Введение к работе
Актуальность исследования
Глаукома является одной из основных причин слабовидения и слепоты во всем мире. По данным Всемирной организации здравоохранения, количество глаукомных больных в мире колеблется от 60,5 до 105 млн. человек, причем в ближайшие 10 лет оно увеличится еще на 10 млн. (Либман Е.С., 2009; Quigley H.A., Broman A.T., 2006). В России данные о распространенности глаукомы не отражают реальных масштабов заболевания и констатируют лишь приближение общего количества больных к 1 млн. человек, что почти вдвое меньше предполагаемых расчетных показателей. В последние 10 лет в большинстве регионов РФ глаукома является главной причиной первичной инвалидности по зрению (Шевченко М.В., 2005; Либман Е.С., Шахова Е.В., 2009; Егоров Е.А., 2012). Печальная статистика слепоты и слабовидения вследствие глаукомы не имеет явных тенденций к снижению показателей, несмотря на появление новых препаратов и подходов к лечению (Волков В.В., 2008; Еричев В.П., 2009; Егоров Е.А., Куроедов А.В., 2011, 2012).
Важнейшим условием профилактики инвалидности от глаукомы является ее своевременная диагностика и адекватное диспансерное наблюдение (мониторинг) (Нестеров А.П., 1982; Казарян Э.Э., 2011). В тоже время отличить норму от ранней патологии и выявить начальные признаки прогрессирования – самая сложная задача в работе с больными глаукомой.
Диагностика глаукомы за последние годы перешла на новый уровень высокотехнологичных диагностических исследований. Сегодня обследование на глаукому, как и мониторинг глаукомных больных, невозможны без использования стандартной автоматической периметрии и методов визуализации зрительного нерва (Мачехин В.А., Манаенкова Г.Е., 2005; Егоров Е.А., Астахов Ю.С., Щуко А.Г., 2011; Gyatsho J., Kaushik S., 2008; Sample P.A., 2008 и другие). Этот переход уже произошел на уровне материального оснащения большинства медицинских центров и менталитета врачей офтальмологов. В то же время состояние научно - методического обеспечения применения этих методик в широкой клинической практике значительно отстает. Не сформулирован алгоритм применения новых высокотехнологичных исследований как в ранней диагностике, так и в мониторинге глаукомы, не определено оптимальное сочетание морфометрических и функциональных исследований, позволяющее при минимальном сочетании временных и материальных затрат получить максимальную эффективность диагностики.
Среди новых технологий особое место занимает оптическая когерентная томография (ОКТ), универсальная диагностическая методика, крайне привлекательная для офтальмологов-пользователей в практической работе. Однако публикуемые в литературе данные о результатах ОКТ при глаукоме разнородны, а используемые числовые показатели, характеризующие наличие патологических изменений в топографической структуре диска зрительного нерва (ДЗН) и слоя нервных волокон сетчатки (СНВС), иногда взаимоисключающи. Несмотря на определенные сложности в трактовке результатов ОКТ, не существует стандарта оценки состояния ДЗН и сетчатки при глаукоме как в ее ранней диагностике, так и в мониторинге
В последние годы, преимущественно в зарубежной литературе, появились данные о возможности ранней регистрации методом ОКТ повреждения ганглиозных клеток сетчатки парамакулярной области (ГКС) и их аксонов, составляющих слой нервных волокон сетчатки (Quigley H.A., 2006, Tan O., Li G., Lu A., 2008). Однако, широкого применения в клинической практике оценка ГКС пока не нашла, так как информативность отдельных параметров комплекса и его место в диагностике глаукомы полностью не изучена.
В соответствии с современными представлениями диагностика и мониторинг глаукомы невозможны без оценки не только структуры, но и функций зрительного нерва и сетчатки. «Золотым стандартом» исследования функций (поля зрения) является в настоящее время стандартная автоматическая периметрия (Standart Automated Perimetry, SAP). Другим претендентом на лидирующую роль среди реально доступных в российской практике периметрических исследований является метод коротковолновой (сине–желтой) автоматической периметрии (Short Wavelength Automated Perimetry, SWAP). Предположительно, чувствительность теста при глаукоме объясняется особенностями структуры и топографии голубых (коротковолновых S-колбочек) фоторецепторов, а также более ранним поражением их аксонов при глаукоме. Однако место SWAP в ранней диагностике и мониторинге глаукомы до настоящего времени окончательно не определено.
Отсутствие дифференцированной оценки информативности отдельных морфометрических критериев ДЗН и сетчатки в диагностике и мониторинге первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ), а также обоснованных рекомендаций по оптимальному сочетанию морфометрических и периметрических методик вызывают существенные трудности в практической работе врача-офтальмолога, обуславливают актуальность данного диссертационного исследования, определяют его цель и задачи.
Цель исследования: повышение эффективности ранней диагностики и мониторинга первичной открытоугольной глаукомы на основе оптической когерентной томографии диска зрительного нерва и сетчатки.
Задачи исследования:
Оценить диагностическую информативность изменения параметров диска зрительного нерва и перипапиллярных нервных волокон сетчатки в ранней диагностике и мониторинге первичной открытоугольной глаукомы.
Оценить диагностическую информативность изменения параметров комплекса ганглиозных клеток сетчатки в ранней диагностике и мониторинге первичной открытоугольной глаукомы.
Выявить наиболее значимые в ранней диагностике и мониторинге глаукомы периметрические изменения. Провести сравнительную оценку диагностических возможностей стандартной автоматической периметрии и коротковолновой автоматизированной периметрии.
Провести корреляционный анализ морфометрических и периметрических изменений при первичной открытоугольной глаукоме.
На основе результатов дискриминантного анализа предложить высокотехнологичный скрининг, пригодный для диагностики и для мониторинга первичной открытоугольной глаукомы.
Научная новизна
В сравнительном аспекте определена информативная значимость отдельных морфометрических параметров ДЗН и СНВС при глаукоме.
Впервые сформулирован алгоритм оценки результатов ОКТ диска зрительного нерва и сетчатки в ранней диагностике глаукомы.
Выявлено, что среди всех морфометрических параметров максимальной информативностью в диагностике глаукомы обладают изменения параметров комплекса ганглиозных клеток сетчатки.
Впервые определено, что наиболее информативные критерии в ранней диагностике и мониторинге глаукомы отличаются. Если в диагностике наиболее информативны характеристики ГКС, то в мониторинге – параметры СНВС, особенно в нижне-темпоральном и верхне-темпоральном отделах.
На основе корреляционного и пошагового дискриминантного анализа сформулирован высокотехнологичный скрининг на глаукому, включающий конкретные морфометрические и периметрические признаки на основе ОКТ ДЗН и сетчатки и коротковолновой периметрии.
Практическая значимость
Внедрение результатов исследования в клиническую практику позволит повысить эффективность ранней диагностики и мониторинга больных ПОУГ, способствуя длительному сохранению зрительных функций и снижению инвалидности от глаукомы.
Разработка алгоритма оценки результатов ОКТ ДЗН и сетчатки у пациентов с ПОУГ существенно упрощает процесс диагностики и сокращает время, необходимое офтальмологу амбулаторного звена для трактовки результатов сложных диагностических технологий у глаукомных больных, составляющих до 60% всей диспансерной группы.
Предложение оптимального для амбулаторной практики диагностического комплекса по оценке структурных и функциональных изменений при глаукоме способствует широкому внедрению этих высокотехнологичных диагностических методик в повседневную практическую работу врача-офтальмолога как для диагностики, так и для мониторинга глаукомы.
Положения, выносимые на защиту:
Морфометрические параметры слоя ганглиозных клеток сетчатки (индекс глобальной потери объема комплекса ГКС (GLV), средняя толщина комплекса ГКС (GCC Average), толщина комплекса ГКС в нижнем сегменте (GCC Inferior)) обладают большей информативностью в ранней диагностике глаукомы, чем характеристики слоя перипапиллярных нервных волокон сетчатки и ДЗН.
В ранней диагностике глаукомы приоритетные значения имеют следующие параметры: индекс глобальной потери объема комплекса ГКС (GLV), показатели толщины комплекса ГКС (GCC Average, GCC Inferior), значение толщины перипапиллярных нервных волокон сетчатки в нижне-темпоральном сегменте (RNFL IT Thikness), объем нейроретинального пояска (Rim Volume).
В мониторинге глаукомы максимальной информативностью обладают характеристики слоя перипапиллярных нервных волокон сетчатки, причем их оценка по секторам (значение толщины СНВС в нижне-темпоральном сегменте, RNFL IT Thikness и значение толщины СНВС в верхне-темпоральном сегменте, RNFL ST Thikness ) имеет большее значение, чем средняя толщина СНВС (RNFL Average Thikness).
Комплекс, включающий исследование ганглиозных клеток сетчатки, перипапиллярных нервных волокон сетчатки на основе ОКТ и результаты сине-желтой периметрии может служить скринингом в диагностике и мониторинге глаукомы на базе высоких технологий.
Внедрение результатов работы в практику
Разработанные алгоритмы ранней диагностики и мониторинга глаукомы внедрены в практику работы Нижегородского городского диагностического глаукомного центра, СОКОБ им. Т.И.Ерошевского (г.Самара), офтальмологического центра «Прозрение» (г.Нижний Новгород), центра лазерной коррекции зрения «Тонус Амарис» (г.Нижний Новгород), являющегося научно-практической базой кафедры глазных болезней ГБОУ ВПО НижГМА, медицинского центра «Твой доктор» (г.Самара).
Апробация работы
Результаты проведенных в ходе диссертационной работы исследований неоднократно обсуждены на заседаниях Нижегородского отделения Общества офтальмологов России. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Диагностика и лечение глаукомы» (Нижний Новгород, 2009), на ежегодном конгрессе Российского Глаукомного Общества «Глаукома: теории, тенденции, технологии. HRT-клуб, Россия» (Москва, 2010, 2011), на международной научно-практической конференции «Aurora network alliance for European ophthalmic treatment advances» (Prague, Czech republic, 2012), на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы офтальмологии: достижения и перспективы развития» (Нижний Новгород, 2012), на Всероссийской научно-практической конференции «Ерошевские чтения» (Самара, 2012).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 17 научных работ (из них 5 в изданиях, рекомендуемых ВАК). Получены удостоверения на 2 рационализаторских предложения.
Структура и объем диссертации
Диссертационная работа изложена на 164 страницах компьютерного текста и состоит из введения, 5 глав, отражающих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 43 таблицами и 56 рисунками. Список литературы содержит 210 источников, из них 94 отечественных и 116 зарубежных авторов.
![Компьютерная кампиметрия в диагностике и мониторинге больных глаукомой [Электронный ресурс]](/i/i/4317/188823.png "Компьютерная кампиметрия в диагностике и мониторинге больных глаукомой [Электронный ресурс] Чернякова Татьяна Васильевна")
