Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы . 15
1.1 Характеристика глазного травматизма и методы оказания помощи при травмах глаза. 15
1.2. Реабилитация больных с последствиями тяжёлых травм органа зрения . 33
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования . 36
2.1 Общая характеристика глазного клинического материала. 36
2.2. Методы обследования больных . 37
ГЛАВА 3. Изучение современной стационарной глазной травмы в условиях специализированного стационара . 40
3.1. Особенности структуры стационарной глазной травмы. 41
3.2. Характеристика свежей травмы глаза . 43
3.3. Характеристика посттравматической патологии. 53
ГЛАВА 4. Разработка комплекса офтальмодиагностики повреждений органа зрения .
4.1. Диагностика проникающих ранений глазного яблока. 89
4.2. Диагностика контузии глазного яблока. 99
4.3. Диагностика ожоговой травмы глаза . 105
4.4. Заключение. ПО
ГЛАВА 5. Разработка системы неотложной офтальмологической помощи при травмах глаза .
1 5.1. Экстренная хирургия при травмах глаза. 116
5.2. Медикаментозная реабилитация больных с травмами глаза. 129
5.3. Комплекс хирургических вмешательств при ранних осложнениях травм глаза. 145
5.4. Эффективность разработанной системы неотложной помощи при травмах глаза. 162
5.5. Заключение. 167
ГЛАВА 6. Разработьса системы хирургической реабилитации больных с последствиями травм глаза .
6.1. Реконструктивная хирургия иридохрусталиковой диафрагмы. 176
6.2. Хирургическая тактика при внутриглазных инородных телах. 198
6.3. Лечение травматической отслойки сетчатки. 204
6.4. Особенности хирургического лечения посттравматических бельм роговицы. 208
6.5. Хирургия травматического гемофтальма. 212
6.6. Хирургическая тактика при посттравматической глаукоме. 214
6.7. Лечение субатрофии глазного яблока и цилиохориоидальной отслойки. 218
6.8. Заключение. 223
Выводы.
- Реабилитация больных с последствиями тяжёлых травм органа зрения
- Методы обследования больных
- Характеристика свежей травмы глаза
- Диагностика ожоговой травмы глаза
Реабилитация больных с последствиями тяжёлых травм органа зрения
По многочисленным данным в 1991-1995 годах увеличивается удельный вес тяжелых травм глаз, а также процент сочетанных и комбинированных поражений и тяжелых исходов по зрению (Азнабаев М.Т. с соавт., 1996; Аршина Ю.А., Арзамаскова Г.А. 1995; Бржевский В.В, Даниличев В.Ф. 1993; Еременко А.И., Каленич Л.А. 1995; Тарасова Л.Н., НосальТ.С. 1995).
Из сочетанных поражений авторы чаще отмечают повреждения головы, лицевого скелета, грудной клетки (Алексеева Г.Ф., Лазаренко Г.И. 1995; Еременко А.И., Каленич Л.А. 1995; Петропавловская Г.Л., Семкова Т.А. 1995; Тарасова Л.Н., Носаль Т.С. 1995). Часто такие больные госпитализируются в стационар другого профиля (Петропавловская Г.Л., Семкова Т.А. 1995). Отмечается рост комбинированных поражений глаз (Винькова Г.А. 1996; Гундорова Р.А. с соавт., 1996).
Всё это способствует тому, что в последнее десятилетие одной из основных причин инвалидности по зрению продолжают оставаться повреждения органа зрения (Баранова В.П. с соавт., 1996; Гундорова Р.А. с соавт., 1982,1986; Либман Е.С.1970,1996; Лимбан Е.С. с соавт., 1977).
Пути и методы реабилитации инвалидов с патологией органа зрения, вопросы социально-трудовой реабилитации инвалидов изучены в работах Е.С. Либман (1970,1977,1982).
В нозологической структуре первичной инвалидности, по данным А.Г.Травкина с соавт., (1991) вследствие глазной заболеваемости первое место занимают последствия травм органа зрения (22,8%), второе- глаукома (21,6%), третье- катаракта (18,9%), четвёртое - высокая близорукость (13,2%).
Данные о проценте инвалидности вследствие травм органа зрения, разнятся в различных регионах страны в зависимости от регистрации их и криминальной ситуации. По другим данным (В.П.Баранова, 1996), травма как причина первичной инвалидности, в 1993-1995 годах передвинулась с третьего места на четвёртое, пропустив вперёд миопию, но тем не менее она продолжает оставаться важнейшей проблемой в связи с увеличением удельного веса тяжёлых травм.
Причину снижения удельного веса травмы, как причины инвалидности с 16,6% в среднем в 1981-1983 годы до 9,2% (в 1993-1995 годах), по мнению авторов, можно объяснить уменьшением производственной травмы, главным образом, в связи с остановкой ряда предприятий, или работой их с неполной нагрузкой, а также с улучшением качества оказываемой медицинской помощи (Баранова В.П. с соавт., 1996)
Инвалиды с последствиями травм органа зрения, по данным М.Т. Азнабаева с соавт. (1996), составляют 14,2%. Данные статистики показывают, что исходы травм зависят от степени тяжести ранений глаз.
Интерес представляет анализ числа травм за период 1986-1995, по данным Н.И.Гришиной с соавт. (1996), наблюдалось увеличение общего числа травм органа зрения и увеличение числа больных с тяжёлой травмой. Об этом свидетельствует рост интенсивного показателя. Если в 1986-м году на 10000 тыс. населения он составил 1,58, то в 1996-м году -2,07. Вместе с тем, снизился выход на первичную инвалидность по поводу производственной травмы органа зрения (с 81,9% в 1986-1990 до 58,1% в 1995) и увеличился выход на инвалидность по поводу бытовых травм (с 18,1% до 41,9% соответственно).
Анализ литературных данных показал, что изменение пола и возраста пострадавших получивших тяжелую травму глаза на современном этапе в различных регионах не произошло. Большинство среди травмированных (от 75,1% до 96,5%) как и прежде составляют лица мужского пола (Алексеева Г.Ф., Лазаренко Г.И. 1995; Винькова Г.А. 1996; Гундорова Р.А. 1993; Гундорова с соавт., 1996; Еременко А.И, Каленич Л.А. 1995; Ермолаев В.Г. с соавт., 1993).
В подавляющем большинстве случаев лица, получившие тяжёлую травму органа зрения имели возраст от 15 до 49 лет (Алексеева Г.Ф., Назаренко Г.И. 1995; Еременко А.И, Каленич Л.А. 1995; Ермолаев В.Г. с соавт. 1993; Иванов В.В. с соавт., 1995; Каленич Л.А. 1996), то есть наиболее трудоспособный возраст.
К особенностям современной травмы и характера травмирующего агента следует отнести их многообразие и полиморфизм (Гундорова Р.А. с соавт. 1990; Гундорова Р.А. 1991; Энхтуул М. 1995).
Об увеличении числа травм огнестрельного и взрывного характера в различньк регионах России и СНГ в последнее десятилетие свидетельствует большое количество публикаций по этой теме. Это выстрелы из ружья и пистолета, «самопала», взрывы мин и гранат. Особой тяжестью отмечаются выстрелы с близкого расстояния, а также «в упор» (Венгер Г.Е., Калицев Л.Н. 1993; Волков В.В. 1993; Волков В.В. с соавт., 1993; Герасимов А.Н. с соавт., 1989, 1996; Гундорова Р.А., Кваша О.И. 1995; Гундорова Р.А. 1995; Гундорова Р.А., Степанов А.В. с соавт. 1996; Гундорова Р.А. с соавт., 1996; Еременко А.И., Каленич Л.А. 1995; Кваша О.И. 1994; Кроль Д.С. с соавт., 1993).
Для взрывной травмы у подростков, как и у детей, характерны взрывы стеклянных и металлических емкостей, наполненных взрывчатыми веществами (Герасимов А.Н., Макарова СМ. с соавт., 1996).
Амагнитный характер внутриглазных инородных тел встречается в 95,8% случаев при современной огнестрельной травме (Гундорова Р.А. с соавт., 1996; Даниличев В.Ф. 1989).
Л.Н.Тарасова, Т.С.Носаль, 1995г., отмечая общий рост криминальной травмы в Уральской области за последние 3 года, приводят следующие данные: травма получена тяжёлыми предметами -48%, острыми предметами -28%, огнестрельным оружием -7%, газовым оружием -8%, химическими веществами -13%.
Методы обследования больных
Нами проведен ретроспективный анализ историй болезни больных с травмой органа зрения и его последствиями, находившихся на лечении в отделе травматологии зрения Московского НИИ глазных болезней им. Гельм-гольца в период с 1997-2001гг., а также анализ эффективности новых методов диагностики и лечения, проводившихся с нашим участием, среди пациентов, находившихся в стационаре и под последующим амбулаторным наблюдением в период 2001-2002 гг. Всего изучено 7569 историй болезни.
Наряду с общим анализом всего контингента проведен раздельный анализ в двух основных группах больных.
В первую группу вошли пациенты, госпитализированные сразу после травмы или с давностью травмы не более 1 месяца. Учитывая, что основные патогенетические механизмы травмы включаются в патогенез возникающих посттравматических изменений именно в этот период (Гундорова Р.А. с соавт., 1986), мы рассматривали эти случаи, как свежую травму. Соответственно, группа названа нами, как пациенты со свежей травмой глаза. В эту группу вошло 1110 пациентов (1191 глаз), из них с проникающими ранениями - 565 больных (565 глаз), с контузией - 401 больной (401 глаз), с ожогами различного происхождения - 144 больных (255 глаз).
Во вторую группу - больные с последствиями перенесенной травмы глаза, - вошли пациенты с давностью травмы более 1 месяца, госпитализированные для оптико-реконструктивного или органосохранного лечения численность этой группы составила 6459 человек (6459 глаз). Анализ клинической картины и проведенных операций будет представлены в следующих главах.
Клиническим критериями оценки характера раневого процесса являлись: давность травмы, оценка ранящего агента (предмета), наличие сопутствующих повреждений различных структур глаза, острота зрения пораженного глаза при поступлении и выписке, субъективная косметическая оценка (сохранение глазного яблока, его размеры и внешний вид, необходимость дополнительных средств косметики - протезы, линзы), отдаленные результаты.
Всем больным проводилось комплексное обследование, включающее общеклинические методики: визометрию, тонометрию, определение поля зрения, биомикроскопию, офтальмоскопию, электрофизиологические и ультразвуковые, иммунологические исследования; и специальные методики: уточнение очковой коррекции, рефрактометрия, офтальмометрия, кератопа-химетрия.
Острота зрения определялась с помощью таблиц Головина - Сивцева» проектора оптотипов и стандартного набора очковых стекол. В дополнение к обычным методам проводились визометрия по методике С.Э. Аветисова с использованием диафрагмы 2 мм для определения возможной остроты зрения. Основное внимание уделялось коррекции астигматизма по общепринятым методикам.
Тонометрию проводили с помощью тонометра Маклакова или бесконтактного тонометра фирмы "Торкоп" (Япония).
Поле зрения регистрировалось на шаровидном периметре фирмы "Karl Zeiss" (Германия) с тестовым объектом 2-4мм, яркость объекта 2-4, которая зависела от сохранности зрительных функций у обследуемых больных.
Биомикроскопическое исследование переднего отрезка глазного яблока всем пациентам проводилось на щелевой лампе фирмы "Opton" (Германия), по методикам, описанным Н.Б.Шульпиной и И.А.Кореневич. При этом, особое внимание, обращали на состояние роговой оболочки, размер, локализацию проникающего роговичного рубца и его связь с подлежащими тканями, диафрагмальную функцию радужки, состояние хрусталика, его передней капсулы и цинновых связок, наличие передних и задних синехии.
Осмотр глазного дна, если позволяла степень выраженности помутнения в хрусталике, осуществляли в условиях медикаментозного мидриаза с помощью прямого электрического офтальмоскопа, а также с помощью фун-дус-камеры фирмы "Karl Zeiss" (Германия) всем больным с целью исключения патологических изменений на глазном дне.
Для рефрактометрии — установления преломляющей способности глаза, как оптической системы, применяли рефрактометр модели Хартингера производства фирмы "Karl-Zeiss" (Германия) и авторефрактометра "Diaptron" (USA).
При предварительном обследовании больных также были проведены следующие исследования:
Для изучения функционального состояния зрительно-нервного анализатора применялся комплекс электрофизиологических методов исследования, который проводили в лаборатории физиологической оптики им. СВ. Кравко-ва (руководитель - проф. А.А. Яковлев). Исследования электрической чувствительности сетчатки и лабильности зрительного нерва осуществляли при помощи универсального электростимулятора по методике, описанной А.И. Богословским и Е.Н. Семеновской. Запись электроретинограмм с различной степенью светового стимула (от 0,3 до 3,1) позволяла объективно оценить состояние наружных и средних слоев сетчатки.
Эхографические исследования проводились в лаборатории ультразвука (руководитель - дмн, проф. Кодзов М.Б.) с целью определения размера передне-задней оси травмированного глаза, состояния хрусталика, стекловидного тела и оболочек глазного яблока. Одномерное ультразвуковое исследование (А-метод эхографии) производили на серийном отечественном эхооф 39 тальмометре ЭХО-21. Двумерное исследование (В-метод эхографии) производили ультразвуковым сканером фирмы "Торкоп" (Япония). Применялась контактная транспальпебральная методика. Для создания акустического контакта с зондом на кожную поверхность век наносили специальный гель. Последовательно производили сканирование наружного, внутреннего, верхнего и нижнего сегментов передних и задних отделов глаза.
Офтальмометрия - определение преломляющей способности роговицы - осуществлялась на офтальмометре типа "Gaval Shietca", "Zeiss" (Германия). Кератометрия - изменение радиуса кривизны передней поверхности роговицы с возможным расчетом ее рефракции по таблицам - проводили на кера-тометре фирмы "Opton" (Германия) (исследуемая зона роговицы 1,5-3,5 мм.) Результаты этих исследований служили одним из критериев прогнозирования результатов лечения.
Характеристика свежей травмы глаза
Нами проведен анализ глазной травмы в контингенте пациентов со
свежими повреждениями (поступивших не позднее 1 месяца с момента травмы) по виду травматизма, представленный в таблице № 2. В общей структуре глазного травматизма явно превалирует бытовой (37,7% травм). Производственный (23,7%) и криминальный (20,7%) занимают, соответственно, второе и третье место. Кроме того, отмечается относительно высокий удельный вес юношеского травматизма - 11,0% травм глаза.
При сопоставлении травматизма по виду повреждения выявляется совершенно четкое доминирование бытовых (42,6%) и криминальных (31,2%) травм при контузионном повреждении глаза, в то время как при проникающих ранениях глазного яблока, включая осколочные ранения, наряду с лидированием бытового травматизма (36,8%), на второе место выходит производственная травма (25,0%). При ожоговых повреждениях, наоборот, отмечается доминирование производственного травматизма - 47,9% случаев. Бытовой (27,1%) и криминальный (20,1%) травматизм, также составляющие весьма значительную долю, уступают ему лидерство.
Интересно, что юношеский травматизм, занимающий в общей структуре четвертое место, при проникающих ранениях наблюдается значительно чаще (в 15,9% случаев), чем при контузионных (6,7% случаев) и ожоговых (3,5% случаев) повреждениях глаз. Причиной этого является распространенность и доступность различных видов огнестрельного оружия и пиротехнических средств и отсутствие у подростков навыков обращения с ними.
При сопоставлении сроков обращения в стационар после травмы было выявлено следующее.
После проникающей травмы глаза в первые сутки поступило 60,2% пострадавших (340 человек). В сроки 1-2 дня еще 164 больных (29,0%). Таким образом, основная масса больных - 89,2%, поступила впервые двое суток после травмы. Остальные (61 больной) были госпитализированы в сроки от 3 до 14 дней, причем, 57 из них после проведения первичной хирургической обработки в других учреждениях. Причиной позднего обращения 4 пациентов были сопутствующие травмы головы и других органов, по поводу чего они были первоначально госпитализированы в учреждения других профилей.
Среди больных с проникающим ранением пациенты с осколочной травмой глаза составили 28,8% (163 человека), из них с внутриглазными инородными телами 128 человек (22,6% проникающих ранений). При осколочной травме преобладали склеральные ранения, составившие 50,9% (83 пациента). Роговичные ранения отмечены 56 человек (34,4%), роговично-склеральные у 24 человека (14,7%).
Впервые двое суток поступило 75,5% пациентов со свежей осколочной травмой (123 человека). В сроки 3-7дней поступило только 9 человек (5,5%). Остальные больные, со свежей осколочной травмой глазного яблока, поступили в сроки более 7 дней (31 человека, или 19,0%). У большинства больных с внутриглазными инородными телами, поступивших в поздние сроки (19 из 24 человек), была одна или две безуспешных попытки удаления инородных тел по месту жительства, в то время как среди остальных попытки удаления инородного тела в другом медицинском учреждении производились только в 2 случаях. При этом срок после травмы на момент поступления составлял 3-7 дней.
По виду осколка в 110 случаях инородное тело было магнитным (67,5%) и в 44 случаях - амагнитным (27,0%). В 9 случаях (5,5%) природа инородных тел не установлена. Распределение инородных тел по локализации представлено в таблице № 3. Из нее видно, что при свежей осколочной травме преобладали внутриглазные инородные тела, локализованные в оболочках глаза за хрусталиком и в стекловидном теле, отмеченные у 94 больных (73,4% больных с внутриглазными инородными телами, или 57,7% всей осколочной травмы глаза). При этом больные с локализацией осколка в передних отделах стекловидного тела и оболочках глаза не далее 15 мм от зоны лимба по данным рентгенлокализации составили 55,3% в этой подгруппе (52 человека). На долю задней локализации (далее 15 мм от лимба) пришлось, соответственно, 44,7%. Причем, на эту закономерность не влияет природа осколка.
Диагностика ожоговой травмы глаза
Диагностика повреждений придаточного аппарата глаза и орбиты. Диагностика повреждений век и мягких тканей орбиты производилась при визуальном осмотре. Наличие раны кожных покровов века (112 глаз, или 19,8% случаев проникающей травмы глаза) являлось показанием для экстренной хирургической обработки, в ходе которой производили ревизию раневого канала, выясняли глубину повреждения, нарушение целостности хряща века, проникновение в орбиту. Результаты ревизии определяли тактику хирургической обработки.
Разрывы слезных канальцев (49 глаза, или 8,7% случаев проникающей травмы глаза) также выявляли при визуальном осмотре. Дополнительную информацию давала ревизия канальцев на операционном столе с использованием специальных зондов. При этом использовали промывание окрашенными растворами (метиленовым синим, флюоресцеином, фурацилином). Рент-геноконтрастные методики в остром периоде травмы не показаны.
Для исключения повреждения орбиты производили обзорную рентгенографию, выявившую повреждения костных тканей у 53 больных (9,4% больных с проникающей травмой глаза). Это были пациенты с взрывной и пулевой травмой. Для уточнения характера повреждения, топографических особенностей переломов орбиты и определения показаний для костнопластических операций необходимы специальные методы. Наиболее информативна КТ-диагностика в различных проекциях.
При контузионной травме также необходимо адекватно оценить тяжесть полученной травмы и выявить весь комплекс полученных повреждений. При этом целесообразно использовать следующий алгоритм: 1) диагностика состояния зрительных функций травмированного глаза; 2) исключение разрыва наружных оболочек глазного яблока (роговица, склера, конъюнктива); 3) диагностика повреждений внутренних оболочек и сред глаза; 4) диагностика повреждений придаточного аппарата глаза (веки и слезные органы); 5) диагностика повреждений орбиты. Учитывая, что положения 1,4 и 5 аналогичны диагностическим методам при проникающих ранениях глаза, описанным выше и включенным в третью главу работы, в данном разделе их опускаем. Диагностика разрывов наружных оболочек глазного яблока. При тяжелой контузии здорового глаза возможны субконъюнктиваль-ные разрывы склеры. Обычно они происходят или параллельно лимбу в 0,5-1,0 мм от него, или в зоне прикрепления прямых мышц к склере. В нашем материале подобные разрывы отмечены у 14,2% пациентов с контузией глаза (57 глаз). Чаще наблюдаются паралимбальные разрывы - 51 глаз. В 23 случаях (40,4% контузий с разрывами склеры) они сопровождались разрывом конъюнктивы и выпадением в рану внутренних оболочек (радужка, цилиар-ное тело, хрусталик, стекловидное тело). У 28 больных (49,1% контузий с
100 разрывами склеры) выпавшие оболочки находились под конъюнктивой, обычно в окружении излившейся под конъюнктиву крови.
Диагностика подобных разрывов основана на визуальном осмотре и биомикроскопии. Однако в 11 случаях эти субконъюнктивальные разрывы были не видны при первичном осмотре из-за обширного субконъюнктиваль-ного кровоизлияния и отека конъюнктивы и были обнаружены только при ревизии зоны кровоизлияния.
Значительно сложнее диагностика радиальных разрывов в зоне прикрепления прямых мышц к склере (6 глаз, или 10,5% контузий с разрывами склеры). Во всех случаях она осуществлялась только интраоперационно при ревизии зоны субконъюнктивального кровоизлияния.
Дополнительными диагностическими признаками, указывающими на вероятность разрывов склеры, были резкое снижение зрительных функций, гипотония, резкое ослабление рефлекса с глазного дна или его отсутствие при офтальмоскопии.
В 23 случаях (5,7% контузий глазного яблока) мы наблюдали разрывы роговицы по кератотомическим рубцам на миопических глазах. Обычно разрывы происходили по 1-3 рубцам, редко больше. Разрыв роговицы по всем рубцам мы не наблюдали. Эти разрывы сопровождались выпадением радужной оболочки в рану. В 16 случаях имелся разрыв капсулы хрусталика. Клиническая картина очень напоминает проникающее ранение роговицы. Диагностика проводится по аналогии с ними, как описано выше.
Особенностью тяжелой контузии является вероятность повреждения ранящим предметом тканей век и орбиты с разрывом кожных покровов и подлежащих мягких тканей. В этой связи необходим тщательный осмотр орбитальной и параорбитальной области. Мы выявили 48 случаев с наличием рвано-ушибленных и колотых ран век (12,0 % контузий глаза) и 12 случаев разрыва слезных канальцев ранящим предметом (3,0 % контузий).
Помимо того, в 36 случаях контузии глаза (9,0% контузий) выявлены переломы костей орбиты при рентгенологическом исследовании. КТ 101 диагностика произведена в 14 случаях при значительных переломах со смещением костей. Она позволила уточнить показания для костно-пластической хирургии орбиты.
Диагностика повреждений внутренних оболочек и сред глаза. Диагностика этих повреждений в принципе аналогична при всех повреждениях глаза и описана в разделе 4.1.3. Однако, для контузионной травмы характерны и специфические повреждения: множественные разывы сфинктера зрачка, иридодиализ, паралитический мидриаз, циклодиализ, смещения хрусталика, кровоизлияния в оптические среды и сетчатку глаза, разрывы сосудистой и сетчатой оболочек, повреждения зрительного нерва.
Одним из наиболее характерных для контузии повреждений глаза является гифема, наблюдавшаяся при свежей контузии у 98,5% больных. При проникающей травме она наблюдалась, как видно из материала главы 3, у 60,5% пациентов.
