Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Витреоретинальная патология (пвхрд и дистрофическая отслойка сетчатки) и беременность 11
1.1 Существующие представления об офтальмологических показаниях к родоразрешению кесаревым сечением 11
1.2 Распространенность, патогенез и клиническая характеристика различных видов ПВХРД 12
1.3 Особенности патогенеза дистрофической отслойки сетчатки 19
1.4 Современные представления о профилактике дистрофической отслойки сетчатки 22
1.5 Эволюция взглядов на выбор метода родоразрешения по состоянию глаз у беременных с ПВХРД и дистрофической отслойкой сетчатки 30
Глава 2. Материалы и методы исследования 42
2.1 Материалы исследования 42
2.2 Методы обследования 46
2.3 Методы лечения 49
Глава 3. Материалы собственных исследований 54
3.1 Ретроспективный анализ историй родов в зависимости от выбора метода родоразрешения по офтальмологическим показаниям 59
3.2 Офтальмологическое наблюдение и выбор метода родоразрешения беременных, не имеющих каких-либо отклонений от нормы в состоянии сетчатки 67
3.3 Офтальмологическое наблюдение и выбор метода родоразрешения беременных с ПВХРД, при которых не требуется профилактическое лечение 71
3.4 Тактика ведения беременных с ПВХРД, при которых показана ПЛК сетчатки 75
3.5 Офтальмологическая тактика и выбор метода родоразрешения беременных с дистрофической отслойкой сетчатки (ранее оперированной или выявленной в процессе беременности) 87
ГЛАВА 4. Обсуждение полученных результатов 94
Выводы 100
Практические рекомендации 102
Список литературы 105
- Распространенность, патогенез и клиническая характеристика различных видов ПВХРД
- Эволюция взглядов на выбор метода родоразрешения по состоянию глаз у беременных с ПВХРД и дистрофической отслойкой сетчатки
- Методы обследования
- Офтальмологическое наблюдение и выбор метода родоразрешения беременных, не имеющих каких-либо отклонений от нормы в состоянии сетчатки
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Длительное время считалось, что беременность и роды могут спровоцировать развитие дистрофической отслойки сетчатки у женщин и основным фактором, определяющим риск развития этого грозного осложнения, является миопическая рефракция [Блеесиг Э.Ф., 1929; Быкова А.И., 1964; Жалмухамедов К.Б., 1991; Иванов В.В., 1972; Мусабейли У.Х.,1965]. Так, в частности Методические рекомендации Минздрава СССР «Кесарево сечение в современном акушерстве» (1976) регламентировали подход к выбору метода родоразрешения беременных, основываясь на степени выявленной близорукости: при миопии до 6,0дптр. допускалось самостоятельное родоразрешение, при более высоких ее степенях — рекомендовалось выключение потуг во втором периоде родов. Отслойка сетчатки, перенесенная ранее или выявленная во время беременности, расценивалась как абсолютное показание к проведению родов кесаревым сечением.
«Традиционный» подход привел к необоснованному росту случаев оперативного родоразрешения по офтальмологическим показаниям. Так, по данным Г.М.Савельевой (2000), частота кесарева сечения по поводу миопии высокой степени достигает 13 % случаев. В течение последних 20 лет частота оперативного родоразрешения увеличилась более, чем в 2 раза, причем за последние годы доля офтальмологических показаний возросла до 45-50% [Краснопольский В.И. с соавт., 2000]. Вместе с тем, материнская заболеваемость и смертность после кесарева сечения по-прежнему значительно превышают таковую после самостоятельных родов [Чернуха Е.А., Комисарова Л.М., 1982].
Между тем, с появлением в офтальмологии новых методов исследования изменился взгляд на патогенез дистрофической отслойки сетчатки. Стало
очевидно, что причиной формирования дефекта в сетчатке с последующей ее отслойкой является не степень миопии, а наличие некоторых видов периферических витреохориоретинальных дистрофий (ПВХРД). По данным многих авторов, такие изменения органа зрения, хотя действительно чаще встречаются при близорукости, пропорционально ее степени, но в 25-28% случаев диагностируются и в глазах с эмметропической или гиперметропической рефракцией [Аветисов Э.С. с соавт., 1988; Ильницкий В.В. с соавт., 1993; Саксонова Е.О. с соавт., 1987].
Следовательно, для качественной оценки состояния сетчатки беременных актуальной является разработка новых методов их офтальмологического обследования. За последние 5 лет появились единичные публикации, посвященные подходу к выбору метода родоразрешения у женщин именно в зависимости от наличия ПВХРД миопического генеза, а также по применению профилактической лазерной коагуляции сетчатки у беременных. Но единой системы офтальмологического наблюдения каждой из женщин в зависимости от наличия у нее факторов риска развития дистрофической отслойки сетчатки в настоящее время нет, не регламентированы показания к проведению профилактического лазерного лечения, не определены оптимальные сроки и объемы его выполнения, отсутствуют сообщения об отдаленных результатах наблюдения беременных, родоразрешенных через естественные родовые пути при ПВХРД и отслойке сетчатки. Проблема выбора оптимального соотношения между риском потери зрения при самостоятельном родоразрешении у таких женщин и возможными интра- и послеоперационными осложнениями от кесарева сечения остается актуальной.
Все это дает основание полагать, что проблема диспансеризации беременных с повышенным риском развития дистрофической отслойки сетчатки, оценки результатов офтальмологических вмешательств при отдаленных наблюдениях женщин с витреоретинальной патологией органа
зрения в (различными видами ПВХРД и отслойкой сетчатки) в послеродовом периоде остается актуальной и имеет большое значение для практикующих акушеров и консультантов офтальмологов.
Цель исследования:
Разработать алгоритм предупреждения и лечения офтальмологических осложнений при самостоятельном родоразрешении у беременных с ПВХРД и дистрофической отслойкой сетчатки с учетом современных представлений о данной патологии.
Задачи:
Провести ретроспективный анализ историй родов для выявления причин, по которым проводилось кесарево сечение с учетом риска возникновения у рожениц дистрофической отслойки сетчатки.
Разработать алгоритм современной диагностики витреоретинальной патологии органа зрения (ПВХРД и отслойки сетчатки), значимой при родах.
Уточнить показания к проведению лечебно-профилактических мероприятий у беременных с отслойкой сетчатки или ПВХРД, угрожающих ее возникновением; установить объем необходимых действий в зависимости от особенностей патологического процесса.
Оценить отдаленные результаты лечебно-профилактических мероприятий, проводимых при ПВХРД или отслойке сетчатки у рожениц с целью обеспечения возможности родоразрешения естественным путем.
Разработать систему участия офтальмолога в ведении беременности и родов у пациенток с различными видами дистрофических заболеваний
сетчатки (перенесенной или существующей отслойкой сетчатки, угрозой ее развития по причине наличия различных видов ПВХРД).
Научная новизна исследования:
Впервые путем ретроспективного анализа 3800 историй родов установлено, что миопическая рефракция не является фактором риска развития дистрофической отслойки сетчатки в процессе беременности и родов. По современным данным, опасность развития этого грозного осложнения связана с существованием определенных форм ПВХРД, которые встречаются как при миопии, так и при эмметропии и гиперметропии. Определено, что для выявления опасных форм ПВХРД все без исключения беременные подлежат офтальмологическому контролю в дородовом периоде с обязательным исследованием глазного дна в условиях максимального медикаментозного мидриаза.
Впервые научно обоснована система диспансеризации женщин с конкретными рекомендациями для офтальмологов и акушеров по тактике ведения рожениц в зависимости от состояния сетчатки в период беременности, родов и в отдаленных сроках наблюдения.
Получены отдаленные результаты наблюдения женщин с успешно оперированной дистрофической отслойкой сетчатки после самостоятельных родов, подтверждающие, что данная патология (своевременно выявленная и успешно прооперированная) не является абсолютным показанием к кесареву сечению.
Практическая значимость работы.
Определены доступные практическому врачу-офтальмологу способы своевременного выявления действительных факторов риска развития дистрофической отслойки сетчатки в процессе беременности и методы их профилактики, позволяющие проводить роды у женщин естественным путем.
С помощью своевременного выявления прогностически неблагоприятных в плане развития отслойки сетчатки видов ПВХРД и проведения профилактического лазерного лечения разработанная система диспансеризации беременных позволяет значительно снизить частоту абдоминального родоразрешения, что способствует снижению частоты операционных осложнений, материнской заболеваемости и смертности. Эффективность предложенного алгоритма офтальмологического наблюдения и лечения женщин доказана с учетом отдаленных результатов наблюдения.
Результаты работы внедрены в клиническую практику клиники акушерства и гинекологии ВМедА им С.М.Кирова, родильного дома 15 ГКБ им. О.М.Филатова г.Москвы
Основные положения, выносимые на защиту:
Риск развития у женщины в процессе беременности и родов дистрофической отслойки сетчатки, угрожающей снижением зрения вплоть до полной его потери, связан не с наличием миопии высокой степени, а с существованием ПВХРД, предрасполагающих к развитию данного осложнения.
В течении беременности диспансерному наблюдению при участии офтальмолога, с обязательным контролем глазного дна в условиях максимально возможного медикаментозного мидриаза, подлежат все женщины вне зависимости от вида клинической рефракции их глаз.
В случае выявления в процессе беременности ПВХРД, потенциально опасных в плане развития дистрофической отслойки сетчатки, своевременно выполненная адекватная профилактическая лазеркоагуляция сетчатки позволяет избежать оперативного родоразрешения по офтальмологическим показаниям.
Отслойка сетчатки у беременной (оперированная ранее или выявленная в процессе беременности) при современных возможностях офтальмохирургии не является абсолютным показанием к родоразрешению кесаревым сечением.
Апробация диссертации:
Основные материалы диссертации доложены на II всероссийской конференции молодых ученых ФГУ «МНТК ( «Микрохирургии глаза» им.акад. С.Н.Федорова Росмедтехнологии» (г.Москва, 2006г.), июньском заседании Санкт-Петербургского офтальмологического общества (г. Санкт-Петербург, 2007г.), на 106 заседании DOG (Немецкого Общества Офтальмологов) (г.Берлин, 2008г.). По теме диссертации опубликовано 4 печатных работы, изданные в отечественной печати.
Распространенность, патогенез и клиническая характеристика различных видов ПВХРД
Патогенез ПВХРД до настоящего времени окончательно не выяснен. Несомненна роль генетических, гемодинамических и метаболических факторов в возникновении дистрофических изменений в стекловидном теле, хориоидее и сетчатке. Основную роль в формировании и прогрессировании ПВХРД играют такие факторы, как растяжение экваториальных отделов склеры в сагиттальном и во фронтальном направлениях; ретинальная гипоксия и снижение уровня метаболических процессов в сетчатке вследствие ухудшения гемодинамики и микроциркуляции в глазу [3,18,30,39,68,69,73,75,76,77,98,118,122,124].
Влияние наследственных факторов в формировании ПВХРД и предрасположенности к развитию отслойки сетчатки было доказано в работе Г.Ю.Захаровой (1983) и отмечено в работах многих других авторов[6,16,94,96,102,106,118,124]. Полученные результаты генетического анализа отражают достоверное накопление случаев семейного выявления ПВХРД и регматогенной отслойки сетчатки, указывают на необходимость профилактических осмотров родственников I степени родства пробандов с ПВХРД, и особенно - с уже возникшей отслойкой сетчатки [16,24].
Дистрофические изменения сетчатки, связанные с нарушением ее кровоснабжения (K.Sato с соавт., 1971) или наследственно обусловленные, абиотрофические и деструктивные процессы в стекловидном теле, вызванные метаболическими расстройствами, приводят к формированию различных видов витреохориоретинальных дистрофий [123]. Клиническая картина ПВХРД, как правило, определяется преобладанием трофических или тракционных факторов.
Дистрофические процессы на периферии глазного дна в сетчатке и хориоидее, как правило, проявляются у зубчатой линии и ближе к экваториальным отделам. Поражение обычно протекает как витреоретинальная патология, захватывающая и сетчатку, и стекловидное тело [95,102]. Признание значения патологических изменений собственно стекловидного тела, обуславливающих витреоретинальную тракцию в генезе периферических дистрофий, послужило основанием для обозначения их как витреохориоретинальные дистрофии. По данным многих авторов, ПВХРД чаще встречаются у лиц с близорукостью [2,3,42,58,77,98]. В 72,3% случаев ПВХРД выявляются у пациентов с миопической рефракцией, причем частота их прямо пропорциональна степени близорукости [26]. Однако, известно, что ПВХРД могут возникать и при других видах рефракции. Согласно данным, полученным Е.О.Саксоновой с соавторами (1987), среди лиц молодого и среднего возраста с ПВХРД и дистрофической отслойкой сетчатки в 28% случаев была выявлена эмметропия или гиперметропия [65]. ПВХРД в большинстве случаев не вызывают нарушения зрительных функций и не сопровождаются жалобами больного - с этим, по мнению ряда авторов, связан высокий процент диагностических ошибок в определении данной патологии. В диагностике ПВХРД важную роль следует отводить выяснению семейного анамнеза, наследственности, жалоб больного на фотопсии. Для более успешного выявления ПВХРД многие авторы рекомендуют проводить бинокулярную офтальмоскопию (с помощью трехзеркальной линзы Гольдмана или налобным бинокулярным офтальмоскопом) в условиях максимально возможного медикаментозного мидриаза, в ряде случаев — с применением метода склерокомпрессии [18,26,44,68,70,84,118,120,122,124].
На сегодняшний день существуют различные классификации ПВХРД, однако отсутствует единая, универсальная. В данной работе мы использовали часто применяемую в отечественной литературе и, на наш взгляд, наиболее рациональную классификацию, предложенную Е.О.Саксоновой с соавторами (1979г.) [67]. Согласно этой классификации в соответствии с локализацией патологических изменений в области экватора и зубчатой линии выделяют следующие виды ПВХРД:
Решетчатая дистрофия, по мнению многих авторов, является наиболее опасной в плане возникновения отслойки сетчатки. Данный вид дистрофии встречается у 6-10,7% взрослого населения, с равной частотой у мужчин и женщин. В 34-42% случаев наблюдается билатеральное поражение, чаще всего очаги располагаются симметрично [106, 127]. Излюбленная локализация - в верхне-наружном квадранте, однако зона дистрофии может распространяться по всему экватору глазного дна, нередко двумя, тремя рядами. При офтальмоскопии решетчатая дистрофия представляет собой четко очерченную, циркулярно-ориентированную зону истончения внутренних слоев сетчатки овальной, в редких случаях - округлой формы. Прилегающее к сетчатке стекловидное тело над зоной дистрофии по центру разжижено, а по ее границе — конденсировано [109]. В поздних стадиях заболевания часто формируется единый витреоретинальный комплекс, в котором именно резкое истончение сетчатки и становится причиной формирования единичных или множественных ее разрывов. Характерным признаком решетчатой дистрофии является сеть белых перекрещивающихся линий, которые представляют собой облитерированные сосуды сетчатки. В ряде случаев решетчатая дистрофия сочетается с гиперпигментацией [18,68,73].
На поздних стадиях развития решетчатая дистрофия может переходить в дистрофию по типу «следа улитки», которая при офтальмоскопии имеет вид белых, блестящих лент с мелкими желтовато-белыми крупинками на внутренней поверхности сетчатки. Этот вариант дистрофии не выделяют в отдельную форму. По данным клинических исследований, решетчатая дистрофия встречается не только в глазах с миопической рефракцией, но в 25% - у эмметропов и гиперметропов [107,127].
Патологическая гиперпигментация имеет вид множественных пигментированных фокусов различной величины и формы (от легкого диффузного потемнения сетчатки или отдельных пигментных глыбок до массивных отложений, сливающихся в общую полосу). Процесс может сочетаться с витреоретинальной спайкой, проявляющейся образованием сероватого налета на поверхности очагов пигментации, и в случае отслойки стекловидного тела или его ретракции может явиться причиной формирования разрывов сетчатки [104]. Возникновение данного вида ПВХРД объясняют патологической пролиферацией пигментного эпителия сетчатки. Гиперпигментация часто сочетается с решетчатой формой дистрофии и разрывами сетчатки, но встречается и самостоятельно. 1.3 Разрывы сетчатки обычно сочетаются с задней отслойкой, ликвификацией и ретракцией стекловидного тела. Некоторые разрывы появляются в результате атрофии внутренних слоев сетчатки (имеют округлую дырчатую форму; могут быть единичными и множественными). Другие (клапанные или с крышечкой) - формируются вследствие витреоретинальной тракции и в большем количестве случаев ассоциированы с задней отслойкой гиалоидной мембраны. По клиническим признакам, выделяют симптоматические разрывы, сопровождающиеся жалобами пациента на фотопсии, «плавающие помутнения», и «немые» асимптоматические разрывы. Частота отслойки сетчатки, по разным данным, при асимптоматических разрывах колеблется от 0,4 до 31,1%, при симптоматичесих - от 35 до 90% (Davis M.D., 1974; Sigelman J., 1980) [101,118].
Эволюция взглядов на выбор метода родоразрешения по состоянию глаз у беременных с ПВХРД и дистрофической отслойкой сетчатки
Регматогенная отслойка сетчатки, несмотря на появление современных эффективных методов ее лечения, остается одним из наиболее тяжелых, инвалидизирующих заболеваний. Неслучайно ранее оперированную или возникшую в процессе беременности отслойку сетчатки считают абсолютным показанием к родоразрешению с выключением потуг во втором периоде родов, поскольку считают весьма вероятным риск рецидива или прогрессирования заболевания и, как следствие, снижения зрения. При этом опасность возникновения дистрофической отслойки сетчатки в родах принято связывать с наличием у беременной миопической рефракции. С появлением новых методов исследования органа зрения меняются взгляды на этиологию и патогенез отслойки сетчатки, возникают основания для пересмотра причин для риска родоразрешения с выключением потуг во втором периоде родов, как для матери, так и для новорожденного. Проблема выбора оптимального соотношения между риском потери зрения при обычных родах и возможными интра- и послеоперационными осложнениями собственно кесарева сечения остается актуальной.
В России, как и зарубежом, до настоящего времени акушеры-гинекологи не располагают нормативными документами, отражающими современные представления об этиологии и патогенезе регматогенной отслойки сетчатки, и обоснованно регламентирующими показания к родоразрешению кесаревым сечением по состоянию глаз; никем не определены сроки и объем проведения офтальмологических осмотров беременных для своевременного выявления факторов риска и определения способов профилактики отслойки сетчатки в родах. В последнее время все чаще в литературе появляются сообщения о возможности самостоятельного родоразрешения для пациенток с отслойкой сетчатки, однако в имеющихся публикациях это касается небольших групп беременных, иногда - единичных наблюдений [5,49,56,57,103,112,114].
В нашей стране регматогенная отслойка сетчатки до настоящего времени считалась абсолютным показанием к ведению родов кесаревым сечением вне зависимости от того, когда данное заболевание было выявлено у беременной, проводилось ли оперативное лечение и с каким результатом. Такой подход изложен и в Методических рекомендациях Минздрава СССР (1986). Однако за последние десятилетия появилось немало сообщений о возможности родоразрешения женщин с отслойкой сетчатки естественным путем.
В начале XX века некоторые ученые высказывали сомнение о целесообразности вообще сохранения беременности при наличии у женщины высокой осложненной близорукости. Так, И.И.Казас (1929) считал, что «высокая миопия и беременность есть состояния несовместимые и таким больным надо запрещать деторождение», так как прогрессирование близорукости и ее осложнения для этих пациенток могут принять «крайне грозное течение» в виде развития регматогенной отслойки сетчатки [27]. Более сдержанные рекомендации в тот же период давал Э.Ф.Блессиг (1929). Прерывание беременности из-за прогрессирующей близорукости даже с изменениями на глазном дне он не считал оправданным. По его мнению, в случае возможного усиления у матери миопической рефракции на несколько диоптрий, это не сопоставимо с лишением жизни будущего ребенка. Однако следующую беременность Блессиг все же не рекомендует [11].
M.Goerlitz (1936) и W.Rohrschneider (1936) отмечали, что установить причинную связь между беременностью и отслойкой сетчатки в миопических глазах крайне затруднительно. Нормально протекающая беременность, по их мнению, является функцией, физиологичной для женщины, и не влияет на состояние сетчатки [110,121].
У.Х.Мусабейли (1956) рекомендовала прерывание беременности у женщин с высокой близорукостью на единственно зрячем глазу из-за угрозы развития отслойки сетчатки или во всех случаях уже диагностированной к моменту наступления беременности регматогенной отслойкой сетчатки. Автор считала, что развитие дистрофической отслойки сетчатки можно ожидать у беременных с различной степенью аметропии, но особенно - с миопией высокой степени. В случае выявления данной патологии в поздние сроки беременности предполагалась возможность сохранить беременность и провести оперативное лечение. [47,48].
А.И.Быкова (1964) также не рекомендовала сохранять беременность, если произошла отслойка сетчатки на единственном зрячем глазу. Во всех остальных случаях, даже при условии успешно проведенного оперативного лечения, данная патология, по мнению автора, является основанием для ведения родов кесаревым сечением [13]. Аналогичной точки зрения придерживался В.В.Иванов (1972), изучавший влияние беременности на орган зрения. Из общего числа 100 обследованных им женщин с миопией различной степени после родов не было выявлено ни отслойки сетчатки, ни снижения зрительных функций. У 4 беременных, находившихся под наблюдением по поводу самоотграниченных отслоек сетчатки, диагностированных еще до беременности, роды вели кесаревым сечением. У них также не было выявлено ухудшения структурных и функциональных изменений органа зрения. Автор a priori считал отслойку сетчатки, также как и высокую осложненную миопию на единственном зрячем глазу, относительным показанием к прерыванию беременности. В случае же стремления сохранить беременность - рекомендовал проводить родоразрешение с выключением потужного периода [25]. В результате изучения данного вопроса по огромному личному опыту оперативного лечения отслойки сетчатки М.Е.Розенблюм приходит к выводу, что 1) больных с отслойкой сетчатки, возникшей в последние месяцы и даже недели беременности, следует еще до родов оперировать; 2) роды не влияют на исход противоотслоечной операции [59]. В результате наблюдения 50 женщин с миопией от 4,5 до 15,0 диоптрий, родоразрешение которых проводили естественным путем, A.Neri (1985) пришел к выводу, что физиологически протекающая беременность и самостоятельное родоразрешение не оказывают отрицательного влияния на состояние органа зрения близоруких пациенток [119]. К.Б.Жалмухамедов (1991,1998) полагает, что опасения офтальмологов по поводу отслойки сетчатки у беременных женщин с миопией высокой степени зачастую не обоснованы, а грубое вмешательство в ход родов (наложение щипцов, вакуум-экстракция или кесарево сечение) может привести к тяжелым осложнениям [19,20].
Методы обследования
Офтальмологическое обследование: На III этапе работы осмотры проводились на 12-14ой и 35-36ои неделе беременности; непосредственно сразу, через 6, 12, 24 месяца после родов. Программа офтальмологического обследования включала: Изучение жалоб и сбор анамнеза. Особое внимание обращали на наличие таких жалоб, как снижение зрения, появление «мельканий», «искр», «мушек», «плавающих помутнений», перенесенные ранее травмы органа зрения и оперативные вмешательства на глазах, наличие патологии сетчатки у близких родственников, а в случае выявления миопической рефракции - возраст, в котором обнаружена близорукость (врожденная или приобретенная), отмечалось ли ее прогрессирование. Функциональные методы исследования: Визометрия. Определение остроты зрения для дали проводили с помощью таблиц Головина-Сивцева с 5 метров. Определение периферического поля зрения. Исследование границ поля зрения проводили на полусферическом периметре по общепринятой методике. Исследование центрального поля зрения проводили на автоматическом периметре Humphrey, использовали пороговую программу тестирования «central 10/2. threshold test». Тест Амслера выполняли для выявления макулярной патологии. Исследование цветовых порогов по таблицам Е.Н.Юстовой - для выявления патологии центральной зоны сетчатки и зрительного нерва. Исследование дефицита афферентной реакции зрачка - для исключения патологии зрительного нерва. Структурные методы исследования: Авторефрактометрия проводилась с помощью авторефрактометра «Acuitus-5015» фирмы «Carl Zeiss Meditec Inc.» УЗА-сканирование (определение длины передне-задней оси глаза). Офтальмоэхобиометрия проводилась на приборе «EchoScan US-3300» фирмы «Nidek» Наружный осмотр органа зрения при боковом освещении Биомикроскопия с помощью щелевой лампы. Офтальмоскопия. Исследование глазного дна проводили в условиях максимального мидриаза, для достижения которого использовали инстилляции 1,0% sol. Mydrum, 1,0% sol.Mydryacili. Обязательным считалось проведение трехмерного исследования сетчатки с помощью бинокулярного офтальмоскопа Скепенса, асферической линзы +60,0D, а также трехзеркальной линзы Гольдмана. В случае необходимости использовали метод склерокомпрессии. Оценивали состояние зрительного нерва, макулярной области сетчатки, затем (по часовой стрелке) -осматривали весь экватор и периферию глазного дна. Выявленные изменения фиксировались с помощью условных символов на схеме глазного дна, которые отражали характер и распространенность патологического процесса. Данная схема в последующем считалась основой для динамического наблюдения.
Оптическая когерентная томография сетчатки (выборочно) осуществлялась с помощью «Stratus ОСТ-3000» фирмы «Carl Zeiss Meditec Inc.». Фото глазного дна (выборочно) выполняли на фундус камере фирмы «Nidek» «Model NM-1000». Исследование соматического статуса. Все находившиеся под наблюдением беременные проходили обследование у терапевта, ЛОР-врача, стоматолога, а при необходимости — у врачей других специальностей в соответствии с положенными сроками диспансеризации. Исследование акушерского статуса: На каждую беременную заводилась амбулаторная карта диспансерного наблюдения, куда вносились паспортные данные, возраст, результаты диспансерного наблюдения специалистов, сведения о характере менструальной и половой функции, выяснялось течение предыдущих беременностей, родов, отмечались особенности течения данной беременности, результаты клинического обследования (клинические анализы крови, общий анализ мочи, биохимическое исследование крови), данные УЗИ фетоплацентарного комплекса. В случае выявления потенциально опасных видов ПВХРД беременным проводилась барьерная лазерная коагуляция сетчатки. При решении вопроса о необходимости проведения профилактического лечения мы основывались на принципах, разработанных и успешно применяемых на кафедре офтальмологии Военно-медицинской академии имени С.М.Кирова и 13 глазного и лазерного отделений 15ГКБ имени О.М.Филатова г.Москвы. К потенциально опасным видам ПВХРД, требующим проведения отграничивающей лазеркоагуляции сетчатки, мы относили: решетчатую дистрофию с истончениями и разрывами сетчатки и/или элементами ее тракции, ретиношизис с разрывами, клапанные разрывы сетчатки, дырчатые разрывы с субклинической отслойкой сетчатки или элементами ее тракции, симптоматические разрывы, сопровождающиеся появлением характерных жалоб. Для проведения коагуляции сетчатки использовали аргоновый лазер «Ultima 2000» фирмы «Coherent radiation» с длиной волны 532 нм или диодный лазер «АЛОД-01» фирмы «Алком-медика» с длиной волны 810 нм. Поскольку при применении диодного лазера образуется более прочная хориоретинальная спайка, предпочтение в использовании данного лазера отдавали при выявлении разрывов, осложненных субклинической отслойкой сетчатки, с выраженным тракционным компонентом, либо ретиношизиса с разрывами или клапанных разрывов. В остальных случаях коагуляцию выполняли преимущественно с помощью излучения аргонового лазера.
Офтальмологическое наблюдение и выбор метода родоразрешения беременных, не имеющих каких-либо отклонений от нормы в состоянии сетчатки
До настоящего времени основным критерием при решении вопроса о выборе метода родоразрешения по состоянию органа зрения считалось наличие миопической рефракции. Именно ее считали фактором риска развития дистрофической отслойки сетчатки, как в процессе беременности, так и родов. При степени миопии до 6,0 дптр. родоразрешение рекомендовали проводить естественным путем, при более высоких степенях - кесаревым сечением. С появлением новых методов офтальмологического исследования изменился взгляд на патогенез дистрофической отслойки сетчатки. На сегодняшний день можно считать доказанным, что не степень миопии, а наличие определенных видов ПВХРД при любой рефракции глаза является причиной развития регматогенной отслойки сетчатки. I группу составили 60 беременных женщин, у которых в результате первичного офтальмологического осмотра изменений на глазном дне не выявили. У 52 (87%) из них была установлена миопия, у 7(12%) - эмметропия, у 1(2%о) - гиперметропия. Длина передне-задней оси глаза в рассматриваемой группе варьировала от 23,2 до 27,8 мм и в среднем составила 25,3 ОД7 мм. В 29 (48% ) случаях миопия была высокой степени, в 12 (20% ) - средней и в 11(18%) -слабой степени. Максимальная степень миопии составила 15,ОД. У 7 (12% ) женщин была обнаружена анизометропия степенью от 0,5 до 3 дптр.. В данной ситуации мы учитывали рефракцию глаза с большей степенью аметропии.
Весьма значительная доля, которую в рассматриваемой группе составили пациентки с миопией, особенно высокой степени, объясняется настороженностью как врачей акушеров-гинекологов, так и самих беременных, в отношении риска развития дистрофической отслойки сетчатки в процессе родов именно у близоруких. Долгое время существовал такой «традиционный» подход к выбору родоразрешения по состоянию органа зрения, когда основным критерием решения данного вопроса являлись наличие и степень миопической рефракции. Женщины с миопией, особенно высокой степени, уже на ранних сроках беременности, чаще по совету акушера или по собственной инициативе, руководствуясь боязнью снижения зрения, обращаются за консультацией офтальмолога для получения рекомендаций по выбору метода родоразрешения с учетом состояния глаз. Так, в данной группе, 10 (17%) беременных с миопией высокой степени ранее получили амбулаторное заключение офтальмолога о необходимости с учетом состояния глаз проводить родоразрешение только с выключением потуг во втором периоде родов. Поводом для данной рекомендации в 9 рассмотренных случаях было наличие у пациенток миопической рефракции более 6,0 дптр., у одной - перенесенная ранее рефракционная операция.
У одной из женщин (2%) миопия была врожденной, 3 (6%) пациентки отметили появление миопии в дошкольном возрасте (ранопреобретенная), в остальных 48 (92%) случаях - в школьном возрасте. По данным анамнеза, у 7 (12%) беременных имеется миопия у кровных родственников. Ранее, еще до беременности некоторым пациенткам проводилось оперативное лечение: 3 (5%) женщинам в возрасте от 9 до 15 лет с целью профилактики прогрессирования близорукости на 6 глазах выполнили склеропластичекие операции, 3 (5%) сделаны рефракционные операции ( в 1 случае на 2 глазах - радиальная кератотомия, в 2 случаях на 4 глазах- лазерная коррекция по методике LASIK).
Текущая беременность была первой для 44 (73%) пациенток, для 14 (23%) женщин - второй, для одной (2%) - третьей и еще одной (2%)- четвертой по счету. Неосложненное течение беременности в рассматриваемой группе наблюдали у 46 (77%) пациенток, патологическое - у 14 (23%) женщин. В структуре осложнений встречались: угроза прерывания беременности - у 7 женщин, токсикоз первой половины беременности - у 2 женщин, кандидозный кольпит - у 2 женщин, преэклампсия легкой степени - у одной беременной, анемия беременных - у 4 женщин, водянка беременных - у 2 женщин. У одной беременной с миопией высокой степени диагностирована бихориальная биамниотическая двойня.
Из сопутствующей патологии у 4 пациенток выявили хронический пиелонефрит, у одной - хронический бронхит и у одной - хронический цистит в стадии ремиссии. В одном случае диагностировали вегето-сосудистую дистонию по гипотоническому типу, в трех - варикозную болезнь сосудов нижних конечностей, в одном - микроаденому гипофиза.
Офтальмологический осмотр проводился на 12-14ой неделе беременности. По результатам комплексной оценки функциональных и структурных методов исследования 120 глаз всех 60 беременных патологии сетчатки и зрительного нерва у женщин в исследуемой группе не выявили. У 3 пациенток, ранее перенесших рефракционные операции, обращали особое внимание на состояние послеоперационных рубцов роговицы, которые во всех рассмотренных случаях были состоятельными. При бинокулярной офтальмоскопии в условиях максимального медикаментозного мидриаза ни у одной из 60 пациенток (120 глаз) дистрофических изменений на глазном дне не выявили. На 35-37ой неделе беременности провели повторный офтальмологический осмотр, в результате которого изменений в состоянии органа зрения, появления зон ПВХРД и дистрофической отслойки сетчатки обнаружено не было. Всем 60 женщинам выдали заключение об отсутствии по состоянию глаз противопоказаний и ограничений к самостоятельному родоразрешению. Окончательное решение о выборе метода родоразрешения выносили врачи акушеры-гинекологи, основываясь на результатах комплексного обследования беременных, оценки состояния плода, консультативных заключений других специалистов. Таким образом, в этой группе почти у всех, а именно у 58 (97%) пациенток роды провели через естественные родовые пути. В 2 (3%) случаях выполнили кесарево сечение по акушерским показаниям. В первом случае - в связи с отягощенным акушерским анамнезом, тенденцией к крупному плоду у первородящей 39 лет; во втором - также по поводу отягощенного акушерского анамнеза, крупного размера плода у первородящей 38 лет.
