Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Этиология и патогенез ретинопатии недоношенных 12
1.2. Клинические особенности и классификация РН 16
1.3. Эмбриогенез и этапы развития сетчатки и зрительного анализатора . 23
1.4. Методы визуализации изменений в сетчатке при РН (офтальмоскопия, цифровая ретиноскопия, оптическая когерентная томография) 1.5. Методы оценки функционального состояния сетчатки у детей с ретинопатией недоношенных 34
1.6. Аномалии рефракции при РН, как фактор снижения зрительных функций 40
Глава 2. Материалы и методы 47
2.1. Общая характеристика работы 47
2.2. Методы исследования 49
2.3. Обследование детей с РН и аметропиями на фоне контактной коррекции 52
Глава 3. Анатомо-морфологическое состояние макулярнои зоны у недоношенных детей с благоприятными исходами РН 56
3.1. Клиническое состояние макулы у детей с РН по данным офтальмоскопии и Retcam 56
3.2. Особенности анатомо-морфологического состояния макулы у детей с РН по данным ОКТ 62 3.3. Анатомо-структурные особенности состояния макулы у детей с
рубцовой РН при разной клинической рефракции 75
Глава 4. Функциональное состояние центральных отделов сетчатки у детей с благоприятными исходами РН 82
4.1. Возрастная динамика функционального состояния макулы у детей с рубцовой РН 1-ІЙ степени 82
4.2. Корреляция между анатомическим и функциональным состоянием макулярной зоны у детей с РН 95
4.3. Острота зрения у детей с рубцовой РН 99
Глава 5. Динамика анатомо-функционального развития макулы у детей с рн и аметропиями на фоне оптической коррекции 105
5.1. Структура рефракционных нарушений у детей с благоприятными исходами РН 105
5.2. Динамика рефракции и ПЗО у детей с благоприятными исходами РН на фоне оптической коррекции 109
5.3. Динамика развития зрительных функций у детей с РН на фоне контактной коррекции аномалий рефракции в сенситивном периоде... 119
5.4. Динамика морфо-структурного состояния макулы у детей с РН на фоне оптической коррекции 124
Заключение 127
Выводы 128
Практические рекомендации 129
Список литературы 130
- Эмбриогенез и этапы развития сетчатки и зрительного анализатора
- Обследование детей с РН и аметропиями на фоне контактной коррекции
- Корреляция между анатомическим и функциональным состоянием макулярной зоны у детей
- Динамика рефракции и ПЗО у детей с благоприятными исходами РН на фоне оптической коррекции
Введение к работе
Актуальность исследования. Ретинопатия недоношенных (РН) остается актуальной проблемой детской офтальмологии, несмотря на достижения в диагностике и лечении заболевания. В связи с возрастанием накопленного контингента детей, перенесших РН, стало ясно, что не всегда благоприятные исходы РН сопровождаются высокими зрительными функциями. На формирование зрения у таких детей оказывают влияние различные факторы: изменения морфологической структуры сетчатки (как вследствие незавершенного эмбриогенеза сетчатки, так и вторичные, связанные с перенесенной РН), нарушения электрогенеза сетчатки, аметропии, амблиопия, косоглазие, патология ЦНС (центральной нервной системы) (Рудник А.Ю., 2009; Коголева Л.В., 2010; Сайдашева Э.И., 2010; Асташева И.Б., 2011; Катаргина Л.А., 2011; Мамакаева И.Р., 2011; Фомина Н.В., 2011; Fledelius H.C., 2001, Repka M.X., 2003, Holmstrom G., 2005; Mintz-Hittner et al., 2006; Quinn G., 2010). Однако, степень влияния этих факторов на структурно-функциональное формирование макулы при РН изучены недостаточно.
В норме дифференцировка макулы начинается с 22 недель внутриутробного развития и продолжается в течение первых 4-6 месяцев жизни (Duke-Elder, 1963; Isenberg S.J.et all, 1986; Provis J.M. et al, 1990-2000; Foos R.Y. et al, 2004). Учитывая, что РН и ее последствия развивается в этот (ранний сенситивный) период, когда зрительная система ребёнка наиболее чувствительна к повреждениям, изучение особенностей формирования макулы при РН представляется важной и актуальной задачей.
В литературе имеются немногочисленные и противоречивые исследования по структурному состоянию макулы у недоношенных и пациентов с РН с использованием ОКТ (оптическая когерентная томография), однако они основаны на обследовании детей старше 3-х лет или взрослых, перенесших РН. (Ecsedy M., et al., 2007; Akerblum H, 2010 г; Baker P.S. et al., 2010; Grace P. et al., 2008). Работы по изучению состояния макулы у детей в раннем возрасте – единичны (Vinekar A et al, 2011), основаны на небольшом клиническом материале и не отражают анатомо-функциональное развитие макулы в динамике. Вместе с тем, именно морфофункциональное состояние макулы во многом определяет прогноз по зрению, что требует детального изучения данного вопроса (Катаргина Л.А., Коголева Л.В., 2010; Ng E.Y. et al. 2002; Good W.V., 2004).
По данным литературы известно, что нарушение электрогенеза сетчатки, свидетельствующее о патологии как в периферических, так и в центральных отделах сетчатки наблюдается даже при минимальных остаточных изменениях на глазном дне при РН (Шамшинова А.М., 2009; Рудник Ю.В., 2009; Катаргина Л.А., 2010; Коголева Л.В., 2011). Однако, детальных исследований МЭРГ (макулярной электроретинограммы) и РЭРГ (ритмической электроретинограммы), а также их зависимости от анатомо-структурного состояния макулы у детей с РН в раннем сенситивном периоде и в динамике не проводилось.
Учитывая высокую частоту аномалий рефракции (особенно миопии) при РН (Коголева Л.В. 2002, Катаргина с соавт., 2010; Holmstrom G. M. 2006; Quinn G., 2008), актуальным является изучение особенностей формирования макулы при сопутствующих выраженных аметропиях, а также влияния ранней оптической коррекции аномалий рефракции на морфофункциональное развитие макулы.
В связи с вышесказанным целью работы явилось: изучение анатомо-функциональных особенностей развития макулы у детей с благоприятными исходами РН и анализ факторов, влияющих на её формирование.
Задачи:
-
Изучить состояния макулярной зоны сетчатки у детей с благоприятными исходами РН I-III степени по данным офтальмоскопии, ОКТ и цифровой ретиноскопии.
-
Изучить функциональное состояние центральных отделов сетчатки и проводящих путей зрительного анализатора у различного контингента детей с благоприятными исходами РН.
-
Определить наличие корреляции между анатомическим и функциональным состоянием центральных отделов сетчатки у детей с РН I-III степени в разном возрасте.
-
Изучить влияние оптической коррекции аномалий рефракции на динамику развития анатомо-функционального состояния макулы у детей с РН и определить подходы к ранней контактной коррекции.
-
Выделить основные факторы, влияющие на анатомо-функциональное развитие макулы у детей с РН и разработать критерии функционального прогноза.
Научная новизна
-
Впервые на большом клиническом материале (168 детей, 238 глаз) изучены особенности анатомо-структурного формирования центральных отделов сетчатки начиная с раннего возраста и определены основные параметры постнатального развития макулы у детей с РН.
-
Изучены основные факторы, влияющие на развитие макулы (гестационный возраст при рождении, степень остаточных изменений рубцовой РН, характер лечения в активной фазе РН, не корригированная аметропия).
-
Определены функциональные возможности макулы при разной степени РН в динамике, а также выявлена корреляция функциональных показателей и структурного состояния макулы на основании данных ОКТ, что позволяет прогнозировать развитие зрительных функций у детей с РН.
-
Доказана эффективность и безопасность ранней контактной коррекции аметропий у детей с РН, а также её положительное влияние на дальнейшее структурно-функциональное формирование макулы.
Практическая значимость
-
Определены сроки анатомо-функционального формирования макулы у детей с благоприятными исходами РН и факторы, влияющие на этот процесс, что необходимо учитывать при организации динамического наблюдения.
-
Выявленная корреляция показателей функциональной активности сетчатки с анатомическим контуром макулы позволяет использовать данные ОКТ для оценки и прогноза зрительных функций, что влияет на тактику диспансерного наблюдения за детьми с РН.
-
Обоснована целесообразность ранней контактной коррекции, эффективно влияющей на анатомо-функциональное развитие макулы у детей с РН.
Положения, выносимые на защиту
-
У детей с благоприятными исходами РН процесс дифференцировки макулы, включающий формирование фовеальной депрессии и увеличение макулярного объёма «запаздывает» в 50% случаев до 12 мес. жизни и отсутствует в 75% к 6 мес. корригированного возраста - (в отличие от доношенных, у которых этот процесс завершается к 6-7 мес.). Отсутствие сформированной макулы в 19% случаев к 4 годам свидетельствуют о нарушении дифференцировки макулы вследствие недоношенности (сохранение принципов эмбрионального строения) и вторичных изменений структуры макулы из-за пролиферативного процесса при РН (р <0,05).
-
На анатомическое состояние макулы у детей с РН I-III степени влияет комплекс факторов: а) гестационный возраст при рождении, б) степень остаточных изменений РН, в) коагуляция сетчатки в активной фазе заболевания, г) не корригированные аметропии.
-
Отрицательная возрастная динамика показателей электрофизиологических исследований (ЭФИ) у детей с РН II и III степени и связь сниженных параметров функциональной активности сетчатки с наличием структурных изменений в макуле по данным спектральной ОКТ обусловлены прогрессирующими дистрофическими и пролиферативными процессами в сетчатке.
-
Установленная чёткая корреляция функциональных параметров с анатомическим контуром макулы позволяет использовать данные ОКТ для косвенной оценки и прогноза зрительных функций.
-
Ранняя контактная коррекция аметропий у детей с РН оказывает положительное влияние на структурно-функциональное развитие макулы (по данным ЭФИ и ОКТ).
Апробация работы: Основные положения работы обсуждены на 37-м Европейском офтальмологическом педиатрическом конгрессе (EPOS, Греция, 2011), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Ретинопатия недоношенных 2011» ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» (Москва, 2012), III-м Всемирном конгрессе по ретинопатии недоношенных (Китай, 2012), Российском общенациональном офтальмологическом форуме (Россия, Москва, 2010, 2011, 2012 и межотделенческой конференции ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России (Москва, 2012).
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в клиническую практику отдела патологии глаз у детей и детского консультативно-поликлинического отделения ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца», материалы диссертации включены в учебную программу курсов повышения квалификации по РН.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 работ, из них 3 – в журналах, рецензируемых ВАК.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 120 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, материала и методов, результатов собственных исследований, включающих 3 главы, приложения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Содержит 45 таблиц, 20 рисунков. Указатель литературы включает 241 источник, в том числе 70 отечественных и 171 зарубежный.
Эмбриогенез и этапы развития сетчатки и зрительного анализатора
Нормальный васкулогенез сетчатки начинается с 16 нед гестации, когда обнаруживается рост центральных сосудов от диска зрительного нерва по направлению к периферии [61, 102, 166]. Исследования показали, что в период начального роста сосудов от ДЗН в слое нервных волокон перипапилярно появляется скопление веретенообразных клеток, которые вероятно являются клетками предшественниками сосудистого эндотелия. В процессе васкулогенеза играют роль мезенхимальные клетки и астроциты, при этом веретенообразные клетки мигрируют к периферии через кистозные пространства сетчатки, образованные клетками Мюллера. Было показано, что этот процесс регулируется рядом медиаторов: фактор роста эндотелия сосудов (VEGF), инсулиноподобный фактор (IGF) и фактор роста фибробластов (FGF). Доказана корреляция между появлением экстраретинальной неоваскуляризации и нарушением соотношения фактора сосудистой проницаемости и фактора роста эндотелия [75, 113, 131, 179].
Между 24-й и 26-й неделями эмбрионального развития в области склона фовеа появляются маленькие сосуды в слое ганглиозных клеток. Затем формируется примитивная капиллярная сеть, состоящая из артериол и вен. Возникают они путем «вытяжения» зародышевых капиллярных сосудов от уже существующего внутреннего слоя сосудов. К 34-36 неделе гестации заканчивается рост сосудов в носовом отделе сетчатки, васкуляризация в наружном отделе завершается к моменту планового рождения (40 недель гестации), а полное вызревание сосудистой сети отмечается лишь к 3-му месяцу после рождения [152].
Установлено, что патологические процессы, первично поражающие нейроны сетчатки, сопровождаются аномалиями ретинальных сосудов, а при изменениях хориоидального или ретинального кровообращения, всегда выявляется широкий спектр гипоксических и ишемических нарушений в нейральной ткани [16, 115, 238]. Большинство ученых рассматривают две фазы прогрессирования РН, развитие которых предопределяется условиями относительной гипероксии и гипоксии после рождения [88, 105]. Первая фаза начинается с задержки роста сосудов сетчатки после рождения ребенка и частичной регрессии существующих сосудов. Она проявляется начальной вазоконстрикцией с последующей облитерацией сосудов в ответ на более высокие, чем in utero, уровни кислорода. За ней следует фаза II, когда индуцированная в первой фазе гипоксия приводит к освобождению факторов, стимулирующих рост новообразованных сосудов. Подавление кислородом освобождение VEGF на стадии РН I - тормозит нормальный рост сосудов, а повышенный уровень VEGF индуцируется гипоксией в стадии II РН, вызывая стремительную патологическую пролиферацию сосудов. В экспериментальных моделях на животных было показано, что при интравитреальном введении VEGF, он действует как протектор сосудов и защищает сосудистую сеть от индуцированной гипероксией деструкции [219].
В настоящее время показано, что нормальное развитие сосудов и ретинальная неоваскуляризация контролируются не только регулируемыми кислородом (VEGF), но и нерегулируемыми кислородом ростовыми факторами. Известно, что при продолжительной гипероксии (когда уровни VEGF подавлены), процесс реваскуляризации парадоксально ускоряется [43, 44, 77, 146, 147]. Это может быть связано с критической ролью нерегулируемого кислородом фактора - инсулиноподобного фактора роста IGF-1, который контролирует активность VEGF и определяет его способность стимулировать НВ. Было показано, что дети с РН имеют низкий уровень сывороточного IGF-1 по сравнению с младенцами того же возраста без РН, и более того, уровень IGF-1 прямо коррелирует со степенью выраженности клинических проявлений РН [88]. IGF-1 действует опосредованно, как разрешающий фактор, позволяя максимальную VEGF стимуляцию роста сосудов, поэтому недостаточный уровень IGF-1 прекращает нормальный рост сосудов у недоношенных даже при высоких экстраклеточных концентрациях VEGF. Некоторые ученые предполагают, что низкие значения IGF-1 могут предшествовать РН у недоношенных младенцев, и терапия, способствующая восстановлению IGF-1 до нормальных уровней, в будущем может оказаться перспективной в предотвращении РН [88, 170]. Несмотря на то, что РН считается болезнью развития ретинальной сосудистой сети, даже в случаях ее самопроизвольного регресса функциональные проблемы сохраняются даже по достижении взрослого возраста [16]. Этот факт, по мнению некоторых исследователей, связан с вовлечением нейральной сетчатки в патологический процесс и наибольшие патофизиологические последствия локализованы пострецепторно [105], во внутренней сетчатке, а фоторецепторы менее чувствительны к гипоксическому стрессу [117].
Таким образом, сложный характер взаимодействия факторов роста сосудов (VEGF, IGF), разнонаправленность действия в различные временные периоды внутриутробного и постнатального развития не позволяют на сегодняшний день вплотную заняться практической реализацией применения ингибиторов VEGF у недоношенных с РН [131, 179]. Проведенные в США многоцентровые исследования по эндовитреальному введению авастина 150 детям с РН и ЭНМТ, показали, что применение его в активном периоде дает положительный эффект, сходный с лазеркоагуляцией аваскулярной сетчатки. Однако, в отличае от лазеркоагуляции, при введении авастина не повреждается периферическая сетчатка и во многих случаях продолжается нормальный вазкулогенез. Тем не менее, сами исследователи с большой осторожностью подходят к внедрению в практику указанного метода, считая необходимым изучение отдаленных результатов и возможных побочных эффектов на развивающиеся сосудистые структуры головного мозга и других органов [145, 171, 172,203].
Обследование детей с РН и аметропиями на фоне контактной коррекции
С регрессивной РН III степени обследовано 89 детей (121 глаз). Сроки гестации в этой группе составили от 24 до 35 недель (в среднем 29 недель) Удельный вес глаз детей с ЭНМТ составил 22,3% (27 глаз). На глазном дне офтальмоскопически отмечались: деформация ДЗН и сосудистого пучка, уменьшение угла выхода центральных сосудов сетчатки, наличие остаточной экстраретинальной фиброваскулярной ткани (рис. 17). Рис. 17 (а, б, в), Фотография глазного дна ребёнка 26 мес. с РН III степени
Примечание: п -количество глаз. Клинические признаки могут сочетаться между собой. Установлено, что визуально нормальная макула у детей до 6 мес. определялась лишь на 7% (1 из 16 глаз) и только при РН 1-Й степени. В остальных случаях - 93% (15 из 16 глаз) отмечались отсутствие или сглаженность макулярного рефлекса. Формирование макулы продолжалось весь период наблюдения и к 3-4 годам она определялась на 86% (35 из 41). При III степени РН нормальный макулярный рефлекс появлялся лишь к 12 мес. и только в 6% (1 из 16 глаз), а увеличение этого признака к 4-м годам отмечено только в 51% случае. Помимо сглаженности или отсутствия макулярного рефлекса при 1-Й степени РН выявлены признаки эпиретинального фиброза, появляющегося к 3-4 годам в 12% случаев, а при Ш-й от 4% до 31% к 4-м годам. Наблюдалось, также, увеличение частоты эктопии макулы при РН I-II степени от 4% до 24% случаев к этому возрасту. Таким образом, у значительного числа детей с РН при углублённом офтальмоскопическом обследовании и цифровой ретиноскопии выявлены изменения в макулярной зоне требующие более детальной и объективной оценки.
На особенности анатомического состояния картины глазного дна у наших пациентов влиял факт проведения профилактической крио- или лазер коагуляции сетчатки в активной фазе заболевания. Распределение детей (глаз) в возрастных группах по виду профилактического лечения представлены в таблице 9.
Как видим из таблицы, группы были сопоставимы по виду профилактического лечения в активной фазе заболевания.
В настоящее время существенно расширился арсенал диагностической аппаратуры, позволяющий провести более полное клинико-функциональное обследование пациентов с РН. Одним из таких методов диагностики является оптическая когерентная томография (ОКТ) - неинвазивная, высоко разрешающая методика, используемая для определения анатомии макулярной области. Исследования последних лет, основанные на применении методики стандартной и спектральной ОКТ, свидетельствуют о наличии общей тенденции к увеличению центральной толщины сетчатки и нарушению нормальной структуры макулы у недоношенных детей по сравнению с доношенными. Вместе с тем, выводы авторов о частоте, динамике изменений и корреляции состояния макулы со зрительными функциями весьма противоречивы
В возрасте до 6 мес. обследовано 45 глаз с различными степенями рубцовой РН. На 2-х глазах была 1-я степень РН; макула офтальмоскопически не дифференцирована. На 14 глазах с И-й степенью наблюдались минимальные изменения на периферии: отложение пигмента в зоне демаркации, аномальное ветвление сосудов в зоне преддемаркации. В макулярной зоне выявлено отсутствие макулярных рефлексов на 41 (91%) глазу и гиперпигментация макулы на 3-х (7%) глазах. Причем, при проведении ОКТ макулярной зоны на этих глазах выявлен кистовидный отек макулы, который не определялся офтальмоскопически (рис 18, 19).
Корреляция между анатомическим и функциональным состоянием макулярной зоны у детей
Одними из факторов, снижающих зрительные функции при РН, -являются аномалии рефракции. В связи с этим, важной задачей является создание условий для правильного формирования и сохранения полноценного зрения у детей с РН в сочетании с нарушениями рефракции в раннем сенситивном периоде.
Остаётся неясным, как происходит развитие зрительных функций у детей с благоприятными стадиями РН в сочетании с аномалиями рефракции и какова роль рефракционного фактора и способов его компенсации в этом процессе.
С целью оценки динамики развития центрального зрения и анатомо-функционального состояния макулы у детей с РН из общего числа обследованных было выделено 48 детей (64 глаза) с I-III степенью РН в возрасте от 4 до 48 месяцев, с различными нарушениями рефракции, которым были подобраны и использовались МКЛ (группа А).
Группу контроля (группа В) составили 30 детей (60 глаз) с РН I-III степени в возрасте от 5 до 48 месяцев с различными аномалиями рефракции, которым также были подобраны МКЛ, но по различным социально-бытовым причинам дети не пользовались коррекцией. Все обследованные дети родились от преждевременных родов на сроке 22 - 33 недели гестации (в среднем, 28,9± 0,09) и массой тела от 510 до 2150 г (в среднем 1290±13,1). Коагуляция сетчатки в активной фазе РН была проведена на 44 глазах (69%) в группе А, и на 35 глазах (41%) в группе В.
Группы были сравнимы по срокам гестации, степеням РН и характеру рефракционных нарушений. Примечание: аномалии рефракции могут сочетаться у одного и того же пациента. Как видно из таблицы, преобладающим видом рефракционных нарушений, явившимися показаниями к контактной коррекции у данной категории пациентов, - была миопия средней и высокой степени (55 глаз, 86%) в том числе и анизометропическая.
Применение МКЛ у детей младшего возраста рассматривается нами как физиологичное средство оптической коррекции, благодаря преимуществам КЛ перед очками (минимальное изменение ретинального изображения, отсутствие оптических аберраций и редукции поля зрения [28]), что обеспечивает оптимальные условия для развития и сохранения зрительных функций у детей [2].
Современные мягкие контактные линзы благодаря новым усовершенствованным материалам с высокой кислородо-проницаемостью, ультратонким дизайном, защитой от ультрафиолета дают возможность использования их у детей любого возраста. Применение линз с UV-блоком оправдано у детей с РН с несовершенной или нарушенной системой защиты сетчатки и пигментного эпителия от фото-повреждения [69]. Этот способ коррекции позволяет легко и часто изменять оптические параметры линз, не создаёт «громоздской конструкции» на лице у маленького ребёнка. Соблюдение правил гигиены и ухода за линзами, а также использование однодневных МКЛ - практически, исключают риск развития серьёзных осложнений. Единичные случаи отказа от ношения МКЛ на нашем опыте были обусловлены нежеланием родителей использовать КЛ и/или частой потерей МКЛ ребёнком.
Принципы назначения контактной коррекции мягкими контактными линзами аналогичны очковой с учётом перерасчёта на вертексную поправку. При этом, выбор способа коррекции зависел как от показаний, так и индивидуальной переносимости ребёнком МКЛ, а также социальных возможностей родителей.
Учитывая младенческий и детский возраст наших пациентов назначались наиболее «физиологичные» МКЛ из силикон-гидрогелевых материалов («Pure vision», «Aquvue oasys», «Bioflniti», «Aquvue oasys toric», «1-DAY ACUVUE Tru Eye», «Air optix» и др.) или из высокогидрофильных гидрогелей с высоким Dk\t («Lunelle», «Omniflex», «Procleare», «Prescision UV») [1, 69].
Возраст детей на момент обследования и начала оптической коррекции МКЛ, а также их распределение в зависимости от вида регресса РН в активной фазе заболевания представлены в таблице 34.
Обследованные дети широко варьировали по степени остаточных изменений РН во всех возрастных подгруппах: с I степенью - 3 глаза (5%), с II степенью - 21 глаз (33%), с III степенью - 40 глаз (62%). Таким образом, в исследуемых группах преобладали пациенты с III степенью остаточных изменений регрессивной РН.
В 1-й группе МКЛ были установлены у 5 детей (на 5-й глазах) с РН II-III степени в возрасте от 4,5 до 6 мес. У 3-х детей на ОИ была РН II степени, у 2-х детей - на ОИ - РН III степени, причём, у 4 детей (на 8-ми глазах) индуцированный регресс наблюдался после лазеркоагуляции сетчатки в активной фазе заболевания, и только в 1-м случае (на ОИ) -самопроизвольный регресс. У всех детей, на всех глазах определялось зрение не менее 0,02 (по методу предпочтения). На 9-й глазах из 10 обследованных в этой группе детей выявлена миопическая рефракция от -1,0 до -7,5 D, а на 1-ом глазу - Hm +2,5D. Миопический астигматизм прямого типа от 1,0 до 3,0 D выявлен на 7-ми глазах у 5 детей. У всех детей наблюдалась выраженная анизометропия в 4,5 - 7,0 D. При этом, на худшем глазу с более выраженной аметропией (миопией средней и высокой степени). Размеры ПЗО на этих глазах были меньше возрастной нормы (Агатова М.Д., 1988 г) и практически не отличались от парного глаза даже при выраженной анизометропии: в среднем составили 18,9±1,5 (от 16,9 до 19,1 мм).
Таким образом, низкая острота зрения и выраженная анизометропия послужили показаниями к назначению МКЛ в этой возрастной группе.
При офтальмоскопии в 1-й возрастной группе на 3 глазах со II степенью РН на глазном дне наблюдались минимальные сосудистые и интраретинальные изменения на периферии глазного дна (аномалии хода и ветвления сосудов), обширные участки лазеркоагуляции с пигментацией - в 2-х случаях и в 1-м случае (при спонтанном регрессе) - аваскулярные зоны.
Центральные отделы глазного дна были сохранны. Однако, у всех детей отмечался сглаженный макулярный и фовеолярный рефлекс. По данным ОКТ на этих глазах выявлено отсутствие фовеальной депрессии и сглаженность контура макулы (рис. ), а также уменьшение МО на 2-х глазах при миопии высокой степени. На 2-х глазах при спектральной ОКТ определялся кистевидный отек макулы (не диагностированный при офтальмоскопии), и как следствие этого увеличение ЦТС и МО. Этот симптом выявлен нами впервые. При офтальмоскопии и исследовании на Retcam в этих случаях определялась гиперпигментированная макула и отсутствие фовеального и макулярного рефлекса в ней. На парных глазах у данных детей офтальмоскопическая картина соответствовала II степени рубцовой РН с отсутствием центральных рефлексов, но без гиперпигментации макулы. Рефракция варьировала от +0,5 до -3,0 D. По данным ОКТ было выявлено отсутствие фовеальной депрессии и сглаженность контура макулы.
Динамика рефракции и ПЗО у детей с благоприятными исходами РН на фоне оптической коррекции
Впервые на большом клиническом материале (168 детей, 238 глаз) изучены особенности анатомо-структурного формирования центральных отделов сетчатки начиная с раннего возраста и определены основные параметры постнатального развития макулы у детей с РН. Установлено, что у детей с благоприятными исходами РН процесс дифференцировки макулы, включающий формирование фовеальной депрессии и увеличение макулярного объёма «запаздывает» в 50% случаев до 12 мес. жизни и отсутствует в 75% к 6 мес. корригированного возраста - (в отличие от доношенных, у которых этот процесс завершается к 6-7 мес). Отсутствие сформированной макулы в 19% случаев к 4 годам свидетельствуют о нарушении дифференцировки макулы вследствие недоношенности (сохранение принципов эмбрионального строения) и вторичных изменений структуры макулы из-за пролиферативного процесса при РН (р 0,05). В работе определены основные факторы, влияющие на развитие макулы (гестационный возраст при рождении, степень остаточных изменений рубцовой РН, характер лечения в активной фазе РН, некорригированная аметропия).
В результате проведенных исследований определены функциональные возможности макулы при разной степени РН в динамике, а также выявлена корреляция функциональных показателей и структурного состояния макулы на основании данных ОКТ, что позволяет прогнозировать развитие зрительных функций у детей с РН. В работе показана отрицательная возрастная динамика показателей электрофизиологических исследований (ЭФИ) у детей с РН II и III степени и связь сниженных параметров функциональной активности сетчатки с наличием структурных изменений в макуле по данным спектральной ОКТ, что обусловлено прогрессирующими дистрофическими и пролиферативными процессами в сетчатке.
С помощью математического анализа установлена чёткая корреляция функциональных параметров и анатомическим контуром макулы, что позволяет использовать данные ОКТ для косвенной оценки и прогноза зрительных функций. В работе показана эффективность и безопасность ранней контактной коррекции аметропии у детей с РН, а также её положительное влияние на дальнейшее структурно-функциональное формирование макулы (по данным ЭФИ и ОКТ). В работе показано, что проведение ОКТ у детей с РН в раннем возрасте дает возможность оценить степень дифференцировки макулярной зоны, контролировать морфо-структурное развитие макулы, прогнозировать зрительные функции.
1. Впервые на большом клиническом материале (164 ребенка, 238 глаз) установлено, что после перенесенной РН I и II степени отмечается более позднее, чем в норме, формирование макулы (фовеальной депрессии и макулярного объема), составляя к 6 месяцам жизни лишь 7% случаев, а к 6 мес. корригированного возраста — 33%. При РН III степени макулярный рефлекс появляется лишь в 6% случаев к 12 месяцам, и отсутствует к возрасту 3-4-х лет в половине случаев (49%). Помимо этого, при РН III степени нарастают признаки эпи- и интраретинального фиброза (от 4% до 20% случаев), а также усиливается эктопия макулы (до 30% сучаев).
2. Показано, что показатели функциональной активности макулы по данным РЭРГ и МЭРГ коррелируют со степенью РН, достоверно отличаясь от возрастной нормы. При РН I степени функциональная активность макулы увеличивается с возрастом, что определяет благоприятный функциональный прогноз, а достоверное возрастное снижение РЭРГ при РН II и III степени (р 0,05) свидетельствует о прогрессировании ретинальной дисфункции и отражает нарастание пролиферативных и тракционных нарушений в сетчатке.
3. Выявлена корреляция между анатомо-морфологическим состоянием макулы по данным ОКТ и функциональным статусом по данным визометрии, РЭРГ и МЭРГ, что позволяет использовать данные ОКТ для косвенной оценки и прогнозирования зрительных функций у детей с РН.
4. Впервые установлено, что ранняя оптическая коррекция аметропии у детей с РН, проведенная в возрасте от 6 до 24 мес. положительно влияет на структурно-функциональное развитие макулы и способствует достижению более высокой остроты зрения.
5. Показано, что на процесс формирования макулы у детей с благоприятными исходами РН влияет: степень недоношенности ребенка, тяжесть перенесенной РН, коагуляция сетчатки в активной фазе заболевания, наличие миопии высокой степени. Вышеперечисленные факторы увеличивают частоту отклонений в состоянии макулы во все исследованные возрастные периоды (выраженность анатомического контура и степень дифференцировки макулы по данным ОКТ).
Разработана следующая тактика наблюдения и реабилитации детей с благоприятными исходами РН:
1) Детям с регрессивной РН раннего возраста (6-24 мес), наряду со стандартным комплексным офтальмологическим обследованием, необходимо проведение ОКТ, ЭФИ (РЭРГ; МЭРГ), авторефрактометрии и скиаскопии в условиях циклоплегии. В случае выявления нарушения или запаздывания дифференцировки макулярной зоны, а также снижения функциональной активности сетчатки необходимо выделение таких пациентов в группу риска с неблагоприятным зрительным прогнозом.
2) При выявлении у детей с РН сопутствующих аметропии: миопии средней степени, астигматизма и анизометропии более 2,0 D, миопии и гиперметропии высокой степени - целесообразно назначение ранней контактной коррекции (в сенситивный период) для структурно-функционального развития макулы.
![Анатомо-топографические особенности переднего сегмента глаз при прогрессировании катаракты, сочетающейся с глаукомой и псевдоэксфолиативным синдромом, по данным ультразвуковой биомикроскопии [Электронный ресурс]](/i/i/4509/208506.png "Анатомо-топографические особенности переднего сегмента глаз при прогрессировании катаракты, сочетающейся с глаукомой и псевдоэксфолиативным синдромом, по данным ультразвуковой биомикроскопии [Электронный ресурс] Саруханян Асмик Артурович")
