Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Современные аспекты хирургического лечения тяжелых форм отслойки сетчатки 11
1.2. Этиология помутнения хрусталика после эндовитреал ьных операций 18
1.3. Удаление катаракты на этапах лечения отслойки сетчатки с тампонадой витреальной полости силиконовым маслом 26
Глава 2. Материал и методы 39
2.1. Общая характеристика клинического материала 39
2.2. Характеристика клинического материала по исследуемым группам 44
2.3. Общие клинические методы исследования пациентов 54
2.4. Специальные методы исследования 59
Глава 3. Собственные исследования 68
3.1. Определение факторов, влияющих на помутнение хрусталика после первичной витрэктомии с тампонадой силиконовым маслом 68
3.2. Техника хирургического лечения 84
3.2.1. Предоперационная подготовка 85
3.2.2. Факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ, одномоментная с микроинвазивной 25-gauge субтотальной вптрэктомией и тампонадой силиконовым маслом (1 клиническая группа) 86
3.2.3. Факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ на силиконовой тампонаде с последующим одномоментным удалением силиконового масла (2 клиническая группа) 91
3.2.4. Факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ на авитреальном глазу в отсроченном периоде после удаления силиконового масла из витреальнои полости (3 клиническая группа) 94
ГЛАВА 4. Результаты хирургического лечения 100
4.1. Интраоперационные осложнения 100 }
4.2. Клинико-функциональные результаты 101
Заключение 113
Выводы 123
Литература 125
- Современные аспекты хирургического лечения тяжелых форм отслойки сетчатки
- Удаление катаракты на этапах лечения отслойки сетчатки с тампонадой витреальной полости силиконовым маслом
- Характеристика клинического материала по исследуемым группам
- Определение факторов, влияющих на помутнение хрусталика после первичной витрэктомии с тампонадой силиконовым маслом
Введение к работе
В последнее время в офтальмологии наблюдается существенный технический прогресс, который создает хорошие условия для повышения эффективности лечения различных, в том числе и осложнённых форм отслойки сетчатки (ОС) [Machemer R., 1971; Fujii Е., 2002].
На современном этапе, благодаря применению новых и усовершенствованных аппаратных методов диагностики, эндоскопического оборудования для витреоретиналыюй хирургии, средств краткосрочной и пролонгированной тампонады витреальной полости отмечается не только динамика роста успешных анатомо-функциональных результатов, но и значительное ускорение процесса зрительной реабилитации и социальной адаптации пациентов [Макаров К.Н., 1980; Федоров С.Н., 1994; Глинчук Я.И., 1995; ТахчидиХ.П, 1995, 2006; Lean J.S., 1992].
Развитие технологий операций с использованием инструментов калибра 25-gauge за счет минимизации хирургической инвазии и возможности манипуляций па самых деликатных морфологических структурах [Fujii Е., 2002] значительно расширило условия для достижения хороших анатомических и клинико-функциональных результатов при лечении осложненных форм отслойки сетчатки, в том числе - ранее считавшихся неоперабельными или технически невыполнимыми [Тахчиди Х.П., 2007].
Однако, несмотря на качественный рост уровня хирургического оборудования, оптических систем и тампонирующих соединений, прогрессирование помутнений хрусталика, ухудшающих условия мониторинга за состоянием сетчатки в послеоперационном периоде, остается общей проблемой для всех витреоретинальных вмешательств. Важность и актуальность данной проблемы отражена в публикациях многочисленных авторов, указывающих, что катаракта, после витрэктомии и тампонады витреальной полости СМ развивается в 20-100% случаев [Худяков А.Ю., 2002; Assi А., 2001; Kanski J., 1973; Peyman G.A., 1986].
Традиционный подход витреоретиналыюго хирурга - сохранять хрусталик с помутнениями, существенно не ограничивающими визуализацию глазного дна и решать вопрос о его удалении в отсроченном периоде, то есть на фоне тампонады витреалыгой полости СМ [Тахчпди Х.П, Пантелеев Е.Н., Исаева И.Ш., 2006], одномоментно с завершением тампонады витреальной полости CM [Moisseicv J., 1992; Weinberger D., 1996; Boscia F., 2003; Oner H.E., 2003; Krepler K., 2005] или после удаления силиконового масла [Перший К.Б., 2007; McDermott М., 1997; Grusha Y.O., 1998; Lacalle V.D., 1998]. Вместе с тем, ряд авторов указывает на значительное снижение качества офтальмоскопии структур глазного дна при динамическом наблюдении за такими пациентами в случае прогрессирования помутнений в хрусталике и технические трудности при удалении хрусталика на фоне тампонады витреальной полости СМ или авитреальной полости, что может ухудшать результаты хирургического лечения отслойки сетчатки и может приводить к осложнениям, длительному послеоперационному реабилитационному периоду и ухудшению социальной адаптации пациента [Nichamin L.D., 1999;Oner Н., 2003; Ahfat F., 2003].
Существующая дискуссия относительно выбора той или иной тактики хирургии катаракты на различных этапах хирургического лечения отслойки сетчатки отражает многообразие учитываемых клинических и технических факторов, влияющих на успех и эффективность лечения [Yang et.al., 2006]. Вместе с тем в литературе содержится ограниченное количество работ, посвященных выработке доступных прогностических факторов развития или прогрессирования катаракты при хирургическом лечении отслойки сетчатки. Имеющиеся работы носят констатирующий характер без попытки обоснования значимости тех или иных прогностических признаков, оценки их достоверности, а также анализа факторов, влияющих на помутнение хрусталика и клинико-функциональный исход лечения, что, в совокупности, и определило цель настоящего исследования.
Цель исследования: повышение эффективности эндовитреальных вмешательств при лечении пациентов с отслойкой сетчатки, сочетаннои с катарактой.
Задачи исследования:
Изучить динамику помутнения хрусталика и факторы, влияющие на развитие катаракты после первичной витрэктомии с тампонадой витреальной полости СМ.
Определить индивидуальную тактику хирургического лечения при сочетании отслойки сетчатки с отсутствием помутнений в хрусталике и при катаракте.
Усовершенствовать технику одномоментной операции удаления катаракты с имплантацией ИОЛ и первичной витрэктомии с тампонадой витреальной полости СМ, определить показания для ее проведения.
Провести анализ результатов экстракции катаракты при первичной витрэктомии, а также на следующих этапах лечения эндовитреальной патологии: при удалении СМ и на авитреальном глазу.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Впервые на основании клинико-функциональных и аппаратно-диагностичсских исследований у больных после хирургического лечения отслойки сетчатки систематизирован комплекс признаков помутнений хрусталика с учетом интенсивности цвета, локализации, распространенности помутнений и состояния задней капсулы и прослежена динамика развития и прогрессирования катаракты.
Впервые обобщены клинические признаки и проведен статистический анализ корреляционной связи локализации, развития и прогрессирования помутнений с этапами хирургического лечения пациентов с отслойкой сетчатки.
Определены и ранжированы по степени значимости основные прогностические неблагоприятные признаки катарактогенеза после первичной витрэктомии с тампонадой витреальной полости СМ,
основными из которых являются: возраст пациента, сроки тампонады витреальной полости СМ и выраженность ПВР.
Доказано, что одномоментная факоэмульсификация с имплантацией эластичной ИОЛ с 25-gauge бесшовной витрэктомией с тампонадой витреальной полости СМ является оптимальным методом микропнвазивного хирургического лечения пациентов с ОС, сочетающейся с катарактой.
Определены показания к удалению хрусталика на этапе первичной витрэктомии с тампонадой витреальной полости СМ по поводу ОС.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Разработана хирургическая методика одномоментной факоэмульсификации с имплантацией эластичной заднекамерной ИОЛ и 25-gauge бесшовной витрэктомии с тампонадой витреальной полости СМ, обеспечивающая существенное сокращение пнтраопсрационных осложнений, раннюю реабилитацию и стабильность анатомических и клинико-функциональных показателей. Ее использование в клинической практике позволило получить высокие результаты: восстановление анатомических соотношений в заднем отрезке глаза в 100% случаев, улучшение зрения в 95% случаев.
Одномоментное удаление начальной катаракты на этапе первичной витрэктомии с тампонадой витреальной полости СМ устраняет необходимость его проведения в отсроченном периоде, сокращает общее количество оперативных вмешательств, что является основным свидетельством практического решения проблемы реабилитации пациентов с ОС при частично утратившем прозрачность хрусталике.
Разработанная система оценки прогресспрования помутнений хрусталика у пациентов после хирургического лечения отслойки сетчатки является простым и достоверным диагностическим методом прогнозирования катарактогенеза и адекватного выбора сроков экстракции катаракты.
Предложенная тактика проведения микроинвазивной первичной витрэктомии с тампонадой витреальной полости СМ при прозрачном
хрусталике и его отсроченной экстракцией на этапе удаления СМ, а при имеющихся помутнениях нативного хрусталика - одномоментная факоэмульсификация катаракты с имплантацией эластичной ИОЛ и 25-gauge бесшовной витрэктомии с силиконовой тампонадой является оптимальной, обеспечивая улучшение зрения, соответственно, в 95% и 80% случаев. 5. Основным показанием к удалению хрусталика на этапе первичной витрэктомии с силиконовой тампонадой по поводу отслойки сетчатки является исходное начальное помутнение хрусталика, а также возраст пациентов старше 41 года, наличие ПВР С или ПВР anterior и планируемый срок силиконовой тампонады более 1 месяца
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
Выраженное прогрессировать имеющихся помутнений хрусталика или их первичное формирование происходит на любом этапе хирургического лечения пациентов с ОС и не зависит от наличия СМ или его отсутствия.
Одномоментная факоэмульсификация с имплантацией эластичной ИОЛ и микроинвазивная витрэктомия (25-gauge) с тампонадой витреальной полости СМ является методом выбора хирургического лечения пациентов с отслойкой сетчатки и начальной катарактой, т.к. обеспечивает достижение высоких анатомо-функциональных результатов лечения при существенном сокращении сроков реабилитации, исключает необходимость в повторных вмешательствах по поводу катаракты и связанных с ними стрессовых нагрузок для пациента.
Показаниями к удалению хрусталика на этапе первичной ВЭ с с тампонадой витреальной полости СМ по поводу отслойки сетчатки являются исходное начальное помутнение хрусталика, преимущественно заднекапсулярной локализации, возраст пациентов старше 41 года, наличие ПВР С или ПВР anterior при планируемом сроке силиконовой тампонады более 1 месяца.
ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ
Разработанные методики внедрены в практическую деятельность ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии и его филиалов.
ПУБЛИКАЦИИ
По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы, 2 из них опубликованы в центральных печатных медицинских изданиях.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, и списка литературы. Работа иллюстрирована клиническими примерами, содержит 19 рисунков, 42 таблицы. Список литературы содержит 45 источников отечественной и 178 источников иностранной литературы.
Работа выполнена в отделе витреоретинальной хирургии (зав. отделом -д.м.н., профессор В.Д. Захаров) ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии». Научный руководитель работы -генеральный директор ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» профессор, доктор медицинских наук, Х.П. Тахчиди.
Современные аспекты хирургического лечения тяжелых форм отслойки сетчатки
Предложенный в 1971 году R. Machemcr способ закрытой витрэктомии позволил совершить прорыв в хирургическом лечении тяжелых форм отслойки сетчатки [161]. Ряд патоморфологичсских и экспериментальных исследований, проводимых в 70-х - 80-х годах прошлого века на обезьянах, показали, что субтотальное удаление стекловидного тела методом витрэктомии, является патогенегически обоснованным хирургическим способом лечения отслойки сетчатки, позволяющим предотвратить развитие пролиферативной витреоретинопатии, и как следствие тракционной отслойки сетчатки в 75% случаев [90].
Развитие нового метода закрытой витрэктомии потребовало создания и совершенствования офтальмохирургического инструментария. С 70-х годов XX века начинается разработка и внедрение в клиническую практику новых инструментов для проведения витреоретинальной хирургии [2, 14, 216], совершенствуются приемы витреоретинальных операций [8 - 9, 14, 27, 29 - 30, 32. 160, 162, 189], появляются новые приемы, такие как удаление преретинальных мембран [217], послабляющая ретинотомия [110, 159]. К концу 80-х годов прошлого столетия до 80% отслоек сетчатки, ранее считавшихся неоперабельными экстрасклеральпыми методами, стало возможно успешно оперировать методом закрытой витрэктомии с хорошими анатомическими результатами [158]. Дальнейшее развитие метода витрэктомии сопровождалось успешным применением в лечении отслойки сетчатки тампонады витреальной полости газообразными перфторуглеродами, жидкими перфторорганическими соединениями и силиконовым маслом [6 - 7, 49, 95, ПО, 119, 154- 155, 184]. Основной целью хирургического вмешательства при лечении отслойки сетчатки, осложненной ПВР, является максимальное освобождение периферической сетчатки из мест патологической фиксации путем удаления пролиферативной ткани с периферии сетчатки и цилиарных отростков при помощи интравитреального пинцета [47] или интравитреальных ножниц [185]. Однако, при безуспешных попытках мобилизации сетчатки, многие хирурги стали применять метод послабляющей частичной или круговой ретинотомии, решение о которой нередко принимается интраоперационно [47, 110, 116, 159, 168]. В результате хирургического лечения отслойки сетчатки, осложненной ПВР, достигается не только анатомический результат, то есть ее прилегание, но и предотвращается развитие субатрофии глазного яблока из-за освобождения зоны цилиарного тела от пролиферативной ткани [153]. Даже в случаях невозможного полного анатомического прилегания сетчатки, как в случаях с крайне выраженной ПВР. освобождение цилиарного тела от гракционного воздействия со стороны пролиферативной ткани и сокращающихся патологических мембран позволяет, восстановив функцию цилиарных отростков, купировать воспалительный процесс, и, как следствие, уменьшить прогрессирование атрофии глазного яблока и сохранить глаз.
Расправление сетчатки и ее адаптация при помощи газообразных соединений, применяется в лечении отслойки сетчатки с 70-х годов прошлого столетия [155, 179, 188]. Наиболее широкое применение в современной офтальмохирургии нашли газообразные перфторорганические соединения [4, 7, 25 - 26, 28, 42, 101]. Однако такие проблемы газовой тампонады, как послеоперационная гипертензия, непродолжительность тампонады [155, 165], стимулирование миграции клеток пигментного эпителия в стекловидное тело, вследствие нарушения гематоофтальмического барьера, и развитие ПВР, потребовали других вариантов тампонады витреальной полости при лечении отслойки сетчатки [78, 92, 192].
С 80-х годов нашли свое применение жидкие очищенные перфтогуглеродпетые соединения, вводимые в витреальную полость [80 - 81]. Высокий удельный вес ПФОС (1,7 - 2,03) обеспечивает знатичельный тампонирующий эффект [80 - 82, 209]. В российской офтальмологии первыми в клиническую практику ПФОС внедрили ученые во главе с Федоровым С.Н. [5, 15, 31, 35]. ПФОС из ряда полиэфиров - ДК-164, разработанный там же [5 - 6, 31, 35] имеет определенные преимущества перед ПФОС первого поколения: не эмульгируется при нахождении внутри глаза, не вызывает в газовой среде конденсата на внутренней поверхности роговицы, менее токсичен в отношении тканей глаза. В 1999 году исследования, проведенные Макаровым К. с соавторами, показали, что возможно использование ДК-164 в целях пролонгированной тампонады [43]. Несмотря на сообщения Tangi Т. в соавторстве с Peyman G. в 1993 году о возможности долговременной тампонады сетчатки с помощью ПФОС [211], существуют статьи, в которых указывается его токсическое влияние на сетчатку [59]. Поэтому использование ПФОС в настоящее время в витреоретинальной хирургии возможно в качестве инструмента хирурга, обеспечивающего безопасные манипуляции на структурах глазного дна [4, 20 - 21]. Вместе с тем, в литературе встречаются сообщения об уменьшении выраженности пролиферативного процесса при использовании ПФОС, связанное с фармакологическим действием перфторуглеродов [40 -41,210].
Началом эры тампонады витреальной полости силиконовым маслом (СМ), надежного способа пролонгированной мобилизации сетчатки при ее отслойке, можно считать 1958 год. Тогда, в течение 2-х летнего наблюдения за кроликами, с введенным с витреальную полость CM, Stone W. не выявил паюморфологпческих изменений глаза кролика, связанных с вероятным токсическим воздействием СМ (полидиметилсилоксапа) на ткани глаза [3]. В то же время, проведя экспериментальные исследования, Cibis Р.А. с соавт. (1962) и Armaly M.F. (1962) пришли к выводу о возможности ингравитреального введения СМ при лечении тяжелых форм отслойки сетчатки [55, 89]. Физико-химические свойства СМ позволяют пролонгировать тампонаду витреальной полости до нескольких месяцев [149], обеспечивая восстанавление анатомо топографических соотношений оболочек глазного яблока, блокирование и адаптацию разрывов сетчатки [1, 13]. По мнению исследователей по сравнению с газовой тампонадой, применение СМ даег более хорошие результаты при лечении отслоек сетчатки, осложненных ПВР [148]. Вместе с тем, существуют противоположные мнения о воздействии СМ на ирогрессирование пролиферативного процесса. Так, К. Lucke с соавторами (1990), сообщает о том, что тампонада силиконом уменьшает миграцию и пролиферацию пигментного эпителия [158], a Lambrou F. с коллегами (1987) в эксперименте выявили, что силикон чаще вызывает развитие ПВР, чем газообразные перфторуглсродистые соединения или изотонический расгвор хлорида натрия [145].
Известные свойства СМ: прозрачное, гидрофобное, химически инертное, механически стабильное вещество, имеет высокий индекс поверхностного натяжения, обладает удельным вес 0,98 г/см, вязкостью 1000-12500 cSt, обладает противомикробной активностью. Нахождение СМ в витреальной полости далеко не безвредно. Так, СМ, являющееся гидрофобным веществом, нарушает обмен веществ, вызывает мощную макрофагальную реакцию, эмульгируется [12, 44 - 45, 131]. Поэтому исследователи рекомендуют завершать тампонаду витреальной полости СМ после формирования надежных хориоретинальных спаек [108], даже в ранние сроки - через 1 месяц [23].
Удаление катаракты на этапах лечения отслойки сетчатки с тампонадой витреальной полости силиконовым маслом
Удаление катаракты может проводится как отдельный этап перед эндовитреальнои хирургией, одномоментно с первичным эндовитреальным вмешательством, на силиконовом масле, как отдельным этапом, так и одномоментно с операцией завершения силиконовой тампонады, и на авитреалыюй полости, когда тампонирующие вещества удалены [221].
Не вызывает сомнений тактика одномоментного удаления хрусталика и витрэктомии при наличии катаракты, значительно или полностью ограничивающей визуализацию глазного дна [51, 96, 121, 123, 136 - 138, 144, 218]. Foster R. (1993) отмечает меньший анестезиологический риск при выполнении комбинированной операции [102]. Оправдана тактика одномоментной хирургии хрусталика и витреоретинальноп патологии при проникающем ранении глаза, повреждении хрусталика и/или внутриглазном инородном теле [146, 204, 207]. С 70-х годов прошлого столетия хирурги начали применять метод лэнсэктомии, позволяющий через плоскую часть цилиарного тела удалять мутный хрусталик [17, 33 - 34, 36 - 37, 62, 69, 187 -188]. Преимущества метода заключались в использовании одного доступа для удаления хрусталика и витрэктомии, при наличии мягких хрусталиковых масс -и одного инструмента - витреотома. Роговица при ленсэктомии остается интактной. При выраженном уплотнении ядра хрусталика, оно разрушалось путем факофрагментацпи или факоэмульсификации. Нередко удаляется и капсульный мешок в комплексе со связочным аппаратом хрусталика. Полное удаление капсульного мешка улучшает визуализацию глазного дна и снижает вероятность развития передней пролиферативной витреоретинопатии, однако отсутствие барьера между передней и задней камерами глаза может способствовать выходу в переднюю камеру вазопролиферативного фактора при ПДР или выхода силиконового масла при тампонаде витреальной полости силиконовым маслом, что может приводить к образованию неоваскулярной глаукомы или эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы [11]. Однако наиболее безопасная и органосохранная техника ленсэктомии подразумевает сохранение передней капсулы хрусталика и связочного аппарата для последующей имплантации интраокулярной линзы на переднюю капсулу с фиксацией гаптики в борозде цилиарного тела. К недостаткам этой техники можно огнести трудности при центрации ИОЛ, фиксацию ИОЛ в борозде цилиарного тела и как следствие се раздражение, возможное воспаление и геморрагические осложнения в послеоперационном периоде [102], технические трудности при аспирации хрусталиковых масс, и, как следствие, выход их в полость стекловидного тела, возможную аспирацию стекловидного тела, влекущую тракции на сетчатку [11, 121]. Метод экстракапсулярной экстракции катаракты, когда путем проведения переднего капсулорсксиса обеспечивался доступ к ядру хрусталика, затем ядро при помощи инструмента выводилось через роговичный разрез и в капсульный мешок имплантировалась ИОЛ имел определенные преимущества перед ленсэктомией. Так, при выполнении ЭЭК меньше риск миграции хрусталиковых масс в витреальную полость [63, 69, 136, 163 - 164]. Сохранение задней капсулй и капсульная фиксация ИОЛ обеспечивала хорошую центрацию линзы, что обеспечивало хорошую послеоперационную визуализацию глазного дна, обеспечивало возможность проведения дополнительной лазеркоагуляции сетчатки [138]. Капсульная фиксация ИОЛ, в отличии от цилиарной фиксации при выполнении ленсэктомии, значительно снижает вероятность возникновения увеальных осложнений. Однако, проведение роговичного или корнеосклерального разреза до 10 мм, возможная травма роговицы при удалении ядра хрусталика может привести к возникновению отека роговицы, и, как следствие, значительному затруднению выполнения этапа витрэктомии [164]. Из других проблем, возникающих при одновременном проведении ЭЭК и витрэктомии, хирурги отмечают возможную фильтрацию через разрез при повышении ВГД в витреальной полости, что отягощает процесс витрэктомии из-за колебания ВГД.
Преимущества метода факоэмульсификации перед экстракапсулярной экстракцией катаракты очевидны. Меньший размер разреза снижает вероятность опорожнения передней камеры глаза и резкого снижения ВГД во время проведения витрэктомии, также в послеоперационном периоде реже наблюдается выраженный роговичный астигматизм. После ЭЭК, комбинированной с витрэктомией, наблюдается большее количество осложнений, как воспалительных, так и геморрагических. Рядом исследователей отмечено значитрельно большее количество рецидивов гемофтальма, гпфемы, транзиторного повышения ВГД, круговых синехий радужки и отека роговицы в послеоперационном периоде у пациентов, подвергшихся экстракапсулярной экстракции катаракты [175]. Некоторые авторы предпочитают выполнять факоэмульсификацию через корнеосклеральный доступ, мотивируя это меньшей травматизації ей роговицы [83, 122]. Gross R. еще в 1996 году провел исследование роговичного астигматизма после выполнения факоэмульсификации через самогерметизирующиеся корнеосклеральный и роговичный разрезы длиной 4,0 мм и 3,2 мм соответственно. Корнеосклеральныс разрезы давали более нестабильную кератометрическую картину, чем роговичные и обуславливали больший роговичный астигматизм в раннем и отдаленном послеоперационном периоде [112]. Отсутствие необходимости проведения дополнительного разреза конъюнктивы, отказ от наложения шва, и как следствие, отсутствие рубцовых изменений в дальнейшем могу г являться показанием к выполнению роговичного тоннельного разреза, особенно на фоне развития микроинвазивной трансконъюнкгивальной бесшовной витрэктомии с использованием инструментов 25-gauge [126]. В целом же, комбинация микроинвазивной хирургии катаракты и микроинвазивной витрэктомии, одномоментно может решить проблемы катарактальной и витреоретинальной патологии, имеет менее травматичный характер, не приносит пациенту неприятных ощущений в послеоперационном периоде и ускоряют зрительную реабилитацию пациента [79]. Известны проблемы, возникающие при одномоментном выполнении факоэмульсификации с витрэктомиеп. Существуют определенные трудности при установке 25-gauge портов после выполнения факоэмульсификации из-за низкого ВГД и снижения резистентности склеры, например при высокой отслойке сетчатки. Так же возможна фильтрация из роговичного разреза при выполнении склеротомии для 25-gauge порта вследствие деформации разреза. Для решения этой проблемы, ряд авторов предлагают выполнение склеротомии и установку порта с инфузионной канюлей перед этапом факоэмульсификации. Ирригация не включается во время этапа факоэмульсификации, однако, после удаления хрусталика, перед установкой двух других портов, возможно повышение резистентности склеры, повышая ВГД путем включения интравитреальной ирригации [79, 126]. Еще одной проблемой, встающей перед хирургом, выполняющем факоэмульсификацию перед этапом витрэктомии, является тактика имплантации ИОЛ. Некоторые хирурги предпочитают имплантировать ИОЛ перед этапом витрэктомии, обосновывая это хорошим расправлением капсульного мешка, снижением риска повреждения его при выполнении витрэктомии. Однако при таком подходе, хирургов беспокоит к риск дислокации ИОЛ во время витрэктомии, захват ИОЛ радужкой или нежелательный рефлекс с ИОЛ [79]. Существует проблема, так называемого, «image jump» феномена, т.е. возникновение «двойного» изображения при выполнении эндовитреальных манипуляций на периферии глазного дна, из-за призматического эффекта, обусловленного краем оптики ИОЛ. Учитывая недостатки имплантации ИОЛ перед эндовиреальным этапом, некоторые часть хирургов предпочитают имплантацию ИОЛ заключительным этапом [10].
Характеристика клинического материала по исследуемым группам
Хирургическое лечение витреоретинальной патологии, связанное с одномоментным вмешательством по поводу катаракты, требует разностороннего обследования на предмет наличия соматической патологии. Предоперационное обследование включало проведение клинического и биохимического анализа крови, определение уровня глюкозы крови, определение показателей свертываемости крови, анализ крови на ВИЧ 55 инфекцию, на реакцию Вассермана, определение в крови антигенов к гепатитам В и С, клинический анализ мочи и определение уровня глюкозы в моче. Для определения состояния общего здоровья пациента проводили электрокардиографию и рентгенографию органов грудной клетки, обязательными были консультации отоларинголога, стоматолога, терапевта, а при необходимости, невролога и эндокринолога. Общее обследование пациентов необходимо в первую очередь для выявления возможных очагов инфекции, в органах и тканях, расположенных рядом с глазом. До офтальмохирургического вмешательства должны быть санированы очаги воспаления любой локализации, особенно полости рта, носоглотки и околоносовых пазух.
Всем пациентам было проведено комплексное общеофтальмологическое обследование, которое включало проведение визометрии, рефрактометрии и кератометрии, периметрии, тонометрии, биомикроскопии, офтальмоскопии, ультразвуковых методов исследования (эхобиометрия, В-сканирование). Из дополнительных методов, использовали электрофизиологические методы исследования для определения функционального состояния сетчатки и зрительного нерва. При необходимости проводили оптическую когерентную томографию (ОКТ) для выявления изменений макулярной зоны сетчатки. Обследования пациентов проводились: на этапе первичной диагностики, непосредственно перед первичной витрэктомией, после эндовитреальных операций (все клинические группы); на этапе впервые замеченного помутнения хрусталика, перед этапом факоэмульсификации на силиконовой тампонаде с одномоментным удалением силиконового масла и после (2 группа); перед этапом удаления силиконового масла и после, перед факоэмульсификацией катаракты на авитреальной полости и после (3 группа). Алгоритм диагностики представлен на рис. 2.1. 1 ГРУППА
Остроту зрения исследовали без коррекции, а также с максимальной коррекцией при помощи пробных сферических и цилиндрических линз. При необходимости, например при широком зрачке, максимальную коррекцию сочетали с применением диафрагмы диаметром 3,0 мм для определения максимально возможной остроты зрения вдаль.
Рефрактометрию и кератометрию выполняли на автоматизированных автокераторефрактометрах фирмы «NIDEK». «TOPCON» и «HUMPHRY» (Япония). Тонометрию производили с помощью пневмотопометра «REICHENT AT 555» (США) и апланационным тонометром Маклакова весом 10 гр. по общепринятой методике. Для тонографии использовали тонограф производства фирмы «ALCON» (США).
Биомикроскопию выполняли при помощи щелевых ламп «OPTON», «TOPCON» и «CARL ZEISS, SL -130». Уделялось внимание состоянию роговицы, оценивалась глубина и равномерность передней камеры, наличие в передней камере силикона, степень атрофии радужки, наличие эксфолиаций, синехии, зрачковой пленки, оценивали прозрачность оптических сред, степень и локализацию помутнения хрусталика, состояние передней и задней капсулы хрусталика, выраженность медикаментозного мпдриаза.
Офтальмоскопию выполняли с помощью прямого офтальмоскопа фирмы «HEINE BETA 200» (Германия). Офтальмоскопию за щелевой лампой проводили при помощи бесконтактных диагностических линз «OCULAR OSHER MAXFIELD 78D» и «OCULAR MAXFIELD STANDARD 90D» (США). Для уточнения диагноза в сложных или неясных случаях проводили обследование с контактной линзой Гольдмана «OCULAR THREE MIRROR UNIVERSAL» (США), позволяющей оценить состояние крайних периферических отделов сетчатки и локализовать разрывы. Непрямую бинокулярную офтальмоскопию, особенно информативную при нарушениях прозрачности хрусталика, проводили всем пациентам с помощью аппарата «HEINE OMEGA 200». При проведении непрямой офтальмоскопии использовали линзу 28D «OCULAR MAXFIELD 28D», обеспечивающую большое статическое и динамическое поле обзора, и линзу 22D «OCULAR MAXLIGHT TRIPLE TWO PAN FUNDUS» с большим увеличением для детального осмотра структур глазного дна (США).
Ультразвуковую биометрию (А-метод) для определения длины глаза, глубины передней камеры и толщины хрусталика проводили на приборе «OPHTHALMOSCAN 200» производства фирмы «SONOMETRICS SYSTEMS INC» (США). При относительно прозрачных оптических средах длину глаза определяли при помощи прибора «IOL MASTER» от «CARL ZEISS» (Германия). Периметрию проводили на проекционном периметре с использованием тест-обьектов размером 3 мм, 5 мм, 10 мм.
Для исследования функционального состояния сетчатки и зрительного нерва определяли порог электрической чувствительности (ПЭЧ) и электрической лабильности (ЭЛ) зрительного нерва на приборе «ФОСФЕН-ТЕСТЕР» производства ЭТП МНТК «МГ». Электроретинографию (ЭРГ), проводили при помощи аппарата «AMPLAID mk 15» (Германия) с применением накожного электрода ММЕ - 401 фирмы «NIHON KOHDEN» (Япония).
Ультразвуковое В-сканирование и ультразвуковая биомикроскопия. В-сканпрование позволяет оценить состояние стекловидного тела, высоту и распространенность отслойки сетчатки, локализацию разрывов, наличие субретинального содержимого, помогает отдифференцировать отслойку сетчатки и рстиношизис, определить наличие внутриглазных новообразований и инородных тел. В комплексе с ультразвуковой биомикроскопией позволяет оценить не только состояние задних отделов глаза, но и оценить состояние переднего отрезка: хрусталика и его связочного аппарата, центрацию ИОЛ и расположение ее относительно капсульного мешка. Особую ценность метод ультразвукового В-сканирования приобретает при нарушении прозрачности оптических сред глаза, например при помутнении хрусталика и роговицы.
Оптическая когерентная томография (ОКТ) проводилась пациентам для определения состояния центральной зоны сетчатки. ОКТ представляет собой оптический метод исследования, позволяющий отображать структуру биологических тканей организма в поперечном срезе с высоким уровнем разрешения, обеспечивая получение прижизненной морфологической информации на микроскопическом уровне с разрешением в 10 мкм. ОКТ позволяет качественно оценить состояния центральной зоны сетчатки, с послойной визуализацией всех изменений в слоях сетчатки, оценить витреоретинальные взаимоотношения задней гиалоидной мембраны с сетчаткой. ОКТ дает информацию о выраженности отека сетчатки в ее центральной зоне, а так же помогает в диагностике отслойки нейроэпителия сетчатки, помогает определить состояние субмакулярных неоваскулярных мембран, а так же проводить оценку лечения макулярной патологии в динамике.
Определение факторов, влияющих на помутнение хрусталика после первичной витрэктомии с тампонадой силиконовым маслом
В 1 клинической группе проводилась одномоментная комбинированная операция факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ и микроинвазивная 25-gauge субтотальная витрэктомия с тампонадой витреальнои полости силиконовым маслом. Операция состояла из 15 основных этапов: выполнения парацентсзов и основного разреза; заполнения передней камеры вискоэластиком; формирования переднего капсулорексиса; проведения гидродиссекции и гидродилениации; проведения факоэмульснфикации или факоаспирации катаракты; имплантации ИОЛ; герметизации основного разреза; вымывание вискоэластика; герметизации парацентезов; установки трансклеральных портов и ирригационной системы; проведения субтотальной витрэктомии; тампонады витреальнои полости ПФОС; эндолазеркоагуляции сетчатки; замену ПФОС на силиконовое масло: удаления склеральных портов.
Во 2 клинической группе проводилась факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ на тампонаде витреальнои полости СМ с последующим одномоментным удалением силиконового масла. Операция состояла из 13 основных этапов: выполнения парацентезов и основного разреза: заполнения передней камеры вискоэластиком для достижения повышенного давления в полости передней камеры с целью предупреждения рефлюкса СМ; формирования переднего капсулорексиса; проведения гидродиссекции и гидродилениации; проведения факоэмульснфикации или факоаспирации катаракты; имплантации ИОЛ; герметизации основного разреза; вымывание вискоэластика; герметизации парацентезов; установки трансклерального порта и ирригационной системы и выполнение склерального разреза; удаления силиконового масла; проведения ревизии витреальнои полости; проведения кругового заднего капсулорексиса; герметизации склерального разреза и удаления порта.
В 3 клинической группе проводилась факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ на авитреальном глазу в отсроченном периоде после удаления силиконового масла из витреальнои полости. Основные этапы операции: выполнение парацентсзов и основного разреза; заполнение передней камеры вискоэластиком; выполнение переднего капсулорексиса; гпдродиссекция и гидродилениация; проведение факоэмульсифнкацрш или факоаспирации катаракты; имплантация ИОЛ; герметизация основного разреза; вымывание вискоэластика; герметизация парацентезов.
Для обеспечения оптимальной визуализации и условий проведения всех этапов хирургического вмешательства на любом этапе лечения сочетанной патологии сетчатки и хрусталика необходим максимальный мидриаз. За 30 - 40 мин. До операции проводили двухкратную инсталляцию комплекса препаратов: м-холинолитика (Sol. Mydriacyli 1%) и адреномиметика (Sol. Irifrmi 10%). В целях ингибиции миоза и пролонгации мидриаза проводили онстилляцию нестероидного противовоспалительного препарата (Sol. Indocollyre 0,1%). При наличии предоперационной гипертензии ее купировали инсталляцией бета-блокаторов (Sol. Amtimoli 0,5%) и ингибиторами карбоангидразы (Azopt). При наличии воспалительного процесса, предварительно его купировали путем проведения курса лечения стероидными и нестероидными противовоспалительными препаратами (инсталляция Sol. Dexametasoni 0,1 %, Sol. Indocollyre 0,1 %; парабульбарное введение Diprospan 1,0 мл).В целях профилактики геморрагических осложнений проводили соудоукрепляющую герапию (Tab. Dicinini и Tab. Aseorutini по 1 таблетке 3 раза в день в течение 2 недель до операции).
Хирургическое вмешательство проводили после предварительной ретробульбарной или субтеноновой анестезии (Sol. Lidocaini 4,0% 2 мл) и акинезии по Ван-Линту (Sol. Lidocaini 2,0% 5 мл). 3.2.2. Факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ, одномоментная с микроинвазивной 25-gauge субтотальной витрэктомией и тампонадой силиконовым маслом (1 клиническая группа)
Выполнение парацентезов и основного разреза. Производился роговичный парацентез копьевидным лезвием шириной 1,2 мм на 3 часах. В полость передней камеры вводился S. Mesatoni 1,0% для поддержания мидриаза. На 11 часах основной роговичный доступ. Предпочтение отдавалось тоннельному самогерметизирующемуся роговичному разрезу длиной 2,2 мм. Вискоэластиком высокой плотности заполнялась передняя камера глаза с целью протекции эндотелия роговицы и для сохранения постоянства объема передней камеры.
Проведение переднего капсулорексиса. Формирование капсулорексиса проводилось с помощью капсульного пинцета. Непрерывный круговой капсулорексис формировался диаметром 4,0-5,5 мм для достижения фиксации краев оптики ИОЛ в капсульном мешке, что обеспечивало ее стабильное положение на протяжении всей операции. Круговой капсулорексис обеспечивал также максимального сохранение площади поверхности капсулы хрусталика, что обеспечивало сохранение барьерной функциии.
Проведение гидроднссекции и гидроделинеации. Гидродиссекция и гидроделинеация проводилась при помощи шприца с тупой изогнутой канюлей 25gauge. Раствор BSS вводился под капсулорексис. Раствор вводился небольшими порциями с целью предотвращения попадания его в витреальную полость в случаях имеющихся дефектов капсулы хрусталика.
Проведение факоэмульсификации или факоаспирациии катаракты. Факоэмульсификация проводилась на герметичной передней камере. Выбор интенсивности режима ультразвукового воздействия зависил от плотности катаракты. Для удаления мягких ядер использовался режим аспирации-ирригации, в случае затруднения аспирации использовался ультразвук невысокой мощности. При средней и повышенной плотности ядра примененялись методы факоэмульсификации «phaco chop», «divide and conquer» или «stop and chop».
Верняя часть кортикального слоя ядра удалялась ультразвуковым наконечником в режиме аспирации, затем наконечник погружался в верхнюю часть ядра хрусталика, близко к разрезу. Через парацентез вводился «chopper», который устанавливался в нижнем сегменте хрусталика под передней капсулой. При помощи ультразвукового наконечника вакуумом фиксировалось ядро хрусталика, при помощи «chopper», который продвигался в сторону наконечника, расщеплялось ядро. В центре линейной борозды хрусталика путем взаимнопротивоположных движений инструментов («chopper» сдвигался влево, а наконечник факоэмульсификатора вправо) ядро хрусталика разделяли на две части. Затем ядро хрусталика ротировали на 90, повторяли фиксацию и дробление ядра хрусталика в направлении, перпендикулярном первому разлому. Каждую из 4 частей ядра эмульсифицировали, при необходимости удерживаемый на вакууме фрагмент ядра дробился на мелкие части. Кортикальные массы удалялись бимануально с помощью ирригационно-аспирационной системы по Buratto, которая представляет собой раздельные канюли, через одну из которых осуществляется ирригация, а через другую аспирация. Один наконечник вводился через парацентез, другой - через роговичный разрез. Проводилась аспирация хрусталиковых масс.
В случае отсутствия плотного ядра хрусталика, например, при кортикальной и заднекапсулярной катаракте, хрусталиковые массы удалялись с помощью аспирационно-ирригационной системы по Buratto.
Имплантация ИОЛ. Полость капсульного мешка и переднюю камеру заполнялась плотным вискоэласгиком. При помощи инжекторной системы в капсульный мешок имплантировалась эластичная гидрофильная ИОЛ. В случаях дефектов капсульного мешка проводилась имплантация жестких моделей ИОЛ из ПММА, что требовало расширения роговичного разреза до 6,0 мм. Производилось вымывание вискоэластика из передней камеры глаза и капсульного мешка при помощи бимануальной автоматизированной ирригационно-асшірационноГі системы путем замены вискоэластика на сбалансированный раствор, начиная от задней поверхности роговицы и углубляясь к ИОЛ.
Герметизация разреза. Роговичный разрез герметизировался методом гидратации краев разреза раствором BSS при помощи тупой канюли 25gaugc. При расширении разреза в случае имплантации жестких моделей ИОЛ производилась герметизация разреза непрерывным швом 10-0, вискоэластик в этом случае вымывался после наложения шва. При необходимости объем передней камеры восполнялся сбалансированным ирригационным раствором.
![Тактика хирургического лечения при сочетании глаукомы и катаракты [Электронный ресурс]](/i/i/4485/182989.png "Тактика хирургического лечения при сочетании глаукомы и катаракты [Электронный ресурс] Наумова Марина Владиславовна")
![Комплексная система профилактики и лечения помутнения задней капсулы хрусталика после факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ [Электронный ресурс]](/i/i/4477/205806.png "Комплексная система профилактики и лечения помутнения задней капсулы хрусталика после факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ [Электронный ресурс] Рамазанова Асият Магомедовна")
