Введение к работе
Актуальность проблемы. В настоящее время глаукому принято рассматривать как нейродегенеративное заболевание, характеризующееся ускоренной потерей ганглионарных клеток сетчатки (ГКС) и их аксонов вследствие нарушения процесса апоптоза с последующим развитием глаукомной оптической нейропатии (Алексеев В.Н., 2005; Kong G.Y.X., 2009).
Запуск программы апоптоза может инициироваться множеством факторов. Большинство из них реализуется за счет нарушения функции митохондрий. Роль митохондриальной дисфункции в запуске программы апоптоза многолика (Wei Y.H., 1998; Wei Y.H., 2001). Исследование таких нарушений при глаукоме, учитывая объективные трудности дифференциальной диагностики между физиологическими и патологическими изменениями, а также сложности определения причин и следствий, наступающих последовательно, требует особого внимания.
В настоящее время единственным патогенетически доказанным способом замедления прогрессирования глаукомного процесса является понижение уровня внутриглазного давления (ВГД) ниже толерантного. С этой целью длительное время применяются местные гипотензивные препараты, которые могут оказывать воздействие на глазную поверхность и структуры переднего отрезка глаза, вызывая их изменение. Длительная местная гипотензивная терапия глаукомы препаратами различных фармакологических групп неоднозначно влияет на показатели пахиметрии роговицы (Kaminski S., 1998; Lass J.H., 2001; Inoue K., 2003; Bafa M., 2009). Имеются данные о снижении эффективности хирургического лечения глаукомы, а также повышенном риске развития катаракты после продолжительного использования местных гипотензивных препаратов (Broadway D.C., 1994; Baudouin C., 2008; Chandrasekaran S., 2009).
Значительное количество работ посвящено анализу изменений дренажной системы при глаукоме и попыткам объяснить развитие заболевания в сопоставлении с механической блокадой передних путей оттока вследствие закупорки фильтрационных путей гранулами пигмента (Пригожина А.Л., 1966; Нестеров А.П., 1971, 1974; Симакова Р.А., 1974; Смирнов В.Б., 1975; Lutjen-Drecoll E. 1975). А последние годы состояние дренажной зоны рассматривается в аспекте изменения пигментации под влиянием продолжительного применения аналогов простагландинов (Tsai J.C, 2001; Grierson I., 2002; Сracknell K.P.B., 2006).
Актуальность вышеуказанных фундаментальных вопросов определила цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования: изучение изменений переднего отрезка глаза при длительном применении гипотензивных средств у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой.
Задачи исследования:
-
Изучить клинические особенности пациентов с ПОУГ, находящихся на диспансерном наблюдении.
-
Выявить динамику изменений слезопродукции и морфологических особенностей роговой оболочки в норме и у больных глаукомой разных стадий, получавших гипотензивную терапию.
-
Изучить особенности изменений трабекулярной сети пациентов с ПОУГ при длительном применении гипотензивных средств.
-
Изучить состояние внутриклеточных включений и степень выраженности апоптоза фибробластических клеток трабекулярной сети у больных глаукомой.
Научная новизна
Определены закономерности изменения роговицы на фоне длительного применения местной гипотензивной терапии. С развитием заболевания происходит изменение соотношения слоев роговицы - процентное отношение толщины стромы при прогрессировании болезни уменьшается, а общая толщина всей роговицы не имеет явной тенденции к истончению.
Установлено достоверное увеличение содержания гранул меланина в трабекулярной сети пациентов, длительно получавших антиглаукомную гипотензивную терапию с применением аналогов простагландинов.
Определена тенденция к усилению апоптоза фибробластических клеток трабекулярной сети с прогрессированием заболевания у пациентов с глаукомой. На далеко зашедших стадиях преобладали клетки, содержащие необратимо апоптозно измененные ядра, а для ранних проявлений глаукомного процесса было характерно маргинальное расположение ядерного хроматина.
Впервые в России для объективной оценки метаболических нарушений в клетках трабекулярной сети был проведен иммунохимический анализ с применением методики TUNEL.
Практическая значимость
Определено негативное влияние продолжительного применения местных антиглаукомных препаратов на глазную поверхность и структуры переднего отрезка глаза у пациентов с ПОУГ. С увеличением количества применяемых пациентами местных гипотензивных препаратов происходит снижение слезопродукции и уменьшение плотности эндотелиальных клеток роговицы.
Определена взаимосвязь между степенью пигментации трабекулярной сети и режимом антиглаукомных гипотензивных инстилляций. Длительное применение комбинированной терапии с назначением аналогов простагландинов вызывает усиление пигментации трабекулярной сети.
Определены вариабельность выраженности апоптоза в клетках трабекулярной сети и его взаимосвязь со стадией болезни. С прогрессированием ПОУГ происходит усиление апоптоза клеток и преобладание необратимых изменений клеточных органелл.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
-
Длительное применение местных антиглаукомных препаратов способно неблагоприятно влиять на структуры переднего отрезка глаза, вызывая снижение слезопродукции, уменьшение толщины стромы роговицы в оптической части и снижение плотности эндотелиальных клеток роговицы.
-
Комбинированная антиглаукомная терапия, включающая препараты группы простагландинов при длительном применении может приводить к усилению пигментации дренажной зоны глаза.
-
Прогрессирование глаукомного процесса сопровождается необратимыми метаболическими нарушениями и выраженным апоптозом клеток дренажной зоны глаза.
Внедрение результатов исследования
Разработанные методики используются в практической работе ФКГУ «Медицинский учебно-научный клинический центр им. П.В. Мандрыка» МО РФ (г. Москва); учебном процессе на кафедрах офтальмологии лечебного факультета ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова (г. Москва) и Курского государственного медицинского университета.
Апробация работы
Результаты работы доложены и обсуждены на следующих мероприятиях:
V, IV Всемирный глаукомный конгресс (Бостон, 2009; Париж, 2011), VII, VIII международная конференция «Глаукома: теории, тенденции, технологии» (Москва, 2009, 2010), круглый стол, посвященный 65-летию Победы и 65-летию ЛДЦ ГШ 2-го ЦВКГ им. П.В. Мандрыка (Москва, 2010), IX Конгресс Европейского глаукомного общества (Мадрид, 2010), V юбилейная конференция Глаукома: теория и практика (Санкт-Петербург, 2012), Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием «Восток-Запад» (Уфа, 2012), Межрегиональная научно-практическая конференция «Актуальные вопросы офтальмологии», посвященная 90-летию офтальмологической службы Омской области (Омск, 2012).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 23 работы в виде статей и тезисов докладов, в том числе 6 - в изданиях, рекомендованных ВАК; 2 – в зарубежных изданиях.
Объем и структура диссертационной работы
Диссертационная работа изложена на 122 странице машинописи, состоит из оглавления, списка сокращений, введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы состоит из 52 отечественных работ и 104 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 17 таблицами и 21 рисунком.
