Введение к работе
Актуальность проблемы. Ожоги являются тяжелыми повреждениями органа зрения, составляют от 6,1 до 38,4% всех повреждений глаз и представляют собой серьезную медицинскую проблему. Более 40% пострадавших от тяжелых ожогов становятся инвалидами 1-2 групп по зрению (Гундорова Р.А. 1987; Либман Е.С. 1989; Пучковская Н.А. 1973). Одной из важных причин функциональной гибели глаза после ожога остается вторичная постожоговая глаукома (ВПГ). По разным данным повышение внутриглазного давления (ВГД) в раннем периоде возникает в 6,4-15,6% случаев, поздняя ВПГ развивается у 3,6-22,5% пациентов (Джавришвили Г.В.2004; Дадашева З.Р. 2004; Kuckelkorn R., Kottek A., Reim M. 1994, 2001).
Несмотря на современные достижения в медикаментозной терапии глаукомы, нередко только оперативное вмешательство позволяет добиться стойкой нормализации ВГД. Однако хирургическое лечение ВПГ сложно и малоэффективно из-за выраженного рубцевания в результате ожогового процесса (Kuckelkorn R., Keller G.K., Redbrake C. 2001).
Предложено большое количество хирургических методов, которые можно разделить на фистулизирующие операции, циклодеструктивные процедуры и вмешательства с использованием дренажа. Однако особенности ВПГ - отсутствие неповрежденной собственной конъюнктивы и конъюнктивальных сводов – затрудняют или делают невозможным применение большинства традиционных антиглаукоматозных вмешательств.
Особой проблемой является лечение ВПГ у пациентов с симблефароном в первые месяцы после тяжелого ожога, когда срок травмы не позволяет проводить реконструктивные операции. В таких случаях может оказаться эффективным применение дренажных устройств. Преимуществом дренажа Ахмед является клапанный механизм его работы, который значительно снижает вероятность развития такого тяжелого осложнения, как стойкая гипотония глазного яблока. Однако методика подобного хирургического вмешательства на глазах с рубцовыми деформациями сводов или их отсутствием не разработана.
Таким образом, несмотря на использование различных хирургических методик и разнообразных медикаментозных схем, проблема дифференцированного лечения пациентов с ВПГ, возникающей на различных сроках после травмы, не устранена, а поиск новых подходов к ее решению сохраняет свою актуальность.
Цель работы: разработать дифференцированную тактику комплексного лечения пациентов с ожоговой болезнью глаз, осложненной вторичной глаукомой.
Задачи:
1. Провести ретроспективный анализ частоты возникновения, характера течения, причинно-следственных связей возникновения офтальмогипертензии и ВПГ у пациентов с тяжелой ожоговой травмой.
2. Оценить эффективность традиционных методов лечения ВПГ (хирургических, медикаментозных) на различных этапах лечения ожоговой травмы.
3. Разработать технику антиглаукоматозных дренирующих операций у пациентов с рубцовыми деформациями сводов различной степени тяжести.
4. Разработать дифференцированную тактику медикаментозного и хирургического лечения ожоговой глаукомы у пациентов с последствиями тяжелой ожоговой травмы.
5. Оценить эффективность предложенной тактики комплексного лечения ВПГ.
Научная новизна работы.
На основании собственных наблюдений и архивных данных проведен анализ частоты, причин развития ВПГ, эффективности различных методов гипотензивной терапии (ГТ) и хирургии на всех этапах лечения травмы и её последствий.
Разработаны методика и модификации выполнения дренирующих антиглаукоматозных операций на глазах с симблефаронами и анкилоблефаронами.
Впервые предложены критерии выбора способа лечения ВПГ у больных после тяжелой и особо тяжелой ожоговой травмы глаз в зависимости от сроков после травмы, эффективности предшествующего лечения, планируемых этапов хирургической реабилитации.
Практическая значимость работы.
Разработаны новые схемы дифференцированного лечения ВПГ, позволяющие добиться компенсации ВГД и повысить результаты функциональной реабилитации пациентов, перенесших тяжелую ожоговую травму. Доказана возможность улучшения исходов тяжелой ожоговой травмы глаза на основании принципа этапности хирургического лечения, разработан алгоритм и место антиглаукоматозных вмешательств в последовательности операций.
Определена возможность, сроки, разработаны методики и оценены результаты имплантации дренажа Ahmed у пациентов с некомпенсированной ВПГ на глазах с симблефароном и анкилоблефароном.
Доказана эффективность применения собственной дифференцированной тактики лечения ВПГ и разработаны практические рекомендации по применению ее в клинической практике. Результатом стало снижение частоты функциональной гибели глаз у пациентов с ВПГ, сопровождающейся послеожоговым симблефароном и анкилоблефароном.
Основные положения работы, выносимые на защиту.
1. Основной причиной декомпенсации ВПГ являются плановые реконструктивные вмешательства, проводимые на этапах хирургической реабилитации пациентов с последствиями ожоговой травмы.
2. Впервые предложенная методика имплантации дренажа Ahmed с укреплением тела дренажа аутотеноновой капсулой и восстановлением анкилоблефарона на 2 этапе хирургической реабилитации, и в комбинации с пластикой конъюнктивальных сводов на 3 этапе является операцией выбора при неэффективности других методов лечения.
3. Разработанная дифференцированная тактика комплексного лечения ожоговой болезни, осложненной ВПГ, позволяет добиться компенсации ВГД, исключить случаи перехода глаукомы в терминальную стадию и повысить функциональные результаты реабилитации пациентов.
Апробация работы. Результаты проведенных исследований доложены и обсуждены на IV Всероссийской научной конференции молодых ученых (Москва, 2009); на III Российском общенациональном офтальмологическом форуме «РООФ 2010» (Москва, 2010); на межотделенческой конференции ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России (Москва, 2012).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них - 3 в журналах, рецензируемых ВАК.
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику работы отдела травматологии, реконструктивной хирургии и глазного протезирования ФГБУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России (руководитель отдела — профессор Гундорова Р.А.)
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, содержащих обзор литературы, материал и методы исследования, результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Работа содержит 12 таблиц, 28 фотографий и 28 рисунков. Список литературы включает 245 источников, в том числе – 106 отечественных и 139 зарубежных.
