Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 13
1.1. Современные представления о патогенезе первичной открытоугольной глаукомы. 13
1.2. Глаукомное поражение переднего отрезка глаза . 17
1.2.1. Глаукомное поражение радужной оболочки при ПОУГ. 20
1.2.2. Изменения корнеосклеральной оболочки как фактор патогенеза глаукомы. 23
1.3. Асимметрия различных диагностических показателей при ПОУГ. 30
Глава 2. Общая характеристика больных и методы исследования 36
2.1. Общая характеристика клинического материала. 36
2.2. Методы исследования. 38
Глава 3. Исследование ширины зрачка и медикаментозного мидриаза в норме и при первичной открытоугольной глаукоме . 47
3.1. Ширина зрачка в естественных условиях в группе нормы и при ПОУГ. 47
3.2. Межокулярная асимметрия ширины зрачков в норме и при ПОУГ . 51
3.3. Влияние симпатомиметика на расширение зрачка в норме и при первичной глаукоме. 54
3.4. Межокулярная асимметрия ширины зрачка в группе нормы и при ПОУГ на фоне фенилэфрина (ирифрин 2,5%). 60
3.5. Показатель асимметрии ширины зрачков парных глаз в норме и при первичной открытоугольной глаукоме. 65
Глава 4. Роль межокулярной асимметрии корнеального гистерезиса в диагностике первичной открытоугольной глаукомы . 68
4.1. Состояние корнеального гистерезиса в норме и при ПОУГ. 69
4.2. Асимметрия величины корнеального гистерезиса парных глаз в норме и при ПОУГ .
4.3. Показатель асимметрии корнеального гистерезиса парных глаза в норме и при ПОУГ. 76
4.4. Взаимосвязь медикаментозного мидриаза и корнеального гистерезиса в норме и при ПОУГ.
Глава 5. Межокулярная асимметрия толщины радужки, склеры и роговицы по данным ультразвуковой биомикроскопии в норме и при первичной открытоугольной глаукоме. 82
5.1. Толщина радужки, склеры и роговицы в норме и при ПОУГ по данным УБМ. 82
5.2. Межокулярная асимметрия толщины радужки, склеры и роговицы в норме и при первичной открытоугольной глаукоме . 86
5.3. Показатель асимметрии толщины радужки, склеры и роговицы в норме и при первичной открытоугольной глаукоме. 89
5.4. Информативность взаимозависимости биометрических и биомеханических показателей в диагностике ПОУГ. 91
Заключение 95
Выводы 107
Практические рекомендации 108
Библиографический список использованной литературы
- Глаукомное поражение переднего отрезка глаза
- Межокулярная асимметрия ширины зрачков в норме и при ПОУГ
- Асимметрия величины корнеального гистерезиса парных глаз в норме и при ПОУГ
- Межокулярная асимметрия толщины радужки, склеры и роговицы в норме и при первичной открытоугольной глаукоме
Глаукомное поражение переднего отрезка глаза
В современном представлении, патогенез первичной глаукомы состоит из сложной цепи многочисленных взаимосвязанных факторов. В его понятие включены как «местные», так и «общие» факторы, патомеханизмы предшествующие и непосредственно вызывающие повышение внутриглазного давления, а также патогенез последствий глазной гипертензии [74, 98, 99].
Многочисленные исследования по этиологии и патогенезу первичной глаукомы во многом противоречивы. Глаукома относится к полиэтиологическим и многофакторным заболеваниям, патогенез которых сложен и индивидуален [36, 42, 51, 65, 67, 68, 72, 125, 128, 129, 139, 145, 160, 188, 190, 204, 108, 248, 261, 271]. Вследствие этого, сформировавшиеся в начале века три основные теории генеза первичной глаукомы: сосудистая, нейрогуморальная, ретенционная или дистрофическая, имеют приверженцев до настоящего времени.
В целом, эволюция патогенетических представлений о первичной глаукоме, большей или меньшей значимости отдельных звеньев ее патогенеза, оставляет нам самое главное – классическую триаду симптомов, описанную еще А.Грефе 150 лет назад: - повышение внутриглазного давления (ВГД) - офтальмогипертензия - характерное изменение поля зрения (парацентральные скотомы, назальная ступенька) - патологическую экскавацию диска зрительного нерва (ДЗН) - глаукомную оптическую нейропатию. Существование многих факторов, влияющих на возникновение и развитие глаукомы, явилось основанием для концепции первичной глаукомы, как о мультифакториальном заболевании с пороговым эффектом [99]. Согласно данной концепции, заболевание возникает лишь тогда, когда суммарное действие тех или иных неблагоприятных факторов превышает пороговую величину и приводит к включению патогенетических механизмов глаукоматозного процесса.
В последние годы произошёл существенный прорыв в понимании механизма развития глаукомного процесса. Так, В.В Волков дает определение глаукомы как специфической нейрооптикопатии, "которая представляет собой дистрофию, а затем и атрофию от сдавления аксонов ДЗН при прогибании его решетчатой мембраны". В настоящее время, роль и значимость повышенного офтальмотонуса в патогенезе первичной глаукомы пересматривается, тем более, что признан факт существования глаукомы псевдонормального давления, которая возникает и прогрессирует без явных признаков повышения ВГД [42]. Изучена так же офтальмогипертензия, под которой понимают всякое превышение нормативных показателей внутриглазного давления до тех пор, пока оно не привело к повреждению диска зрительного нерва, и появлению связанных с этим специфичных нарушений зрения [41, 103].
В развитии глаукомной нейрооптикопатии в настоящее время основными считаются несколько теорий. Сторонники механической теории патогенеза считают, что атрофия зрительного нерва является следствием прямого повреждающего действия повышенного внутриглазного давления, следствием физического давления на диск зрительного нерва, ведущего к смещению решётчатой пластинки, компрессии преламинарной ткани и потере глиальных клеток [164, 170, 216, 235]. Подтверждением данного положения служат экспериментальные и клинические наблюдения зависимости величины смещения опорных структур, размеров экскавации, глаукоматозных дефектов поля зрения и электрофизиологических показателей от величины внутриглазного давления [136, 216, 221, 232, 239, 272, 274] Ряд исследователей доказали, что глаукомная экскавация зрительного нерва во многом обусловлена механической деформацией коллагеновых структур решетчатой мембраны склеры. Действительно, как было показано в эксперименте на обезьянах, острый подъем ВГД не вызывает изменений в решетчатой мембране [223], а хронически действующее высокое ВГД приводит к повышению растяжимости склеры и, следовательно, к ее большей деформации [144, 181, 191, 238, 269]. Согласно биомеханической теории, стойкое прогибание решетчатой мембраны происходит вследствие повышения градиента давления на этом уровне из-за повышения офтальмотонуса и (или) снижения давления в постламинарном пространстве [42]. По мнению В.В. Волкова, механическая сила, действующая на диск зрительного нерва, равна разнице давлений в стекловидном теле и ликворного давления в оболочках зрительного нерва, и может быть интолерантной в случаях нормального внутриглазного давления, при уменьшении давления в межоболочечных пространствах.
Сторонники офтальмогемодинамической концепции отводят основную этиопатогенетическую роль в развитии ГОН сосудистым факторам [33, 63, 85, 100, 122, 130, 126, 128, 129, 130, 142, 178, 187, 189, 197, 198, 213]. Последователи сосудистой теории патогенеза глаукоматозной атрофии зрительного нерва считают атрофию следствием первичного нарушения кровообращения и трофики зрительного нерва, которые в дальнейшем усугубляются повышением внутриглазного давления [78, 186, 147, 148, 230, 241]. Данные заключения строятся на результатах экспериментальных и клинических исследований флуоресцентной ангиографии глазного дна, наблюдения полосчатых кровоизлияний на диске зрительного нерва и изменения цветности его, предшествующих появлению дефектов поля зрения. При этом одни полагают, что нарушение циркуляции начинается с ишемических проявлений [207, 254], другие с избирательного нарушения венозного кровообращения с вторичной ишемией [147, 151, 192, 243].
Межокулярная асимметрия ширины зрачков в норме и при ПОУГ
Обнаруженное нами уменьшение диаметра зрачка в группе ПОУГ первой стадии, по сравнению с группой здоровых лиц, не было статистически значимым (p 0,05). Но, тем не менее, отражало общую тенденцию к уменьшению ширины зрачка у глаукомных пациентов. У лиц с ПОУГ первой стадии ширина зрачка в стандартных условиях освещённости составила 4,6 (4,0-5,0) мм. Во второй стадии заболевания ширина зрачка в стандартных условиях освещённости составила 4,2 (3,5-5,0) мм, что достоверно отличалось от группы, как с первой стадией заболевания, так и с контрольной группой (p 0,05). В группе пациентов с ПОУГ III стадии ширина зрачка в стандартных условиях освещённости составила 4,1 (3,5-4,5) мм, что статистически значимо отличалось от контрольной группы и от пациентов с первой стадией глаукомы (p 0,05). Необходимо отметить, что различие между группами со вторыми и третями стадиями заболевания не вышло на уровень статистической значимости, но находились очень близко к нему (p = 0,056).
Опираясь на результаты проведенных нами исследований, можно отметить, что при первичной открытоугольной глаукоме наблюдается уменьшение диаметра зрачка по сравнению с группой здоровых лиц. Важно дополнить, что все обследованные при измерении ширины зрачка находились в одинаковых условиях. И хотя разброс значений в обеих группах был достаточно широк, максимальное значение ширины зрачка в группе ПОУГ (7,0 мм) выявлено только при начальной стадии глаукомного процесса. Анализируя данные измерений ширины зрачка в зависимости от различных стадий глаукомы, мы обратили внимание на его уменьшение параллельно прогрессированию глаукомного процесса, причем наиболее глубокие изменения наблюдаются на второй и третий стадиях ПОУГ, что, возможно, отражает изменение функции (гипофункцию) радужной оболочки у пациентов с первичной глаукомой.
Многочисленными исследованиями установлено, что клинически ПОУГ это двустороннее заболевание, но формируется и протекает асимметрично, со значительной временной разницей возникновения патологического процесса. Эта особенность клинического течения глаукомного поражения предполагает возможность использования межокулярной асимметрии, а именно, асимметрии ширины зрачков парных глаз для дифференцировки нормы и патологии, а также степени патологического процесса.
Из соображений понятий симметрии-асимметрии применительно к медицине, в частности к офтальмологии, становится понятно, что нормальные физиологические процессы в парных органах не могут протекать и функционировать абсолютно симметрично. Поэтому ценность асимметрии в данной сфере состоит в том, что она может иметь самостоятельное значение при сравнении функции любого парного органа, в том числе и глаз. Однако, естественно предположить, что в норме существуют границы асимметрии и это позволяет использовать её в качестве отдельного признака и выявить то значение, которое выходит за пределы нормативного диапазона.
Для выявления межокулярной асимметрии диаметра зрачка у пациентов, не имеющих офтальмопатологии, бралась математическая разница ширины зрачка между правым и левым глазом. В группе пациентов с ПОУГ значение межокулярной асимметрии составило разницу ширины зрачка худшего из лучшего глаза, при этом худшим глазом являлся тот, степень глаукоматозного поражения которого была больше, а лучшим, соответственно, наоборот, с наименьшей выраженностью патологического процесса.
В ходе исследования у здоровых пациентов отмечено наличие межокулярной асимметрии ширины зрачка, которая в стандартных условиях освещённости составила 0,5 (0,0-0,5) мм. Выявленная межокулярная асимметрия ширины зрачков в группе нормы показывает, что даже у пациентов с нормальным офтальмотонусом факт асимметрии присутствует, что лишний раз доказывает, что в организме каждый парный орган функционирует асимметрично, однако, имеет свой диапазон нормальных значений, за пределами которого можно заподозрить нарушение функции.
При исследовании ширины зрачков парных глаз у пациентов с ПОУГ, также отмечено наличие межокулярной асимметрии ширины зрачков в стандартных условиях, но ее величина, оказалась практически одинаковой с группой здоровых пациентов и равнялась 0,5 (0,0-0,5) мм.
Ниже приведён пример глаукомного пациента с незначительной асимметрией ширины зрачков правого и левого глаза в стандартных условиях освещённости. Пупиллометрия проводилась на авторефрактометре RKT 7700.
Пример. №1 Пациентка Т-ова Л.Ф., 64 года. Диагноз: первичная открытоугольная I а глаукома правого глаза; первичная открытоугольная III а глаукома левого глаза.
Анамнез. На учете по глаукоме левого глаза около 8 лет, пациентка постоянно закапывала тимолол 0,5% 2 раза в сутки и в течение последних 2 лет – латанопрост 0,005% на ночь. Правый глаз – на учете по глаукоме в течение 2 лет, постоянно использует тимолол 0,5% 2 раза в сутки и латанопрост 0,005% на ночь. Обследование: острота зрения OD = 0,3 sph +1,75д = 0,9 острота зрения OS = 0,1 sph +2,0д = 0,6 OU инъекция отсутствует, роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, УПК открыт, пигментная кайма радужки субатрофична, выраженная асимметрия OD OS, реакция зрачка на свет OS снижена, на OD –живая, начальные помутнения хрусталика. Глазное дно: ДЗН OD бледно-розового цвета, физиологическая экскавация; явления ангиосклероза, ДЗН OS c сероватым оттенком, смещение сосудистого пучка в височную сторону, патологическая краевая экскавация. Тонометрия по Маклакову: OD – 20-19-19, OS – 23-24-23 мм. рт. ст. (на фоне тимолола 0,5% и латанопроста 0,005% в OU). Данные компьютерной периметрии: OD – относительные скотомы: 4 (3,0%), абсолютные: 1 (1,0%), OS – относительные скотомы: 8 (6,0%), абсолютные: 41 (31,2%). Пупиллометрия: (см. рис. №5) OD = 4,0 мм, OS=4,0 мм.
Асимметрия величины корнеального гистерезиса парных глаз в норме и при ПОУГ
При сравнении средних значений биометрических параметров роговицы, склеры и радужки в группе нормы и у пациентов с ПОУГ в абсолютных значениях, разница была очевидной, однако для оценки асимметрии значений абсолютной разницы между правом и левом глазом в группе контроле и разницы между лучшим и худшим глазом при ПОУГ не достаточно показательны, так как выражены в сотых величинах.
Для большей наглядности ультразвуковых биомикроскопических параметров, отражающих абсолютные значения толщины роговицы, склеры и радужной оболочки глаза, нами также был рассчитан показатель асимметрии (табл. №10), показывающий величину асимметрий данных признаков в зависимости от их внутрииндивидуумных средних значений в парных глазах.
При статистической обработке полученной информации были получены новые сведения о показателях асимметрии толщины ткани радужной оболочки в группах сравнения, что отражено в табл. №10. Так, в здоровой популяции величина показателей асимметрии толщины радужки парных глаз оказалась небольшой и не превышала 5%, а у глаукомных больных наблюдалось в 5-6 раз превышение значения ПА, что отражено в табл. №10.
Обращает на себя внимание, что величина показателей асимметрии толщины роговицы, склеры и радужной оболочки парных глаз у глаукомных пациентов заметно выше, чем величина показателей асимметрии в здоровой популяции. Наиболее заметной разница ПА парных глаз наблюдалось при сравнении показателей асимметрии толщины склеры у пациентов с ПОУГ, здесь разница между парными глазами выражена больше, чем в норме, что подтверждает постоянную заинтересованность склеры при любом типе развития глаукомы. На основании выявленной значительной разницы показателей асимметрии толщины роговицы, склеры и радужки более 5% при ПОУГ, возможно предположить повреждение этих тканей при первичной глаукоме. Отсюда, особую диагностическую ценность представляют показатели асимметрии парных глаз, наименее различающиеся в норме, но наиболее изменяющиеся при глаукоме, особенно при выраженной разнице в стадиях заболевания.
Информативность взаимозависимости биометрических показателей склеральной и радужной ткани и биомеханических свойств роговичной ткани в диагностике глаукомы.
В наше исследование включалась оценка взаимосвязи изменений, происходящих в склере, радужной оболочки, и в роговице. Нами была определена взаимосвязь биометрических показателей роговичной, склеральной и радужной ткани (толщины роговицы, склеры и радужки) при использовании ранговой корреляции по Спирмену. Корреляционный анализ полученных в ходе исследования данных показал, что имеется положительная прямая зависимость толщины роговицы и склеры, а также склеры и радужки во всех четырёх точках измерения при ПОУГ (см. таблицу №11). В наибольшей степени корреляция присутствует между толщиной роговицы и склеры, демонстрируя умеренную, близкую к сильной, положительную связь (R = 0,55, p 0,01). Это вполне объяснимо, так как роговица и склера могут рассматриваться как часть единой корнеосклеральной оболочки. Вместе с тем, мы обнаружили также умеренную положительную связь толщины склеры и радужки в различных точках измерения (см. таблицу №11). Таблица №11. Корреляционный анализ по Спирмену биометрических показателей толщины роговицы, склеры и радужной оболочки в группе с ПОУГ по данным УБМ.
Полученные результаты позволяют рассматривать соединительнотканное единство собственно роговицы, склеры и радужки. И предположить их схожую патологическую уязвимость при первичной глаукоме.
С целью определения тесноты взаимосвязи биометрических показателей склеры, радужки и показателя, характеризующего вязко-упругие свойства роговицы (корнеальный гистерезис), был проведён корреляционный анализ толщины склеры и радужки и КГ у глаукомных пациентов (см. таблицу №12).
Из таблицы следует, что между величиной КГ и толщиной склеральной ткани существует прямая тесная взаимосвязь (R = 0,48 при p 0,05), несколько меньшая корреляция отмечена при сравнении КГ с толщиной радужки в прикорневой части и в 500 мм от прикорневой зоны (R = 0,36 и 0,36). Данная зависимость не достигла уровня статистической значимости, хотя оказалась близкой к нему и равнялась R = 0,36, р = 0,057 при сравнении КГ с толщиной радужки у корня.
Межокулярная асимметрия толщины радужки, склеры и роговицы в норме и при первичной открытоугольной глаукоме
По нашим исследованиям в ходе ультразвукового сканирования обнаружено достоверное (р 0,01) уменьшение толщины роговицы в группе глаукомных пациентов по сравнению с группой контроля. Кроме того, установлено достоверное (p 0,001) снижение толщины склеры у пациентов с глаукомой по сравнению с группой здоровых лиц по данным УБМ. Обнаруженное нами изменение толщины склеры и роговицы, вероятно, отражает вовлечение корнеосклеральной оболочки в патологический глаукомный процесс и при первичной глаукоме может указывать на изменение её структурных свойств. Так, при УБМ – исследовании радужки в разных точках измерения выявлено уменьшение её толщины от прикорневой зоны к зрачковому краю в обеих группах, что обусловлено её структурно-функциональными особенностями. При сравнении толщины радужной ткани обеих групп наблюдения по различным зонам измерения обнаружено, что её толщина при первичной глаукоме значительно меньше по сравнению с нормой (табл. №8 стр. 85).
Таким образом, результаты выполненных исследований демонстрируют влияние патологического глаукомного процесса на состояние радужной оболочки, а именно, на её толщину. Негативные последствия этого процесса для биомеханических свойств радужки могут проявляться в утрате её эластичности и в повышении ригидности ввиду дистрофии её ткани. При исследовании межокулярной асимметрии толщины роговицы выявлено, что асимметрия её толщины у глаукомных пациентов почти в 3 раза больше, чем у здоровых лиц (p 0,001). Далее при анализе полученных в ходе исследования данных, установлено, что асимметрия толщины склеры парных глаз у пациентов с ПОУГ статистически (p 0,001) значимо более выражена, чем в группе контроля. Из исследования становится очевидным, что асимметрия толщины склеры парных глаз у здоровых лиц также присутствует, но её величина незначительна. Наличие значимой межокулярной асимметрии толщины склеры при ПОУГ может быть объяснено с точки зрения асимметричности течения глаукомного процесса в парных глазах, т.е. более низкие значения толщины склеры регистрировались в худшем глазу, а более высокие – в лучшем, более сохранном глазу.
Нами были получены новые сведения о межокулярной асимметрии толщины ткани радужной оболочки в группах сравнения. Так, в здоровой популяции величина асимметрии толщины радужки парных глаз оказалась незначимой и не превышала 0,03 мм, а у глаукомных больных наблюдалось двукратное превышение значения – 0,06 мм. Следует отметить, что в разных зонах измерения толщины радужки при ПОУГ значения её межокулярной асимметрии находились практически в одинаковом диапазоне, что отражает единство внутристадийного глаукоматозного процесса.
Обращает на себя внимание, что величина асимметрии толщины роговицы, склеры и радужной ткани парных глаз у глаукомных пациентов заметно выше, чем диапазон измерения в здоровой популяции. Выявленной значительной разницы межокулярной асимметрии толщины роговицы более 0,04 мм, склеры более 0,1 мм и радужки более 0,05 мм при ПОУГ, возможно свидетельствует о повреждение эти ткани при первичной глаукоме.
Для большей наглядности ультразвуковых биомикроскопических параметров, отражающих абсолютные значения толщины роговицы, склеры радужная оболочки глаза, нами был рассчитан показатель асимметрии, показывающий величину асимметрии признаков в зависимости от их внутрииндивидуумных средних значений в парных глазах. Выявлено, что в здоровой популяции величина показателей асимметрии толщины радужки парных глаз оказалась незначимой и не превышала 5%, а у глаукомных больных наблюдалось в 5 – 6 раз превышение значения ПА. Была отмечена заметная разница ПА толщины склеры парных глаз в норме и при глаукоме, что подтверждает постоянную заинтересованность склеры при любом типе развития глаукомы.
С целью определения тесноты взаимосвязи биометрических показателей толщины склеры и радужки, а также показателя, характеризующего вязко-упругие свойства роговицы (корнеальный гистерезис), был проведён корреляционный анализ толщины склеры и радужки и КГ у глаукомных пациентов. Было выявлено, что между величиной КГ и толщиной склеральной ткани существует прямая тесная взаимосвязь (R=0,48 при p 0,05), несколько меньшая корреляция отмечена при сравнении КГ с толщиной радужки в прикорневой части и в 500 мкм от прикорневой зоны (R=0,36 и 0,36). Данная зависимость не достигла уровня статистической значимости, хотя оказалась близкой к нему при сравнении КГ с толщиной радужки у корня. Наивысшая степень взаимосвязи была выявлена между корнеальным гистерезисом и толщиной радужки в 1000 и 1500 мкм от прикорневой зоны. Коэффициент корреляции по Спирмену составил 0,44 и 0,48 (p 0,05 и p 0,01 соответственно).
Таким образом, тесная прямая зависимость параметров, отражающих состояние соединительнотканных структур переднего отрезка глаза, а именно склеры, радужки и роговицы лишний раз подтверждает синхронную утрату этими оболочками своих свойств при глаукоматозном повреждении. Мы считаем, что каждая структура сформированного переднего отрезка глазного яблока обладает специфическими характеристиками, которые претерпевают закономерные изменения при прогрессировании глаукомного процесса.
Итак, полученные результаты наших исследований позволяют рассматривать собственно роговицу, склеру и радужку как единый соединительнотканный отдел глазного яблока и предположить их схожую патологическую уязвимость при первичной глаукоме. В целом, все исследованные нами параметры: пупиллометрические, биомеханические, а также биометрические параметры, отражающие структурно-функциональное состояние радужки, роговицы и склеры показали наличие асимметрии показателей как в группе нормы, так и в группе ПОУГ. При этом стало очевидным, что подобно тому, как разброс абсолютных значений признака отражает его межиндивидуумную изменчивость, так и величина асимметрии параметров парных глаз и значения показателей асимметрии показывает внутрииндивидуумную изменчивость признаков, что может иметь большое клиническое значение в диагностике и мониторинге первичной открытоугольной глаукомы.
![Коррекция индуцированных аномалий рефракции у пациентов с последствиями проникающих ранений переднего отрезка глаза методом персонализированной интрастромальной кератоабляции [Электронный ресурс]](/i/i/4419/205809.png "Коррекция индуцированных аномалий рефракции у пациентов с последствиями проникающих ранений переднего отрезка глаза методом персонализированной интрастромальной кератоабляции [Электронный ресурс] Рамазанова Камилла Ахмедовна")
