Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 9
1.1. Медико-социальное значение глаукомы 9
1.2. Клиническая анатомия переднего сегмента глаза 10
1.2.1. Морфологические исследования структур передней и задней камер глазного яблока человека 10
1.2.2. Ультразвуковая диагностика анатомо-топографических взаимоотношений структур передней и задней камер глаза у больных гаукомой 13
1.3. Лазерные методы лечения ПОУГ 14
1.4. Резюме 19
Глава 2. Материал и методы исследования 22
Глава 3. Изучение анатомо-топографических параметров иридоцилиарной системы глаза у здоровых лиц методом УБМ 28
3.1. УБМ иридоцилиарной системы глаза 28
3.2. Гонископические и УБМ параллели у здоровых лиц 35
3.3. Резюме 36
Глава 4. Оценка клинического течения линейной ЛТП по Wise в зависимости от анатомо-топографических особенностей иридоцилиарной системы у больных с ПОУГ 37
4.1. Офтальмологическая характеристика больных ПОУГ до ЛТП 37
4.2. Клиническое течение ЛТП по Wise 40
4.3. Результаты изучения анатомо-топографических параметров иридоцилиарной системы больных ПОУГ 1 группы 42
4.4. Сравнительная оценка анатомических параметров иридоцилиарной системы между больными глаукомой и здоровыми лицами 47
4.5. Резюме 52
Глава 5. Обоснование дифференцированного подхода к выполнению ЛТП в зависимости от анатомических особенностей иридоцилиарной системы и оценка эффективности предложенного способа лазерного лечения больных ПОУГ 54
5.1. Изучение взаимосвязи между частотой осложнений ЛТП и особенностей анатомо-топографического строения иридоцилиарной системы у больных ПОУГ 54
5.2. Модификация ЛТП и оценка её эффективности у больных ПОУГ 56
Глава 6. Обсуждение полученных результатов 73
Заключение 76
Выводы 81
Практические рекомендации 83
Список литературы 84
- Морфологические исследования структур передней и задней камер глазного яблока человека
- Офтальмологическая характеристика больных ПОУГ до ЛТП
- Модификация ЛТП и оценка её эффективности у больных ПОУГ
- Обсуждение полученных результатов
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) является наиболее распространенной глазной патологией среди взрослого населения, приводящей к инвалидности по зрению. Несмотря на значительные успехи в ранней диагностике глаукомы с использованием современных методов изучения функционального состояния зрительного нерва и сетчатки, расширения арсенала местных гипотензивных средств, а также разработки и внедрения в практику множества микрохирургических методов лечения, ПОУГ по-прежнему занимает лидирующее ранговое место в структуре инвалидности по зрению (Егоров Е.А. и соавт., 2001; Либман Е.С., 2005; Еричев В.П. и соавт., 2006).
По данным многих офтальмологов, ведущее значение в прогрессировании глаукомы имеет повышение внутриглазного давления выше толерантного (Алексеев В.Н., 2004; Волков В.В., 2005; Нестеров А.П., Егоров Е.А., 2005).
Одним из эффективных неинвазивных методов, обеспечивающих снижение ВГД до толерантного у больных с ПОУГ, является лазерная трабекулопластика (ЛТП). По данным ряда авторов, ЛТП позволяет добиться нормализации офтальмотонуса у 70-85% больных в ранние сроки после лазерного воздействия. Использование диодной ЛТП с удвоением частоты позволило повысить эффективность лазерной операции, увеличить длительность гипотензивного действия по сравнению с аргон-ЛТП, однако и при этом виде лазерного воздействия осложнение в виде реактивного воспаления с гипертензионным синдромом отмечается в 15-18% случаев (Балашевич Л.И., 2000; Нестеров А.П., 2005; Elass T., 1994; Leske M., 2003).
Разработка и внедрение в офтальмологическую практику нового метода – ультразвуковой биомикроскопии (УБМ) (Pavlin C.J. et al., 1991) позволило провести прижизненное исследование структур передней и задней камер глаза. До настоящего времени не изучалось влияние анатомо-топографических особенностей задней камеры глаза на клиническое течение линейной ЛТП. В литературе есть публикации о глубине задней камеры глаза в норме и при закрытоугольной глаукоме (Тахчиди Х.П. и соавт., 2003; Егорова Э.В. и соавт., 2006). При этом авторы определяли глубину задней камеры по расстоянию от задней поверхности радужки до ближайшей визуализируемой цинновой связки. Предкарнизная бухта задней камеры – это расстояние от задней поверхности радужки до передней поверхности ближайшего к ней отростка цилиарного тела. Поскольку, в практике обычно выполняется линейная ЛТП по Wise по нижнему краю трабекулы, можно предположить, что у части больных с ПОУГ с мелкой предкарнизной бухтой задней камеры и близким расположением отростков цилиарного тела к трабекуле лазерное воздействие вызовет развитие реактивного воспаления с гипертензионным синдромом.
Цель работы: разработать дифференцированный подход к выбору вида лазерной трабекулопластики в зависимости от анатомо-топографических особенностей иридоцилиарной системы глаза при открытоугольной глаукоме.
Для реализации поставленной цели были определены следующие задачи:
-
Изучить анатомо-топографические взаимосвязи структур передней и задней камер глаза у здоровых лиц методом УБМ.
-
Изучить анатомические особенности задней камеры глаза у больных ПОУГ.
-
Изучить взаимосвязь между анатомическими структурами передней и задней камер глаза у больных ПОУГ.
-
Проанализировать вид и частоту осложнений лазерной трабекулопластики по Wise с учетом анатомических особенностей задней камеры глаза.
-
Разработать способ лечения ПОУГ путем дифференцированного лазерного воздействия на трабекулу и оценить его эффективность.
Научная новизна исследования
Впервые изучены анатомо-топографические соотношения структур задней камеры глаза с определением величины и конфигурации предкарнизной бухты у здоровых лиц методом УБМ.
Впервые выделена и определена частота анатомических вариаций предкарнизной бухты у больных ПОУГ методом УБМ.
Изучены взаимосвязи между гониоскопическими особенностями угла передней камеры и предкарнизной бухты задней камеры глаза у здоровых лиц и у пациентов с ПОУГ.
Впервые изучены клинико-анатомические параллели осложнений ЛТП по Wise.
Разработан новый способ лечения ПОУГ путем дифференцированного лазерного воздействия на трабекулу в зависимости от анатомических вариаций задней камеры глаза. (Патент на «Способ лечения открытоугольный глаукомы» №2352310).
Практическая значимость работы
В практику внедрен способ лечения ПОУГ на основе дифференцированного лазерного воздействия на трабекулу.
Обоснована целесообразность оценки ширины полосы цилиарного тела при гониоскопии, как косвенного показателя глубины предкарнизной бухты задней камеры, для выбора лазерного воздействия на трабекулу при ПОУГ.
Показана возможность количественной оценки предкарнизной бухты в 250 мкм и 500 мкм от склеральной шпоры методом УБМ.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Метод УБМ позволяет количественно определить глубину предкарнизной бухты задней камеры глаза.
-
У здоровых лиц и при ПОУГ наблюдается 3 вариации анатомического строения предкарнизной бухты задней камеры глаза, отличающиеся по глубине, конфигурации и расположению отростков цилиарного тела по отношению к вершине угла передней камеры.
-
Дифференцированное лазерное воздействие на трабекулу с учетом особенностей задней камеры глаза повышает эффективность ЛТП в лечении больных с ПОУГ.
Внедрение результатов исследования в практику
Способ лечения ПОУГ с дифференцированным лазерным воздействием на трабекулу используется в лазерном отделении Клиники Ростовского государственного медицинского университета, лазерном кабинете Областной клинической больницы г. Ростова-на-Дону.
Основные положения диссертации включены в лекции и семинарские занятия слушателей курсов повышения квалификации, клинических ординаторов кафедры глазных болезней №2 РостГМУ.
Апробация работы
Основные материалы диссертации доложены и обсуждены: на итоговой конференции молодых ученых Ростовского государственного медицинского университета (апрель 2008г.), на Всероссийской конференции “Состояние и пути совершенствования качества офтальмологической помощи в регионах” (г.Махачкала, май 2008г.), на Всероссийской конференции офтальмологов “Федоровские чтения” (июнь 2008г.), на Областной конференции офтальмологов (сентябрь 2008 г.), на межотделенческой конференции ФГУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий» (июнь 2009г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 1 в журнале, рецензируемом ВАК.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 102 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 189 работ, из них 94 источника отечественных авторов и 95 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 18 таблицами и 18 рисунками.
Морфологические исследования структур передней и задней камер глазного яблока человека
В патогенезе глаукомы существенное значение имеют следующие факторы:
- продукция внутриглазной жидкости, которая осуществляется цилиар-ным телом, расположенным в задней камере глазного яблока;
- отток внутриглазной жидкости из глазного яблока в венозную систему глаза, а затем в интракраниальную венозную сеть.
Гармония между этими двумя процессами обеспечивается в основном сохранностью анатомических структур передней и задней камер глаза.
Классические анатомо-гистологические исследования переднего отдела глаза были выполнены М. Зальцманом в 1913 г. [38]. Автор отметил сложную архитектонику структур передней камеры и особенно угла передней камеры (УПК), в котором выделяют: вход (апертура), бухту, переднюю и заднюю стенку, вершину угла. Вход в УПК расположен там, где оканчивается десце-метова оболочка роговицы. Задней границей входа служит радужка, которая образует здесь складку стромы. Передней стенкой бухты УПК служит трабекулярная диафрагма и склеральная шпора. Задней стенкой бухты УПК служит корень радужной оболочки.
Задняя камера глаза представляет собой небольшое пространство сложной конфигурации, расположенное кзади от радужки. Задняя камера соединяется с передней через зрачок, в области которого располагается хрусталик. Хрусталик расположен в задней камере, его экватор делит заднюю камеру на переднюю и заднюю часть. Внимание офтальмологов и анатомов привлекала передняя камера и дренажная система глаза, расположенная в наружной стенке УПК.
Ряд авторов [24, 73, 74] проводили электронно-микроскопические исследования энуклеированных глаз больных с разной формой глаукомы и описали изменения в корнеосклеральной трабекуле, вариации расположения склерального синуса, изменения профиля угла передней камеры. Выявленные анатомо-топографические особенности структур УПК явились обоснованием для выделения формы глаукомы: открытоугольная, закрытоугольная, смешанная [21, 42, 67, 73, 167].
Разработка и внедрение в практику значительного количества операций для снижения внутриглазного давления с выполнением базальной колобомы позволили исследовать цилиарное тело у больных в послеоперационном периоде. Ряд авторов отмечали, что расположение отростков цилиарного тела по отношению к вершине УПК бывает разным [16, 73, 103, 164]. Офтальмохи-рурги проводили параллель между повышением офтальмотонуса, в первые дни после фистулизирующих операций, и развитием цилио-хрусталикового блока при переднем расположении отростков цилиарного тела [1, 4, 66, 134].
Однако при этом подчеркивали, что предварительная диагностика локализации отростков цилиарного тела у больных глаукомой невозможна.
В этот период профессор А.А. Бочкарева со своими учениками выполняют морфологические исследования по анатомо-топографической характеристике задней камеры глаза человека, проводят статистику по частоте вариаций расположения отростков цилиарного тела, по отношению к вершине УПК [13, 14, 17]. Авторы отмечают, что в пределах 70% случаев отростки цилиарного тела располагаются на уровне вершины УПК, около 19% случаев - отростки цилиарного тела не доходят до вершины УПК ив 11% - наблюдалось переднее расположение отростков цилиарного тела.
Кроме этого, авторы изучили взаимосвязь между зонами раздела дренажной системы глаза (передней камеры в большей степени между шириной полосы цилиарного тела) и расположением отростков цилиарного тела в задней камере и сделали заключение, что переднее расположение отростков сочетается с широкой полосой цилиарного тела [17].
Крупным вкладом в изучение проблемы глаукомы явилось появление новых методов - гониоскопии и циклоскопии, которые позволяют определить у больного клинические изменения в УПК и задней камере через базальную колобому. В литературе появляется большое количество публикаций о роли гониоскопических исследований в повышении эффективности хирургического лечения больных глаукомой [73, 93, 98, 138]. Авторы, описывая степень дистрофических изменений трабекулы и склерального синуса, варианты расположения последнего по отношению к вершине УПК, не подтверждают наличие взаимосвязи между шириной полосы цилиарного тела в передней камере с разным расположением отростков цилиарного тела в задней камере [94, 161, 181].
Офтальмологическая характеристика больных ПОУГ до ЛТП
Визометрия показала, что у большинства обследованных visus с кор рекцией был в пределах 0,8-1,0 (табл. 4).
Снижение остроты зрения было связано в основном с наличием ядерной катаракты, которая определялась на 22 глазах (25,6%) и сочеталась с остротой зрения 0,3 - 0,8.
Периметрия. Суммарное значение периферических границ поля зрения составило в среднем 483,8±1,8 (а = 16,7) у больных с глаукомой, что достоверно (р 0,02) меньше данных контрольной группы - 502,0±2,3 (с = 14,5). Данные периметрии с преобладанием сужения периферических границ в носовой половине поля зрения до 30-40 от точки фиксации подтверждали диагноз - развитой стадии ПОУГ.
Биомикроскопия позволила выявить разную степень атрофии радужной оболочки с наличием псевдоэксфолиаций у части пациентов (табл. 5).
Гониоскопия. Угол передней камеры у всех пациентов открыт, трабе-кула умеренно пигментирована, шлеммов канал занимает срединное положение. Полоса цилиарного тела имела разную ширину:
- среднеширокая - 64 глаза (74,4%); -узкая - 15 глаз (17,5%);
- широкая - 7 глаз (8,1%).
Профиль угла передней камеры (УПК) был среднеширокий и сочетался, как правило, со среднеширокой полосой цилиарного тела - 65 глаз (75,6%).
Профиль УПК несколько сужен, чем среднеширокий, но при этом свободно визуализировались все зоны угла, наблюдался на 14 глазах (16,3%) и сочетался с узкой полосой цилиарного тела.
Профиль УПК колбовидной формы, когда определялось расширение его у вершины УПК, наблюдался на 7 глазах (8,1%) и сочетался с широкой полосой цилиарного тела, атрофией радужки II степени.
Офтальмоскопия. У всех пациентов ДЗН был бледно-розовый с расширением экскавации: Э/Д = 0,5 на 46 глазах (53,5%). Перипапиллярная хо-риоидальная атрофия имела место у всех обследованных, но с разной площадью.
Гидродинамика глаз
Тонометрия, выполненная тонометром Маклакова Юг, показала, что ВГД у обследуемых больных варьировало от 27,0 до 32,0 мм рт. ст., составив в среднем 29,5±0,21 (а = 1,95).
Гидродинамические показатели, полученные при тонографии, свидетельствовали о достоверном повышении Ро и снижении С и F (табл. 6).
Степень изменения тонографических показателей по отношению к данным контрольной группы представлена на рисунке 8.
Таким образом, традиционное офтальмологическое обследование больных 1 группы с ПОУГ подтвердило наличие основных критериев для назначения ЛТП:
- повышение ВГД;
- открытый УПК;
- умеренная пигментация трабекулы.
Модификация ЛТП и оценка её эффективности у больных ПОУГ
Для решения этой задачи нами обследована 3-я группа больных ПОУГ (74 пациента), у которых на 74 глазах была выполнена ЛТП с разной локализацией и частотой коагулятов.
УБМ, проведенная у этих пациентов, показала, что на 52 глазах (70,3%) отростки цилиарного тела располагались кпереди от вершины УПК до 250 мкм от склеральной шпоры, т.е. определялся 1 вариант строения задней камеры. Предкарнизная бухта задней камеры имела ступенчатую конфигурацию, увеличиваясь к проекции 500 мкм от склеральной шпоры.
На 14 глазах (18,9%) отростки цилиарного тела располагались на уровне вершины УПК. Предкарнизная бухта была равномерной глубины в проекциях 250 мкм и 500 мкм, т.е. определялся 2-й анатомический вариант.
На 8 глазах (10,8%) отростки цилиарного тела располагались кпереди от вершины УПК на расстояние более 500 мкм от склеральной шпоры. Предкарнизная бухта была узкой, несколько расширяясь в 500 мкм, т.е. определялся 3-й вариант задней камеры.
Учитывая анатомические варианты строения задней камеры глаза, мы разделили больных на 3 подгруппы:
- в 1-ю подгруппу вошло 52 пациента с 1-м вариантом строения задней камеры;
- во 2-ю подгруппу вошло 14 пациентов со 2-м вариантом строения задней камеры;
- в 3-ю подгруппу мы объединили 8 больных с 3-м вариантом строения задней камеры.
Результаты УБМ у больных ПОУГ 3-й группы (табл. 15).
Учитывая, что при 2-м варианте наиболее атравматично протекала ЛТП при нанесении коагулянтов диаметром пятна 50 мкм по нижнему краю трабе-кулы (по результатам лазерного воздействия у больных 2-ой группы), мы не меняли технологию классической ЛТП по Wise у больных 2-ой подгруппы из 3-й клинической группы (п = 14). В случаях (п = 52), когда по данным УБМ определялся 1-й вариант строения задней камеры с достоверно (р 0,01, а = 13,3) более мелкой пред-карнизной бухтой в 250 мкм от склеральной шпоры у больных 1-й подгруппы по сравнению с данными 2-й подгруппы, мы изменили технологию ЛТП.
Мы уменьшили диаметр пятна коагулятов до 30 мкм и наносили их по нижнему и верхнему краю трабекулы в шахматном порядке на 180 по периметру УПК не более 60 коагулятов в каждом квадранте (рис. 13).
У больных ПОУГ с передним расположением отростков и достоверно (р 0,01) мелкой предкарнизной бухтой задней камеры (3-й вариант) мы наносили коагуляты диаметром пятна 30 мкм по нижнему краю трабекулы не более 20 в каждом квадранте, а по верхнему краю трабекулы в 2 раза больше на 180 по периметру УПК (рис. 14).
Лазерный режим был традиционный: аппарат Nidec с длиной волны 532 нм (тип DPSS-диод с удвоением частоты) с экспозицией 0,1 с, но с разным диаметром пятна коагулятов.
Сравнительная характеристика ЛТП при разной технологии у больных ПОУГ
Результаты офтальмологического обследования больных 3-й группы подтвердили идентичность степени изменения зрительных функций и гидродинамики глаза с данными 2-ой группы ПОУГ до лазерного воздействия, что повышает объективность сравнительных результатов ЛТП.
Предоперационная подготовка больных к ЛТП была традиционной (диакарб 1 таб. 1 раз в день 1-2 дня для снижения ВГД до 20-22 мм рт. ст. в утренние часы). Осложнения в раннем послеоперационном периоде ЛТП у больных 2-й и 3-й групп представлены на рисунке 15.
Представленное на рисунке 15 соотношение частоты гипертензионного синдрома после ЛТП свидетельствует о более благоприятном течении ЛТП с дифференцированным нанесением коагулятов на трабекулу в зависимости от анатомического строения задней камеры глаза. Клинико-функциональные показатели больных ПОУГ 3-ей группы.
Данные таблицы 16 свидетельствуют, что после ЛТП существенно острота зрения не изменилаь. Снижение зрения до ЛТП объяснялось преимущественно наличием катаракты (33 глаза — 44,6%).
Периметрия
Суммарное значение периферических границ поля зрения до ЛТП составило в среднем - 469,7±2,2 (а = 18,9), что достоверно (р 0,01) меньше данных контрольной группы (502±2,3). Специфическое сужение периферических границ поля зрения до 35 - 40 от точки фиксации в носовой половине поля зрения позволило поставить диагноз развитой стадии глаукомы.
Через 1 месяц на фоне нормализации ВГД после ЛТП поле зрения расширилось на 43 глазах (58,1%) на 5 - 10 по нескольким меридианам, в связи с этим среднее значение поля зрения достоверно (р 0,05) увеличилось, составив всреднем478,8±1,6. Биомикроскопия
Показала, что у больных ПОУГ преобладала атрофия радужки 2 ст. (44 глаза - 59,4%) с наличием псевдоэксфолиаций по зрачковому краю на 9 глазах (12,1%).
Гониоскопия
Мы проводили гониоскопию после УБМ с оценкой ширины полосы цилиарного тела, профиля УПК с данными предкарнизной бухты и расположением отростков цилиарного тела.
Полоса цилиарного тела среднеширокая в сочетании со среднеширо-ким профилем УПК, атрофией корня радужки определялась на 52 глазах (70,3%) при средних размерах предкарнизной бухты (0,64 - 0,70 мм) и расположением ближайших отростков цилиарного тела кпереди от вершины УПК до 250 мкм от склеральной шпоры.
Узкая полоса цилиарного тела с сужением профиля УПК у вершины сочеталась с глубокой предкарнизной бухтой (0,76 - 0,79 мм) и расположением отростков цилиарного тела у вершины УПК и определялась на 14 глазах (18,9%).
Широкая полоса цилиарного тела с расширением профиля УПК у вершины сочеталась с мелкой предкарнизной бухтой (0,23 - 0,59 мм), передним расположением отростков цилиарного тела более чем 500 мкм от склеральной шпоры, наблюдалась на 8 глазах (10,8%).
После ЛТП существенных изменений в УПК не произошло. Противовоспалительная терапия (индоколлир 0,1% в инсталляциях и кортикостероиды в 3-х случаях) купировали признаки гипертензионного синдрома через 4-5 дней.
Офтальмоскопия выявила расширение экскавации до Э/Д = 0,5 на 33 глазах (44,6%) и Э/Д = 0,6 - на 41 глазу (55,4%).
Обсуждение полученных результатов
Для реализации поставленных задач мы последовательно провели изучение анатомических параметров иридоцилиарной системы с акцентом на вариации глубины и формы предкарнизной бухты задней камеры.
В литературе (Егорова Э.В. и соавт., 2006) есть данные показателя — дистанция "трабекула — отростки цилиарного тела" в 500 мкм от склеральной шпоры. Однако авторы провели анализ этого показателя во взаимосвязи с различной рефракцией глаза. Кроме этого они не определяли глубину и конфигурацию предкарнизной бухты в 250 мкм и 500 мкм от склеральной шпоры. Авторы не изучали взаимосвязь между глубиной предкарнизной бухты и расположением отростков цилиарного тела по отношению к вершине угла передней камеры и к трабекуле.
Поскольку при классическом варианте линейной лазерной трабекуло-пластики по Wise энергетическое воздействие осуществляется по нижнему краю трабекулы, очевидным является разная степень реакции структур иридоцилиарной системы при разной глубине предкарнизной бухты и различном расположении отростков цилиарного тела по отношению к трабекуле.
В связи с этим, наши исследования прижизненных параметров предкарнизной бухты у здоровых лиц и при ПОУГ на глазах с одинаковой длиной глазного яблока и глубиной передней камеры являются приоритетными.
Нами установлено, что сращение радужки и цилиарного тела происходит на разном расстоянии, которое отражается в ширине полосы цилиарного тела в УПК и расположением ближайших отростков цилиарного тела по отношению к вершине УПК.
Сравнительный анализ результатов УБМ у здоровых лиц и при ПОУГ показал, что имеют место 3 вариации анатомического строения задней камеры глаза в обеих группах пациентов. Наиболее частым является вариант с 2-х ступенчатой конфигурацией задней камеры, когда ближайшие отростки располагаются кпереди от вершины УПК на расстоянии около 250 мкм от склеральной шпоры. По нашим данным, такой анатомический вариант задней камеры составляет 70-72%. В других случаях отростки цилиарного тела не доходят до вершины УПК или располагаются на её уровне, при этом самая глубокая на всем протяжении предкарнизная бухта — с частотой 18-20%. Другой крайний вариант, встречающийся с частотой 8-10%, характеризуется щеле-видной, мелкой предкарнизной бухтой с передним расположением отростков цилиарного тела на расстоянии 500 мкм и более кпереди от вершины УПК.
Анализ взаимосвязи частоты развития гипертензионного синдрома после ЛТП, уровня повышения ВГД, признаков иридоциклита с глубиной предкарнизной бухты в 250 мкм от склеральной шпоры показал, что наиболее высокий уровень повышения ВГД (до 7 мм рт. ст.) с признаками иридоциклита наблюдался у больных ПОУГ с мелкой предкарнизной бухтой (в 6 случаях из 7, т.е. 85,7%). В то время как среди больных с глубокой предкарнизной бухтой гипертензионный синдром протекал с повышением ВГД до 3,0 мм рт. ст. только в 1 случае из 16 (6,25%).
В наиболее многочисленной группе пациентов со средне-глубокой предкарнизной бухтой гипертензионный синдром развился в 8 случаях из 63 (12,7%) после традиционной линейной ЛТП по Wise;
Эти данные явились обоснованием для разработки и апробации нового способа лечения ПОУТ на основании дифференцированного подхода к нанесению лазерных коагулятов и уменьшению диаметра пятна в случае мелкой и средней по глубине предкарнизной бухты. Такая модификация выполнена у пациентов 3 группы (п = 74).
Клиническое обследование больных в послеоперационном периоде показало, что ЛТП, выполненная по предложенному способу, снижает травма тичность лазерного воздействия на 8%.
Гипертензионный синдром при новой технологии хотя и развивается в 9,4% случаев, однако повышение ВГД на 5-7 мм рт. ст. встречалось только в 4%, а признаки серозного иридоциклита - в 1,35%. В то время как при традиционной технологии названные осложнения наблюдались соответственно в 15,1% и 8,1% случаев.
Для широкого внедрения предложенного способа лазерного лечения больных ПОУГ имеет значение наличие тесной корреляционной связи (г = 0,70) между глубиной предкарнизной бухты в 250 мкм от склеральной шпоры и шириной полосы цилиарного тела, определяемой при гониоскопии. Нами установлено, что при узкой полосе цилиарного тела предкарнизная бухта глубокая; при широкой полосе цилиарного тела предкарнизная бухта мелкая; при среднеширокой полосе цилиарного тела предкарнизная бухта средне-глубокая.
Учитывая, что гониоскопия - доступный широко распространенный метод диагностики, оценка ширины полосы цилиарного тела может быть использована как косвенный показатель глубины предкарнизной бухты задней камеры.
