Введение к работе
Актуальность проблемы
Глаукома является распространенным заболеванием, нередко приводящим к необратимой слепоте и инвалидности. В России доля глаукомы в нозологической структуре слепоты и слабовидения за последнее десятилетие возросла с 14 до 29% (Либман Е.С., 2005). Всего в мире болеют глаукомой около 60 млн., а ослепли вследствие этого заболевания 8,4 млн. человек. Частота встречаемости данного заболевания у лиц старше 45 лет – 2,1-4,2%, после 75 лет – до 7-17% (Quigley H.A., 2006).
Несмотря на большое число исследований, этиология и патогенез первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) во многом остаются неясными. Совокупность дистрофических процессов в структурах угла передней камеры глаза, местных метаболических, биохимических и гемодинамических расстройств приводит к нарушению циркуляции водянистой влаги и, в итоге, к периодическому или постоянному повышению внутриглазного давления (ВГД) – одному из основных факторов развития поражения зрительного нерва (Еричев В.П., 1998; Нестеров А.П., 2005, Волков В.В., 2008).
В связи с тем, что влияние на патогенетические факторы при ПОУГ не всегда возможно, основные медикаментозные, лазерные и хирургические методы лечения заболевания направлены на снижение уровня ВГД. Однако как показали исследования последних лет, точность его определения традиционными методами в значительной степени зависит от биомеханических свойств роговицы (Dave H., 2004; Congdon N.G., 2006; Kotecha A., 2006). На результаты тонометрии оказывают влияние толщина, кривизна роговицы, ее вязко-эластические свойства. Так, возможное влияние толщины роговицы на показатели различных методов тонометрии доказано рядом исследований, проведенных у пациентов, которым была выполнена рефракционная эксимерлазерная абляция роговицы (Аветисов С.Э., 2007; Chihara E., 2005; Kohlhaas M., 2006; Pepose J.S., 2007). В настоящее время отсутствуют надежные методы прижизненной оценки биомеханических свойств фиброзной оболочки глаза, что сказывается на точности тонометрических исследований. Этой проблеме посвящено много работ, предложен ряд коэффициентов для пересчета ВГД в зависимости от толщины роговицы и рефракции глаза пациента. Нельзя исключить, что в ряде случаев, в результате некорректного определения внутриглазного давления при тонометрии у пациентов с ПОУГ диагностируется нормотензивная глаукома (НТГ). В пользу этой точки зрения свидетельствует тот факт, что при данной клинической разновидности глаукомы показатели тонометрии обычно ниже, но близки к условной норме, и снижение ВГД замедляет или останавливает прогрессирование нейропатии (Волков В.В., 2001; Hitchings R.A., 1995; Bhandary A., 1997). Кроме того, по мнению ряда авторов, сложно провести четкую грань между НТГ и ПОУГ из-за отсутствия различий в патогенезе данных заболеваний (Нестеров А.П., 2005). Вероятно, проблема нестабилизированной ПОУГ с нормализованными показателями ВГД также отчасти может быть связана с некорректным определением внутриглазного давления.
С появлением прибора Ocular Response Analyzer (ORA) фирмы Reichert появилась возможность неинвазивно оценивать вязко-эластические свойства фиброзной оболочки глаза с помощью ее двунаправленной аппланации. Прогибаясь внутрь под воздействием воздушной струи и возвращаясь к первоначальному положению, роговица дважды проходит стадию относительного уплощения, при этом определяется величина давления в обеих точках аппланации. На основании этих данных рассчитывают показатель ВГД, близкий к таковому при тонометрии по Гольдману (Goldmann-Correlated Intraocular Pressure – IOPg), и роговично-компенсированное, то есть не зависящее от биомеханических свойств роговицы, ВГД (Corneal-Compensated Intraocular Pressure – IOPcc), а также два параметра, отражающих биомеханические свойства фиброзной оболочки глаза: фактор резистентности роговицы (Corneal Resistance Factor – CRF), характеризующий ее упругие свойства и прямо коррелирующий с ее толщиной, и роговичный гистерезис (Corneal Hysteresis – CH), который отражает способность роговицы поглощать энергию воздушного импульса, то есть вязко-эластические свойства (Luce D.A., 2005). Остается невыясненным соотношение получаемых биомеханических параметров с коэффициентом ригидности и офтальмотонусом.
В литературе имеются несистематизированные указания на изменение упругих свойств оболочек глаза при глаукоме. По данным разных исследований, при глаукоме происходит увеличение коэффициента ригидности и снижение корнеального гистерезиса. Представляет интерес комплексный анализ биомеханических параметров фиброзной оболочки глаза у пациентов с глаукомой.
Цель работы: изучить биомеханические особенности фиброзной оболочки глаза и их роль в диагностике и мониторинге глаукомы.
Задачи работы
-
Изучить биомеханические свойства роговицы и склеры у пациентов без офтальмологической патологии с эмметропической рефракцией и нормальным офтальмотонусом.
-
Сравнить биомеханические свойства фиброзной оболочки глаза в норме и у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой I-II стадии.
-
Определить особенности биомеханических свойств роговицы и склеры при нормотензивной глаукоме.
-
Дать клиническую оценку влияния биомеханических свойств фиброзной оболочки глаза на результаты измерения внутриглазного давления.
-
Оценить влияние снижения ВГД на биомеханические свойства роговицы и склеры при глаукоме.
-
Исследовать взаимосвязь биомеханических параметров фиброзной оболочки со стабилизацией глаукомной оптической нейропатии.
Научная новизна работы
-
Разработан способ прижизненного определения упругих свойств роговицы (патент РФ на изобретение № 2391951 от 22.12.2008).
-
Определены биомеханические параметры, характеризующие свойства фиброзной оболочки глаза in vivo.
-
Отработан алгоритм оценки и сравнения биомеханических свойств в различных группах пациентов.
-
Получены данные о влиянии биомеханических свойств фиброзной оболочки на результаты измерения внутриглазного давления.
-
Выявлены закономерности изменения биомеханических свойств фиброзной оболочки глаза в зависимости от уровня офтальмотонуса при глаукоме.
-
Установлена взаимосвязь биомеханических параметров фиброзной оболочки со стабилизацией глаукомной оптической нейропатии.
Практическая значимость работы
Биомеханические свойства фиброзной оболочки глаза изменяются при глаукоме и в значительной степени влияют на точность определения внутриглазного давления. Исследование биомеханических свойств фиброзной оболочки глаза у пациентов с глаукомой необходимо для уточнения результатов тонометрии, оценки компенсации офтальмотонуса и прогноза прогрессирования оптической нейропатии. Прижизненная оценка параметров выявляемых при эластотонометрии и двунаправленной пневмоаппланации роговицы позволяет повысить точность диагностики глаукомы и помогает в оценке компенсации офтальмотонуса при мониторинге данного заболевания. Исследование биомеханических свойств фиброзной оболочки глаза позволяет уточнить диагноз НТГ.
Положения, выносимые на защиту:
-
Разработан алгоритм оценки и сравнения биомеханических свойств фиброзной оболочки глаза в различных группах пациентов, который предполагает проведение исследований при одинаковом уровне внутриглазного давления. Наибольшую диагностическую ценность имеют показатели, измеренные при статистически нормальном офтальмотонусе.
-
При первичной открытоугольной глаукоме выявлено снижение биомеханических параметров фиброзной оболочки в сравнении с нормой.
-
Особенности биомеханических свойств фиброзной оболочки глаза у пациентов с нормотензивной глаукомой выражаются в более низких средних значениях эластоподъема, фактора резистентности роговицы, роговичного гистерезиса, времени достижения первой аппланации и могут быть охарактеризованы как снижение ригидности глаза.
-
Биомеханические свойства фиброзной оболочки глаза в значительной степени влияют на точность определения внутриглазного давления традиционными методами.
-
Соотношение корнеального гистерезиса и фактора резистентности роговицы (CH/CRF) имеет взаимосвязь со стабилизацией глаукомной оптической нейропатии.
Апробация результатов исследования. Результаты работы доложены на научно-практической конференции «Современные методы диагностики и лечения заболеваний роговицы и склеры» (Москва, 2007); научно-практической конференции «Глаукома: реальность и перспективы» (Москва, 2008); конференции «Биомеханика глаза» (Москва, 2009); 3-м Международном медицинском форуме «Индустрия здоровья» (Москва, 2010); XVI международном офтальмологическом конгрессе «Белые ночи 2010» (Санкт-Петербург, 2010).
Реализация результатов работы. Исследование биомеханических свойств фиброзной оболочки глаза с помощью метода двунаправленной пневмоаппланации роговицы внедрено в практику НИИГБ РАМН; его используют в диагностике и мониторинге глаукомы, в том числе для оценки эффективности лечения.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 16 научных работ, 6 из них – в журналах, входящих в перечень рецензируемых журналов и изданий, рекомендованных ВАК. Получен патент на изобретение РФ.
Структура и объем диссертационной работы. Диссертация изложена на 110 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и обсуждения результатов, заключения, выводов и указателя литературы. Работа иллюстрирована 28 рисунками и 11 таблицами. Библиографический указатель содержит 215 источников (48 отечественных и 167 зарубежных).
![Компьютерная кампиметрия в диагностике и мониторинге больных глаукомой [Электронный ресурс]](/i/i/4317/188823.png "Компьютерная кампиметрия в диагностике и мониторинге больных глаукомой [Электронный ресурс] Чернякова Татьяна Васильевна")
