Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 14
1.1. Патогенетические аспекты и факторы риска развития ретинопатии недоношенных 14
1.2. Клинические проявления и современные классификации ретинопатии недоношенных 21
1.3. Лечение задней агрессивной ретинопатии недоношенных 27
ГЛАВА 2. Материалы и методы клинических исследований 34
2.1. Общая характеристика клинического материала 34
2.2. Методы офтальмологического обследования 36
ГЛАВА 3. Результаты диагностического мониторинга при задней агрессивной ретинопатии недоношенных 48
3.1. Результаты цифрового мониторинга недоношенных младенцев с задней агрессивной РН 50
3.2. Результаты клинико-функционального диагностического мониторинга 6 новорожденных с задней агрессивной РН 67
Резюме 73
ГЛАВА 4. Методики транспупиллярной контактной лазерной коагуляции сетчатки при ранних проявлениях задней агрессивной ретинопатии недоношенных 75
ГЛАВА 5. Результаты транспупиллярной контактной лазерной коагуляции сетчатки при ранних проявлениях задней агрессивной ретинопатии недоношенных 82
5.1. Результаты дозированной ЛК всей аваскулярной сетчатки на стадии ранних клинических проявлений задней агрессивной РН в подгруппе 83
5.2. Результаты дозированной ЛКС 3-й зоны и половины 2-й зоны глазного дна на стадии ранних клинических проявлений задней агрессивной РН в подгруппе А 87
5.3 Результаты-дозированной ЛК всей аваскулярной сетчатки на стадии ранних клинических проявлений задней'агрессивной РН в подгруппе Б 95
5.4. Результаты дозированной ЛКС 3-й зоны и половины 2-й зоны глазного дна на стадии ранних клинических проявлений задней агрессивной РН в подгруппе Б 99
5.5. Показания и противопоказания к ЛКС при задней агрессивной РН 104
Резюме 107
Заключение 110
Выводы 123
Список литературы 125
- Патогенетические аспекты и факторы риска развития ретинопатии недоношенных
- Лечение задней агрессивной ретинопатии недоношенных
- Методы офтальмологического обследования
- Результаты клинико-функционального диагностического мониторинга 6 новорожденных с задней агрессивной РН
Введение к работе
Актуальность проблемы
Ретинопатия недоношенных (РН) – вазопролиферативное заболевание сетчатки: развивается у недоношенных и особенно глубоконедоношенных новорожденных с экстремально низкой массой тела и малым гестационным возрастом (Асташева И.Б., 2005, Катаргина Л.А., 2005, Рудник А.Ю., 2006, Сайдашева Э.И., 1998, 2000, Скрипец П.П., 2003, Фомина Н.В., 1999, Gilbert C., 2005, Lorenz B., 2006).
Согласно существующей на сегодняшний день единой международной классификации РН (The International Classification of Retinopathy of Prematurity revisited, 2005), самый неблагоприятный прогноз в отношении тяжести и скорости течения заболевания наблюдается в случаях развития задней агрессивной РН (AP-ROP) – наиболее опасной, быстропрогрессирующей, молниеносной формы заболевания с характерной локализацией патологического процесса в 1-й зоне глазного дна, с симметричностью поражения обоих глаз, отсутствием тенденции к самостоятельному регрессу (Асташева И.Б., 2007, Катаргина Л.А., 2005, Коротких С.А., 2007, Сайдашева Э.И., 2006, Скрипец П.П., 2003, Трифаненкова И.Г., 2008, Katz X., 2000, Kusher B., 1977, Kychenthal A., 2006).
Частота развития задней агрессивной РН в России колеблется от 7 до 24%, а эффективность ее лечения составляет от 60 до 72% (Асташева И.Б., 2007, Катаргина Л.А., 2005, Кулакова М.В., 2007), в то время как за рубежом не превышает 45% (Lorenz B., 2006).
Учитывая молниеносность развития задней агрессивной РН, становится очевидной необходимость высокого уровня ее диагностики, без сомнения требующая активного скрининга и мониторинга ранних сосудистых изменений на глазном дне недоношенных младенцев из группы риска развития заболевания, с целью проведения своевременного адекватного лечения. В этих случаях особую диагностическую ценность приобретают цифровая ретиноскопия и компьютерная морфометрия сосудов сетчатки с их многоплановым анализом и сравнением в течение всего периода наблюдения.
В настоящее время наиболее распространенным методом лечения задней агрессивной РН является методика тотальной лазеркоагуляции сетчатки (ЛКС) (комбинация транссклеральной и транспупиллярной коагуляции), в ходе которой вся площадь аваскулярной зоны покрывается «сливными» коагулятами (Катаргина Л.А., 2007, Коротких С.А., 2007, Кулакова М.В., 2007, Shah K., 2006).
В последние годы в литературе появились единичные сведения о высокой эффективности (до 94,5%) лечения пороговой стадии активной РН методом прямой транспупиллярной ЛКС сетчатки с использованием контактной роговичной линзы. Эта методика ЛКС, с точки зрения авторов, обеспечивает оптимальную визуализацию аваскулярной сетчатки, легкость доступа, точность коагуляции, адекватное дозирование мощности лазерного воздействия (Urrets-Zavalia J., 2000, 2006). Однако данная методика ЛКС не имеет широкого применения в лечении AP-ROP.
Среди специалистов нет единого мнения по поводу оптимальных сроков проведения ЛКС в случаях задней агрессивной РН: одни считают целесообразным проводить лазерное лечение только при первых признаках экстраретинального роста (Катаргина Л.А., 2007), другие – когда появляется отграничение аваскулярной сетчатки (Асташева И.Б., 2007), третьи – при отсутствии признаков демаркации и экстраретинальной пролиферации (Lorenz B., 2006).
Таким образом, в настоящее время отсутствует единый подход в вопросах своевременной диагностики и адекватного лечения задней агрессивной РН, что требует дальнейшего поиска оптимальных способов их решения.
Цель исследования
Повысить эффективность лазерного лечения задней агрессивной РН в ранние сроки ее развития с использованием динамического мониторинга.
Задачи исследования
1. С помощью цифрового динамического мониторинга изучить ранние клинические и морфометрические признаки задней агрессивной РН.
2. Оптимизировать методику лазерной коагуляции всей аваскулярной сетчатки для лечения задней агрессивной РН в ранние сроки развития заболевания.
3. Разработать методику дозированной лазеркоагуляции сетчатки 3-й и половины 2-й зоны глазного дна для лечения задней агрессивной РН в ранние сроки развития заболевания.
4. Оценить эффективность лазерного лечения ранних проявлений задней агрессивной РН.
5. Разработать показания и противопоказания к проведению разработанных методик лазерной коагуляции сетчатки в ранние сроки развития задней агрессивной РН.
Научная новизна
Впервые в офтальмологии изучены особенности ранних сосудистых нарушений сетчатки при задней агрессивной РН.
Оптимизированная методика лазерной коагуляции всей аваскулярной сетчатки и разработанная принципиально новая методика дозированной лазеркоагуляции сетчатки 3-й зоны и половины 2-й зоны глазного дна для терапии задней агрессивной РН в ранние сроки ее развития позволили повысить эффективность лазерного лечения заболевания и увеличить процент регресса до 78,6%.
Впервые определены оптимальные сроки и критерии дифференцированного использования разработанных методик прямой транспупиллярной контактной ЛКС в ранние сроки развития задней агрессивной РН.
Практическая значимость работы
Разработаны показания и противопоказания для проведения дозированной лазерной коагуляции всей аваскулярной сетчатки и дозированной лазеркоагуляции сетчатки 3-й и половины 2-й зоны глазного дна в ранние сроки развития задней агрессивной РН.
Дифференцированное использование дозированной лазерной коагуляции всей аваскулярной сетчатки и дозированной лазеркоагуляции сетчатки 3-й и половины 2-й зоны глазного дна, в зависимости от типа течения задней агрессивной РН, при ее ранних клинических проявлениях позволяет повысить результативность лазерного лечения заболевания, снизить риск его прогрессирования и, таким образом, улучшить медицинскую реабилитацию данного контингента новорожденных.
Основные положения, выносимые на защиту
Развитие ранних клинических проявлений задней агрессивной РН происходит в ходе последовательно сменяющих друг друга фаз течения болезни: субклинической и ранних клинических проявлений, каждая из которых может протекать по благоприятному или неблагоприятному типу.
Лазерную коагуляцию аваскулярной сетчатки при задней агрессивной РН необходимо проводить на стадии ее ранних клинических проявлений не позднее 5,3±0,5 недели жизни младенца при отсутствии или малой протяженности демаркационного вала (1-2 часовых меридиана), отсутствии признаков экстраретинального роста, диаметре магистральных артерий < 105 мкм, диаметре магистральных вен < 140 мкм, коэффициенте извитости артерий < 1,5, толщине сетчатки в fovea < 220 мкм.
При благоприятном типе течения ранних клинических проявлений задней агрессивной РН целесообразно выполнять дозированную лазеркоагуляцию сетчатки 3-й и половины 2-й зоны глазного дна, при неблагоприятном – дозированную лазерную коагуляцию всей аваскулярной сетчатки.
Внедрение результатов работы в клиническую практику
Разработанные методики лазерного лечения задней агрессивной РН внедрены и используются в клинической практике Калужского филиала ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии»
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2005), Съезде офтальмологов Украины (Одесса, 2006), I Всероссийской офтальмологической конференции "Актуальные вопросы офтальмологии у детей раннего возраста" (Москва, 2006), международном конгрессе «7 Euretina» (Монте-Карло, 2007), международной научно-практической конференции «Современные технологии лечения заболеваний переднего и заднего сегментов глаза» (Уфа, 2008), Российской научно-практической конференции "Ретинопатия недоношенных. Современный взгляд на проблему" (Калуга, 2008), V Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии (Екатеринбург, 2009), IV Всероссийской конференции молодых ученых с участием иностранных специалистов "Актуальные проблемы офтальмологии" (Москва, 2009), международном конгрессе «World Congress of Paediatric Ophthalmology and Strabismus» (Барселона, 2009).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 36 статей, из них 7 в центральной и 1 в зарубежной печати. Основные положения диссертации защищены 2 патентами РФ. Получено свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы. Работа иллюстрирована 50 рисунками, содержит 16 таблиц. Список литературы включает 141 источник, из них 44 отечественных и 97 зарубежных.
Работа выполнена на базе Калужского филиала ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» (директор – к.м.н., заслуженный врач РФ А.В.Терещенко), под руководством д.м.н., профессора, заслуженного врача РФ Белого Ю.А., а также на базе отделений патологии новорождённых, реанимации и интенсивной терапии детской больницы №1 г. Калуги (главный врач – заслуженный врач РФ Н.Н.Павлова).
Патогенетические аспекты и факторы риска развития ретинопатии недоношенных
Ретинопатия недоношенных - это тяжелое вазопролиферативное заболевание сетчатки глаз недоношенных новорожденных, являющееся одной из основных причин слабовидения, необратимой слепоты и инвалидизации с самого раннего детства [4, 21, 23, 30, 35, 38, 41, 59, 72].
Впервые заболевание было описано у преждевременно рожденных глубоконедоношенных детей с массой тела менее 1500 граммов. Из-за наличия плотных фиброзных мембран за прозрачным хрусталиком, оно было названо «ретролентальной фиброплазией» [130]. Затем был предложен термин «ретинопатия недоношенных» (РН), более точно характеризующий изменения глазного дна недоношенного младенца при этой патологии (P.Heath, 1951).
Согласно данным литературы, РН является мультифакторным заболеванием, патогенез которого до сих пор окончательно не изучен, что подтверждается существованием различных теорий и факторов риска, объясняющих его развитие и прогрессирование. Так, в 50-е годы прошлого столетия было высказано предположение, что развитие РН обусловлено токсическим воздействием на сетчатку длительной и неконтролируемой кислородотерапии, проводимой при выхаживании недоношенных младенцев [45, 50, 106].
В дальнейшем было установлено, что избыток кислорода оказывает повреждающее действие на эндотелий формирующихся сосудов сетчатки. Резкое изменение уровня парциального давления кислорода крови приводит к вазоконстрикции сосудов незрелой сетчатки, их запустеванию, облитерации и, соответственно, нарушению нормального васкулогенеза. При последующей отмене оксигенотерапии, а, следовательно, снижении парциального давления кислорода крови наблюдается высвобождение сетчаткой ангиогенных факторов, вызывающих пролиферацию эндотелия сосудов сетчатки и рост новообразованных сосудов в стекловидное тело (СТ), а развитие фиброза ведет к витреоретинальным тракциям и отслойке сетчатки [52, 108, 111].
Одновременно некоторые авторы отмечают, что, вследствие избыточной оксигенации и незрелости антиоксидантной системы сетчатки недоношенного младенца (дефицит токоферола, снижение активности фермента супероксиддисмутазы (СОД)) происходит накопление свободных радикалов, оказывающих повреждающее действие на мембраны веретенообразных клеток, являющихся предшественниками магистрального сосудистого русла сетчатки. В результате формируются «неполноценные» межклеточные соединения, которые становятся преградой для нормальной миграции мезенхимальных клеток, что приводит к нарушению нормального процесса васкулогенеза. Кроме того, обнаружено, что веретенообразные клетки в избытке секретируют ангиогенный фактор роста, стимулирующий неоваскуляризацию в условиях ишемии сетчатки [6, 80].
Следует отметить, что ряд исследователей указывают на схожесть патогенеза РН с таковым при пролиферативной диабетической ретинопатии. С их точки зрения, различия наблюдаются лишь на стадии инициации патологического процесса, тогда как развитие этих заболеваний и их осложнений, вызванных ростом пролиферативной ткани, проходят по общему сценарию. Так, в обоих случаях ишемизированные зоны аваскулярной сетчатки продуцируют вазопролиферативные факторы, стимулирующие рост патологически изменённых новообразованных сосудов в полость глаза. При этом блокировка (коагуляция) ишемизированных зон сетчатки препятствует развитию и прогрессированию экстраретинальной пролиферации. В условиях реактивной гиперемии и выраженной магистрализации ретинального кровотока у недоношенных детей происходит декомпенсация микрогемодинамики, приводящая к повышению внутрисосудистого давления на венозном конце микроциркуляторного русла с последующим экстраретинальным ангиогенезом [27]. Согласно другим представлениям о патогенезе заболевания, в основе развития вазопролиферативного процесса при РН лежит хроническая внутриутробная гипоксия плода и, как следствие, гипоксия незрелой сетчатки, приводящая к высокой митогенности клеток пигментного эпителия, накоплению продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ), увеличению проницаемости капилляров и индукции хемотаксической активности клеток, принимающих активное участие в пролиферативном процессе [29].
В последние годы широко изучается влияние различных кислород-регулируемых и кислород-нерегулируемых сосудистых медиаторов на развитие РН. К первым относятся эндотелиальный фактор роста сосудов (VEGF) и фактор роста фибробластов (FGF), ко вторым - инсулиноподобный фактор роста l(IGF-l). Результаты исследований, проведенных на модели новорожденных животных, позволили сформулировать, гипотезу развития РН, обусловленную преимущественным нарушением регуляции факторов роста эндотелия сосудов. Оказалось, что развитие активной РН происходит в ходе смены двух фаз: подавление нормального роста ретинальных сосудов после преждевременного рождения младенца, следствием чего является нарастающая гипоксия сетчатки (фаза- 1); индуцирующая- высвобождение факторов, стимулирующих рост новообразованных сосудов (фаза 2). При этом и кислород-регулируемые и кислород-нерегулируемые факторы вносят свой вклад в.развитие нормальных и новообразованных сосудов сетчатки [98, 122].
Эндотелиальный фактор роста сосудов (VEGF) является главным кислород-регулируемым фактором, стимулирующим основные функции эндотелиальных клеток, необходимые для ангиогенеза. За счет фенестраций в эндотелии сосудов микроциркуляторного русла, VEGF увеличивает проницаемость капилляров и венул, вызывая в них ми фацию и пролиферацию эндотелиальных клеток [124]:
Фактор роста фибробластов (FGF) оказывает митогенное и хемотаксическое действие на эндотелиоциты сосудов микроциркуляторного русла. FGF находится в клетках внутреннего ядерного слоя и слоя ганглиозных клеток сетчатки, существует в щелочной (b-FGF) и кислой (а-FGF) формах. При увеличении клеточной проницаемости в условиях гипоксии FGF высвобождается, вызывая пролиферацию клеток пигментного эпителия сетчатки, хориоидальных эндотелиоцитов сосудов и фибробластоподобных клеток (Cordon-Cardo С., 1990).
Что касается кислород-нерегулируемого инсулиноподобного фактора роста 1 (IGF-1), то его содержание в сыворотке крови недоношенных детей с РН гораздо ниже, по сравнению с таковым у недоношенных младенцев без РН (норма). При этом, несмотря на присутствие VEGF, индуцирующего активацию киназ, оказывающих сохраняющее действие на эндотелиальные клетки сосудов сетчатки, даже низкий уровень IGF-1 отрицательно отражается на этом процессе. Поэтому, при низком содержании в крови IGF-1 у недоношенных младенцев следует прогнозировать развитие РН, в то-время как достижение нормальных значений IGF-1 предупреждает развитие болезни [93, 122, 137].
В настоящее время в патогенезе РН активно изучается роль иммунных механизмов. Так, установлено, что возникновение и прогрессирование РН ассоциируется с достоверным усилением гуморального иммунного ответа на S-антиген сетчатки. При этом в случаях активной РН важную роль играют IgM-антитела, а при рубцовых стадиях заболевания — сочетание IgM и IgG антител [8, 30].
Лечение задней агрессивной ретинопатии недоношенных
Согласно данным литературы, отсутствие своевременного адекватного лечения задней агрессивной формы РН очень быстро приводит к развитию необратимых процессов в сетчатке. Однако до сих пор среди детских офтальмологов не существует единого мнения по вопросу выбора в этих случаях оптимального лечения и сроков его проведения.
Долгое время практически единственным методом лечения AP-ROP являлась криокоагуляция, при которой коагуляты наносятся трансконъюнктивально или транссклерально [19, 103, 105, 120]. Эта экономически недорогая методика отличается технической простотой и возможностью выполнения при сниженной прозрачности оптических сред. Однако использование общего наркоза из-за болезненности процедуры требует проведения манипуляции только в условиях операционной под наблюдением анестезиолога и неонатолога. Существенными недостатками метода являются невозможность дозирования криовоздействия и осуществления визуального контроля при нанесении криокоагулятов из-за длительного формирования криорубцов в течение 2-5 дней, а также сложность доступа в случае задней агрессивной РН (при локализации патологического процесса в 1-й и задней части 2-й зоны глазного дна). Кроме того, данное вмешательство нередко вызывает выраженные системные и локальные осложнения. К системным осложнениям относятся брадикардия, аритмия, остановка дыхания и др., поэтому во время проведения криотерапии необходим постоянный мониторинг состояния младенца и нередко требуется проведение искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Среди локальных осложнений следует выделить хемоз, повреждение конъюнктивы и наружных мышц глаза, кровоизлияния в сетчатку и стекловидное тело. Помимо этого имеются результаты гистопатологического исследования, указывающие на наличие после криокоагуляции повреждений сетчатки и сосудистой оболочки в виде атрофии и глиоза [105, 118].
Учитывая вышеприведенные данные, сегодняшние показания к проведению криотерапии при задней агрессивной РН резко сузились. В настоящее время традиционным патогенетически обоснованным методом лечения стала лазерная коагуляция аваскулярнои сетчатки, являющейся источником выработки факторов роста эндотелия сосудов и, соответственно, формирования новообразованных сосудов и экстраретинальной пролиферации. Установлено, что своевременное проведение лазеркоагуляции сетчатки (ЛКС), в том числе при любом проявлении РН в 1-й зоне, блокирует выработку ею вазопролиферативных факторов, а также препятствует развитию и прогрессированию экстраретинальной пролиферации [3, 11, 15, 16, 26, 39, 40, 46, 60, 85]. Однако криотерапия до сих пор нередко применяется составе комбинированной методики, когда в 3-й зоне глазного дна выполняется криокоагуляция, а в 1-2-й зонах — транспупиллярная лазеркоагуляция с использованием налобного офтальмоскопа [40].
В последнее время все большее число исследователей отдают предпочтение диодной ЛКС, что, по-видимому, связано с хорошим проникновением диодного излучения через склеру, отсутствием повреждения других структур глаза, поглощением энергии лазерного воздействия пигментным эпителием сетчатки и меланином хориоидеи. Кроме того, излучение диодного лазера плохо поглощается гемоглобином крови, что важно при ошибочной коагуляции ретинальных сосудов. Из других преимуществ диодлазерной коагуляции сетчатки, в сравнении с криовоздействием, следует выделить минимальное развитие внутриглазных кровоизлияний, редкое формирование грубых хориоретинальных рубцов, а также возможность проведения ЛКС непосредственно в отделении неонатального центра под наблюдением реаниматолога и неонатолога с мониторингом жизненно важных функций без транспортировки младенца в специализированные офтальмологические отделения [26].
В настоящее время наиболее распространенной в лечении задней агрессивной РН является методика тотальной ЛКС (комбинация транссклеральной и транспупиллярной коагуляции), проводимой при первых признаках экстраретинальной пролиферации. Коагуляты при этом «сливные» и покрывают всю площадь аваскулярной сетчатки. Сначала, как правило, выполняется транссклеральная ЛКС, проводящаяся под местной анестезией и не требующая использования общего наркоза, что делает воздействие на сердечную и дыхательную системы минимальным. Однако основным недостатком данного вмешательства является трудность его дозирования и сложность проведения при локализации патологического процесса в 1-й зоне глазного дна. Поэтому считается целесообразным через 1-2 недели после первичной процедуры проведение дополнительной транспупиллярной ЛКС с использованием налобного офтальмоскопа [3, 37]. Транспупиллярный подход обеспечивает достаточный визуальный контроль операции в режиме реального времени, прицельную обработку аваскулярных зон сетчатки, легкость доступа при локализации процесса в 1-й зоне глазного дна. Эффективность такого комбинированного лечения (достижение регресса), по данным литературы, составляет около 60-72% [7, 15].
В ряде случаев тотальная ЛКС сочетается с медикаментозной терапией, заключающейся в инсталляциях стероидных препаратов или парабульбарном введении ретиналамина [7, 16, 26, 30, 37].
Кроме того, в литературе имеются сообщения о более «агрессивном лечении» задней агрессивной РН, так называемой панретинальной ЛКС, включающей коагуляцию не только аваскулярной сетчатки, но и ее васкуляризированной части между магистральными сосудами за исключением макулярной области [7, 48].
Необходимо подчеркнуть, что в зарубежной литературе опубликованы данные, свидетельствующие о повышении результативности лечения задней агрессивной РН при выполнении тотальной ЛКС в сочетании с интравитреальным введением препарата авастина, считающегося на сегодняшний день наиболее эффективным ингибитором эндотелиального фактора роста сосудов (VEGF), особенно при наличии экстраретинальной пролиферации. Согласно представленным результатам, при использовании такого- лечения во всех случаях отмечается регресс заболевания при отсутствии системных и офтальмологических осложнений [56, 113, 119, 132]. С нашей точки зрения, этот метод весьма перспективен. Однако в настоящее время действие авастина на ангиогенез сетчатки недоношенных младенцев изучено недостаточно. Кроме того, в России до сих пор не получено разрешения на его использование в детской офтальмологии.
Методы офтальмологического обследования
Офтальмологическое обследование недоношенных новорожденных проводилось в два этапа. Первый этап, включавший непрямую бинокулярную офтальмоскопию, ретиноскопию и цифровую морфометрию сосудов сетчатки с использованием ретинальной педиатрической системы «RetCam Shuttle», «RetCam-120», осуществлялся непосредственно в отделении выхаживания недоношенных в детской больнице №1 г. Калуги.
Второй этап диагностического обследования (после выписки из отделения- выхаживания недоношенных) для оценки течения патологического процесса и последующего лечения задней агрессивной РН проводился, в- Калужском филиале ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза». На этом этапе помимо офтальмоскопии, ретиноскопии и цифровой морфометрии сосудов сетчатки, выполнялись биомикроскопия, кератометрия, биометрия, электроретинография (ЭРГ), оптическая когерентная томография (ОКТ), ультразвуковое В-сканирование.
Все исследования младенцев проводились в условиях их углубленного медикаментозного.сна под контролем анестезиолога и неонатолога в течение всего обследования. Максимальный медикаментозный мидриаз обеспечивался инстилляциями 1% раствора тропикамида и 10% раствора ирифрина или субконъюнктивальным введением; 0,05 мл 1% раствора мезатона. Частота обследований составляла 1 раз в 3-5 дней.
Для проведения оптической когерентной томографии обследование младенцев происходило в позе лежа на боку, на специальном столе-приставке с регулируемой высотой- подъема, что обеспечивало стабильное и максимально удобное их положение в течение всей процедуры.
Прямая офтальмоскопия осуществлялась с помощью прямого офтальмоскопа фирмы "Keeler" (Англия). Обратная бинокулярная офтальмоскопия, выполнялась при помощи налобного офтальмоскопа "Omega-22" фирмы «Heine» (Германия) с линзой +20,0Д. Биомикроскопия переднего отрезка глаза проводилась на щелевой лампе фирмы «Reichert» (Германия). Особое внимание уделялось состоянию сосудов радужной оболочки и наличию сосудистой сумки хрусталика, а также прозрачности оптических сред исследуемых глаз недоношенных младенцев.
Кератометрия проводилась на автокераторефрактометре Topcon KR 7100. Биометрия выполнялась на ультразвуковом биометре Tomey AL-3000 (Япония). Ретиноскопия с цифровой морфометрией сосудов сетчатки проводилась на ретинальной педиатрической системе «RetCam Shuttle», а также «RetCam-120» («Massie Research Laboratories», Inc., Dublin, США) с использованием контактных линз-насадок с углом обзора 130, 120, 80 (рис. 1, 2, 3 а, б). Линза с углом обзора 130 разработана специально для обследования недоношенных детей с экстремально низкой массой тела и обладает возможностью визуализации в режиме реального времени не только центральной области глазного дна, но и крайней периферии, включая зубчатую линию. Стандартная педиатрическая линза с углом обзора 120 использовалась для обследования новорожденных с 3-4 месяцев жизни. Для более детального изучения сетчатки и получения описательных характеристик сосудов в области границы с аваскулярной сетчаткой применялась линза с углом обзора 80. Длительность обследования составляла 1-5 минут. Для каждого глаза, в среднем, делалось 7 фотографий (задний полюс, темпоральное и назальное, верхне- и нижне-темпоральное, верхне- и нижне-назальное поля сетчатки). Рис. 1. Цифровая ретинальная педиатрическая система «RetCam Shuttle» глаза» Цифровые изображения-заднего полюса глаза, полученные на «RetCam-120», «RetCam Shuttle», анализировались с помощью компьютерной программы «3D-EYE», разработанной в Калужском филиале ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» для объективной оценки морфометрических параметров сетчатки глаза (3D-EYE, свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ №2008610252 от 09.01.2008).
Программа обеспечивает выполнение следующих функций: - проецирование двухмерных цифровых изображений глазного дна на поверхность виртуальной трехмерной сферы с нормализацией размеров плоского изображения; - выполнение заданных пользователем перемещений спроецированных на сферу изображений в произвольных направлениях с наложением изображений; выполнение заданных пользователем перемещений виртуальной трехмерной сферы в произвольных направлениях; - вычисление площадей заданных пользователем замкнутых контуров на сфере в абсолютных и относительных единицах измерения. В ходе анализа цифровых изображений заднего полюса глаза измерялись диаметр магистральных сосудов заднего полюса глаза (d артерий и d вен), коэффициент извитости артерий (КИ), площадь васкуляризированной части сетчатки, отношение площади васкуляризированной сетчатки к ее общей площади (S в/о), т.е. коэффициент васкуляризации (KB).
Результаты клинико-функционального диагностического мониторинга 6 новорожденных с задней агрессивной РН
В дополнение к динамическому цифровому диагностическому мониторингу проводилась детальная оценка клинико-функционального состояния 56 глаз с задней агрессивной РН по данным биомикроскопии, кератометрии, ультразвуковой биометрии, В-сканированию, ОКТ и ЭРГ.Результаты биомикроскопии свидетельствовали о сохранности во всех случаях придаточного аппарата. В 52 глазах роговица была прозрачной, гладкой и блестящей, в 4 глазах - матовой. Глубина передней камеры во всех глазах была мельче ее средних размеров, зрачок умеренно ригидный. Его диаметр в условиях медикаментозного мидриаза составлял 5-6 мм. В 6 глазах визуализировались остатки зрачковой мембраны, в 46 глазах отмечалось расширение сосудов радужки, что, согласно данным литературы, является прогностически важным фактором в развитии тяжелых форм РН [26]. Хрусталик был прозрачным во всех случаях, при этом в 3 глазах определялась персистирующая гиалоидная артерия; фиксированная к задней капсуле хрусталика в оптической зоне. В 34 глазах отмечалось наличие сосудистой оболочки хрусталика (tunica vasculosa lentis), являющейся рудиментарным остатком фетальной интраокулярной сосудистой сети, сохранившейся после васкулярной регрессии последней в результате смещения механизмов ангиогенного равновесия [73]. Именно поэтому длительно сохраняющаяся сосудистая оболочка хрусталика также считается прогностически неблагоприятным признаком развития тяжелых форм РН [26, 82].
Данные кератометрии свидетельствовали об усилении во всех случаях преломляющей силы роговицы до 45,75±1,25D, что, в свою очередь, указывало на незрелость оптического аппарата глаза недоношенных младенцев (в контроле — 44,75±0,75D). В ходе биометрии во всех глазах с задней агрессивной РН была обнаружена прямая зависимость величины переднезадней оси глаз от степени незрелости недоношенных младенцев, т.е. чем меньше был гестационный срок, тем меньше, соответственно, была длина глаза. Однако при сроке гестации 30-31 недели в исследуемой группе этот параметр был аналогичен таковому при 28 неделях в контрольной группе, что указывало на гипотрофию обследованных младенцев с задней агрессивной РН. Кроме того, в сравнении с контролем были выявлены признаки, также характеризующие незрелость оптической системы глаза недоношенных младенцев: мелкая передняя камера, большая толщина и сферичность хрусталика (табл. 6). Статистический анализ результатов ультразвуковой биометрии показал, что статистически значимые различия между средними значениями параметров биометрии в основной и контрольных группах отсутствуют.
Согласно результатам В-сканирования, в 8 из 56 глаз было зафиксировано незначительное увеличение толщины сетчатки в центральной зоне (в контроле эти изменения отсутствовали). nПо данным ОКТ средний, горизонтальный диаметр ДЗН во всех глазах с задней агрессивной РН составлял 1,658±0,044 мм, а вертикальный — 1,872±0,055 мм (в контроле, соответственно, 1,695±0,033 мм и 1,812±0,044 мм). ДЗН во всех случаях имел овальную форму, причем его вертикальный размер преобладал над горизонтальным (для Бдзн Гор р=0,834, для D u верт р=0,756). Площадь ДЗН на глазах с AP-ROP составляла 2,677±0,132мм (в контроле 2,798±0,121мм ) (р=0,624). Отсутствие достоверных различий этих параметров в глазах контроля и задней агрессивной РН указывало на тот факт, что такие форма и размеры ДЗН присущи детям, рожденным раньше срока, т.е. зависят от степени зрелости младенца
Что касается параметров экскавации ДЗН в глазах с AP-ROP, то анализ этих данных выявил статистически достоверное увеличение ее горизонтального диаметра до 1,137±0,144мм (р=0,016), вертикального до 1,142±0,115мм (р=0,025) (в контроле, соответственно, 0,681±0,129мм и 0,725±0,026мм), площади экскавации - до 1,379±0,012мм2 (р=0,012) (в контроле 0,56±0,019мм2).
При исследовании томограмм макулярной зоны во всех глазах с задней агрессивной РН было зафиксировано изменение профиля фовеолы и значимое увеличение толщины сетчатки до 210±7 мкм вследствие отека (в контроле - 124±4,0 мкм), (р=0,0032). Кроме того, была выявлена ее статистически значимая обратная зависимость от гестационного возраста новорожденных (р 0,05). Так, у младенцев со сроком гестации до 27 недель данный показатель составлял, в среднем, 370,4±8,6 мкм, тогда как у новорожденных с гестационным возрастом 29-31 недели - 203,5±8,9 мкм (в контроле 124±4,0 мкм) (рис. 31, 32) (табл. 7).
