Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 13
1.1 Увеосклеральный отток внутриглазной жидкости и методы его исследования 13
1.2. Влияние гипотензивных препаратов различных фармакологических групп на увеосклеральный отток .26
1.3. Роль ригидно-эластичных свойств фиброзной капсулы и гемодинамических показателей глаза в диагностике и лечении глаукомы .29
Глава 2. Материалы и методы исследования 38
2.1. Объем и дизайн клинических исследований 38
2.2. Клинико-офтальмологические методы исследования .42
2.3. Клиническое исследование увеосклерального оттока внутриглазной жидкости .46
2.4. Методы статистической обработки результатов исследования 52
Глава 3. Результаты исследования глаз с начальной стадией первичной открытоугольной глаукомы 53
3.1. Увеосклеральный отток при начальной стадии первичной открытоугольной глаукомы и действие на него различных гипотензивных препаратов 53
3.2. Особенности ригидно-эластичных свойств фиброзной капсулы глаз и действие на них различных гипотензивных препаратов 56
3.3 Влияние основных гипотензивных препаратов на сфигмометрические параметры глаз при начальной стадии первичной открытоугольной глаукомы 59
Глава 4. Результаты исследования глаз с развитой стадией первичной открытоугольной глаукомы 62
4.1. Увеосклеральный отток при развитой стадии первичной открытоугольной глаукомы и действие на него различных гипотензивных препаратов...62
4.2. Особенности ригидно-эластичных свойств фиброзной капсулы глаз и действие на них различных гипотензивных препаратов 64
4.3. Влияние основных гипотензивных препаратов на сфигмометрические параметры глаз при развитой стадии первичной открытоугольной глаукомы 67
Глава 5. Дифференцированный подход к медикаментозному лечению первичной открытоугольной глаукомы .69
5.1. Результаты исследования глаз без глаукомы .69
5.2. Сравнительная характеристика глаз пациентов без глаукомы и больных первичной открытоугольной глаукомой в начальной и развитой стадиях под действием гипотензивных препаратов .70
5.3. Рекомендации по выбору медикаментозной терапии первичной открытоугольной глаукомы в зависимости от стадии заболевания..81
Заключение .85
Выводы 89
Практические рекомендации 90
Список литературы .91
- Влияние гипотензивных препаратов различных фармакологических групп на увеосклеральный отток
- Клинико-офтальмологические методы исследования
- Особенности ригидно-эластичных свойств фиброзной капсулы глаз и действие на них различных гипотензивных препаратов
- Особенности ригидно-эластичных свойств фиброзной капсулы глаз и действие на них различных гипотензивных препаратов
Введение к работе
Актуальность темы исследования и степень ее разработанности
На сегодняшний день глаукома является одной из самых распространенных причин приобретенной слепоты в экономически развитых странах и занимает одно из ведущих мест среди инвалидизирующих заболеваний органа зрения (Либман Е. С., 2009). К 2020 году количество людей с глаукомой в мире должно достигнуть 80 млн. (Quigley H. A., 2006) В современной литературе обсуждаются стратегии лечения глаукомных больных: баропротекция, вазопротекция, нейропротекция и генная терапия, но главным направлением остается нормализация офтальмотонуса (Кузнецова М. В., Коробицин А. Н., 2012; Wierzbowska J. et al., 2010; Quigley H. A., 2011).
Многочисленный арсенал медикаментозных средств и хирургических методик, направленных на снижение внутриглазного давления (ВГД), продолжает пополняться. На протяжении длительного периода времени улучшение оттока через трабекулярную сеть и шлеммов канал было основной задачей лечения глаукомных больных.
Стоит отметить, что абсолютное большинство глауком – это ретенционные глаукомы, т.е. нарушен отток внутриглазной жидкости (ВГЖ) через дренажную систему глаза и шлеммов канал (Ltjen-Drecoll Е., Kruse F. E., 2007). Тем не менее, существующие сегодня гипотензивные препараты для лечения первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) либо снижают продукцию ВГЖ, либо улучшают увеосклеральный отток. Для лечения ПОУГ долгое время применяли пилокарпин, но в настоящее время он практически не применяется в лечении ПОУГ, что связано с обилием побочных эффектов (Benedict W.; Shami M., 1992). Возможно, в будущем появятся препараты, улучшающие отток транстрабекулярно и по шлеммову каналу благодаря прямому действию на трабекулярную ткань, но на сегодняшний день таких препаратов не существует (Llobet A., Gasull X., Gual A., 2003).
С появлением новых препаратов для снижения ВГД медикаментозное лечение ПОУГ все в большей мере преобладает над хирургическим, и есть основания полагать, что со временем главенство консервативных методов будет возрастать (Bean G. W., Camras C. B., 2008).
В конце XX века тема активации оттока по увеосклеральному пути стала актуальна, что связано с открытием и разработкой принципиально новой группы гипотензивных препаратов – аналогов простагландинов. Это послужило основой для нового подхода к фармакотерапии глаукомы (Alm A., 1998, Lindn C., 2001). На сегодняшний день аналоги простагландинов и простамидов являются препаратами первого выборы для лечения ПОУГ (Yu A., Welge-Len U., 2013). В качестве возможного механизма действия рассматривают активацию оттока ВГЖ по увеосклеральному пути, хотя в некоторых клинических ситуациях механизм действия препаратов этой группы остается неясным. Подавляющее большинство исследований действия аналогов простагландинов проводилось на глазах животных, т.е. в условиях, не позволяющих получить данные об эффективности препаратов в различных стадиях глаукомы (Toris C. B. et al., 2010; Millar J. C., Clark A. F., Pang I. H., 2011).
На сегодняшний день выбор препаратов для снижения ВГД основан на результатах пробной терапии. Существуют исследования дифференцированного подхода к местной гипотензивной терапии при ПОУГ, но они учитывают только показатель ВГД и данные гониоскопии (Петухов В. М., Сеннова Л. Г., 2011).
Таким образом, скудность клинических данных о влиянии аналогов простагландинов на увеосклеральный отток в различных стадиях глаукомы, диктует необходимость проведения исследования увеосклерального оттока в клинике у живого человека в комплексе с другими гидродинамическими и гемодинамическими показателями, а также действия на эти параметры различных гипотензивных препаратов, что может способствовать оптимизации медикаментозного лечения этого заболевания.
Цель и задачи исследования
Цель работы – разработать дифференцированный подход к назначению местной гипотензивной терапии больных первичной открытоугольной глаукомой.
Цель работы достигается решением следующих задач:
1. Усовершенствовать методику количественной оценки увеосклерального оттока с использованием перилимбального вакуумного компрессионного кольца.
2. Исследовать при помощи усовершенствованного нами метода влияние гипотензивных препаратов разных фармакологических групп на увеосклеральный отток внутриглазной жидкости у больных первичной открытоугольной глаукомой в начальной и развитой стадиях.
3. Изучить влияние препаратов разных фармакологических групп на свойства глазного пульса и ригидно-эластичные свойства фиброзной капсулы глаза у больных первичной открытоугольной глаукомой в начальной и развитой стадиях.
4. Разработать рекомендации для дифференцированного медикаментозного лечения больных с начальной и развитой стадиями первичной открытоугольной глаукомы.
Научная новизна исследования
При помощи усовершенствованной методики блокады дренажной системы глаза, предусматривающей использование модернизированных перилимбального вакуумного компрессионного кольца и системы наложения разрежения, проведена количественная оценка увеосклерального оттока у больных начальной и развитой стадиями ПОУГ и у лиц без глаукомы.
Проведено комплексное исследование влияния разных препаратов для местной гипотензивной терапии на гидродинамические и гемодинамические параметры глаз с начальной и развитой стадиями ПОУГ в дизайне перекрестного сравнения.
Предложены рекомендации дифференцированного применения основных гипотензивных препаратов у больных с начальной и развитой стадиями ПОУГ на основании комплексной оценки их влияния на отток по увеосклеральному пути, свойств глазного пульса и ригидно-эластичных свойств фиброзной капсулы глаза.
Практическая значимость результатов исследования
Лечение ПОУГ в начальной стадии целесообразно проводить аналогами простагландинов, а селективные b1-адреноблокаторы рекомендовано использовать как препараты второй линии вне зависимости от уровня офтальмотонуса.
Лечение ПОУГ в развитой стадии предложено проводить аналогом простагландинов или фиксированной комбинацией аналога простагландина и неселективного b-адреноблокатора вне зависимости от уровня офтальмотонуса.
Препараты ингибиторов карбоангидразы в начальной и развитой стадиях ПОУГ могут использоваться как препараты второй линии.
Основные положения, выносимые на защиту
Усовершенствованный нами метод количественной оценки увеосклерального оттока внутриглазной жидкости позволят получить дополнительные данные о гидродинамике глаза живого человека.
Использование препаратов, содержащих аналоги простагландинов, патогенетически оправдано для местной гипотензивной терапии ПОУГ в начальной и развитой стадиях.
Использование фиксированных комбинаций аналога простагландина и неселективного b-адреноблокатора патогенетически оправдано для местной гипотензивной терапии ПОУГ в развитой стадии.
Внедрение результатов работы в практику
Результаты настоящего исследования используются в теоретическом курсе и практических занятиях кафедры офтальмологии Омской государственной медицинской академии, лечебной работе Омской областной офтальмологической больницы им. В. П. Выходцева. Исследованию, результаты которого представлены в настоящей работе, присвоен статус инновационного проекта Омской области.
Степень достоверности и апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: заседаниях областного научно-практического общества офтальмологов (Омск, 2010 – 2013), областных научно-практических конференциях по офтальмологии (Омск, 2010 – 2011), VI Всероссийской научной конференции молодых ученых с участием иностранных специалистов «Актуальные проблемы офтальмологии» в рамках «IX Всероссийской научно-практической конференции с международным участием Федоровские чтения» (Москва, 2011), IV Всероссийской молодежной научно-технической конференции с международым участием «Россия молодая: передовые технологии – в промышленность!» (Омск, 2011), Российском общенациональном офтальмологическом форуме (Москва, 2011), заседаниях Российского глаукомного общества (Москва, 2011, 2012), XI Всероссийской школе офтальмолога (Москва, 2012), Всероссийской научно-практической конференции «Ерошевские чтения» (Самара, 2012), межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы офтальмологии» (Омск, 2012). Диссертация апробирована на совместном заседании кафедры офтальмологии Омской государственной медицинской академии и Омского областного научно-практического общества офтальмологов (Омск, 2013) и на заседании экспертной комиссии Красноярского государственного медицинского университета (Красноярск, 2013).
Основные положения диссертации опубликованы в 17 научных работах, в том числе 8 статей в научных журналах и изданиях, включенных в перечень российских рецензируемых научных журналов и изданий для опубликования основных научных результатов диссертации.
Личный вклад автора
Диссертация является результатом самостоятельной работы автора от постановки цели и задач до анализа полученных результатов, выводов.
Обследование больных с глаукомой, их лечение, диспансерное и амбулаторное наблюдение проводилось автором лично. Обработка материала, статистический анализ и оценка результатов работы выполнены лично автором.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 117 страницах компьютерного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка используемой литературы. Работа иллюстрирована 9 таблицами и 22 рисунками. Библиографический указатель включает 261 источник информации, из них 62 отечественных и 199 зарубежных авторов.
Влияние гипотензивных препаратов различных фармакологических групп на увеосклеральный отток
Увеосклеральный путь оттока как точка приложения терапевтических средств подробно рассматривается на протяжении последних десятилетий. Это связано с появлением более чем 20 лет назад принципиально новой группы препаратов – аналогов простагландинов [192, 204]. Проведено множество исследований, освещающих особенности, механизм действия, эффективность, показания и противопоказания производных аналогов простагландинов [72, 100, 117, 118, 150, 176, 178, 199, 203]. На сегодняшний день принята точка зрения, что механизм действия этих препаратов связан с активацией увеосклерального оттока [125]. Многие авторы занимались оценкой влияния аналогов простагландинов на другие гидродинамические параметры. Оценивались продукция внутриглазной жидкости и уровень давления в эписклеральных венах. Эти исследования не выявили значимого влияния аналогов простагландинов на количество образующейся ВГЖ и уровень давления в эписклеральном венозном сплетении [93, 167, 257]. Не исключена активация оттока ВГЖ не только по увеосклеральному, но и по традиционному пути [116, 130, 251]. Существуют исследования, убедительно доказывающие факт активации традиционного пути оттока под влиянием простагландиновых аналогов. Установлено, что биматопрост активирует не только увеосклеральный, но и традиционный путь оттока [93]. Это объясняется наличием в клетках трабекулярной сети и внутренней стенки шлеммова канала простамидных рецепторов, которые являются точкой приложения для биматопроста [100].
Снижение уровня ВГД под действием аналогов простагландинов происходит благодаря их воздействию на FP-рецепторы, что ведет к расслаблению цилиарной мышцы и активации оттока по межмышечным пространствам [238]. Простагландины влияют на синтез матричных металлопротеиназ (ММП) и тканевых ингибиторов матричных металлопротеиназ. Соотношение этих веществ является одним из факторов, определяющих сопротивление ткани току жидкости. Отмечен повышенный синтез ММП 2, 3, 17 и 24 типов, а также ингибиторов ММП 2, 3, и 4 типов под воздействием латанопроста в культуре клеток трабекулярной сети человека [123]. Местное применение простагландиновых F2a агонистов ведет к повышению синтеза ММП 1, 2, и 3 типов в корне радужки, цилиарной мышце и склере [155]. Это может вести к гидролизу коллагена 1 и 3 типов под воздействием ММП-1, коллагена 4 типа и фибронектина под воздействием ММП-2, коллагена 3, 4 типов, фибронектина и ламилина под воздействием ММП-3. Результатом этих биохимических изменений является уменьшение количества соединительной ткани в пространствах между пучками цилиарной мышцы [252]. Под воздействием простагландинов происходит снижение количества межклеточного матрикса в трабекулярной сети [220]. Благодаря описанным эффектам простагландины повышают отток ВГЖ. В большей мере это связано с активацией увеосклерального оттока.
Препараты других фармакологических групп с учетом их механизма действия рассматриваются большинством исследователей в свете их влияния на традиционный путь оттока [166, 214].
Тем не менее, согласно результатам некоторых исследований, на увеосклеральный отток могут влиять не только простагландины, воздействуя на FP-рецепторы, но и другие вещества, например a2-адреномиметики, самым распространенным среди которых является бримонидин [67, 127, 175]. Это влияние реализуется как в воздействии на экстрацеллюлярный матрикс, так и на определенный подтип a2-адренорецепторов, представленный в цилиарном теле [210]. Причем это связано не только с видом рецепторов в цилиарном теле, но и с их концентрацией. Достоверно установлено, что в глазах с повышенным ВГД концентрация катехоламинергических нервных волокон на единицу площади меньше, чем в нормотоничных [206]. Увеосклеральный отток возрастает под воздействием не только a2–, но и a1–адреномиметиков [121]. В первых работах по изучению влияния адреномиметиков на отток по увеосклеральному пути высказывалась точка зрения об участии i1-имидазолиновых рецепторов в его активации [208], но по прошествии некоторого времени она не получила подтверждения [124]. Агонисты b2-адренорецепторов статистически достоверно повышают коэффициент легкости оттока, как общий, так и по увеосклеральному пути [107]. Способностью повышать увеосклеральный отток обладает и комбинация бримонидина с тимололом [179]. Но такой эффект достигается только благодаря a-адреномиметику, т.к. у лиц с нормальным ВГД и офтальмогипертензией b-адреноблокаторы не действуют на увеосклеральный отток [137]. В то же время, некоторые исследователи полагают, что отдельные представители группы b-адреноблокаторов, например нипродилол, могут активировать отток по увеосклеральному пути [129]. Следует помнить, что нипродилол, хоть и относится к неселективным b-адреноблокаторам, но проявляет нитроглицериноподобные свойства и обладает некоторым действием на a-адренорецепторы. Активировать увеосклеральный отток способны и селективные a1-адреноблокаторы [126].
В настоящее время активно исследуются возможности терапии глаукомы с использованием фиксированных комбинаций аналогов простагландинов (латанопроста 0,005%, травопроста 0,004%, биматопроста 0,03%) с тимололом 0,5% [99]. Фиксированные комбинации аналога простагландинов с неселективным b-адреноблокатором обладают рядом преимуществ по сравнению с нефиксированными. Это связанно как с клиническими преимуществами фиксированных комбинаций [145, 212], так и с экономической выгодой в сравнении с нефиксированными комбинациями [191].
Современные исследования не могут однозначно ответить на вопрос о механизме действия фиксированной комбинации [226]. Фиксированная комбинация аналога простагландинов с тимолом снижает ВГД сильнее, чем фиксированная комбинация тимолола с ИКА [111]. Вероятно, это можно объяснить тем, что ИКА не оказывают статистически достоверного влияния на отток ВГЖ [256].
Клинико-офтальмологические методы исследования
Клиническое обследование пациентов предусматривало сбор анамнеза, оценку общесоматического статуса (по заключениям терапевта, кардиолога, эндокринолога, невролога), офтальмологическое обследование.
Визометрия проводилась с помощью стандартных таблиц Д. А. Сивцева без коррекции и с коррекцией очковыми линзами из стандартных наборов очковых линз по общепринятой методике.
Биомикроскопию производили с использованием щелевой лампы Carl Zeiss SL 120 по стандартной методике. Осматривали передний отрезок глазного яблока, анализировали прозрачность оптических сред. Оценку ширины угла передней камеры проводили методом гониоскопии с использованием трехзеркальной линзы Goldman Three Mirror Universal (Ocular Instruments, USA). Степень раскрытия угла передней камеры (УПК) в четырех сегментах оценивали с использованием классификации А. П. Нестерова [5, 9]. Если видны все структуры угла – широкий УПК (IV), частично просматривается цилиарное тело – УПК средней ширины (III), склеральная шпора и цилиарное тело не просматриваются – узкий УПК (II), зона шлеммова канала не просматривается – щелевидный УПК (I), закрытый УПК (0).
Офтальмоскопию проводили с использованием непрямого зеркального офтальмоскопа ОЗ-5, а также с помощью щелевых ламп и линзы Ultra Mag 60 (Ocular Instruments, USA). Кинетическую периметрию выполняли на периметре ПРП-60 по 8 меридианам с объектом 3 или 5 мм в зависимости от остроты зрения. Статическую периметрию выполняли на компьютерном периметре Kowa AP – 5000C по скрининговой и пороговой программам.
Эхобиометрия и эхоскопия глаза проводились на ультразвуковом аппарате Nidec Echoscan Model US-2500. Исследовались глубина передней камеры, толщина хрусталика, длина переднезадней оси глаза (ПЗО).
Тонометрию проводили бесконтактным тонометром Kowa KT-800 и 10-граммовым тонометром Маклакова по А. П. Нестерову с использованием переводной линейки А. П. Нестерова, М. Б. Вургафта, Б. И. Вагина.
Измерение толщины роговицы проводили в 9 точках на приборе Nidek ultrasonic pachymeter – UP – 1000. Анализ данных проводили с использованием показателя центральной толщины роговицы (ЦТР). Компьютерную ретинотомографию проводили с помощью Heidelberg Retina Tomograph (HRT III). Для тонографии использовали электронный офтальмотонограф GlauTest-60 в режиме «Тонография» с 4-х минутной регистрацией кривой. Регистрацию свойств глазного пульса проводили с использованием прибора GlauTest-60 в режиме «Сфигмометрия». Оценивали следующие параметры: амплитуда глазного пульса давления (Ар), систолический прирост пульсового объема (Av), время анакроты (Тана), время катакроты (Ткат), пульсовой объем крови (ПОК), минутный объем крови (МОК) (рис. 2). Рис. 2. Сфигмограмма. Определение коэффициента ригидности фиброзной капсулы глаза проводили на аппарате «GlauTest-60» по стандартной методике в режиме «Дифференциальная тонометрия» (рис. 3). Рис. 3. Дифференциальная тонограмма. Принцип работы электронного офтальмотонографа GlauTest-60 (НПО «Спецмедприбор») основан на импрессионном методе измерения перемещения роговицы глаза под действием прилагаемого усилия и вычисления по формулам Friedenwald комплекса диагностических показателей, характеризующих циркуляцию ВГЖ и крови в глазном яблоке. Измерение перемещения роговицы глаза осуществляется с помощью датчика, действие которого основано на гальваномагнитном принципе преобразования механического перемещения плунжера датчика в электрический сигнал. Электрический сигнал, поступающий с датчика, в электронном блоке тонографа усиливается, оцифровывается и обрабатывается с помощью микропроцессора. Результаты исследования отображаются на цифровом экране тонографа и на мониторе подключенного персонального компьютера. Весогеометрические параметры частей датчика, непосредственно контактирующих с роговицей глаза пациента, соответствуют требованиям Комитета по стандартизации тонометров международного Совета по офтальмологии. В процессе обработки результатов измерений используются следующие формулы Friedenwald, устанавливающие четкое соотношение механического перемещения плунжера датчика и параметров гидро- и гемодинамики глаза [141]: P0 = 10 h (lg Pt – 0,0215 Vc) Pt = G/(0,107 + 0,0138 R) lg Vc = 2,016 (2,029 – lg Pt), для G = 5,5 г lg Vc = 2,174 (2,092 – lg Pt), для G = 7,5 г V = lg (Pt(0)/Pt(t))/0,0215 + Vc(t) – Vc(0) C = dV/(((Pt(0) + Pt(t))/2 – P0 – 1,25)/t) F = C (P0 – 10) КБ = P0/C E = (lg Pt(7,5) – lg Pt(5,5))/(Vc(7,5) – Vc(5,5)) Pe = 10 h (lg Pt – E Vc) Ap = Pt(max) – Pt(min) Av = lg (Pt(min)/Pt(max))/0,015 + Vc(max) – Vc(min) ПОК = Av 10 МОК = ПОК ЧСС Индексы при показателях означают, что они определены, соответственно: и (t) – в начале и в конце тонографии; (max) и (min) – в моменты максимума и минимума амплитуды пульсовой волны; (5,5) и (7,5) – для масс плунжера 5,5 и 7,5 граммов соответственно. (Паспорт «Анализатор гидро- и гемодинамики глаза тонограф глазной GlauTest-60»).
Особенности ригидно-эластичных свойств фиброзной капсулы глаз и действие на них различных гипотензивных препаратов
Стратегия курации глаукомных больных базируется на понятии давления цели. На первый взгляд, ригидность фиброзной оболочки можно рассматривать как постоянную величину, а офтальмотонус является исключительно функцией объема глаза. Наше исследование показало, что это не так.
Определение коэффициента ригидности корнеосклеральной капсулы проводилось с помощью электронного офтальмотонографа GlauTest-60 в режиме «Дифференциальная тонометрия» по стандартной методике. В практической работе целью обследования является получение показателя коэффициента ригидности фиброзной капсулы (Е), который можно использовать для расчета ВГД, корригированного на коэффициент ригидности – Р0(Е). Коэффициент ригидности является безразмерной величиной, а Р = Р0(Е) при Е = 0,0215 [139]. Если корнеосклеральная капсула ригидная, то Е 0,0215 и Р Р0(E), а если эластичная, то Е 0,0215 и Р Р0(Е). Так как показатель Р0(Е) является производной величиной, в этой работе исследовался и подвергался анализу только показатель Е. Для более корректного представления результатов здесь и в последующих главах, показатель Е приводится вместе с показателем Р0. Результаты представлены в таблице 2. Бринзоламид 1%, травопрост 0,004% и ФКТТ оказывают статистически значимое влияние на вязко-упругие свойства фиброзной капсулы глаза. Травопрост 0,004% и ФКТТ снижают коэффициент ригидности. Мы полагаем, что так проявляется характерная для всех аналогов простагландинов способность к дезорганизации экстрацеллюлярного матрикса. Разжижение межклеточного вещества приводит к преобладанию вязкого компонента в вязко-упругих свойствах фиброзной капсулы глаза. Таблица 2 Результаты исследования ригидности фиброзной капсулы глаза при начальной стадии ПОУГ на фоне различных препаратов, mean±SD (Friedman ANOVA). n = 33 Без лечения Бетаксолол 0,5% Бринзоламид 1% Травопрост 0,004% ФКТТ Е (мм-3) 0,021±0,008 0,020±0,010p 0,86 0,031±0,006p 0,00002 0,016±0,009p 0,007 0,015±0,005p 0,003 P0 (мм рт.ст.) 22,7±5,6 19,1±5,6p 0,0004 18,5±6,1p 0,00006 15,8±3,5p=0 13,9±2,8p=0 Примечание: достоверность отличий приведена по отношению к значениям на фоне отсутствия гипотензивной терапии
Бринзоламид 1% повышает коэффициент ригидности более чем на 50%, что говорит о преобладании упругого компонента в вязко-упругих свойствах фиброзной оболочки. Вероятно, это является результатом уменьшения количества несвязанных молекул воды в межклеточном веществе, что ведет к снижению эластичности и повышению ригидности роговицы и склеры, а так же, возможно, с уменьшением длины ПЗО глаза [119].
Монотерапия бетаксололом 0,5% не оказывает статистически значимого влияния на ригидно-эластичные свойства фиброзной капсулы. Косвенно это подтверждается отсутствием различий между группами травопроста 0,004% и ФКТТ (p 0,48). При этом следует помнить, что в состав ФКТТ входит не бетаксолол 0,5%, а неселективный b-адреноблокатор тимолол 0,5%. Учитывая принципиально схожий механизм действия, принадлежность к одной фармакологической группе и одинаковую концентрацию действующего вещества, мы считаем уместным проводить подобные параллели. Все исследованные препараты статистически значимо снижают уровень ВГД в начальной стадии ПОУГ. Существует большое количество работ, анализирующих связь между толщиной роговицы и уровнем ВГД. Многие авторы не находят зависимости между ними [12, 144, 259]. Однако имеются работы, говорящие о слабой, но достоверной зависимости между этим показателями [16]. Учитывая отсутствие однозначного ответа на этот вопрос, мы в своей работе проанализировали связь ЦТР и коэффициента ригидности фиброзной капсулы, в том числе и под воздействием различных гипотензивных препаратов. Кроме ЦТР, нами были исследованы и проанализированы показатели ПЗО и ВГД. Результаты представлены в таблице 3. Таблица 3 Взаимосвязь некоторых параметров фиброзной капсулы глаза при начальной стадии ПОУГ без лечения и под действием различных гипотензивных препаратов (n=33). Показатель/препарат Без лечения Бетаксолол 0,5% Бринзоламид 1% Травопрост 0,004% ФКТТ ЦТР/ПЗО r=0,7p=0,0005 __ __ __ __ Е/ПЗО r=0,4p=0,08 r=0,2p=0,3 r=0p=0,9 r=0,2p=0,3 r=-0,1p=0,7 Р0/ПЗО r=0,3p=0,2 r=0,2p=0,3 r=0,3p=0,2 r=0,2p=0,4 r=-0,1p=0,8 Е/ЦТР r=0p=1 r=0,4p=0,06 r=-0,1p=0,7 r=0,2p=0,4 r=0,1p=0,6 Р0/ЦТР r=0,1p=0,6 r=0,2p=0,3 r=0,3p=0,2 r=0,3p=0,1 r=0p=0,9 Р0/Е r=0,4 p=0,01 r=0,09p=0,6 r=0p=0,9 r=0,2p=0,2 r=-0,2p=0,1 Как видно из результатов, имеется сильная статистически достоверная корреляция между показателями ЦТР и ПЗО при отсутствии лечения. Коэффициент ригидности имеет положительную корреляцию средней силы с показателем ПЗО только при отсутствии инстилляций гипотензивных препаратов. Примечателен факт отсутствия связи между показателями Е и ЦТР, но эта зависимость проявляется положительно при закапывании бетаксолола 0,5%. ВГД зависит только от коэффициента ригидности при отсутствии лечения (положительная связь средней силы) и после воздействия ФКТТ (отрицательная связь средней силы). Видимо, это объясняется вновь приобретенными свойствами комбинации, т. к. инстилляции по отдельности b-адреноблокатора и травопроста 0,004% не формировали зависимости между показателями Е и Р0.
Вероятно, прямая статистически достоверная корреляция между показателями Е и ЦТР на фоне бетаксолола 0,5% говорит о способности b-адреноблокатора увеличивать ригидность фиброзной капсулы в начальной стадии ПОУГ.
Особенности ригидно-эластичных свойств фиброзной капсулы глаз и действие на них различных гипотензивных препаратов
Исследование коэффициента ригидности у пациентов с развитой стадией ПОУГ проводилось по той же методике, что и у больных с начальной стадией. В развитой стадии ПОУГ на показатель Е оказывают значимое влияние только препараты, содержащие в своем составе аналог простагландинов. Из исследованных нами препаратов статистически достоверно коэффициент ригидности фиброзной капсулы в развитой стадии снижают только травопрост 0,004% и ФКТТ. Следует отметить, что в развитой стадии ФКТТ в этом отношении более эффективна, чем травопрост 0,004% (p 0,03). В начальной стадии ПОУГ различий между этими препаратами в отношении ригидно-эластичных свойств фиброзной капсулы не отмечается. Монотарепия бетаксололом 0,5% или бринзоламидом 1% не оказывает влияния на показатель Е в развитой стадии ПОУГ.
В развитой стадии ПОУГ все исследованные препараты статистически достоверно снижают уровень ВГД. Нами были проанализированы корреляционные взаимосвязи таких показателей, как ЦТР, ПЗО, Е и Р0. Как и в предыдущей главе, рассчитана связь этих параметров друг с другом, но уже в глазах с диагнозом ПОУГ в развитой стадии. Результаты представлены в таблице 7.
В развитой стадии полностью утрачивается связь между показателями ЦТР и ПЗО. При отсутствии лечения усиливается связь ВГД и коэффициента ригидности фиброзной капсулы. С такой же силой и статистической достоверностью эта зависимость проявляется при использовании бринзоламида 1%. Связь Р0 и Е возникает и на фоне инстилляций препаратов, содержащих аналоги простагландинов. При этом если ФКТТ уже демонстрировала подобную зависимость средней силы в начальной стадии ПОУГ, то травопрост 0,004% проявился в этом плане впервые только в развитой стадии. Комбинированный препарат, как и аналог простагландинов, снижает коэффициент ригидности фиброзной капсулы, а содержащийся в его составе b-адреноблокатор усиливает его действие по сравнению с травопростом (р 0,03). При этом, монотерапия бетаксололом 0,5% не оказывает влияния на коэффициент ригидности. Маловероятно, что это связано с различием в действии на фиброзную капсулу селективного b1-адреноблокатора и неселективного b-адреноблокатора, содержащегося в ФКТТ, хотя этого нельзя исключать. Такая закономерность наблюдается как в начальной, так и в развитой стадиях ПОУГ. Вероятно, это свидетельствует о возрастающей роли биомеханичесих свойств склеры в формировании офтальмотонуса в развитой стадии по сравнению с начальной.
Как было сказано выше, глаукома является полиэтиологичным заболеванием [231]. Наряду с гидродинамическим дисбалансом, имеют место и гемодинамические нарушения. Причем гемодинамические и гидродинамические изменения напрямую связаны друг с другом. Нами были исследованы показатели глазного пульса в развитой стадии ПОУГ.
Результаты исследования представлены в таблице 8. Амплитуда глазного пульса давления в развитой стадии ПОУГ статистически значимо снижается при применении ФКТТ и бринзоламида 1%. Травопрост 0,004% менее эффективен, чем в начальной стадии. По нашим данным, бринзоламид 1% – единственный из исследованных препаратов – снижает показатели Av, ПОК, МОК и Ткат. Вероятно, это связано с механизмом действия ИКА, что максимально проявляется именно на объемных показателях. Следует отметить, что только бринзоламид 1% статистически достоверно повышает Ткат. Повышение катакротического времени связано не только с уменьшением объемных показателей под действием ИКА, что ожидаемо, но, вероятно, может говорить об усугублении застойных явлений под действием препаратов этой группы в развитой стадии ПОУГ. Причем это касается не только крови сосудов переднего отрезка, но и оттекающей через цилиарное тело ВГЖ.
