Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 . Обзор литературы. Современные данные о патогенезе, клинике, диагностике гемофтальма при диабетической ретинопатии 10
1.1. Эпидемиология диабетической ретинопатии. 10
1.2. Основные звенья патогенеза диабетической ретинопатии, осложненной геморрагическим синдромом 11
1.2.1. Морфофункциональные изменения сосудов микроциркуляторного русла сетчатки 12
1.2.2. Повышение перфузионного давления в системе микроциркуляции глаза 14
1.2.3. Нарушение гемореологии и системы общего и местного гемостаза 17
1.2.4. Изменения стекловидного тела 20
1.3. Классификация диабетической ретинопатии 24
1.3.1 Классификация гемофтальма при диабетической ретинопатии 25
1.4. Диагностика пролиферативной стадии диабетической ретинопатии, осложненной гемофтальмом 26
1.4.1. Ультразвуковая допплерография 26
Глава 2. Материал и методы 32
2.1. Дизайн исследования. 32
2.2. Методы клинико-инструментального исследования 34
2.3. Ультразвуковые методы исследования. 35
2.4. Методы исследования системного гемостаза 37
2.5. Статистическая обработка результатов 45
Глава 3. Результаты собственных исследований
3.1. Клиника пролиферативной стадии диабетической ретинопатии, осложненной гемофтальмом 46
3.2 Состояние гемодинамики глаза у больных пролиферативной стадией диабетической ретинопатии, осложненной гемофтальмом 61
3.3 Состояние системы гемостаза у больных пролиферативной диабетической ретинопатией, осложненной гемофтальмом 72
3.4 Прогнозирование развития гемофтадьма у больных пролиферативной стадией диабетической ретинопатии 79
Заключение 87
Выводы 95
Практические рекомендации 96
Список литературы 97
- Эпидемиология диабетической ретинопатии.
- Классификация диабетической ретинопатии
- Методы клинико-инструментального исследования
- Состояние гемодинамики глаза у больных пролиферативной стадией диабетической ретинопатии, осложненной гемофтальмом
Введение к работе
Актуальность проблемы. В последние десятилетия сахарный диабет (СД) является одной из важнейших медико-социальных проблем, в связи с высокой инвалидизацией и летальностью. По данным экспертов ВОЗ количество больных сахарным диабетом удваивается примерно каждые 10 лет [10]. Это происходит в основном за счет прироста больных, страдающих СД 2 типа, на долю которого, по данным американского исследователя C.R. Kahn (1995), приходится около 6-7% от общей популяции. Экспертная оценка распространенности СД позволяет считать, что к 2010 году в мире будет насчитываться более 220 млн. пациентов, страдающих диабетом, из них 80-90% составят больные диабетом 2 типа [32].
Рост числа больных СД и определенные успехи в его диагностике и лечении, приведшие к увеличению продолжительности жизни пациентов, послужили причиной увеличения числа поздних осложнений. К числу наиболее тяжелых из них относится диабетическая ретинопатия (ДР), которая является одной из основных причин слепоты [47]. Общепризнано, что важную роль в течение ретинопатии играет гемофтальм. Гемофтальм. снижает остроту зрения, затрудняет осмотр глазного дна и препятствует своевременному и адекватному лечению других проявлений ДР. Кроме того, гемофтальм стимулирует клеточную пролиферацию, способствует росту фиброваскулярной ткани [48]. Интерес к проблеме гемофтальма определяется значительной распространенностью и тяжестью исходов, вплоть до слепоты и атрофии глазного яблока [12]. По данным А. Хадия [1], среди причин снижения остроты зрения у пациентов с СД макулопатия занимает первое место -55%, на втором гемофтальм - 23%, на третьем катаракта - 8%, на четвертом и пятом - неоваскулярная глаукома и отслойка сетчатки - по 6%, и 2% приходится на увеит и поражение зрительного нерва.
Имеются разноречивые данные по поводу роли изменений в системе гемостаза на местном и общем уровне в патогенезе пролиферативной
диабетической ретинопатии. Согласно проведенным исследованиям при ДР наблюдается усиление прокоагулянтной активности и снижение фибринолитической XII — зависимой активности [16,77]. Однако, нет четких данных о возможных изменениях в системе гемостаза при ДР, осложненной гемофтальмом.
Большой интерес представляет состояние регионарной гемодинамики у больных с ДР, осложненной гемофтальмом в плане изучения роли гемодинамических нарушений в его развитии и прогнозе течения патологии.
Вероятной является корреляция гемостатических и гемодинамических нарушений, как причин развития гемофтальма, так и прогностических маркеров данного осложнения.
Важным, на наш взгляд, является изучение других факторов, способствующих развитию гемофтальма у больных с пролиферативной стадией диабетической ретинопатии.
Всё вышеперечисленное послужило основанием для проведения данного исследования. В связи с этим целью нашего исследования явилось — совершенствование прогнозирования развития гемофтальма у больных диабетической ретинопатией на основе клинических исследований и изучения показателей регионарной гемодинамики и гемостаза.
Для реализации данной цели определены следующие задачи:
Изучить клинические особенности гемофтальма у больных ДР по материалам Челябинского офтальмоэндокринологического центра.
Определить влияние на развитие гемофтальма у больных ДР таких факторов, как: пол, возраст, длительность диабета и ретинопатии, уровня гипергликемии, приема сахароснижающих препаратов и инсулинов.
3. Оценить состояние регионарной гемодинамики у больных ДР,
осложненной гемофтальмом.
4. Исследовать показатели гемостаза у больных ДР, осложненной
гемофтальмом.
5. Разработать критерии прогноза развития гемофтальма у больных ДР.
Научная новизна
1. На основе изучения материалов Челябинского городского
офтальмоэндокринологического центра установлена частота развития
гемофтальма (17,4%) у больных пролиферативной ДР с СД 2 типа и
уточнены особенности его проявления.
2. Исследование показателей гемостаза у больных ДР, осложненной
гемофтальмом позволили установить признаки гиперкоагуляции,
заключающиеся в снижении активированного времени рекальцификации
плазмы, увеличение протромбинового индекса, гиперфибриногенемии.
Изучение гемодинамики в сосудах глаза и орбиты у больных ДР с гемофтальмом выявило достоверное снижение скоростных характеристик кровотока в ЗКЦА.
Клинико-инструментальные и лабораторные исследования больных ДР позволили установить факторы риска развития гемофтальма, связанные с возрастом, длительностью диабета, наличием диабетической нефропатии, инсулинотерапией, склонностью к гиперкоагуляцией и снижением скоростных характеристик кровотока в ЗКЦА.
Впервые с помощью дискриминантного анализа построена модель прогнозирования развития гемофтальма у больных ДР на основе определения уровня глюкозы крови натощак, содержания фибриногена в сыворотке крови и Vmax в ЗКЦА.
Практическая значимость
Установленные, на основе клинико-инструментальных и лабораторных исследований больных ДР, факторы риска развития гемофтальма позволят врачам офтальмологам учитывать их в процессе динамического наблюдения и лечения.
Использование разработанного способа прогнозирования развития гемофтальма у больных ДР позволит заметно оптимизировать прогнозирование данного заболевания и проводить своевременную, адекватную коррекцию лечения.
Положения, выносимые на защиту
Гемофтальм у больных ДР на фоне 2 типа СД характеризуется определенной частотой, различной степенью распространенности и локализацией.
У больных ДР, осложненной гемофтальмом развивается гиперкоагуляция, которая характеризуется снижением активированного времени рекальцификации плазмы, увеличением протромбинового индекса, гиперфибриногенемией.
Гемофтальм у больных ДР сопровождается снижением скоростных характеристик кровотока в ЗКЦА, что связано с процессами тромбообразования, обусловленного гиперкоагуляцией.
Факторами риска развития гемофтальма у больных ДР являются: возраст, длительность диабета, наличие диабетической нефропатии, инсулинотерапия, склонность к гиперкоагуляцией и снижение скоростных характеристик кровотока в ЗКЦА.
Способ прогнозирования развития гемофтальма у больных ДР на основе определения уровня глюкозы крови натощак, содержания фибриногена в сыворотке крови и Vmax в ЗКЦА.
Внедрение результатов работы в практику
Практические рекомендации, разработанные при выполнении диссертации, используются в работе офтальмологами Челябинского городского офтальмоэндокринологического центра (МУЗ ГКБ №11), городского центра травмы и неотложных состояний органа зрения (МУЗ ГКБ №3, г. Челябинск), офтальмологического отделения МУЗ ГКБ №6.
Материалы диссертации включены в подготовку врачей-интернов, клинических ординаторов, проходящих обучение на базе кафедры офтальмологии Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования (г. Челябинск).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ, 1 из них -в издании, рекомендованном высшей аттестационной комиссией.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 117 страницах машинописного текста, состоит из разделов введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 22 таблицами, 21 рисунком. Библиографический список содержит 192 работы, из которых 79- отечественных авторов,! 13 - иностранных.
Эпидемиология диабетической ретинопатии.
Проблема сосудистых осложнений сахарного диабета (СД) остается актуальной, поскольку диабету свойственно генерализованное поражение всех звеньев системы кровообращения, проявляющееся патологией микро- и макроциркуляторного русла. По данным экспертов ВОЗ количество больных сахарным диабетом ежегодно увеличивается на 5-7%, а каждые 10-15 лет удваивается. Расчеты показывают, что в случае увеличения средней продолжительности жизни до 80 лет количество больных сахарным диабетом 2 типа превысит 17% населения Земли [11]. Вследствие старения населения, повышения распространенности ожирения, гиподинамии, употребления рафинированной пищи к 2025 году во всех странах мира сахарным диабетом, предположительно, будут болеть более 300 млн. человек. Почти 97% всех случаев диабета приходится на СД 2 типа. По данным И.И. Дедова, в России СД страдает около 8 млн. человек, или 5% населения, а к 2025 году число людей, заболевших диабетом, может увеличиться до 12 млн. Важно отметить, что фактическая распространенность СД 2 типа превышает регистрируемую по обращаемости в 2-3 раза. Кроме того, около 200 млн. человек в мире имеют нарушенную толерантность к глюкозе (НТГ), которая непосредственно предшествует возникновению СД 2 типа [33, 44]. Большая социальная значимость диабета состоит в том, что он приводит к ранней инвалидизации и летальности в связи с поздними сосудистыми осложнениями диабета, в числе которых — микроангиопатии (ретинопатия и нефропатия), макроангиопатии (инфаркт миокарда, инсульт, гангрена нижних конечностей), нейропатии. Средняя продолжительность СД 2 типа до инвалидизации больного составила 10 лет [60]. Изучение распространенности и частоты поздних осложнений диабета показывает, что не у всех больных, даже при наличии в течение длительного времени плохой компенсации диабета, развиваются сосудистые осложнения. Так, по данны академика Дедова И.И., нефропатия встречается у 40%, пролиферативная ретинопатия — у 20% больных диабетом 2 типа. Основной проблемой остается ранняя диагностика осложнений СД 2 типа. По данным Harris M.I., со времени манифестации до диагностики СД 2 типа проходит около 9-12 лет [125]. У 1/3 лиц, страдающих инсулинонезависимым сахарным диабетом (ИНЗСД), ретинопатия выявляется при установлении диагноза[12]. Через 20 лет после начала заболевания примерно у 2/3 этих больных будет диагностирована ДР, при этом у пятой части — в пролиферативной стадии. [9,87].
Основные звенья патогенеза диабетической ретинопатии, осложненной геморрагическим синдромом. Патогенез диабетической ретинопатии, осложненной геморрагическим синдромом, включает в себя следующие компоненты: диффузную гипоксию сетчатки, ведущую к возрастанию анаэробных процессов в сетчатке, развитию локального ацидоза, вызывающего закупорку вен, увеличение проницаемости капилляров и вен сетчатки, нарушение структуры стенок сосудов, возникновение участков глубокой гипоксии сетчатки и пролиферативных изменений, локальных или обширных кровоизлияний. Эти нарушения могут развиваться подряд или усиливать друг друга. Большая роль принадлежит нарушенной эвакуации продуктов патологического метаболизма, который находится в зависимости от существования мощного барьера (клетки пигментного эпителия и мембрана Бруха) между сетчаткой и сосудистой оболочкой. Она нарушается при закупорке вен и нарушении циркуляции жидкости в стекловидном теле [28,62]. Патогенез диабетической ретинопатии лучше рассматривать с точки зрения совместного действия биохимических, гемодинамических, эндокринных или цитокинетических факторов. Основные моменты патогенеза пролиферативной витреоретинопатии рассматриваются с точки зрения повреждения її гематоофтальмического барьера, участия системы коагуляции и изменений, происходящих в стекловидном теле [142]. Следует выделить 4 основные группы факторов, обуславливающих появление кровоизлияний у больных ДР: 1. Морфофункциональные изменения сосудов микроциркуляторного русла сетчатки. 2. Повышение перфузионного давления в системе микроциркуляции глаза. 3. Нарушение гемореологии и системы общего и местного гемостаза. 4. Изменения стекловидного тела. 1.2.1. Морфофункциональные изменения сосудов микроциркуляторного русла сетчатки Морфофункциональные изменения сосудистой стенки при СД обусловлены рядом обменных нарушений. Недостаточность инсулина вызывает шунтирование глюкозы в полиольном пути с накоплением сорбитола и фруктозы. В полиольном пути редуктаза альдозы является первым ограничивающим скорость ферментом, ответственным за превращение глюкозы в сорбит [117,118]. Высокое содержание глюкозы в плазме при сахарном диабете и экспрессия гена альдоза-редуктазы увеличивают синтез осмолитов сорбитола. Появление интрацеллюлярного сорбитола приводит к отеку эндотелия за счет повышения осмотического давления [54,96,97,98,148,153,161].
Гипергликемия способствует повышенному синтезу гликопротеидов в базальной мембране, что приводит к потере ее эластичности. Патологически толстая базальная мембрана препятствует контакту отростков перицитов с эндотелиальными клетками [155]. Толщина базальной мембраны коррелирует с давлением внутри капиллярной системы. Кроме того, у больных с сахарным диабетом происходит накопление коллагена типа IV, снижение сульфат протеингликана, хондроитин и дерматан сульфата, а также таких гликопротеинов, как ламинин, фибронектин и энактин [185]. Гипергликемия приводит к повышению внутриклеточных запасов протеинкиназы С путем синтеза de novo диацилглицерола из глюкозы [82]. Протеинкиназа С играет важную роль в обеспечении функции клеток в целом ряде ключевых направлений, включая передачу сигнала от гормонов, факторов роста, нейротрансмиттеров, лекарственных препаратов на внутриклеточные структуры. В гладкомышечных клетках сосудистой стенки протеинкиназа С модулирует синтез ДІЖ, гормонрецепторную активность.
Утолщение базальной мембраны вызывает нарушение ее проницаемости и оксигенации, происходит транссудация плазмы, следствием чего являются сужение и окклюзия капилляров и прекапиллярных артериол [36]. Кроме того, неферментативное гликозилирование матрикса, в частности, фибронектина снижает адгезию клеток эндотелия [121].
Повреждение эндотелия также может быть связано с увеличением содержания ЦИК и антител к антигенам сетчатки и самого эндотелия. Установлено наличие Ig G, А и М в стекловидном теле и антител к антигенам стекловидного тела в сыворотке крови у больных с пролиферативной ДР [23]. Эти изменения приводят к разрушению гематоретинального барьера. Нарушение взаимодействия эндотелиоцитов и перицитов и их участия в синтезе экстрацеллюлярного матрикса ведут, в свою очередь, к повышению проницаемости сосудов микроциркуляторного русла [90].
Таким образом, для ранних стадий ретинопатии характерны следующие морфологические нарушения: формирование мешотчатых аневризм, дегенерация и исчезновение перицитов, фенестрация эндотелия и неполноценность соединения эндотелиоцитов, постепенное утолщение базальной мембраны, нарушение перфузии и облитерация капилляров и прекапиллярных артериол, в результате чего происходит просачивание плазмы через стенку сосудов, появляются экссудаты и геморрагии [10,27,171].
Классификация диабетической ретинопатии
В настоящем разделе мы не ставили перед собой задачу изучить и проанализировать всё существовавшие и существующие классификации ДР. Представлена лишь классификация, которой следовали мы. В нашей работе мы использовали классификацию В. Ф. Экгардта (1997) [78], которая выглядит следующим образом: І.Непролиферативная форма (тип течения) а) «без угрозы» развития пролиферативной формы; б) «с угрозой» развития пролиферативной формы. 2.Пролиферативная форма (фазы развития ): а) неоваскуляризации: б) ограниченного фиброза сетчатки; в) распространённого фиброза сетчатки; Осложнения: 1 Темофтальм. 2.Неоваскулярная глаукома. З.Тракционная отслойка сетчатки. Представленная классификация разработана для практического применения, отличается простотой и удобством в работе, позволяет обозначить тактический подход к больным с различной степенью выраженности ДР. Классификация гемофтальма при пролиферативной диабетической ретинопатии Согласно классификации диабетической ретинопатии по D. Apple (1978) проявлениями пролиферативной диабетической ретинопатии являются: А. Неоваскуляризация и пролиферация фиброзной ткани (І.интраретинальная, 2. по поверхности сетчатки, З.на поверхности зрительного нерва, 4.витреоретинальная или папилловитреальная); Б. Геморрагии в стекловидном теле, гемофтальм; В. Отслойка сетчатки.
По данным литературы известно несколько классификаций кровоизлияний в стекловидное тело, в которых по количеству излившейся крови определяется степень гемофтальма. Мы использовали общепринятую классификацию, согласно которой выделяют 3 степени гемофтальма: частичный гемофтальм (25% объема стекловидного тела), распространенный гемофтальм (25-50% объема стекловидного тела), тотальный гемофтальм (50% и более объема стекловидного тела). В основе данной классификации лежит определение количества крови по показаниям ультразвукового сканирования.
Помимо этого гемофтальм подразделяют на преретинальный, межстромальный и диффузный, в зависимости от локализации кровяных сгустков. Так же предложена классификация кровоизлияния в СТ или гемофтальма в зависимости от его плотности, площади и объема [4,5,6]. Определены три степени акустической плотности гемофтальма: 1-я степень - низкая от 5,0 до 25.0 MG; 2-я степень - средняя от 25,1 до 40,0 MG; 3-я степень - высокая от 40.0 до 55,0 MG и выше. За 100%о акустическую плотность принимается плотность склеры, которая составляет от 70,0 до 80,0 MG. По величине патологического очага различается тотальный гемофтальм (от 50 до 100% объема СТ), равный объему 2,61 и более смЗ; распространенный гемофтальм (от 25 до 50% от объема СТ), соответствующий 1,31-2,60 смЗ: частичный гемофтальм (до 25% от объема СТ), равный объему от 0,10 до 1,30 смЗ. Используя анатомические особенности СТ [188,189,190,191] по локализации, выделены следующие формы частичного гемофтальма: передний (в области ретроцилиарных цистерн), центральный (в области лентико-макулярного канала и прилегающих к нему цистерн), задний (в области премакулярной сумки и препапиллярного пространства, петалиформных цистерн), периферической локализации (в области экваториальных цистерн в отдалении от центрального канала) [25].
Кровообращение, являясь одной из основных физиологических функций, имеет особое значение для состояния органа зрения человека в норме и при патологии. Клиническое исследование гемодинамики глаза с помощью современных приборов дают возможность не только улучшить диагностику различных сосудистых заболеваний, но и глубже анализировать состояние больных, а также объективно контролировать эффективность проводимого лечения [22]. Развитие компьютерной техники дало возможность появлению современных диагностических методов, основанных на использовании ультразвуковых колебаний (эффект Допплера) для определения различных параметров кровотока [79,89,111].
Ультразвуковые доплерографические исследования атравматичны и являются простым, неинвазивным, безопасным, достоверным методом диагностики поражения сосудов [100,136]. Так же, к преимуществам метода можно отнести отсутствие ионизирующего излучения, оказывающего соматическое и генетическое воздействие на организм, возможность многократных повторных исследований, безболезненность, быстроту получения ценных диагностических данных. Ультразвуковая допплерография (УЗДГ) позволяет определить в количественном выражении скорость кровотока в сосудах орбиты и глазного яблока. Полученную этим способом физиологическую информацию и анатомическую оценку невозможно добиться какой-либо другой неинвазивной или инвазивной методикой [57]. Метод ультразвуковой допплерографии используется как для быстрой оценки гемодинамики, так и при коротко- и долгосрочном мониторинге , являясь одним из лучших видов наблюдения за динамикой сосудистых процессов. «Эффект Допплера» сделал возможным не только расчет скоростных показателей и определение направления кровотока в. сосудах, но и оценку состояния стенки исследуемого сосуда [170].
Первые попытки применения ультразвукового допплеровского метода для изучения кровотока по сосудам глаза были предприняты S. Satomula и соавт. (1960). Для этой цели ими был использован частотный дискриминатор, который фиксировал кровоток, но не определял его направление. Только через 11 лет Н. Morijame и соавт. с помощью датчиков, работающих в непрерывном режиме, получили информацию о гемодинамике внутриглазных сосудов [103,159].
Методы клинико-инструментального исследования
Клиническое обследование включало: сбор анамнеза, осмотр больного, исследование глюкозы крови натощак и гликемического профиля, изучение функциональных показателей сердечной деятельности и сосудов нижних конечностей. Диагноз выставлялся с указанием типа СД, степени тяжести, компенсации, имеющихся осложнений. Всем пациентам проведено офтальмологическое обследование: визометрия с коррекцией, определение светопроекции при отсутствии предметного зрения; биомикроскопия переднего и заднего отдела глаза, в том числе с трехзеркальной линзой Гольдмана; прямая офтальмоскопия с помощью офтальмоскопа Vista 20 фирмы «KEELER» и обратная офтальмоскопия (03-5). Также пациентам производились триплексное ультразвуковое исследование, включавшее в себя серошкальное сканирование, цветное допплеровское картирование и импульсно-волновую допплерографию.. Ультразвуковые методы исследования.
Ультразвуковые исследования (УЗИ) выполнялись на многоцелевой диагностической системе «Acuson Aspen» (США), поверхностным транспальпебральным методом с использованием контактного геля для ультразвуковых исследований. Допплерографическое исследование сосудов глаза проводилось на базе кафедры ультразвуковой диагностики ГОУ ДПО УГМАДО, с участием доцента кафедры, главного внештатного специалиста по ультразвуковым методам исследования Южно-Уральской железной дороги, к.м.н. О.А. Курицыной (заведующий кафедрой, д.м.н., профессор А.Ю. Кинзерский). Использовался Рис. 2.3. «Acuson Aspen» многочастотный линейный датчик с базовой рабочей частотой 7,5 МГц в импульсном режиме. При помощи УЗИ (в серошкальном режиме) визуализировали задний полюс глазного яблока, содержимое орбиты со зрительным нервом, оценивали интенсивность, объем и локализацию гемофтальма. Степень гемофтальма определяли по количеству излившейся в стекловидное тело крови: частичный гемофтальм (менее 25% стекловидного тела), распространенный гемофтальм (25% - 50%), тотальный гемофтальм (более 50%). Регионарную гемодинамику оценивали с помощью цветового доплеровского картирования с использованием импульсно-волновои доплерографии. Сосудистые стволы определяли в режимах серой шкалы (двухмерный В-режим) и цветного допплеровского картирования (ЦДК), а их гемодинамические параметры - с помощью анализа спектра доплеровского сдвига частот. Параметры кровотока в глазничной артерии (ГА) определяли на отрезке до образования ее дуги над зрительным нервом, в центральной артерии сетчатки (ЦАС) - в 0,5-5,0 мм от заднего полюса глазного яблока в пределах зрительного нерва. Параллельно ниже изолинии регистрировалась допплеровская кривая кровотока в центральной вене сетчатки (ЦВС), которая расположена в непосредственной близости от НАС в пределах зрительного нерва. Гемодинамику в задних коротких цилиарных артериях (ЗКЦА) исследовали в 0,33-0,7мм от заднего полюса глазного яблока в непосредственной близости от зрительного нерва. Угол между направлением ультразвукового луча и направлением тока крови не превышал 25 градусов.
Для предупреждения повреждающего действия ультразвука соблюдались меры безопасности с регулировкой механического индекса (МІ) до значений не выше 0,23 (остальные значения были пропорциональны ему). При проведении допплерографических исследований устанавливалось минимальное значение фильтра в 50 Гц. Интенсивность ультразвукового импульса не превышала 50 мВт/см кв. Количественная оценка глазного кровотока включала следующие амплитудные параметры и индексы допплерограммы: максимальная скорость в систолу (V max), в см/с; минимальная скорость в диастолу (V min), в см/с; максимальная средняя за сердечный цикл скорость кровотока (V med), в см/с; индекс циркуляторного периферического сопротивления Пурсело (IR), характеризующий тонус пиального звена (резистивность микроциркуляции); Увеличение индекса свидетельствует о возрастании периферического сопротивления кровотока (стеноз, ангиоспазм, тромбоз), а его уменьшение о снижении (артерио-венозная мальформация - АВМ). Ri= V max - V min/V max пульсаторный индекс Гослинга (PI), характеризующий упруго эластические свойства артерий эластического типа Pi = V max - V min IV med; систоло - диастолическое соотношение Стюарта (S/D) S/D = V max/ V min Для ЦВС определялась только V med. 2.4. Методы исследования системного гемостаза Определение показателей гемостаза осуществляли в лаборатории городского отдела патологии гемостаза на базе МУЗ ГКБ №11 (главный врач - заслуженный врач РФ Слободенюк Н.И.). Кровь для исследования забиралась утром, натощак, из локтевой вены, с использованием иглы с широким просветом, с кратковременным наложением жгута, в пластиковую пробирку. В качестве стабилизатора использовался 3,8% раствор трехзамещенного 5,5-водного цитрата натрия. Рис.2.4. Центрифуга multi centrifuge CM 6М «Elmi». Соотношение крови и стабилизатора составляло 9:1 с коррекцией в зависимости от уровня гемоглобина. Кровь центрифугировалась при 3000 4000 об/мин (1200 g) в течение 15 мин. В результате получалась бедную тромбоцитами плазму, которую переносили в другую пробирку, где хранили до проведения исследования. Коагуляционные исследования проводились с помощью полуавтоматического коагулометра DiaMed-CD-4 (Швейцария), (4-х канальный фотометр, светофильтр 405 нм) на реактивах фирмы «Технология-Стандарт» (г. Барнаул), НПО «Ренам» (г. Москва). Рис.2.5. Полуавтоматический коагулометр DiaMed-CD-4 Нами проведены следующие исследования: 1. АПТВ, АВР - согласно инструкциям к реактивам для работы на фотометре (реактивы «Технология-Стандарт») 2. Протромбиновое время по Квику в модификации В.Н. Туголукова («Техпластин-Тест» «Технология-Стандарт») 3. Уровень фибриногена (хронометрический по Clauss, реактивы НПО «Ренам») 4. Тромбиновое время (по Biggs и Macfarlane, реактивы «Технология-Стандарт») б.Определение фибринолитической активности методом лизиса эуглобулинов плазмы (E.Kowalski et al.1959). 7. Фенантролиновый тест (Момот А.П., Елыкомов В.А., Баркаган З.С.; реактивы «Технология-Стандрат»).
Состояние гемодинамики глаза у больных пролиферативной стадией диабетической ретинопатии, осложненной гемофтальмом
Изучение литературы позволило нам получить представления о гемодинамических нарушениях, присущих диабетической ретинопатии. Однако нам не удалось обнаружить сведения о гемодинамических сдвигах сопровождающих такое грозное осложнение, как гемофтальм. При том, что таковые сдвиги могут или способствовать развитию гемофтальма, или сопровождать данную патологию. С целью изучения особенностей гемодинамики в сосудах глаза и орбиты у больных пролиферативной стадией ДР, осложненной гемофтальмом, мы выделили 3 группы больных в зависимости от стадии ретинопатии. В первую группу вошли 28 пациентов (57 глаз) с непролиферативной стадией ДР, с угрозой развития пролиферативной. Во вторую группу вошли 15 пациентов (29 глаз) с пролиферативной стадией ДР в стадии неоваскуляризации. Третью группу составили 46 пациентов (54 глаза) с ПДР, осложненной гемофтальмом. Группы сопоставимы по возрасту и полу. С помощью ультразвуковой допплерографии исследовано состояние кровотока в глазничной артерии (ГА) и ее ветвях: центральной артерии сетчатки (ЦАС), задних коротких цилиарных артериях (ЗКЦА), а также в центральной вене сетчатки (ЦВС). Мы исследовали следующие показатели гемодинамики в исследуемых сосудах: максимальную скорость кровотока в систолу (Vmax), минимальную скорость кровотока в диастолу (Vmin), максимальную среднюю за сердечный цикл скорость кровотока (Vmed), индекс резистентности (Ri), характеризующий периферическое сопротивление кровотока, пульсаторный индекс (Pi), характеризующий упруго-эластические свойства артерий, систоло - диастолическое соотношение (S/D). В таблице 3.2.1. представлены гемодинамические показатели в ГА. Примечание: - достоверность различий в группах (р 0,05) относительно нормы - достоверность различий в группах (р 0,05) относительно НДР с угрозой пролиферации
Из таблицы следует, что при пролиферативной диабетической ретинопатии имеет место очевидная тенденция к снижению скоростных характеристик в ГА, которая усиливается с развитием гемофтальма. Достоверно же наблюдается снижение Vmax. Остальные изменения гемодинамических показателей в ГА статистически недостоверны. Количественные показатели кровотока в ЦАС во всех трех группах представлены в таблице 3.2.2
Показатели гемодинамики в центральной артерии сетчатки у больных с различными стадиями ДР Показателигемодинамики(М±т), см/с Норма НДРсугрозойпролифератив. стадиип=57 ПДР в фазенеоваскуляри-зациип=29 ПДР сгемофтальмомп=54 Примечание: - достоверность различий в группах (р 0,05) относительно нормы -достоверность различий в группах (р 0,05) относительно НДР с угрозой пролиферации Сравнивая показатели гемодинамики в ЦАС, мы выявили, что при пролиферативной диабетической ретинопатии, вне зависимости от наличия гемофтальма наблюдалось достоверное повышение Ri и снижение Pi. Это может свидетельствовать о тенденции к повышению периферического сопротивления и уменьшении эластических свойств сосудистой стенки в ЦАС. При пролиферативной стадии диабетического процесса выявлено умеренное достоверное снижение максимальной скорости кровотока в систолу (на 26,0% ниже первой группы). Так же снижаются индексы резистентности и пульсации (на 6,8% и 4,1%, относительно первой группы) в группе с ПДР без гемофтальма и в группе с гемофтальмом (на 8,9% и на 6,7% соответственно). Очевидна взаимосвязь между тяжестью ДР и замедлением скорости кровотока.
Количественные показатели гемодинамики в ЦВС при непролиферативной диабетической ретинопатии (НДР), с угрозой пролиферации, ПДР в стадии неоваскуляризации и ПДР, осложненной гемофтальмом, представлены таблице 3.2.3. Таблица 3.2.3. Показатели гемодинамики в центральной вене сетчатки у больных с различными стадиями ДР Показателигемодинамики,(М±ш), см/с Норма НДР с угрозой пролифератив.стадии п=57 ПДР в фазе неоваскуляризации п=29 ПДР сгемофтальмомп=54 Как видно из таблицы, у пациентов с пролиферативной стадией заболевания не отмечалось достоверного изменения усредненной по времени скорости кровотока в ЦВС. Выявлена тенденция незначительного увеличения Vmed при НДР с угрозой пролиферации. Количественные показатели сдвига доплеровского спектра частот в ЗКЦА у пациентов с различными стадиями ДР представлены таблице 3.2.4. Таблица 3.2.4. Показатели гемодинамики в задних коротких цилиарных артериях сетчатки у больных с различными стадиями ДР Показателигемодинамики , (М±т), см/с Норма НДР с угрозойпролифератив.стадииn=57 ПДР в фазенеоваскуляри-зациип=29 ПДР с гемофтальмомп=54 Примечание: - достоверность различий в группах (р 0,05) относительно НДР с угрозой пролиферации - достоверность различий (р 0,05) относительно ПДР в фазе неоваскуляризации Наиболее значимые для нашего исследования изменения мы выявили при изучении показателей гемодинамики в ЗКЦА. Из таблицы следует, что у пациентов с пролиферативной стадией ДР, осложненной гемофтальмом достоверно снижаются скоростные показатели (Vmax Vmjn Vmed) по сравнению с показателями в группе без гемофтальма, а так же по сравнению с показателями пациентов без пролиферативных изменений. В группе с гемофтальмом Утах, Vmin Vmed снижались на 21,3%, 29,7% и 22,1% соответственно, по сравнению с показателями второй группы. Достоверность различий средних значений показателей подтверждалась двумя непараметрическими критериями. Так же, при пролиферативной стадии, в ЗКЦА достоверно снижается пульсаторный индекс Гослинга, что может свидетельствовать о потере эластических свойств сосудов хориоидеи. Далее мы оценили состояние гемодинамики глаза по показателям кровотока в исследуемых сосудах в зависимости от степени выраженности гемофтальма. Нами исследовано 17 глаз с частичным гемофтальмом, 24 — с распространенным гемофтальмом и 13 глаз - с тотальным.
