Введение к работе
Актуальность проблемы.
Лечение первичных злокачественных внутриглазных опухолей продолжает оставаться в течение многих лет актуальной проблемой офтальмоонколої ии. Внутриглазные опухоли в 15% случаев являются причиной энкуклеации и в 50-60% смерти офтальмологических больных. Меланома сосудистой оболочки глаза занимает второе место (после опухолей век) по частоте 75-90% среди всех злокачественных поражений органа зрения - ( Пачес А.И. с соавт. 1980 г., Rivio 1977 г.).В связи с ухудшением экологических показателей наметилась тенденция к росту числа онкологических заболеваний в том числе и внутриглазной меланомой. (M.Soesan. I995,.01ah-Z,1989 .Furova А 1994 г.)
Быстрый рост технического прогресса в медицине и в области офтальмологии в частности позволяет развивать и совершенствовать органосохранные методы лечения онкологических больных. Существует достаточно много методов органосохранного лечения. ( Л.ФЛинник 1978 г.. Бровкина А.Ф. 1983 г. Lommatzsch Р. 1994 г.). внутриглазных меланом-криодеструкция, диатермокоагуляция, фотокоагуляция, блокэксцизия. однако самостоятельное значение их невелико, кроме блокэксцизия, а показания к ним весьма ограничены. Пучок протонов может быть применен только для опухолей, расположенных до экватора глаза.
Появились сообщения об экспериментальных работах, в которых описано применение фотодинамической терапии для разрушения опухолей (Harvey I. 1993 ).
Благодаря внедрению в клинику витриоэктомии проведена экспериментальная работа по трансвитреальному удалению опухоли (Л.Ф.Линник, Легошин В.А. 1981 г.).
В настоящее время ведущим органосохранным методом является бета-лучевая терапия (Бровкина А.Ф.1981г с соавт., Zimmerman с соавт. 1978г.), так как она технически достаточно проста и позволяет подвести к опухоли необходимые лечебные дозы с минимальным повреждением окружающих здоровых тканей. Большой вклад в развитие лучевой терапии внесли как отечественные так и зарубежные ученые А.В.Козлова 1956г. А.Ф.Бровкина, Зарубей Г.Д. 1982-91 г., '.Shields 1982, Hemandes Y. 1995.
В 70-е годы в нашей стране Государственным научным центром Российской Федерации институтом Биофизики и институтом им.Гельмгольца был создан комплект офтальмоаппликаторов на основе радионуклида стронция -90 +итрия 90.Использование аппликатора данного вида позволило провести эффективное лечение значительного количества больных.Однако, аппликаторы обладали существенным недостатком: можно было лечить опухоли только малых размеров высотой до 3,5 мм и протяженностью до 14 мм., которые состаляют около 14 % от общего количества внутриглазных меланом, таким образом 86% больных практически не подлежали органосохранному лечению.Ситуация становилась безвыходной,если глаз был единственным.
До настоящего времени потенциальные возможности бета-терапии полностью не раскрыты. В первувую очередь это касается,источников, излучаюших бета-частицы (рутений-106 +родия-106), имеющих глубину проникновения в ткани до 20 мм. Конструкция существующих аппликаторов далека от совершенства. Велико значение определения доз облучения .которые были бы эффективны и одновременно безопасны для здоровых тканей глаза.
Не решен вопрос профилактики и лечения послеоперационных осложнений.
Перечисленное выше подтверждало необходимость и своевременность постановки данной темы, а её связь с общей проблемой офтальмоонкологии определяет её актуальность.
Тема плановая, входит в государственную программу международных исследований, в отраслевую программу, планы академий наук, планы Межотраслевого научно-технического комплекса "Микрохирургия глаза".
Цель^разработка комплексного органосохранного метода лечения меланом сосудистой оболочки глаза на основе бета-терапии, криодеструкции и гирудотерапии и развитие соответствующих методик диагностики для повышения эффективности лечения, расширения показаний к органосохранному лечению и диагностических приемов при обследовании больных.
Для достижения поставленной цели сформулированы следующие основные задачи:
1.Создать новые типы офтальмоаппликаторов с радионуклидами Ru-106+Rh-106 (типа Р) для лечения внутриглазных меланом.
2.Разработать адаптированный к данному типу операций набор хирургических инструментов и приспособлений.
3:С" помощью метода экспериментального фантомного моделирования провести исследования распределения доз бета- и фотонного излучения в органах и тканях головы человека.
4.Апробировать в клинике и внедрить в практику методики бета-лучевой терапии с новыми типами рутениевых офтальмоаппликаторов.
5.Применить на практике на статистически значимой выборке больных
метод комплексного лечения меланом хориоидеи.
6.Исследовать возможности диагностики с применением туморотропного антибиотика блеомииина. меченого индием -III; пертехнетата натрия, меченого технецием -99 и медицинской пиявки.
7.Провести анализ результатов терапии с помощью разработанного метода (включая отдаленные последствия в срок не менее 10 лет).
8.На основе критического анализа результатов применения метода разработать показания и противопоказания к лечению.
Научная новизна
При участии ГНЦ РФ-ИБФ, ИФХ РАН, МНТК "МГ" разработано три новых типа (Р) отечественных офтальмоаппликаторов (на основании разрешения Минздрава СССР 16.5.1991 г. ), применение которых повысило точность совмещения очага поражения и активной зоны аппликатора, обеспечило большую степень надежности фиксации источников на проекцию опухоли. Увеличен ресурс использования аппликаторов, улучшен процесс и уровень стерилизации. Оптимизированы дозиметрические параметры офтальмоаппликаторов.
Впервые создан набор хирургических инструментов: пинцет-фиксатор и крючок-толкатель, применение которых позволило исключить повреждение аппликатора во время операции, сократить время хирургического вмешательства в 1.5 раза.
Создан набор фантомов глаз , как наглядное пособие для планирования операций.
Проведенные нами, совместно со специалистами института Биофизики фантомно-дозиметрические исследования показали, что отечественные офтальмоаппликаторы, созданные на основе рутения 106 +родия 106, не оказывают отрицательного влияния на хрусталик парного глаза и жизненно важные органы.
Впервые экспериментально обоснована эффективность применения медицинской пиявки в качестве агента-усилителя регрессии опухоли и уменьшения количества случаев осложнений и их тяжести. Это обусловлено наличием в секрете слюны пиявки большого количества высокоактивных биологических ферментов, что позволило сократить сроки регрессии опухоли и повысить эффективность лечения опухолей в 1,5-2 раза, в 8 раз снизить количество осложнений, а такого осложнения как вторичная глаукома избежать вообще.
Разработана методика комплексного воздействия на меланому хориоидеи с помощью криодеструкции , бета- и гирудотерапии.
С помощью ультразвукового В-сканирования установлена зависимость скорости промораживания ткани опухоли от времени экспозиции криоаппликатора, глубина и геометрия промораживания. Это позволило планировать время экспозиции криоаппликатора и повысило надежность разрушения опухоли.
Новыми являются результаты применения радионукл. идной диагностики для дифференцирования объемных образований в глазу. Для этого, впервые в офтальмологии, были использованы возможности туморотропного антибиотика блеомицина меченого индием-Ill. Методика позволила повысить точность диагностики опухолей при непрозрачных оптических средах.
Для повышения качества диагностики опухолей расположенных в заднем отделе глаза и ретробульбарном пространстве на глубине до 40 мм был предложен новый метод фотонной диагностики с применением пертехнетата натрия, меченого технецием-99.
Практическая значимость работы:
Комплексны метод лучевой терапии и диагностики, набор специализированных хирургических инструментов внедрены в практику: используются в МНТК "Микрохирургии глаза" в течение 10 лет. Пролечено 322
пациента. Методика получила признание не только у нас ,но и за рубежом. Онкологическую помощь получили пациенты из Италии, Сирии, Иордании. Вьетнама, Польши, Югославии, Македонии, Кипра, ОАЭ. Израиля , Индии
Актуальность, новизна и практическая значимость диссертационной работы подтверждены решениями НИИГПЭ РФ на авторские свидетельства и рационализаторские предложения* По итогам работы автором получено 2 авторских свидетельств и !0 удостоверений по рацпредложениям.
Апробаиия работы. Материалы диссертации представлены на Международном симпозиуме по применению глазных аппликаторов с Ru-106 (Берлин. 1988 г.); Международной конференции по методам получения контроля качества и клинического применения радиофармацевтических препаратов и терапевтических источников излучения (Москва, 1991 г.); на Международных съездах гирудологов (Донецк, 1992г., Москва, 1995 г.); на Съезде офтальмологов (Ростов-на-Дону, 1995 г.); на общеклинической конференции МНТК "Микрохирургия глаза" (Москва, 1995 г.),на Ученом Совете института Биофизики РФ 1987 г Москва;
Публикации. По результатам исследования опубликовано 1 1 научных работ.
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, пяти глав, списка литературы, заключения и приложения. Работа изложена на 165 страницах, включая 25 рисунков и 10 таблиц. Указатель литературы включает 197 источников, из них 139 отечественных и 54 иностранных.
