологии.

Внедрение результатов исследования

Полученные результаты внедрены и применяются в работе офтальмологических отделений: НИИ глазных болезней РАМН, офтальмологической клинической больнице г. Москвы, ГКБ № 61 г. Москвы. Основные положения работы используются в педагогической, научной и клинической деятельности НИИ глазных болезней РАМН.

Апробация работы.

Диссертационная работа представлена и обсуждена на заседании Ученого совета Учреждения Российской академии медицинских наук Научно-исследовательского института глазных болезней РАМН.

Основные положения и результаты исследования изложены в центральной печати, доложены и обсуждены: на 10-th (Munich, 2005), 11-th (Shanghai, 2007) World Congress of the International Photodynamic Association; 16th World Congress of the International Society for Laser Surgery and Medicine. Japan. Tokyo, 2005, 5th International Conference on Photonics and Imaging in Biology and Medicine 2006. Wuhan, P.R.China, 6^th (Kipr, 2006), 7^th (Sun City, South Africa, 2008) International Congress of the World Association of Laser Therapy., 7th International Symposium. Photodynamic Therapy and Photodiagnosis in Clinical Practice - Brixen., Italy, 2008, 19^th International

Congress on Photonics in Europe Munich, Germany 2009, 12th World Congress of the International Photodynamic Association (IPA) Seattle, USA, 2009, 2nd Conference of the European Platform for Photodynamic Medicine (EPPM), Wroclaw, Poland, 2009, на научно-практической конференции «Отечественные противоопухолевые препараты», Москва, 2005 год, IV Евро-азиатской конференции по офтальмохирургии, Екатеринбург, 2006 год, научном форуме «Инновационные технологии медицины XXI века» Москва, 2007 год, на II (2007) и V (2010) Всероссийской научной конференции молодых учёных, Москва, IX Съезде офтальмологов России, Москва, 2010г. Публикации

Основные положения диссертационной работы отражены в 81 публикации из них 20 статей и 61 тезис, в том числе, в 13 научных журналах и изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 391 странице машинописного текста и включает в себя введение, 3 части (каждая из которых состоит из обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований), выводы, практические рекомендации, список литературы. Диссертация иллюстрирована 56 таблицами и 161 рисунком. Список литературы содержит 447 источников, из них 85 отечественных и 362 зарубежных.

Похожие диссертации на Система новых подходов к диагностике и лечению субретинальной неоваскулярной мембраны

Современные неинвазивные методы диагностики и комбинированное лечение пациентов с субмакулярной неоваскулярной мембранойСоломин Владислав Александрович

Обоснование нового подхода к дифференциальной диагностике и лечению больных новообразованиями орбитыДолматова Ирина Анатольевна

Патогенетические механизмы развития диабетической ретинопатии, диагностика ранних стадий, прогноз и профилактика развития, дифференцированный подход к лечениюГаврилова Наталья Александровна

Эффективность фотодинамической терапии в комплексном лечении больных с субретинальными неоваскулярными мембранамиГурова Ирина Валентиновна

Хирургическое лечение сочетанной патологии переднего и заднего сегментов глаза с использованием барьерно-оптической мембраныКакунина, Светлана Александровна

Дифференцированный подход к выбору вида лазерной трабекулопластики в зависимости от анатомо-топографических особенностей иридоцилиарной системы глаза при открытоугольной глаукоме.Балкар Шамиль Омар

Разработка и обоснование комплексного подхода к ранней диагностике и мониторингу субклинической стадии кератоконуса.Рогова, Алиса Ярославовна

Исследование кровоснабжения глаз и его значение в диагностике, лечении и прогнозе первичной открытоугольной глаукомы и ее разновидностейКунин Виктор Дмитриевич

Современная система диагностики, лечения и организации высокотехнологичной офтальмологической помощи детям с активными стадиями ретинопатии недоношенныхТерещенко Александр Владимирович

Патология органа зрения у рабочих современного сталелитейного кислородно-конверторного производства (клиника, диагностика, лечение)Дорожкин, Андрей Владимирович