Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современное состояние проблемы близорукости у беременных и выбор метода их родоразрешения 14
1.1. Роль гемодинамики в формировании ПВХРД у беременных с миопией 16
1.2. Клиническая характеристика глазного дна при осложнённой миопии 27
1.3. Новые подходы к родоразрешению беременных с осложнённой миопией 33
1.4 Роль окислительно-антиоксидантной системы в течении '
миопического процесса у беременных 38
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 44
2.1. Клиническая характеристика обследованных беременных...44
2.2. Клинико-функциональная характеристика органа зрения в исследуемых группах 51
2.3. Клинико-статистический анализ течения беременности 62
2.4. Гемодинамические методы исследования 65
2.5. Биохимические методы исследования 66
2.5.1. Методика определения активности каталазы (Королюк М.А. и др., 1988) 66
2.5.2. Методика определения содержания МДА (Андреева А. Ю. и др., 1988) 67
2.5.3. Методика определения суммарной антиоксидантной активности (Демчук М.Л. и др., 1990) 67
2.5.4. Количественное определение аскорбиновой кислоты (витамина С) 68
2.5.5. Количественное определение я-токоферола (витамина Е) .68
2.6. Методы статистического анализа 69
ГЛАВА 3. Анализ распространённости миопии и её структура у женщин репродуктивного возраста 70
ГЛАВА 4. Особенности центральной и регионарной гемодинамики у женщин с миопией при неосложнённой и осложнённой гестозом и
анемией беременности 8J
4.1. Изучение особенностей гемодинамики у небеременных женщин репродуктивного возраста при осложнённой миопии 85
4.2. Характеристика изменений центральной и регионарной гемодинамики у женщин с миопией во II и III триместрах при неосложнённой беременности 88
4.3. Показатели центральной и регионарной гемодинамики у женщин с миопией в различные триместры беременности, осложненной ОПТ - гестозом и анемией 94
ГЛАВА 5. Состояние окис лите льно-антиоксидантной системы в периферической крови и в слёзной жидкости у женщин с миопией при неосложнённой и осложнённой гестозом и анемией беременности 114
5.1. Показатели окислительно - антиоксидантной системы в периферической крови и в слёзной жидкости у здоровых небеременных женщин с осложнённой миопией 115
5.2. Показатели окислительно - антиоксидантной системы в периферической крови у женщин с осложнённой миопией и неосложнённой беременностью 117
5.3. Показатели окислительно - антиоксидантной системы в слёзной жидкости у женщин с осложнённой миопией и неосложнённой беременностью 121
5. 4. Показатели окислительно - антиоксидантной системы в периферической крови у женщин с миопией при осложнённой беременности 125
5.5. Показатели окислительно - антиоксидантной системы в слёзной жидкости у женщин с миопией при осложнённой беременности 129
ГЛАВА 6. Оценка эффективности предложенной системы подготовки к родам и родоразрешения беременных с миопией 133
6.1. Влияние сосудисто-метаболической терапии на показатели гемодинамики 133
6.2. Влияние сосудисто-метаболической терапии на показатели метаболизма 142
ГЛАВА 7. Изучение показателей вгд и состояния . окислительно-антиоксидантной системы при родоразрешении под дэа 148
7.1. Результаты родоразрешения в исследуемых группах 148
7.2. Изучение показателей ВГД при родоразрешении под ДЭА.. 151
7.3. Изучение состояния окислительно - антиоксидантной системы при родоразрешении под ДЭА 155
Заключение 157
Выводы 172
- Роль гемодинамики в формировании ПВХРД у беременных с миопией
- Клинико-функциональная характеристика органа зрения в исследуемых группах
- Изучение особенностей гемодинамики у небеременных женщин репродуктивного возраста при осложнённой миопии
- Показатели окислительно - антиоксидантной системы в периферической крови и в слёзной жидкости у здоровых небеременных женщин с осложнённой миопией
Введение к работе
Актуальность проблемы
Миопия — одна из самых распространённых аномалий рефракций з мире, при этом количество больных близорукостью из года в год растет. Только в России насчитывается около 15 млн. близоруких, 70% которых составляют лица трудоспособного возраста. В Российской Федерации (РФ) осложнённая близорукость в структуре инвалидности по зрению в течение последних лет занимает 2-3 места [134]. У 25-30% женщин репродуктивного возраста наблюдается миопия, из них 7,4-18,2%) имеют миопию высокой степени [160].
Вопрос о тактике ведения и родоразрешения беременных женщин с близорукостью, осложнённой периферическими витреохориоретинальнымл дистрофиями (ПВХРД) сетчатки, становится всё более актуальным в связи с значительным увеличением числа больных с данной патологией [160]. Частота периферических витреохориоретинальных дистрофий при миопии составляет около 40%), центральных 5-6%). [141, 179]. Среди женщин репродуктивного возраста частота ПВХРД равна 14,6% [96].
Республика Дагестан (РД) относится к регионам с высокой распространённостью миопии среди населения. Показатель заболеваемости миопией в течение ряда лет значительно превосходит таковой показатель по Южному федеральному округу (ЮФО) и Российской Федерации (РФ). За 2006 год заболеваемость миопии на 100 тысяч населения по РФ, ЮФО и РД составили 163, 170 и 447 соответственно.
По данным офтальмологической медико-социальной экспертной комиссии республики, среди населения трудоспособного возраста в структуре инвалидности дегенеративная миопия стоит на первом месте [24]. В то же время Республика Дагестан является одним из лидеров по рождаемости в РФ. Вместе с тем в структуре экстрагенитальной патологии у беременных миопия составляет 18-19%) [24, 42, 43, 83]. При этом в РД до
настоящего времени не изучалась распространённость миопии среди женщин репродуктивного возраста. Это говорит о недостаточном внимании к данной проблеме в регионе с высокой рождаемостью и распространённостью миопии. Недостаточно изучен и вопрос влияния патологически протекающей беременности на течение близорукости у женщин.
Известно, что наиболее частыми осложнениями беременности является ОПТ - гестоз (отёки, протеинурия, гипертензия), оказывающий наиболее неблагоприятное влияние на исход беременности как у матери, так и у плода. Частота гестоза в структуре беременности высока и достигает 24,7%, причём повсеместно, в том числе и в Дагестане, отмечается неуклонный рост этой патологии [1, 6, 44, 87, 112, 192].
Среди различных фоновых заболеваний у беременных в РД значительное место занимает анемия, частота которой колеблется в пределах 50,7 - 53,8%, тогда как по России этот показатель ниже почти в 2 раза и составляет 25,9-26,7% [87, 148, 205].
Сочетание экстрагенитальной патологии и гестоза заслуживает самого пристального внимания, так как именно фоновая патология ограничивает возможности адаптации к тем многообразным изменениям, которые происходят во время беременности в организме женщины [51, 87, 207].
Отсутствие чётких показаний к ведению и родоразрешению женщин с миопией зачастую приводит к неоправданному росту числа операций кесарева сечения по офтальмологическим показаниям.
По данным Краснопольского В.И, за истекшие 20 лет частота кесарева сечения в РФ увеличилась более чем в 2 раза, причём по офтальмологическим показаниям за последние годы она возросла до 45-50%, тогда как в мире не превышает 15% [108, 109, ПО, 111, 175]. В Республике Дагестан, по данным различных родовспомогательных учреждений, этот показатель достигает 65%. Возникают сомнения, насколько такой процент оправдан.
До сих пор положение, выдвинутое в 1946 г Cragin Е., «кесарево сечение однажды - всегда кесарево сечение», реализуется во всех частях земного шара.' Если после одного кесарева сечения у 38,6-75% женщин возможны самостоятельные роды, то при наличии двух и более рубцов на матке большинство исследователей рекомендует повторную операцию, полагая, что роды через естественные родовые пути после предыдущего кесарева сечения сопряжены с высоким риском осложнений [84, 106, 118, 146]. В Дагестане нередки случаи беременностей у женщин с 3-4 операциями на матке в сочетании с близорукостью высокой степени. Другой метод родов, рекомендуемый окулистами при миопии, — выключение потуг путём наложения акушерских щипцов. По данным Чернухи Е.А., в 4,76% случаев показанием для наложения акушерских щипцов является миопия высокой степени [118, 211, 212, 213]. В последнее время большинство авторов сходится во мнении, что этот метод менее оправдан в связи с возможной травматизацией ребенка.
В настоящее время, с целью коррекции некоторых акушерских осложнений (гестоз, дискоординация родовой деятельности, преждевременные роды) применяется длительная эпидуральная анестезия, оказывающая благоприятное влияние на центральную и регионарную гемодинамику. Получившая в последние годы все большее распространение ДЭА позволяет решить многие из обозначенных проблем, в связи с чем необходимо более углубленное изучение её влияния на течение и исход родов у матерей с осложнённой миопией.
Целью нашего исследования явилась разработка методов перинатальной подготовки и ведения родов у женщин с осложнённой миопией на основе изучения клинико-функциональных параметров глаза, показателей центральной и регионарной гемодинамики и состояния окислительно — антиоксидантной системы.
Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:
1. Изучить распространённость и структуру миопии среди женщин репродуктивного периода в РД.
2. Изучить особенности центральной и регионарной гемодинамики у
женщин с осложнённой миопией при неосложнённой беременности и в
случае её осложнений гестозом и анемией.
3. Изучить состояние окислительно-антиоксидантной системы в
периферической крови и в слёзной жидкости при физиологически
протекающей и осложнённой гестозом и анемией беременности.
4. Оценить влияние комплексной метаболической терапии,
включающей флаваноидный антиоксидант гинко билоба на центральную и
регионарную гемодинамику и окислительно-антиоксидантную систему у
беременных с миопией.
Изучить изменения показателей ВГД и состояние окислительно-антиоксидантной системы в периферической крови при родоразрешении под ДЭА.
Разработать практические мероприятия по проведению лечебно -профилактических мероприятий и ведению родов у женщин с миопией при осложнённой и неосложнённой беременности.
Научная новизна исследования
1. Впервые изучена распространённость и структура миопии у женщин
репродуктивного возраста в Республике Дагестан.
2. Впервые проведено комплексное исследование гемодинамики и
особенностей окислительно - антиоксидантной системы в периферической
крови и в слёзной жидкости: определение интенсивности течения
перекисного окисления липидов (ПОЛ), суммарной антиоксидантной
активности (САА), активности каталазы, содержание витаминов С и Е в
периферической крови у беременных с миопией различной степени, что
позволило выработать объективные критерии при оценке состояния органа
зрения и определения дальнейшей тактики ведения беременности и родов.
3. Впервые предложена комплексная терапия, включающая
флавоноидный антиоксидант гинко билоба, позволяющая коррегировать
нарушения гемодинамики и состояние окислительно-антиоксидантнои
системы, стабилизировать или улучшить функциональные показатели у
женщин с миопией при осложнённой и неосложнённой беременности.
4. Впервые на основании полученных показателей центральной и
регионарной гемодинамики, а также окислительно - антиоксидантной
системы доказана возможность и определены показания к самостоятельному
родоразрешению под ДЭА женщин с миопией при осложнённой
беременности.
Практическая значимость
Исследование показателей окислительно-антиоксидантнои системы и состояния регионарной гемодинамики у женщин с миопией в период-беременности позволяет своевременно диагностировать сосудисто-метаболические нарушения и прогнозировать возможные осложнения со стороны органа зрения при осложнённой беременности.
Предложенная комплексная терапия, включающая флавоноидный антиоксидант гинко билоба, позволяет корригировать нарушения гемодинамики и состояние окислительно-антиоксидантнои системы, что стабилизирует и улучшает функциональные показатели глаза у женщин с миопией при осложнённой и неосложнённой беременности.
Доказана целесообразность применения ДЭА, позволяющей усилить безопасность родоразрешения женщин с осложнённой миопией.
4. Разработаны практические рекомендации по проведению
прегравидарной подготовки с включением курса терапии и использованием
ДЭА в родах у женщин с осложнённой миопией.
Основные положения, выносимые на защиту 1. Изучена распространённость миопии среди женщин репродуктивного возраста в Республике Дагестан.
Имеющиеся изменения показателей гемодинамики свидетельствуют об ухудшении центральной и регионарной гемодинамики к концу гестации у женщин с осложнённой миопией, особенно при осложнённой гестозом и анемией беременности.
Выявлены особенности окислительно-антиоксидантной системы у беременных с миопией средней и высокой степени с увеличением срока гестации при неосложнённой и осложнённой гестозом и анемией беременности.
Разработана комплексная предродовая подготовка, включающая флавоноидный антиоксидант гинко билоба, с целью коррекции гемодинамических нарушений и состояния окислительно-антиоксидантной системы, стабилизации и улучшения функциональных показателей у женщин с миопией при осложнённой и неосложнённой беременности. ;
Выявлено положительное влияние ДЭА на состояние окислительно-антиоксидантной системы и показатели ВГД у беременных с миопией различной степени и доказана целесообразность её использования при самостоятельном родоразрешении, что позволило снизить частоту кесарева сечения, предотвратить осложнения со стороны органа зрения.
Апробация работы Основные положения диссертации доложены на 1-ом съезде акушеров гинекологов ЮФО (Ростов-на-Дону, 2005г.), юбилейной научно-практической конференции «Федоровские чтения-2007» (Москва), на 9-й научно-практической конференции «Актуальные вопросы офтальмологии» (Москва, 2006г.), на заседании кафедры офтальмологии ДГМА (Махачкала, 200б-2008гг.), на Республиканских семинарах офтальмологов (Махачкала, 2003-2008 гг.).
Апробация диссертации состоялась на межотделенческой конференции в МНИИ ГБ им Гельмгольца 6 марта 2008 г.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 2 в центральной печати. Подготовлено к печати пособие для врачей офтальмологов и акушеров гинекологов «Новые подходы к ведению и родоразрешению беременных с миопией».
Внедрение
Результаты научных разработок внедрены в практическую
деятельность Республиканской офтальмологической больницы,
Республиканского перинатального центра (г. Махачкала) и в работу офтальмологической службы Республики Дагестан, о чём имеются акты внедрения. Методическое пособие используется при проведении практических занятий и лекций на кафедре офтальмологии и акушерства-гинекологии ГОУ ВПО «ДГМА».
Объём и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, изложения материалов и методов исследования, 6 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.
Работа изложена на 207 страницах машинописного текста, содержит 45 таблиц и 21 рисунок.
Указатель литературы включает 322 источника — 222 отечественных и 100 зарубежных авторов.
Реализация результатов работы
Работа выполнена в Московском научно-исследовательском институте глазных болезней им. Гельмгольца в отделе патологии сетчатки и зрительного нерва. Проводились исследования на базе республиканской офтальмологической больницы г. Махачкала, республиканского перинатального центра г. Махачкалы, кафедры физиологии человека и животных биологического факультета Дагестанского государственного университета.
Роль гемодинамики в формировании ПВХРД у беременных с миопией
Состояние кровоснабжения глазного яблока при близорукости изучалось многими авторами и самыми различными методами: реоофтальмографией, офтальмоплетизмографией, флюоресцентной ангиографией, ультразвуковой допплерографией (УЗДГ) [11, 62, 85, 132, 172, 173]. Несмотря на различие применяемых методов, большинство исследователей пришли к заключению о недостаточности регионарного кровотока глаза при миопии.
Первые реоофтальмографические исследования у лиц с миопией были проведены в 1965 году Э.С.Аветисовым, Л.А.Кацнельсоном и Н.Ф.Савицкой. Сопоставив величину реоофтальмографического индекса у больных с близорукостью и людей с эмметропией, авторы отметили резкое снижение кровенаполнения сосудов глазного яблока при миопии, нарастающее с увеличением ее степени. Анализ реоофтальмографических показателей позволил исследователям обнаружить уже при миопии слабой степени появление отчетливых изменений тонуса капиллярной системы глаза " по спастикоатоническому типу [11, 36, 90, 132].
Было обнаружено, что с увеличением степени близорукости выраженность вазоконстрикторной реакции возрастает, а давление в центральной артерии сетчатки увеличивается. О.Г.Левченко расценивает происходящее изменение тонуса сосудов как компенсаторную реакцию на значительное ухудшение общего баланса питания тканей глаза, развивающееся с ростом близорукости и растяжением оболочек глаза [130].
Важные выводы были получены и другими исследователями, использовавшими реоофтальмографические пробы [99, ПО, 101]. Для дифференциальной диагностики функциональных и органических нарушений кровообращения авторы исследовали нейроваскулярные реакции сосудов глаза, полученные в результате холодовой функциональной пробы. Было установлено, что у большинства больных с миопией слабой (89,9%) и средней (71,4%) степени расстройства регионарного кровообращения носят функциональный характер. В то же время при высокой близорукости признаки дисциркуляции такого типа отмечены только в 15,4% случаев, что свидетельствует о ведущей роли органического компонента в снижении пульсового объема кровообращения в таких глазах. Авторы отметили, что снижение тонуса сосудов больше характерно для миопии слабой и средней степени.
Е.П. Тарутта (1997г.) также обнаружила достоверное снижение реографического коэффициента (на 35%) при высокой миопии, осложненной ПВХРД по сравнению с неосложненной миопией высокой степени [190].
Исследования А.И. Еременко, изучавшего состояние каротидного кровотока у 30 больных миопической болезнью в возрасте от 40 до 47 лет, показали, что только у 23,3% пациентов реограммы соответствовали норме. У остальных 76,7% они имели патологический характер. Причем в 11,5% случаев зарегистрировано выраженное снижение тонуса церебральных сосудов [68].
Е.С. Либман и Р.Б. Прусак, исследовав при помощи метода реоофтальмографии гемодинамику глаза у 288 больных с близорукостью, выявили ее достоверное снижение у лиц с наличием ПВХРД, что свидетельствует о том, что выраженное ухудшение кровообращения является фактором высокого риска прогрессирования ретинальной дистрофии [135].
Аналогичные результаты получены при исследовании регионарного кровотока близоруких глаз методом офтальмоплетизмографии (Саксонова Е.О., Малашенкова Е.М., 1975, Ченцова О.Б, Уханев ГЛ., 1975, Bettelheim
H., 1969). Авторы обнаружили выраженное уменьшение пульсового объема крови у лиц с высокой близорукостью, проявлявшееся резким уплощением вершины пульсовых волн, а также отметили изменение отношения анакротической фазы волны к катакротической. Результаты исследований свидетельствовали о снижении эластичности стенок внутриглазных сосудов, обусловленном их ранним склерозированием. Наиболее выраженные изменения регионарной гемодинамики наблюдались у больных с осложненной миопией [113].
Н.Ю. Кушнаревич, изучая критерии перехода миопии в осложненную форму и исследуя линейную и объемную скорость кровотока в глазничной артерии, отмечает, что у ряда пациентов со средней степенью миопии показатели гемодинамики оказались даже ниже, чем при высокой. По ее мнению, снижение линейной скорости кровотока в НА является важным прогностическим критерием возникновения и развития ПВХРД [121, 122].
Аналогичные данные приводит и ряд других авторов, отмечая, что снижение гемодинамических показателей при миопии особенно выражено в периферических отделах глазного дна, являясь ведущим фактором формирования ПВХРД [ 85, 86, 90, 179].
Допплерографические исследования Ивашина А.И и Михайловой Г.Д. (1981,1989) также позволили выявить нарастающее со степенью миопии снижение линейной скорости кровотока (ЛСК) по глазничной артерии [85].
С. Н. Федоров с соавт., М. Н. Rotberg отмечают снижение линейной скорости кровотока в глазничной артерии в близоруких глазах в 97,8% случаев, причем степень снижения прямо пропорциональна степени близорукости [195, 196, 197].
Клинико-функциональная характеристика органа зрения в исследуемых группах
Анализируя экстрагенитальную патологию (табл.6) как фактор риска, осложняющего течение беременности и способствующего развитию гемодинамических и метаболических нарушений, установлено, что-экстрагенитальные заболевания вне беременности имели 88 (40,1%) женщин 1-й группы, 12 (17,1%) женщин 2-й группы (р=0,0004) и 8 (16%) женщин из 3-й группы (р=0,0022).
Большинство составили беременные 1-й группы 1-й и 3-й подгрупп: 47,4% и 62,9% соответственно, У 7 беременных 1-й группы, у 1 беременной 2-й группы и 2-х беременных 3-й группы имело место сочетание 2 и более заболеваний. Не имели экстрагенитальных заболеваний 131 (59,8%) женщина 1-й группы, 58 (82,8%) женщин 2-й группы и 42 (84%) женщины 3-й группы.
Высокая частота экстрагенитальных заболеваний приводит к возрастанию осложнений во время беременности, что говорит о необходимости их коррекции, как до беременности, так и в период беременности и родов.
Таким образом, многочисленные исследования доказали устойчивость корреляции между числом родов и перинатальным риском как для матери, так и для плода. Женщины, имевшие 3 и более родов в анамнезе, зачастую страдают анемией, гестозом. Нередко беременность у них осложняется гестозом с высокими цифрами артериального давления.
Наличие гестоза в анамнезе и короткого интергенетического интервала у беременных женщин способствует развитию гестоза и при данной беременности, что обусловлено предыдущей нефропатией, ухудшением гемодинамики, тканевой гипоксией и изношенностью организма частыми и многократными родами, а также длительным лактационным периодом.
Всем обследованным 289 (565 глаз) беременным с осложнённой миопией средней и высокой степени и 50 (100 глаз) женщинам с эмметропией проводились следующие исследования: визометрия, скиаскопия, прямая и обратная офтальмоскопия, биомикроскопия с линзой Гольдмана, эхобиометрия, тонометрия.
Из данных таблицы следует, что острота зрения с очковой коррекцией менее 0,1 отмечалась на 15 (3,4%) глазах 1-й группы и на 4 (2,9%) глазах 2 группы (р 0,1). Острота с коррекцией 0,1 - 0,3 была на 60 (13,9%) глазах 1-й группы и на 20 (14,8%) глазах 2-й группы (р 0,1). і Острота зрения с коррекцией 0,4 - 0,6 в 1-й группе отмечалась на 134 (31,1%) глазах и на 43 (31,8%) глазах во 2-й группе (р=0,99). Острота зрения с коррекцией от 0,7 - 0,8 в 1-й группе отмечалась на 85 (19,7%) глазах и на 28 (20,7%) глазах во 2-й группе (р=0,9).
Острота зрения с коррекцией от 0,9 - 1,0 в 1-й группе отмечалась на 134 (31,1%) глазах и на 40 (29,6%) глазах во 2-й группе (р=0,87). Таким образом, по данным остроты зрения обе группы были сопоставимы. Данные, представленные в таблице 8, отражают степень миопии у женщин в исследуемых группах.
Миопия средней степени выявлена на 148 (34,4%) глазах 1-й группы и на 42 (34,4%) глазах 2-й группы. Миопия высокой степени от 6 до 12 дптр. выявлена на 177 (41,1%) глазах 1-й группы и на 56 (41,4%) глазах 2-й группы. Миопия более 12,0 дптр. выявлена на 105 (24,4%) глазах 1-й группы и на 39 (28,8%) глазах 2-й группы.
Астигматизм имел место на 213 (49,5%) глазах в 1-й группе и на 74 (54,8%) глазах во 2-й группе. По степени миопии исследуемые группы были также сопоставимы. Результаты сравнения ПЗО в исследуемых группах представлены в табл.9.
При изучении офтальмотонуса у беременных выявлено, что его средний уровень является достоверно повышенным при миопии средней степени и соответствовал 17,5 мм рт.ст, при этом отмечается тенденция к его снижению при миопии высокой степени 16,4 мм рт. ст. в 1-й группе.
Выявлен также достоверно высокий уровень ВГД у женщин с миопией средней степени (17,5мм рт.ст.) в 1-й группе по сравнению с эмметропами в 3-й группе (16,8 мм рт.ст.).
Достоверных различий в ВГД при патологической и физиологической беременности отмечено не было (таб.10). Таким образом, даже при осложнённом течении беременности не происходит повышения ВГД.
При миопии высокой степени показатель ВГД у женщин при неосложнённом течении беременности оказался достоверно ниже 16,8±1,9, чем у небеременных 17,1±2,8 (t=-0,75; р=0,45).
В литературе имеются данные, предполагающие одним из механизмов снижения ВГД при беременности, влияние высоких концентраций прогестерона, блокирующих рецепторы стероидных гормонов и снижающих гипертензивное действие кортикостероидов [83].
Картина глазного дна у беременных с миопией средней и высокой степени была следующей: миопический конус вокруг ДЗН был отмечен на 172 (40%) глазах 1-й группы и на 53 (39,2%) глазах 2-й группы (р 0,1).
Миопическая стафилома вокруг ДЗН отмечалась на 258 (60%) глазах 1-й группы и на 82 (60,7%) глазах 2-й группы (р 0,1). Ангиопатия I степени отмечена на 172 (40%) глазах 1-й группы и на 25 (18,5% ) - 2-й группы (р=0,00). Ангиопатия II ст. отмечена на 18 (4,1%) глазах 1-й группы (р=0,014). ч Ангиопатия III ст. отмечена на 9 (2%) глазах 1 -й группы (р=0,2) Ангиопатии И-Ш ст. во 2-й группе не наблюдалось. Следует также отметить, что в 1-й группе отмечалась ассиметрия глазного дна, которая характеризовалась различной степенью ангиопатии. При этом ангиопатия на правом глазу отмечалась чаще (64% ) и в более выраженной степени.
Изучение особенностей гемодинамики у небеременных женщин репродуктивного возраста при осложнённой миопии
С целью изучения характера кровотока в мозговых сосудах и сосудах глаза мы проанализировали параметры ультразвуковой допплерографии Е ОСА, ВСА, НА, ГА у женщин с осложнённой миопией при физиологической и осложнённой гестозом и анемией беременности. Кровоток артериальных сосудов анализировался путём измерения максимальной систолической скорости кровотока (VS,CM/C), минимальной диастолической скорости кровотока (Vd,CM/c), средней скорости кровотока (Ут,см/с), индекса периферического сопротивления (РЛсм/с-индекса Pourcelot), характеризующего тонус пиального звена (резистентность микроциркуляции).
Для контроля нами были дополнительно исследованы 50 (88 глаз) здоровых небеременных женщин репродуктивного возраста с эмметропией, не страдающих заболеваниями органа зрения и 50 (80 глаз) здоровых небеременных женщин репродуктивного возраста с осложнённой миопией, выраженными дистрофическими изменениями сетчатки, поступивших на консервативное лечение в отделение патологии сетчатки РОБ. Средние показатели скорости кровотока в ГА согласуются с показателями, полученными Galassi и соавт. (1992) и Т.Н. Киселёвой для возрастной группы 19-40 лет [186].
Исследование мозгового кровотока позволило определить статистически достоверное снижение систолической скорости в ОСА и ВСА на 17,5% и 11,2% соответствено, конечной диастолической на 15,7%, 8,9%, а также средней скорости кровотока на 20,5% и 10,7% соответствено.
Кроме того, наблюдалось снижение систолической скорости на 5,1%, средней скорости кровотока на 14,9%) в НА и всех скоростных характеристик в ГА у женщин репродуктивного возраста с осложнённой миопией высокой степени по сравнению с эмметропией. Достоверных изменений показателей кровотока Yd в НА, а также повышение IR в ОСА, ВСА и НА у женщин с миопией высокой степени выявлено не было (табл.19).
Выявленное повышение показателя периферического сопротивления в ГА свидетельствует о высокорезистентном типе спектра кровотока и может быть объяснено глубокими изменениями в сосудистой стенке. Поскольку показатели кровотока в ОСА, ВСА снижены незначительно, можно думать с перераспределении крови между бассейнами ОСА, ВСА и ГА, что приводит к дефициту кровоснабжения сетчатки.
Известно, что при осевой миопии высокой степени выраженные дистрофические изменения оболочек глаза связаны с гемодинамическими нарушениями. Ряд авторов отмечало снижение линейной скорости кровотока (ЛСК) в ГА при высокой близорукости у 91,2% женщин [85]. Показатели, полученные в нашем исследовании, согласуются с литературными данными об исходном снижении центральной и регионарной гемодинамики при осложнённой миопии высокой степени, что подтверждается снижением скоростных характеристик в ОСА, ВСА, НА, снижением показателей кровотока и неустойчивостью тонуса стенок сосудов в ГА. Вероятно, при осложнённой миопии высокой степени происходит включение механизма ауторегуляции: происходит расширение мозговых сосудов и кровоснабжение головного мозга поддерживается на субнормальном уровне, в то же время страдает гемодинамика глаза [11, 14, 10,30,96, 85,130,273].
Таким образом, определены стандарты скоростных характеристик кровотока в ОСА, ВСА, НА, ГА для женщин репродуктивного возраста с эмметропией (ультразвуковой допплеровский прибор АНГИОДИН-ПК ). Так, скоростные показатели кровотока в ОСА: Vs-105,4 ± 17,1 см/с, Vd-26,8 ±4,6 см/с, Vm-48,2± 9,8 см/с, IR-0,73±0,09; в ВСА: Vs-90,2± 13,0 cM/c,Vd-39,2±8,1 см/с, Vm - 57± 10,4 см/с, IR- 0,56±0,05; в HA: Vs - 51,1± 7,0 см/с, Vd-14±4,3 см/с, Vm - 24,9±6,1 см/с, IR-0,7±0,06; в ГА: Vs-44,9±7,8 см/с, Vd-13,8 ±3,2CM/C, Vm-21,6± 5,6 см/с, IR-0,67±0,1;
При осложнённой миопии высокой степени показатели кровотока в ОСА: Vs- 87,0±14,6 см/с, Vd-22,6±5,lcM/c, Vm- З8,3± 7,1 см/с, IR-0,74±0,09; в BCA:VS-80,1±13,0CM/C, Vd- 35,7±8,1см/с, Vm- 50.9±10,4см/с, IR-0,57±0,07; в НА: Vs-48,5±7,7 см/с, Vd-12,9±2,7 см/с, Vm - 21,2±3,3 см/с, IR-0,73±0,07; в ГА: Vs-44,0±7,8 см/с, Vd-11,7±3,2 см/с, Vm - 20,9±5,6 см/с, IR-0,73±0,06.
Полученные результаты показателей кровотока у женщин детородного возраста с высокой осложнённой миопией, наличие низких гемодинамических показателей в ГА обосновывает применение вазоактивных препаратов при планировании беременности.
В данном разделе представлены результаты исследований 70 женщин с неосложнённой беременностью (2-я группа), среди них с осложнённой миопией средней степени (35 глаз) и с осложненной миопией высокой степени (80 глаз), а также 50 беременных с эмметропической рефракцией (80 глаз) (3-я группа). Исследования проводились дважды, во II и III триместрах беременности.
В качестве нормы использовались параметры, полученные в группе здоровых небеременных женщин с эмметропией и миопией высокой степени, представленных в предыдущем параграфе.
Показатели окислительно - антиоксидантной системы в периферической крови и в слёзной жидкости у здоровых небеременных женщин с осложнённой миопией
В качестве контроля, необходимого при изучении состояния окислительно-антиоксидантной системы у беременных женщин, были исследованы здоровые небеременные женщины в возрасте от 18 до 41 года с эмметропией и осложнённой миопией высокой степени, которые были разделены в зависимости от рефракции: 50 здоровых небеременных женщин с миопией высокой степени и 50 здоровых небеременных женщин с эмметропией.
Анализ полученных результатов показал, что у обследованных нами женщин с миопией происходит активация процессов ПОЛ, что указывает на участие свободно радикального окисления в патогенезе миопии. Образование конечного продукта малонового диальдегида - МДА в крови и в слёзной жидкости достоверно значимо возрастает - на 64,4% и 5,5%. В настоящее время доказано, что продукты ПОЛ альдегидной природы оказывают токсическое действие за счёт сшивок биополимеров, набухания митохондрий, разобщения окислительного фосфорилирования и дестабилизации клеточных мембран. Активность каталазы у женщин с миопией достоверно выше, чем в группе с эмметропией. Несмотря на снижение уровня общей антиоксидантной активности, активность ключевого фермента каталазы в крови и в слёзной жидкости у женщин с миопией достоверно выше — на 22,2% и 56,5% соответственно, чем в группе с эмметропией. Каталаза располагается, главным образом, в проксимальных митохондриях и в меньшем количестве в цитозолях клеток всех тканей организма человека. Она выполняет важную функцию разложения перекиси водорода (Закиев Л.М. и др., 2001), образующейся при дисмутации аниона и в ходе других окислительных процессов. Клеточные мембраны в физиологических условиях в связи с большой молекулярной массой плохо проницаемы для каталазы. В этой связи активность фермента в сыворотке крови и других биологических жидкостях обычно низкая. Повышение активности каталазы отмечается при ряде заболеваний [102], что позволят считать изменение активности фермента достаточно информативным показателем лабилизации клеточных мембран.
У женщин с миопией происходит также существенное снижение общей антиоксидантной активности (ОАА), основной функцией которой является поддержание на физиологическом уровне концентрации активных форм кислорода, необходимых для перекисиого окисления липидов и ряда других биохимических процессов в клетке [50]. Исследуемый показатель при миопии высокой степени в крови и в слезе был достоверно ниже и составил 65,6% и 86,7% (табл. 30).
Итак, полученные результаты свидетельствуют об активации процессов перекисиого окисления липидов с образованием высокотоксичного продукта и ослаблении антиоксидантной защиты в крови и слезной жидкости и у небеременных женщин с миопией по сравнению с небеременными женщинами с эмметропией.
Следующим этапом нами были проведены исследования уровня МДА, активности каталазы и САА, а также содержания витаминов С и Е в периферической крови.
Исследования проводились у 70 (135 глаз) женщин с миопией средней-и высокой степени (2-я группа) и 50 женщин с эмметропией -при физиологически протекающей беременности (3-я группа).
Беременные 2-й группы были разделены на 3 подгруппы в зависимости от степени миопии: 1-я подгруппа - 20 женщин с осложнённой миопией средней степени; 2-я подгруппа - 45 женщин с осложнённой миопией высокой степени. Исследовали периферическую кровь и слёзную жидкость. Данные, представленные в таблице 31, указывают на статистически достоверное повышение эндогенного уровеня МДА в крови во II и III триместрах у женщин с миопией средней (t-6,0; р=0,00) и высокой степени (t-3,4; р=0,004) на фоне физиологически протекающей беременности по сравнению с группой женщин в эти же сроки гестации, что свидетельствует об интенсификации процессов ПОЛ. При этом обращает на себя внимание повышение содержания МДА в зависимости от степени миопии.
Повышение активности каталазы на 6,1% в группе женщин с эмметропией к П1-му триместру носит достоверный характер. В группе с миопией средней и высокой степени активность антиперекисного фермента значительно выше по сравнению с группой с эмметропической рефракцией. Однако, в этих группах достоверно значимых различий активности фермента от сроков гестации не выявлено. Очевидно, повышение сывороточной активности каталазы связано с повышением проницаемости эритроцитарны х мембран в условиях активации ПОЛ и подавления суммарной антиокислительной активности (табл. 31).
