Введение к работе
Актуальность проблемы.
Токсоплазмоз - инфекционно-паразитарное полисистемное рецидивирующее заболевание (В.И. Покровский, 1996). Распространен повсеместно и по мнению некоторых исследователей треть населения планеты инфицирована возбудителем этой болезни (З.А. Алиева, А.П. Нестеров, З.М. Скрипченко, 1988). Распространенность токсоплазмоза в Российской Федерации составляет 2,2 - 32,6 їй 1000 населения (Е.П. Ковалева, 1996). В структуре эндогенных увеитов, среди прочих токсоп-лазмозные увеиты превалируют и составляют 18,7% (НИ. Шпак и др., 1989).
В основе патогенеза глазного токсоплазмоза, в том числе увеитов другой этиологии, лежат инфекционно-токсические и инфекпиожно-аллергические процессы. Наряду с шіфішьтрацией тканей сетчатой и сосудистой оболочках происходят нарушения микроциркуляции, артериовенозная окклюзия, гипоксия, наблюдается рубцевание, пролиферация, новообразование сосудов, дистрофия сетчатки (Ю.Ф. Май-чук, 1988; Л.Н. Тарасова, Т.Н. Киселева, Н.С. Орлова, 1999). С каждым рецидивом в сетчатке и хориоидее развиваются грубые деструктивные изменения, приводящие к значительному снижению зрения вплоть до полной слепоты (НИ. Шпак, 1978). Исход токсоплазмозиого увеита приводит к слепоте в 1,5%, а к инвалидности -10,4% (Н.С. Зайцева, Л.А.Кацнельсон, 1984). Вопросы лечения офтальмотоксоп-лазмоза в последнее время широко дискутируются в литературе, разработано множество схем этиотропной терапии данного заболевания, однако, отношение к проведению общего комплексного лечения достаточно сдержанное. Высокая токсичность противопаразитарных препаратов является основной причиной осторожного и взвешенного подхода к лечению (Л.А. Катаргина, А.В. Хватова, 2000; R.B. Nussenblatt, S.M. Whitcup, A.G. Palestine, 1996). Кроме того, в литературе есть сведения, что токсопяазмозное поражение глаз независимо от лечения в 49% случаях приводит к рецидиву заболевания при сроке наблюдения 3 года (Л.А. Кагаргина, А.В. Хватова, 2000 M.W. Johnson et al., 1997). Сложившаяся ситуация позволяет внести проблему лечения токсоплазмозного поражения глаз в число актуальных задач офтальмологии и считать разработку-новых эффективных методов его лечения несомненно оправданным и целесообразным.
С точки зрения патогенетической обоснованности наше внимание привлекли достаточно оригинальные и эффективные методы лечешія, применяемые в лечении патологий сетчатки и хориоидеи:
Методика введения лекарственных средств в супрахориоидальное пространство для лечения воспалительных заболеваний глаз (А.И. Пеньков, Н.М. Аврушея-ко, 1980). Авторы отмечают, что положительный эффект связан с максимальным приближением лекарственных препаратов к очагу воспаления.
Операция аутолимфосорбция путем имплантации в супрахориоидальное пространство сосудисто-эписклерального лоскута (В.У. Галимова, 1995), которая способствует рассасыванию экссудатов, транссудатов, геморрагии и гемофтальмов внутренних оболочек глаза и эффективна при лечении увеитов, хориоретинитов.
- Использование технологии «Аллоплант» для реюскуляризирующих операций при лечении наследственных и сенильных дегенерации сетчатки, диабетических ретинопатии. Аллотрансплантация некоторых видов биоматериалов «Аллоплант» в супрахориоидальное пространство сопровождается формированием рыхлой сосудистой соединительной ткани, стимулирующей кровоснабжение и метаболические процессы во внутренних оболочках глаза (Э.Р. Мулдашев,1994; О.В. Родионов, 1997; E.R. Muldashev et al, 1999; В.У. Галимова, 2000; Ю.И Кийко, 2001).
Все вышеперечисленные методы объединяет попытка воздействовать через супрахориоидальное пространство на патологические звенья процессов, происходящих во внутренних оболочках глаза. Известно, что метаболизм наружных слоев сетчатки зависит от хориоидальноЙ циркуляции К сетчатке метаболиты из хорио-капилляров проходят через мембрану Бруха, шпментный эпителий, интерфоторе-цепторные пространства (А.А. Федоров, 1980, W.S. Foulds, 1990). Эти данные говорят в пользу того, что через хориоидею можно влиять на метаболические и регенеративные процессы в сетчатке. Таким образом, нам представляется что наиболее перспективным и патогенетически обоснованным является хирургическое лечение токсоплазмозного поражения глаз с использованием биоматериала «Аллоплант».
Цель: разработать и внедренить хирургический метод лечения токсоплазмоз-ных поражений внутренних оболочек глаз с применеішем биоматериала «Аллоплант».
Задачи:
-
Изучить заболеваемость токсоплазмозом глаз и частоту рецидивов за 6 лет (1995-2000 г.г.) по материалам глазного отделения Дорожной клинической больницы г. Иркутск.
-
Разработать хирургический способ аутолимфосорбции внутренних оболочек глаза с применением биоматериала «Аллоплант» при лечении токсоплазмоза глаз.
-
Оценить клиническую эффективность предложенного нами хирургического метода лечения больных токсоплазмозным поражением внутренних оболочек глаза в сравнении с контрольной группой.
-
Провести мониторинг состояния системного и местного иммунного статуса до и после хирургического лечения токсоплазмоза глаз.
-
Исследовать гемодинамику в глазничной и центральной артериях сетчатки методом ультразвуковой допплерографии до и после операции аутолимфосорбции у больных токсоплазмозом глаз.
-
Определить показания и противопоказания к операции аутолимфосорбции внутренних оболочек глаза для лечения токсоплазмоза глаз.
Научная новизна.
1. Впервые для лечения токсоплазмозных поражений внутренних оболочек глаза разработан и внедрен хирургический метод - аутолимфосорбция с применеішем биоматериала «Аллоплант».
-
Впервые определена клиническая эффективность и выработаны показания к хирургическому лечению токсоплазмоза глаз с использованием биоматериала «Ал-лоплант».
-
Впервые методом допллерографин установлено, что операция аутолимфо-сорбция внутренних оболочек глаза при токсоплазмозе улучшает гемодинамику в глазничной и центральной артериях сетчатки.
-
Впервые для мониторинга состояния местного иммунитета до и после хирургического лечения использован усовершенствованный нами метод определения
IgA и IgG в слезной жидкости.
Практическая значимость:
-
Для лечения больных с токсоплазмозом глаз в клиническую практику внедрена операция - аутолимфосорбция внутренних оболочек глаза с применением биоматериала «Аллоплант».
-
Операция аутолимфосорбция внутренних оболочек глаза привела к значительному улучшению зрительных функций у больных токсоплазмозом глаз и отсутствию рецидивов заболевания в течении 3-х лет наблюдения после хирургического лечения. Значительно сокращает сроки временной нетрудоспособности.
3. Разработанная нами операция доступна к широкому клиническому
применению в условиях офтальмологического микрохирургического центра.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Операция аутолимфосорбция внутренних оболочек глаза с применением биоматериала «Аллоплант» улучшает и стабилизирует зрительные функции у пациентов токсоплазмозом глаз.
-
Операция аутолимфосорбция внутренних оболочек глаза с применением биоматериала «Аллоплант» снижает частоту возникновения рецидивов токсоплазмоза глаз в сроки наблюдения до 3-х лет.
-
Операция аутолимфосорбция внутренних оболочек глаза с применением биоматериала «Аллоплант» способствует улучшению гемодинамики в системе глазничной и центральной артерии сетчатки.
-
Критерием эффективности хирургического лечения и ремиссии заболевания является статистически достоверное снижение тигра IgG, уровня ЦИК и нормализация соотношения IgA и G в слезной жидкости.
Внедрение:
Хирургический метод - операция аутолимфосорбщш внутренних оболочек глаза с применением биоматериала «Аллоплант» внедрена в ГУ Всероссийском центре глазной и пластической хирургии МЗ РФ, глазном отделении дорожной клиничес-
кой больницы г. Иркутск; в клинике глазных болезней Иркутского государственного медицинского университета; в районной больнице Иркутской области г. Киренск; в центральной линейной больнице, г. Улан-Батор, Монголия, больнице № 10 г. Уфа. Разработки по данной проблеме введены в учебную программу кафедры глазной и пластической хирургии Института последипломного образования Башкирского государственного медицинского университета.
Апробация работы.
Основные положения работы доложены на заседании офтальмологического общества кафедры глазных болезней Иркутского государственного медицинского университета (1999, 2000), на научно - практической конференции ассоциации хирургов Иркутской обл. (1998, 2001), на 2-ой Евро-Азиатской конференции по оф-тальмохирургии г. Екатеринбург (2001), на конференции посвященной 20-летию Института хирургии ГУ НЦ реабилитационной, восстановительной хирургии, восточно-сибирского научного центра РАМН «Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии» г. Иркутск (2001).
Публикации.
Результаты исследования отражены в 5 публикациях, разработаны методические рекомендации, подана заявка о выдаче патента на изобретение, получена приоритетная справка, оформлено 2 рационализаторских предложения.
Объем и структура работы.
