Содержание к диссертации
Введение
1.1 Общие механизмы развития сосудистых осложнений при СД 9
1.2 Дисфункция эндотелия при СД и критерии ее оценки 12
1.3 Патогенез диабетической ретинопатии 15
1.3.1 Молекулы адгезии в патогенезе ДР 18
1.3.2 Пролиферативный синдром при ДР 21
1.3.3 Факторы роста в патогенезе ДР 24
1.4 Факторы риска ДР 35
1.5 Методы лечения диабетической ретинопатии 38
Глава 2. Клинический материал и методы исследования.
2.1 Общая характеристика пациентов 41
2.2 План исследования 44
2.3 Офтальмологические методы обследования 46
2.4 Общеклинические методы обследования 49
2.5 Специальные методы исследования 50
2.5 Л Определение содержания факторов роста в СЖ и СК 52
2.5.2 Определение состояния антиоксидантной системы у пациентов с СД 1 типа и группы контроля 52
2.6 Статистическая обработка материала 52
Глава 3. Результаты собственных исследований
3.1.1 Определение уровней ПОЛ, TAS в сыворотке крови и свободных перекисей в слезной жидкости у пациентов с различными стадиями ДР, с СД 1 типа 53
3.2.1 Определение уровня VEGF в слезной жидкости и сыворотке крови у пациентов с различными стадиями ДР, с СД 1 типа 60
3.2.2 Определение уровня VEGF в слезной жидкости у больных СД 1 типа, с различными изменениями на глазном дне 65
3.2.3 Определение уровня VEGF в сыворотке крови у пациентов с поздними осложнениями СД 69
3.3.1 Определение уровня TGF02 у пациентов с СД 1 типа 4 с различными стадиями ДР 71
3.3.2 Определение уровня TGFp2 в слезной жидкости у больных СД 1 типа, с различными изменениями на глазном дне 79
Глава 4.
4.1 Исследование влияния артериальной гипертензии на характер изменений
на глазном дне у больных с СД 1 и 2 типов 81
4.2 Определение уровня дислипидемии у пациентов с СД 1 и 2 типов, с разными стадиями ДР 84
Заключение 87
Выводы 95
Практические рекомендации 98
Список литературы 100
- Общие механизмы развития сосудистых осложнений при СД
- Пролиферативный синдром при ДР
- Офтальмологические методы обследования
- Определение уровней ПОЛ, TAS в сыворотке крови и свободных перекисей в слезной жидкости у пациентов с различными стадиями ДР, с СД 1 типа
Введение к работе
По данным экспертов ВОЗ, распространенность сахарного диабета (СД) неуклонно растет во всем мире, что представляет в современньтх условиях глобальную проблему.
ДйабсТИЧсСКоЯ рсТИНОПаТйЯ [JJFj — Наиболее ТЯЖсЛОс ОСЛОЖНсНйо
сахарного диабета, в равной степени характерное как для СД 1 типа, так и пля СЯ 2 типа, является в настояшее впемя основной ппичинои слепоты в
Г * " Л. л.
развитых странах мира в возрастной группе от 20 до 65 лет.
По данным многочисленных проспективных исследований, таких как DCCT, UKDPS, хроническая гипергликемия, активируя процессы свободнорадикального окисления, является пусковым механизмом в
m тгг»
рсиииіша Дг.
Избыточная генерация свободных радикалов является причиной развития дисфункции эндотелия, что выражается в снижении образования вазодилятаторов, нарушении гемореологии и образовании факторов роста. Кроме того, установлено, что усиление реакций гликозилирования способствует развитию артериальной гипертензии у больных СД за счет увеличения жесткости сосудистой стенки, а также снижения
ЧуБСТБИТсЛЬНОСТй СОСуДОБ К ДсйСТБйЮ СОСуДОраСПШрЯЮЩйХ БсЩсСТБ.
Часто сочетающиеся факторы, такие как артериальная гипертензия, дислипидемия. оказывают дополнительное повреждаюшее действие. вызывая сосудистые нарушения в виде микро- и макроангиопатий, окклюзии сосудов, появлении микроаневризм, геморрагии, твердых экссудатов, неоваскуляризации.
До настоящего времени неинвазивные методы оценки эндотелиальной дисфункции, такие, как определение в сыворотке крови и в слезной жидкости уровней ростовых факторов, медиаторов окислительного стресса, не
т^олгпс! пхяпх. Т-Т*з> r»nr»f»TTATT(3Tir» т> ttttcixjtt<3 ог\тр>тлттга гп.иг\т* г'т.трч-утлыотдгтлг тт ллс\Г\\гсп(±\пжтж
ЛИПИДНОГО обмена на стадийность ДР и развитие отдельных проявлений ДР у
пациентов с СД 1 и 2 типов, что доказывает целесообразность проведения такого исследования.
Цель исследования:
Целью настоящей работы являлось изучение влияния факторов риска
^ „,—Г~~Т~~~.~>^ -»~~,,~—~~~~ „ CZn„r -г,, Г*ТГ 1 ~ Л m
Задачи исследования:
1. Изучить степень нарушений оксидантного статуса у больных сахарным
диабетом 1 типа с различными изменениями на глазном дне на
оснований определения в сыворотке крови уровней ТАЗ (общий
антиоксидантный статус), ПОЛ (перекисное окисление липидов) и
свободных пепекисей в слезной жидкости
- 'Л.
Оценить роль фактора роста эндотелия сосудов в развитии диабетической ретинопатии у больных сахарным диабетом 1 типа.
Определить роль трансформирующего фактора роста в развитии диабетической ретинопатии у больных сахарным диабетом 1 типа.
Изучить возможную связь между изменениями уровней факторов роста и маркеров оксидантного стресса у больных сахарным диабетом 1 типа.
Изучить ишЬопмативность обших и местных матжетюв оксидантного
-* л. Л- я, л.
статуса и факторов роста в оценке патологических изменений на глазном дне у больных сахарным диабетом 1 типа.
Изучить взаимосвязь между различными поздними осложнениями сахарного диабета 1 типа на основании определения маркеров оксидантного стресса и ростовых ц/акторов в сыворотке крови.
Определить влияние артериальной гипертензии и нарушений липилного обмена на развитие диабетической ретинопатии у больных СД 1 и 2 типов.
Научная новизна исследования:
Впервые в обследование пациентов с СД 1 типа, с различными стадиями ДР включено определение ростовых факторов в слезной жидкости и изучена зависимость различных проявлений ДР от изменения уровня этих показателей.
При определении уровней ростовых факторов и маркеров оксидантного статуса в слезной жидкости и сывопотке кпови выявлено, что изменения
т/ Я, Л. *
уровней этих показателей именно в слезной жидкости являются наиболее информативными для оценки патологических изменений на глазном дне у пациентов с СД 1 типа.
Выявлена взаимосвязь между нарушениями оксидантного статуса и
УрОБНЯМй рОСТОБЫХ ц/аКТОрОБ Б СЛсЗНОИ ЖИДКОСТИ у ПаЦйсНТОБ С раЗЛИЧНЫМй
стадиями ДР при СД 1-го типа.
Изучено влияние артериальной гипертензии на частоту встречаемости таких изменений на глазном дне, как кровоизлияния, твердые и мягкие экссудаты, неоваскуляризация, глиоз у пациентов с СД 1-го и 2-го типов.
Выявлено влияние нарушений липидного обмена на стадийность ДР у пациентов с СД 1-го и 2-го типов.
Практическая значимость исследований;
Результаты исследования обосновывают необходимость комплексного подхода к обследованию, лечению и лиспансепному наблюдению пациентов с нарушениями липидного обмена, артериальной гипертензией, с различными стадиями диабетической ретинопатии, при СД 1 и 2 типов.
Предложена неинвазивная методика выявления нарушений уровней ростовых факторов и маркеров оксидантного стресса у пациентов с ДР, при \_/,/ц і типа, а также изучена взаимосвязь этих изменении у пациентов с различными проявлениями ДР.
Положения, выносимые на защиту:
1. Одной из причин развития диабетической ретинопатии является
ОКИСЛИТСЛЬНЫИ СТрССС, СТСПСНЬ БЫраЖСНКОСТИ КОТОрОГО МОЖСТ \_/ЫТЬ
оценена по изменению уровней TAS и ПОЛ в сыворотке крови, а также свободных перекисей в слезной жидкости у пациентов с СД 1 типа.
Изменения уровней ростовых факторов в слезной жидкости могут являться маркерами развития пролиферативного процесса у пациентов с ДР при СД 1 типа.
Артериальная гипертензия и нарушения липидного обмена являются факторами, ухудшаюпщми течение и прогноз диабетической ретинопатии при СД как 1, так и 2 типов.
Личный вклад соискателя
Соискатель лично проводила офтальмологический осмотр пациентов, участвовала в их комплексном обследовании, а также осуществляла статистическую обработку полученных результатов.
Соискателем предложена и внедрена в практику неинвазивная методика определения в слезной жидкости уровней ростовых факторов и маркеров окислительного стресса у больных с различными стадиями диабетической ретинопатии при сахарном диабете 1 типа.
Внедрение результатов исследования
Результаты проведенных исследований внедрены практику Эндокринологического диспансера Департамента здравоохранения г. Москвы. Материалы исследования применяются в учебном процессе при чтении лекций, проведении семинаров на кафедре офтальмологии с курсом детской офтальмологии с курсом офтальмоонкологии и орбитальной патологии ГОУ ДПО РМАПО.
Общие механизмы развития сосудистых осложнений при СД
Распространенность сахарного диабета (СД) неуклонно растет во всем мире, что представляет в современных условиях глобальную проблему. По данным ВОЗ, Б 200 г. распространенность \ Д среди взрослого населения ь мире была на уровне 5,1%, причем пациенты с СД 2 типа составляют от 85% по Q5% от лбптего чиеття ботткных П 43 1751 Межлхтяпгшняя Диабетическая Ассоциация (IDF) предполагает, что к 2025 году распространенность СД в мире составит 6,3%[21]. По данным ЭНЦ, в Российской Федерации более 8 млн. человек страдает СД. В последние годы, несмотря на снижение численности взрослого населения гч , число иольных д /, типа увеличивается zz, tj]. По-видимому, это связано с повышением темпов урбанизации населения, изменением хапактепа питания и обпаза жизни а также с высоким vr OBHeM социальной напряженности [22, 23, 45].
Диабетические микро- и макроангиопатии являются причиной ранней инвалидизации и смертности больных с СД[11, 12, 13, 44]. Микроангиопатия приводит к развитию ретино- и нефропатии, макроангиопатия является причиним поражения сосудов сердца, головного мозга и нижних конечностей. В патогенезе сосудистых осложнений при СД, помимо гипепгпикемии участвуют метаботтические генетические, гемоттинамические факторы [66]. S.Wolff с соавторами в 1987 году впервые показали, что основная роль в развитии сосудистых осложнений при СД принадлежит неферментативному аутоокислительному гликозилированию и окислительному стрессу, вызванному нарушением углеводного обмена [6]. Окислительный стресс, являющийся следствием повышенного ял/тоокисления глюкозы проявляется повышением продуктов пе екисного окисления липидов [7]. Окислительные процессы в организме связаны с использованием кислорода по двум путям: - ОКСйДаЗНОМу, ИЛИ ОСНОВНОМУ, СОПрЯЖсННОМу С ОираЗОБаНИеМ г\хч?, который и является главным источником энергии, - оксигеназному. при котором отсутствует полное восстановление кислорода до воды и образуются активные формы кислорода, такие как супероксидный анион, перекись водорода, гидроксильный радикал [7, 8]. Избыточное образование продуктов ПОЛ оказывает цитотоксическое действие, при этом изменяется структура мембран клеток, вплоть до их разрыва [8, 16, 17].
При физиологических условиях в организме имеется постоянный баланс между повнем свободных радикалов и активностью системы антиоксидантной защиты. Окислительный стресс сопровождается нарушением равновесия между указанными системами с увеличением количества оксидантов, которые ведут к повреждению биологических молекул в клетках, что сопровождается повышением их содержания в тканях ОрГаНйЗМа. ОсДИНсНИЯ ИЛИ БсщсСТВа, ПрсДСТаБЛЯЮЩИс СОООЙ ТаКйс поврежденные молекулы, являются маркерами окислительного стресса [26, 971 — J- Окислительный стресс блокирует синтез белка и нуклеиновых кислот, подавляет гликолиз, способствует разобщению окислительного фосфорилирования, что приводит к нарушению функции многих тканей. Антиоксидантная система организма представлена несколькими группами соединении: - ферменты (супероксидисмутаза, глутатионпероксидаза, каталаза, пепоксилисм\пгача1 - фитонутриенты (витамин С, витамин А, семейство токоферола, каротены) секвестранты металлов (альбумин, трансферрин, ферритин, гемопексин) - другие антиоксиданты (билирубин, глютатион, таурин, ураты). По современным представлениям, основные ферменты аНТИОКСИДаНТНОЙ СйСТсМЫ ОрГаНИЗМа ЧёлОВсКа цшрМйруЮТ ЧсТЫрс ЛйНйй защиты: 1 - супероксшшисмутаза; 2 - каталаза и селеновая глутатионпероксидаза; 3 - глутатионпероксидаза и глутатионтрансфераза; 4 - формальдегиддегидрогеназа, глиоксалаза. Выделяют также группу вспомогательных ферментов, к которым /- j і ихші/йі л х ліики и-и-цди іуаідсиидриісисиа, ьуКцппаї. дсі йдрш сгіаЗа, аскорбатдегидрогеназа [27]. В организме активность ПОЛ и активность системы антиоксидантной защиты находятся в постоянном равновесии, которое у больных с СД нарушено. Количественные изменения данных соединений при СД носят однонаправленный характер в сторону понижения в связи с их окислительной модификацией. Изменения активности ферментов 2НійОКСИДаНіКОИ СЙСТСМЫ иОлСС ВарИаиСлЬНш, ііО БЫра/КаСТСЯ КаК Б повышении их активности, так и понижении. [27]. Отссигт ячптя игляет петттятптпл ю пппт. в пятогенече ncrbvHKirnr эндотелия. В экспериментальных исследованиях антиоксиданты (например, витамины) способны частично восстанавливать функцию эндотелия, нарушенную вследствие дефицита N0 [119]. По данным авторов, у больных с дисфункцией эндотелия регистрировалось достоверно больше сердечнососудистых осложнений, наблюдались Ослабление Зндиіслий-За«иСимой дилятации, которая частично восстанавливалась на фоне приема высоких доз витамина С И 36 1471.. Эти данные подтверждают предположение о том что высоко реактогенные свободные радикалы кислорода играют важную роль в дисфункции эндотелия. [108, 113].
Пролиферативный синдром при ДР
По данным литературы, можно сделать вывод о существовании двух ііауалльлвілззіл. ну itn імтулл.ціг.т am ниі снюа. - изменения экстрацеллюлярного матрикса, усиливающие адгезию и миграцию эндотелиальных клеток (фибронектин. ламинин фибриллярный коллаген), с одной стороны, - цитокиновые влияния, вызывающие пролиферацию эндотелиоцитов (факторы роста, ФНОа, интерлейкины), с другой. Следовательно, молекулы, опосредующие ангиогенез, можно подразделить на те, которые постоянно находятся в зкетрщеялтолярном матриксс, и те, которые Синтезируются иммунными клетками [14, 17]. fs Среди матриксных факторов наибольший интерес для исследователей представляют фибронектин и ламинин. Ламинин - это главный и наиболее постоянный гликопротеид базальных мембран различных клеток, в том числе и эндотелиоцитов. Молекула ламинина состоит из трех полипептидных цепей: a, Р и у, связанных между собой дисульфидными мостиками. Она содержит связующие домены для коллагена, энтактина и гепарина. Ламинину ПрИНаДЛеЖИТ КЛЮЧсБаЯ рОЛЬ В іруНКЦИОНйрОВаКИИ ЭНДОТсЛИОЦИТОВ. Межклеточные взаимодействия, опосредованные а-, р- и у-цепями ламинина, с одной стороны, и интепзиновыми рецепторами. С ДОУТОЙ. КООРДИНИРУЮТ f Л. Л. Л. Л. Л. ц - л. л. -» межклеточную адгезию, миграцию, поляризацию и дифференцировку клеток различных линий, в том числе и в процессе ангиогенеза при ДР. Ламинин, кроме того, является идеальным субстратом для культивирования эндотелиоцитов ретинальных капилляров [14, 26, 117].
Применение ламикина как маркера протрессирования /л г является предметом споров. В ходе 4-летних наблюдений пациентов с СД 1-го типа не было статистической разницы между начальным, уровнем ламинина у пациентов, развивших ДР, и без ДР. Однако, уровень ламинина, определенного в конце исследования, был достоверно повышен у пациентов, развивших ДР. Таким образом, ламинин является маркером и показателем риска ДР, но не на ранних стадиях ДР[113, 133].
Исследования содержания сывороточного ламинина у пациентов с и без микроангиопатии, проведенные Werle Е (1998 г.), позволяют предположить, чш концентрация ламинина повышается п«и хронической гипергликемии, повышение уровня ламинина может влиять на синтез и\или патологическое включение ламинина в базальные мембраны капилляров [179].
У пациентов с пролиферативной ДР содержание сывороточного ламинина достоверно выше, чем у пациентов с непролиферативной ДР [133}. (Masmiguel LL, Burgos R., Mateo С, 2003) После проведения панретинальной лазепокоагуляции v пациентов- соответствующей itwnnM повень ламинина снижался (с 1,9 до 1,6, р 0,001), что позволяет использовать ламинин как маркер адекватности лечения.
Гликопротеиды семейства фибронектина обнаружены в плазме крови, экстрацеллюлярном матриксе и на поверхности клеток. Они играют важную роль в межклеточной адгезии и во взаимодействии клеток с внеклеточным матриксом. Молекула фибронектина состоит из нескольких функциональных (соединительный сегмент гомологии III типа). Выделено две изоформы фибронектина - растворимая (плазменная) и нерастворимая (тканевая). Плазменный фибронектин синтезируется гепатоцитами, он лишен и ED-A, и ED-B. Тканевой фибронектин обязательно содержит в своем составе IIICS. Его вырабатывают эндотелиоциты, фибробласты, гладкие миоциты [26]. Фибронектин обуславливает миграцию и пролиферацию клеток розЛИЧНЫХ ЛИНИЙ, F ТОМ ЧИСЛс ушбрООЛаСТОВ" И ЭКДОТсЛИОЦИТОБ . йнЪсКЦИЯ фибронектина в стекловидное тело вызывает преретинальный фиброз и тракпионную отслойку сетчатки. Высокие титры тканевого VL плазменного фибронектина определяются в составе преретинальных мембран около новообразованных сосудов, в то время как в сетчатке здоровых людей можно обнаружить только плазменный фибронектин. Это позволяет сделать вывод о том, что фибронектин продуцируется локально пигментным эпителием Ссічаїкп й ілйси, шуам. аал пуЮ уОлЬ is ціОукшуиааппп иусустпаЛЬпЫХ мембран. В этих случаях концентрация тканевого фибронектина растет не только в стекловидном теле, но и плазме крови. Следовательно, повышение уровня тканевого фибронектина в крови можно рассматривать как один из маркеров активации эндотелия [14, 17].
Офтальмологические методы обследования
Офтальмологическое обследование включало измерение остроты зрения, периметрию, измерение внутриглазного давления, осмотр хрусталика и глазного дна, а также флюоресцентную ангиографию. Острота зрения вдаль определялась стандартным способом по таблице Головина - Сивцева и набора очковых стекол. Определение внутриглазного давления определялось с помощью бесконтактного пневмотонометра фирмы «Xpert», а также аппланационным методом по Маклакову грузом 10 грамм и расчетной тонометрической линейки Поляка. Биолїикр"ОСКотшл проводилась на щелевок лампе- отечественного производства (ЩЛ-ЗГ). Обследование глазного дна проводилось при расширенном зрачке (ширина зрачка не менее 4-6мм).
Для расширения зрачка использовали 1% раствор тропикамида («Мидриацил», Alcon, Бельгия). Офтальмоскопия в прямом и обратном виде проводилась с помощью офтальмоскопа фирмы Welch Allyn (США), а также с помощью щелевой ттттт ітг m х J і слтг і плтт лампы л±\л-л угиситу и си/Ц/сріїїсілидл лппз тии/д,, ry\)\. Цветное фотографирование глазного дна проводилось на фундус-камере Cova, США Снимки. охватьшали-макулуг темпоральную сторону макулы, аркады сосудов, диск зрительного нерва, назальную сторону сетчатки от диска зрительного нерва. Флюоресцентная ангиография глазного дна (ФАГ) проводилась стандартным методом, с помощью камеры фирмы Cova, США. 13 качестве контрастного вещества использовался" ампулированкьій 10% содовый раствор флюоресцеина (фирма Alcon, Бельгия).
Методика флюоресцентной ангиографии: В кубитальную или кистевую вену пациента вводили 5 мл 10% раствора флюоресцеина. Скорость введения красителя - 10-15 секунд. Первый снимок и запуск хронометра проводили в момент начала инъекции красителя. С момента появления красителя на глазном дне фОТОГрац/йрОБаКис ПРОИЗВОДИЛОСЬ С ИНТсрВалОМ Б I,J-Z, СсКуНДЫ. Исследование начинали с 5-6 ранних снимков того глаза, который представлял больший клинический интерес, после чего немедленно снимался второй глаз. Поздние снимки делались через 5, 10, 15 минут с момента введения красителя. Среди побочных эффектов внутривенного введения флюоресцеина необходимо отметить 3 случая тошноты у пациентов молодого возраста. ІїптЄрпрЄтйЩїіЯ ІїйПІОлОсиЧЄСКиХ іїЗЖЄпЄпиії Ни ZRGBHOM дпЄ їіри флюоресцентной ангиографии: Анализировались особенности сосудистого рисунка: извитость и дилятация сосудов, наличие анастомозов, неоваскуляризации (преретиальная, препапиллярная, хороидальная), аневризматических расширений сосудов ( по отношению к мешшм сосудам применялись термины микроаневризмы, телеиангиэктазия). Феномен гшгоц/люорссщстщйи — оценивались эффекты экранирования (глубокое, поверхностное). В ряде случаев гипофлюоресценция в раннюю стадию сменялась гиперфлюоресценцией в позднюю стадию,, что было расценено как ретинальный отек. Феномен аномальной перфузии - оценивались полное отсутствие или снижение перфузии, наличие ишемических зон сетчатки. Феномен гиперфлюоресценции - экстравазальный выход красителя. Применение всех этих методов Оиследования позволило получить наиболее полное представление о состоянии органа зрения пациентов. В соответствии с поотоколом ETDRS пои. изучении каотины глазного дна оценивалось наличие и количество следующих клинических признаков ретинопатии: - микроаневризм - геморрагии _ ттае»птпллг ъкетлтягто - мягких, «ватообразных» очагов - интраретинальных микрососудистых аномалий (ИРМА) - отека макулы - неоваскуляризации. Также обязательно оценивалось наличие отека макулы. Согласно протоколу ETDRS диагноз КЗМО ставится в том случае, когда на глазном ДНе ПриСуТСТВусТ, ПО" КрЯИНсЙ Мерс, ОДИК ИЗ СлсДуТОЩИХ їфИТсрИсБ - утолщение (отек) сетчатки в центре макулы или в пределах 500 мкм (микрон) от него; - твердые экссудаты в этой зоне совместно с утолщением прилежащей к ним сетчатіси (но не экссудаты, оставшиеся после резорбции отека сетчатки); - один либо несколько участков утолщения сетчатки величиной, равной Диаметру диска Зрительного" керва иии мкму, растголожстшых на расстоянии менее диаметра диска зрительного нерва от центра макулы.
Определение уровней ПОЛ, TAS в сыворотке крови и свободных перекисей в слезной жидкости у пациентов с различными стадиями ДР, с СД 1 типа
Самый высокий уровень ПОЛ в сыворотке крови определен в группе пациентов с пролиферативной ДР после проведения ЛКС (4,68±0,10 цмоль/л по сравнению с 2,57±0,65 дмоль/л - в группе пациентов с непролиферативной ДР, р=0,0012). Уровень ПОЛ в сыворотке крови у больных с пролиферативной ДР до проведения ЛКС также значимо выше, чем у пациентов с непролиферативной ДР (3,77+1,17 имоль/л по сравнению с 2,57+0,65 цмоль/л, р=0,0124, соответственно). Уровень НЬАІс у пациентов с пролиферативной ДР до проведения ЛКС значимо выше, чем у пациентов с непролиферативной ДР ( 9,3±0,7 % , по сравнению с 8,1+0,7 %, р=0,0431). В подгруппе больных с пролиферативной ДР после проведения ЛКС уровень НЬАІс также значимо выше, чем у пациентов с НДР (9,0±0,8 % по сравнению с 8,1+0,7 %, р=0,0438, соответственно). При определении уровня свободных перекисей в слезной жидкости самый высокий показатель обнаружен у пациентов с пролиферативной ДР до ЛКС (8,3 +3,1 ммоль/л). У пациентов с пролиферативной ДР после ЛКС и в группе пациентов с непролиферативной ДР уровень этого показателя не отличался от контрольной группы (6,9+ 2,3 ммоль/л и 6,5± 3,5 ммоль/л, соответственно, по сравнению с 7,1 +2,7 ммоль/л, н/д). Однако различия между показателями в группах статистически недостоверны, что, вероятно, связано с небольшим количеством материала. В группах пациентов с пролиферативной ДР уровни HbAlc, TAS и ПОЛ в сыворотке крови значимо выше, чем у больных с непролиферативной /4,г Н В Группе КОНТрОЛЯ. У рОБНИ ЭТИХ ПОКаЗаТсЛсй МсЖДу ГруППаМИ ООЛЪНЫХ С пролиферативной ДР статистически не различались, несмотря на проведение ЛКС. Уровень свободных перекисей в слезной жидкости у пациентов с пролиферативной ДР до ЛКС выше, чем в других группах, после проведения ЛКС уровень свободных перекисей в слезной жидкости снижен. Таким образом, можно предположить, что показатели TAS и ПОЛ в сыворотке крови являются отражением общего патологического процесса, а изменения Б урОБНо СБОООДНЫХ ПсрсКйСсй Б СЛсЗНОй ЖИДКОСТИ ООуСЛОБлсНЫ ЛОКаЛЪНЫМ нарушением антиоксидантного статуса. В памках котгоеляпионного анализа была таовелена опенка J. л. л. л. взаимосвязи изучаемых параметров. Таблица 6 Корреляционные взаимосвязи между параметрами углеводного обмена и показателями окислительного стресса у пациентов с СД 1 типа С раЗЛИЧНЫМИ СТаДИЯМИ ,/д,х Показатели Непролифера-тивная ДР Пролиферативная ДРдоЛКС Пролиферативная ДР после ЛКС В группе пациентов с непролиферативной ДР определена положительная средняя корреляция между HbAlc и TAS (г=0,5). В группе пациентов с пролнферативной ДР до ЛКС определена положительная сильная корреляция между HbAlc и ПОЛ (г=0,99, р 0,05), между НЪА1 и TAS Гг=0.7. n 0.05V спелняя - между TAS и ПОЛ (т=0.6. р 0,05), между свободными перекисями в слезной жидкости и TAS в сыворотке крови (г=0,5), а также ПОЛ в сыворотке крови (г=0,5) В группе пациентов с пролиферативной ДР после ЛКС выявлена сильная взаимосвязь между свободными перекисями в слезной жидкости и ТАо в сыворотке крови \p=\j,/j. средняя положительная корреляция определена между свободными перекисями в слезной жидкости и ПОЛ в сывопотке кпови (г=0.5У Таким образом, гипергликемия и повышение продукции свободных радикалов при ее самоокислении является причиной прогрессирования сосудистых осложнений СД. У пациентов с ДР после ЛКС показатели TAS и ПОЛ в сыворотке крови остаются повышенными, что коррелирует с с высоким уровнем iiu.rt.iC Б сыворотке крови, снижение показателей оксидантного статуса в органе зрения после проведения ЛКС, возможно, связано с уменьшением плошали функционирующей сетчатки и изменениями метаболических процессов в ней. 3.2.1 Определение уровня VEGF в слезной жидкости и сыворотке крови пациентов с СД 1 типа, с разными стадиями диабетической рсТИНОПаТйп По данным ряда авторов, нарушения антиоксидантного статуса могут вносить вклад в патогенез диабетической ретинопатии за счет индукции ряда ростовых факторов. В настоящей работе проанализированы результаты обследования 40 пациентов с СД 1 типа, с различными проявлениями ДР. Средние значения VEGF в сыворотке крови и слезной жидкости в исследуемых группах представлены в табл. 7. Уровень VEGF в слезной жидкости по сравнению с контролем повышен как у ПЩЙЄНЇОБ с пролшуератйБной /цг до ЛК , так и у пациентов с непролиферативной ДР, но степень этого повышения различна. Так, в группе паииентов с пгюлийепативной ДР до ЛКС уповень этого питокина более чем л. л. Л- і іл. в три раза превышает показатели контрольной группы (3371,5+1049,8 пкг/мл по сравнению с 1038,4+313,1 пкг/мл, соответственно, р=0,0144), и достоверно выше, чем у пациентов с непролиферативной ДР (3371,5+1049,8 пкг/мл по сравнению с 1613,1±474,2 пкг/мл, р=0,0020). В этой же группе определен самый высокий уровень VEGF в слезной жидкости и в сыворотке крови (6345 пкг/мл и 1369 пкг/мл соответственно) -лт пациентки с выпаженной гипетдикемией ГНЪАЛ - 11 2?/сЛ в стятгии декомпенсации СД и при смене инсулинов.
![Электроретинографические и психофизические симптомы ретинопатии при артериальной гипертонии и факторы риска нарушения зрительных функций [Электронный ресурс]](/i/i/4399/205564.png "Электроретинографические и психофизические симптомы ретинопатии при артериальной гипертонии и факторы риска нарушения зрительных функций [Электронный ресурс] Аракелян Мариам Арамовна")