Введение к работе
Актуальность проблемы. Первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) в настоящее время является одним из центральных объектов научных исследований в офтальмологии. Это связано с широкой распространенностью и высокой социальной значимостью заболевания (Волков В.В., 2008; Parrish R.K., 1997; Quigley H., 1996). Для своевременного лечения и стабилизации зрительных функций у пациентов, страдающих ПОУГ, решающим является как максимально ранняя диагностика, так и максимально точный и исчерпывающий мониторинг заболевания.
В последние десятилетия в практику врача-офтальмолога внедрены новые высокоточные методы оценки основных диагностических критериев глаукомы (Heijl A. et al., 2004; Mao L.K., 1991; Schuman J. et al., 2003). Однако диагностика и мониторинг ПОУГ продолжают оставаться актуальной проблемой.
В связи с этим весьма значимым является поиск дополнительных критериев диагностики ПОУГ. В этом отношении перспективным направлением представляется изучение внутриглазной гемодинамики (Бакшинский П.П. и др., 2007; Курышева Н.И. и др., 2004; Фламмер Дж., Моцаффари М., 2007). Одним из информативных методов оценки внутриглазного кровообращения является метод офтальмоплетизмографии, основанный на регистрации пульсовых колебаний объема глазного яблока в течение сердечного цикла. Детальная разработка метода, тщательный анализ его результатов А.Я.Буниным позволили получить ценные сведения о состоянии увеальной гемодинамики в норме и при ПОУГ (Бунин А.Я. 1965,1971,1973). Появление новой модификации офтальмоплетизмографа ОП-А, разработанного в СКТБ «Оптимед» В.М.Будником, расширило научный и практический потенциал методики, позволило оценить степень межокулярной асимметрии гемодинамических показателей. Критерий межокулярной асимметрии в настоящее время признан значимым в оценке офтальмотонуса, морфометрических показателей головки зрительного нерва при глаукоме (Susanna R., Medeiros F., 2006; Gugleta K. Et al. 1999). Особое значение межокулярной асимметрии в изучении внутриглазного кровообращения обусловлено возможностью оценить особенности локальной гемодинамики парных глаз, независимо от условий системного кровообращения. Результатов исследований объемного внутриглазного кровотока и его межокулярной асимметрии на аппарате индикатор увеального кровотока офтальмоплетизмограф ОП-А в доступной литературе не найдено.
Цель исследования – изучение объемного внутриглазного кровотока в норме и при ПОУГ, определение значимости оценки кровообращения и его асимметрии в парных глазах для диагностики и мониторинга глаукомного процесса методом офтальмоплетизмографии с минимальной компрессионной нагрузкой.
Задачи исследования:
1.В группе здоровых лиц определить величину показателей объемного внутриглазного кровотока и значение их межокулярной асимметрии для прибора – «индикатор увеального кровотока офтальмоплетизмограф ОП-А».
2.Изучить возрастные изменения офтальмоплетизмографических параметров гемодинамики здорового глаза.
3.Оценить в группе здоровых лиц зависимость показателей офтальмоплетизмографии и их межокулярной асимметрии от уровня артериального давления и частоты сердечных сокращений.
4.Определить величину офтальмоплетизмографических показателей объемного внутриглазного кровотока у пациентов, страдающих ПОУГ.
5.Изучить механизмы глаукомных изменений объемного внутриглазного кровотока у больных ПОУГ в связи с различным уровнем ВГД и на разных стадиях заболевания.
6.Исследовать состояние межокулярной асимметрии офтальмоплетизмографических параметров при ПОУГ и оценить ее информативность при динамическом наблюдении пациентов.
Научная новизна
1. Определены нормативы параметров офтальмоплетизмографии с минимальной компрессионной нагрузкой и величина их асимметрии, в среднем не превышающая 11% в парных глазах у здоровых лиц.
2. Выявлена зависимость показателей внутриглазного кровообращения от уровня артериального давления и частоты пульса и относительная независимость межокулярной асимметрии показателей объемного кровотока от указанных параметров системной гемодинамики.
3.Изучены типичные для ПОУГ изменения параметров внутриглазного кровотока с применением офтальмоплетизмографа ОП-А: снижение амплитуды пульсовой волны, пульсового и минутного объема кровообращения, удлинение времени анакроты, увеличение отношения времени анакроты ко времени катакроты.
4.Исследованы механизмы, приводящие к описанным изменениям объемного внутриглазного кровотока у больных ПОУГ: 1 – обратимый, связанный с компрессионным воздействием ВГД на стенку внутриглазных сосудов, 2 – необратимый, связанный с патологическими морфологическими изменениями сосудистой стенки внутриглазного гемодинамического бассейна.
5. Выявлено нарастание показателя асимметрии параметров объемного внутриглазного кровотока при ПОУГ в зависимости от степени выраженности асимметрии офтальмотонуса и стадии заболевания в парных глазах.
Практическая значимость работы
Определена значимость оценки плетизмографических показателей и их асимметрии в парных глазах для диагностики и мониторинга пациентов, страдающих ПОУГ.
Предложены офтальмоплетизмографические критерии диагностики и мониторинга ПОУГ, включая показатель межокулярной асимметрии.
Установлено, что снижение ВГД у больных ПОУГ приводит к увеличению объемного внутриглазного кровообращения.
Основные положения, выносимые на защиту
1.Величина показателей внутриглазного кровотока в норме для методики офтальмоплетизмографии с минимальной компрессионной нагрузкой: амплитуда пульсового объема = 0,75+0,02 мм3, пульсовой объем = 7,17+0,23 мм3, минутный объем = 503,36+15,61 мм3, время анакроты = 0,27+0,01 сек, время катакроты = 0,59+0,02 сек, отношение анакроты к катакроте = 0,47+0,01.
2.Существенные изменения офтальмоплетизмографических параметров у пациентов, страдающих ПОУГ, отражают повышение резистентности внутриглазного сосудистого русла: в среднем при глаукоме амплитуда пульсового объема = 0,56 + 0,02 мм3, пульсовой объем = 5,60 + 0,22 мм3, минутный объем = 386,75 + 14,90 мм3, время анакроты = 0,31 + 0,01 сек., анакротокатакротическое отношение = 0,54 + 0,01 сек.
3.Наиболее вероятными причинами редукции объемного внутриглазного кровотока у больных ПОУГ являются: повышение офтальмотонуса (обратимый компонент) и патоморфологические изменения (фиброз, гиалиноз) сосудистой стенки внутриглазного бассейна, носящие необратимый характер.
4.Величина межокулярной асимметрии показателей внутриглазного кровообращения в норме не превышает 11%. Для первичной глаукомы характерно нарастание межокулярной асимметрии всех офтальмоплетизмографических параметров. Показатель асимметрии (ПА) практически всегда, нередко в разы, превышает 11%.
5.На величину офтальмоплетизмографических параметров существенное влияние оказывают частота пульса и уровень артериального давления. При этом асимметрия кровообращения парных глаз минимально зависит от указанных показателей общего кровотока. Поэтому в условиях нестабильной системной гемодинамики более объективное представление об изменениях внутриглазного кровообращения дает оценка межокулярной асимметрии офтальмоплетизмографических показателей.
Реализация и апробация результатов работы.
Результаты исследования внедрены в практику офтальмологических отделений ГБУЗ ЯО ОКБ и ГБУЗ ЯО КБ №1. Основные положения диссертации используются в лекциях и семинарах, проводимых на кафедре глазных болезней Ярославской государственной медицинской академии.
По теме диссертации опубликовано 18 печатных работ из них 3 работы в рецензируемых журналах и методическое пособие для врачей-офтальмологов «Индикатор увеального кровотока «Офтальмоплетизмограф ОП-А».
Основные результаты работы доложены и обсуждены на заседаниях кафедры офтальмологии Ярославской государственной медицинской академии (г. Ярославль, 2007- 2012 гг.); на заседании Ярославского общества офтальмологов (г. Ярославль, 2009 - 2012 гг.); на V Международной конференции «Глаукома: теории, тенденции, технологии.» (Москва, 2007 г.) – доклад удостоен гранта российского глаукомного общества.
Апробация диссертации состоялась 25.01.2012 на межкафедральной конференции ГБОУ ВПО ЯГМА Минздрава России и 30.01.2013 на заседании экспертной комиссии диссертационного совета ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего 200 источников: 62 отечественных и 138 зарубежных. Работа иллюстрирована 18 рисунками, содержит 26 таблиц.
