Тактика лечения постувеальных катаракт у детей с учетом состояния переднего отрезка глаза Шестова, Юлия Павловна

Введение к работе

Актуальность проблемы

Общепризнано, что формирование катаракты является одним из наиболее частых осложнений эндогенных увеитов, особенно в детском возрасте. Частота постувеальных катаракт значительно варьирует по данным разных авторов и в различных этиопатогенетических группах увеитов, достигая 83%

(Катаргина Л.А., 1992, 2000; Durrani O.M., 2004; Hooper P.L., 1990; Kanski J.J, 1984; Kump L.I., 2006; Lam L.A., 2003). При этом катаракты – одна из ведущих причин обратимого снижения зрительных функций.

Особенностью постувеальных катаракт является частое сочетание с другими изменениями со стороны переднего отрезка глаза (помутнение роговицы, заращение зрачка, прехрусталиковая пленка, передние сращения и др.).

Комбинированный характер поражения обуславливает в большинстве случаев необходимость обширных и длительных вмешательств в передней камере глаза, что может негативно сказываться на состоянии роговицы. В литературе имеются лишь единичные исследования состояния эндотелия роговицы после экстракции постувеальных катаракт у взрослых (Федоров С.Н., Егорова Э.В., 1992) и отсутствуют данные о состоянии слоев роговицы при увеитах у детей.

Для детских увеитов, особенно ревматологической рубрики, характерны изменения передних слоев роговицы с формированием лентовидной дистрофии различной степени выраженности, что нередко существенно влияет на остроту и качество зрения, ухудшает визуализацию глубжележащих отделов глаза, а также затрудняет назначение контактной коррекции послеоперационной афакии.

Важную роль в патологии поверхности роговицы могут играть изменения слезной пленки. При этом, как системный и локальный воспалительный процесс, так и системная и локальная терапия с применением кортикостероидов и других препаратов – серьезные предпосылки развития синдрома «сухого глаза» (ССГ) (Бржеский В.В., Сомов Е.Е., 2003). Некоторые авторы высказывают предположения о более быстром прогрессировании лентовидной дистрофии роговицы у пациентов с ССГ (Jhanji V., 2011, Lemp M.A., 1977).

Коррекции послеоперационной афакии при увеитах – сложный и достаточно спорный вопрос. Многочисленными разноплановыми исследованиями доказано, что с точки зрения реабилитации пациента наиболее совершенным методом коррекции афакии в настоящее время является интраокулярная. Однако именно постувеальные катаракты длительное время рассматривались как противопоказание к имплантации искусственного хрусталика. В значительной мере это было связано с эндотелиальными послеоперационными осложнениями, обусловленными как его исходными изменениями на фоне хронического увеита, так и повреждением во время операции.

Кроме того, несовершенство конструкции и материалов интраокулярных линз (ИОЛ) приводило к высокой частоте осложнений воспалительного и пролиферативного характера в раннем и в отдаленном послеоперационном периоде (Катаргина Л.А., 2000; Foster C.S., 1989; Kanski J., 1984; Lundvall A., 2000; Probst L.E, 1996).

Прогресс в технологии хирургии катаракты, появление нового поколения биоинертных высокоэластичных ИОЛ, адекватных технологиям малых разрезов, традиционно применяемым в детской практике, радикально изменили отношение офтальмологов к интраокулярной коррекции, позволили расширить показания к ее применению, в том числе и при увеитах. Однако исследования, посвященные имплантации ИОЛ при осложненных катарактах у детей, единичны (BenEzra D., 2000; Estafanous M.F.G., 2001; Lam D.S., 1998; Lam L.A., 2003).

Таким образом, при выборе оптимальной тактики хирургического лечения и коррекции послеоперационной афакии у детей с постувеальными катарактами необходима всесторонняя оценка состояния переднего отрезка глаза с применением современных диагностических методик.

ЦЕЛЬ настоящего исследования – повышение эффективности лечения постувеальных катаракт у детей с учетом состояния переднего отрезка глаза.

Для достижения этой цели поставлены следующие ЗАДАЧИ:

1. Изучить спектр нарушений со стороны роговицы при увеитах с помощью конфокальной микроскопии (КМ).

2. Исследовать факторы развития ССГ при увеитах и корреляцию состояния слезопродукции (СП) и стабильности слезной пленки (ССП) с изменениями роговицы.

3. Исследовать влияние различных оптико-реконструктивных хирургических вмешательств (с имплантацией ИОЛ и без нее) на состояние роговицы.

4. Изучить ближайшие и отдаленные анатомо-функциональные результаты экстракции постувеальных катаракт с имплантацией ИОЛ.

5. Разработать комплексный подход к проведению оптико-реконструктивных вмешательств при постувеальных катарактах у детей, показания к различным видам коррекции афакии и профилактике роговичных осложнений.

Научная новизна

1. Впервые проведено исследование микроструктуры роговицы при эндогенных увеитах у детей при помощи КМ и обнаружена высокая частота нарушений цитоархитектоники (90%), в том числе при биомикроскопически прозрачной роговице. Предложена рабочая классификация степени выраженности отека эпителия и стромы роговицы. Разработаны дополнительные критерии определения степени активности эндогенных увеитов на основании данных КМ роговицы, а также прогнозирования развития ее дистрофии и дифференциальной диагностики данных изменений.

2. У детей с эндогенными увеитами по результатам исследования СП и ССП обнаружена высокая частота ССГ (85%). Впервые выявлен комплексный генез ССГ при эндогенных увеитах, его связь с длительностью и частотой рецидивов увеита, проведением местной противовоспалительной и гипотензивной терапии, системного иммуносупрессивного лечения, хирургическими вмешательствами на переднем отрезке глаза, системными заболеваниями ревматологической рубрики. Установлена связь развития дистрофических изменений роговицы с ССГ.

3. Впервые изучена динамика состояния роговицы до и после экстракции постувеальных катаракт у детей с помощью КМ и показано отсутствие отрицательного влияния современной техники имплантации ИОЛ на состояние роговицы. Установлена зависимость потери эндотелиальных клеток (ПЭК) от объема вмешательства.

4. Впервые на большом клиническом материале изучена клинико-функциональная эффективность экстракции постувеальных катаракт у детей с имплантацией ИОЛ, при соблюдении техники и показаний к операции достигнуто повышение остроты зрения в 89% случаев.

5. Разработан комплексный подход к выбору сроков и тактики оптико-реконструктивных вмешательств, до- и послеоперационного лечения, вида коррекции послеоперационной афакии при постувеальных катарактах у детей на основании тщательного объективного анализа состояния переднего отрезка глаза.

Практическая значимость

Разработаны дополнительные критерии оценки степени активности увеита, тяжести поражения роговицы и прогнозирования развития ее дистрофии, что необходимо для оптимизации тактики медикаментозной терапии эндогенных увеитов у детей, выбора сроков хирургического вмешательства и вида коррекции афакии после экстракции постувеальной катаракты.

Обоснована необходимость своевременного выявления ССГ у детей с эндогенными увеитами и назначения слезозаместительной терапии для профилактики прогрессирования дистрофии роговицы.

Определены дифференцированные показания к экстракции постувеальных катаракт с имплантацией ИОЛ и без нее на основании состояния переднего отрезка глаза.

Разработанная тактика хирургических вмешательств при постувеальных катарактах у детей позволяет улучшить анатомо-функциональные исходы этих операций и снизить частоту инвалидизации по зрению.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Для детей с эндогенными увеитами, по данным КМ, характерна высокая частота (97%) и широкий спектр изменений во всех слоях роговицы, не выявляемых при биомикроскопии. Разработанные дополнительные критерии позволяют более точно оценить степень активности эндогенных увеитов и прогнозировать прогрессирование дистрофии роговицы.

2. Увеитам у детей в 85% случаев сопутствует ССГ, обусловленный комплексом факторов, включающих длительность и частоту рецидивов увеита, проведение местной противовоспалительной и гипотензивной терапии, системного иммуносупрессивного лечения, хирургических вмешательств на переднем отрезке глаза, ассоциацию увеита с ревматическими заболеваниями. ССГ – одна из причин прогрессирования дистрофии роговицы. Степень тяжести ССГ необходимо учитывать при выборе метода коррекции афакии при экстракции постувеальной катаракты и назначении терапии.

3. Современная техника экстракции постувеальных катаракт у детей с использованием малых разрезов, вискоэластиков и биоинертных высокоэластичных ИОЛ не оказывает отрицательного воздействия на состояние роговицы и может быть рекомендована как метод выбора в большинстве случаев. Течение послеоперационного периода более благоприятно у детей с артифакией по сравнению с афакией.

4. Разработана современная тактика оптико-реконструктивных вмешательств, показания и противопоказания к имплантации ИОЛ при постувеальных катарактах у детей. Комплексный подход к медикаментозному и хирургическому лечению позволяет достигнуть хорошего анатомического результата в 100% случаев и повышения остроты зрения в 89% глаз с артифакией и в 75% глаз с афакией.

Апробация работы. Основные материалы диссертации доложены на V Российском общенациональном офтальмологическом форуме (Москва, 2012), научной конференции офтальмологов «Невские горизонты 2012» (Санкт-Петербург, 2012), 8-м Международном симпозиуме по увеитам (Греция, 2012), 2-м Мировом конгрессе по детской офтальмологии и косоглазию (Милан, 2012).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 3 – в журналах, входящих в перечень ВАК, получено положительное решение по заявке патент РФ (№ 2012129300 от 11.07.2012).

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в клиническую практику отдела патологии глаз у детей и детского консультативно-поликлинического отделений ФГБУ МНИИ ГБ им. Гельмгольца Минздрава России.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 132 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, практических рекомендаций, выводов и списка литературы, содержащего 58 отечественный и 142 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 33 таблицами и 30 рисунками.

Похожие диссертации на Тактика лечения постувеальных катаракт у детей с учетом состояния переднего отрезка глаза

Межокулярная асимметрия структурно-функционального состояния переднего отрезка глаза в норме и при первичной открытоугольной глаукомеАль-мррани Абдулгави Мохамед Али

Дифференцированная тактика комплексного лечения ожоговой болезни глаз, осложненной вторичной глаукомойСоловьёва, Анна Владимировна

Хирургическая тактика в лечении пролиферативного синдрома при заболеваниях и повреждениях глазИмшенецкая Татьяна Александровна

Хирургическая тактика при лечении тяжелой и особо тяжелой ожоговой травмы глазДадашева Зарета Райкомовна

Клиника, диагностика и дифференцированная тактика хирургического лечения врожденных эктопий хрусталикаШиловских Олег Владимирович

Клинико-функциональное обоснование тактики хирургического лечения при сочетании отслойки сетчатки с помутнением хрусталикаЯкушев Павел Владимирович

Тактика лазерного лечения ранних проявлений задней агрессивной ретинопатии недоношенных с использованием транспупиллярной контактной лазерной коагуляции сетчаткиТерещенкова Маргарита Сергеевна

Оптимизация лечения рефракционной амблиопии с учетом особенностей гемодинамики глаза у детейФархутдинова Айгуль Ансафовна

Коррекция индуцированных аномалий рефракции у пациентов с последствиями проникающих ранений переднего отрезка глаза методом персонализированной интрастромальной кератоабляции [Электронный ресурс]Рамазанова Камилла Ахмедовна

Применение низкочастотного ультразвука в комплексном лечении воспалительных заболеваний переднего отрезка глазаТалал Хабуш