Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы
1.1 Этиология и патогенез ретинопатии недоношенных 12
1.2 Клинические особенности рубцовой/регрессивной РН 15
1.3 Рефракция у детей с РН 18
1.4 Анатомо-оптические параметры глаз у детей с ретинопатией недоношенных 24
1.5 Функциональное состояние зрительного анализатора у детей с ретинопатией недоношенных 28
ГЛАВА 2. Материалы и методы 29
ГЛАВА 3. Структура и динамика рефракции у детей с рн в раннем возрасте
3.1 Общая характеристика рефракции в период 6-24 мес 34
3. 2 Структура миопии в анализируемых группах в различные возрастные периоды 35
3.3 Динамика рефракции в различные возрастные периоды 38
3.4 Структура миопии при различных степенях РН 41
3.5 Частота, структура и динамика астигматизма в возрасте 6-24 мес. 43
3.6 Частота, структура и динамика анизометропии в возрасте 6-24 мес. 44
ГЛАВА 4. Анатомо-оптические параметры глаз у детей с РН
4.1. Показатели передне-заднего размера глаза у детей с РН 49
4.2 Анализ ПЗО глаз с РН при различной рефракции 51
4.3 Роль хрусталика в формировании рефракции в первые годы жизни 53
4.4 Роль передней камеры в формировании рефракции в первые годы
жизни 57
4.5 Характеристика параметров роговицы в раннем возрасте 5 8
ГЛАВА 5. Состояние рефракции и анатомо-оптических параметров глаз детей с рн в дошкольном возрасте
5.1 Структура рефракции у детей с РН в дошкольном возрасте 61
5.2 Динамика рефракции в период с 2 -х до 4-6 лет 64
5.3 Астигматизм у детей с РН в дошкольном возрасте 66
5.4 Анизометропия у детей с РН в дошкольном возрасте 66
5.5 Анатомо-оптические параметры глаз в дошкольном периоде 69
5.6 Биомеханические свойства корнеосклеральнои капсулы глаза 71
5.7 Острота зрения в дошкольном возрасте 74
5.8 Электрофизиологические исследования глаз с РН 81
Заключение 89
Выводы 93
Практические рекомендации 95
Список литературы
- Анатомо-оптические параметры глаз у детей с ретинопатией недоношенных
- Структура миопии в анализируемых группах в различные возрастные периоды
- Роль хрусталика в формировании рефракции в первые годы жизни
- Анизометропия у детей с РН в дошкольном возрасте
Введение к работе
Актуальность
Ретинопатия недоношенных (РН) является одной из наиболее актуальных проблем современной офтальмологии. В последние годы достижения перинатологии и офтальмологии, несмотря на увеличение числа выживших, ранее нежизнеспособных и отягощенных младенцев с эктремально низкой массой тела привели, с одной стороны, к уменьшению частоты тяжелых исходов РН, с другой стороны, возникло множество других проблем, связанных с изучением факторов, влияющих на зрительные функции, ранее не привлекавших должного внимания.
В структуре инвалидности по зрению РН занимает одно из ведущих мест, что не всегда обусловлено степенью остаточных изменений после перенесенного заболевания. Причины нарушения зрения при РН имеют многофакторный характер, на что указывают многие исследователи (Repka M.X., 2002; Fledelius H.C., 2003; Катаргина Л.А., Коголева Л.В., 2008; Yang С.S., 2009).
Среди многих неблагоприятных факторов, сопутствующих основному заболеванию (РН), особое место занимают аномалии рефракции. Исследования последних лет показали, что у недоношенных детей с раннего возраста развивается миопия, в отличие от доношенных детей, для которых характерна гиперметропическая рефракция (Коголева Л.В., 2002; Snir M, 2003; Quinn G.E., 2008).
Имеющиеся в литературе данные по этому вопросу весьма вариабельны и противоречивы. Они основаны на ограниченном контингенте пациентов и посвящены отдельным аспектам проблемы. Единичны данные о результатах динамического наблюдения за рефрактогенезом в сенситивный период жизни ребенка, что важно для прогноза и определения тактики лечения.
Не ясны сроки формирования, прогрессирования и стабилизации миопии. Нет четких представлений о механизме развития миопии при РН. Противоречивы данные о связи вида и величины рефракции с проведенным лечением (крио/лазеркоагуляция сетчатки) в активной фазе заболевания (Connolly B.P., 2002; Garcia-Valenzuela E., 2005; Holmstrom G. M. et al., 2005, 2006; Quinn G.E., 2001, 2008; Fledelius H.C., 2000, 2010,).
Особый интерес представляет вопрос о влиянии аномалий рефракции на развитие зрительных функций недоношенных детей, для чего необходимо изучение рефракции и анатомических параметров глаза как в ранний сенситивный период, так и в отдаленном периоде. В доступной литературе результаты таких исследований ограничены (Fulton A.B., Hansen R.M., 1995; Alex-Siegel R., 2006; Cook A. et al, 2008).
Таким образом, множество нерешенных вопросов не позволяют определять адекватную тактику диспансерного наблюдения, своевременной коррекции аномалий рефракции у детей с ретинопатией недоношенных.
Цель: изучение структуры и динамики рефракции у недоношенных детей, разработка рациональной тактики выявления и коррекции аномалий рефракции у детей с благоприятными исходами РН.
Задачи:
-
Изучить структуру и динамику рефракции у детей с РН в сенситивном периоде (6, 12, 18 и 24 месяцев жизни).
-
Провести сравнительный анализ состояния и динамики рефракции в различных клинических группах (со спонтанным и индуцированным регрессом РН, разными степенями остаточных изменений после перенесенной РН).
-
Изучить соотношение рефракции с анатомо-оптическими параметрами глаза (передне-задней осью глаза, толщиной хрусталика и роговицы, глубиной передней камеры, преломляющей силой роговицы) и состоянием упруго-эластических свойств корнеосклеральной капсулы глаза у недоношенных детей.
-
Провести анализ рефракции и функционального состояния глаз у детей с РН в дошкольном периоде и оценить вклад рефракционных нарушений в формирование зрения.
-
Разработать рекомендации по выявлению, мониторингу и коррекции аномалий рефракции у детей с РН.
Научная новизна.
-
Впервые на большом клиническом материале (159 детей, 259 глаз) прослежена динамика рефракции у недоношенных детей с благоприятными исходами РН в сенситивном периоде и в дошкольном возрасте. Выявлено, что преобладающим видом рефракции у недоношенных детей является миопия, удельный вес которой колеблется от 60,5% до 73,9% в различные возрастные периоды. Доказано, что особенностью рефрактогенеза у детей с РН является нестабильность рефракции в первые годы жизни, которая может меняться как в сторону усиления, так и ослабления. При этом частота усиления рефракции в различные возрастные периоды варьирует (от 48,7% до 17,6%), а ослабление ее происходит в 13% - 13,4% случаев.
-
Установлено, что при индуцированном регрессе РН удельный вес миопии, особенно миопии средней и высокой степени, во всех возрастных группах был существенно выше, чем при самопроизвольном регрессе, а также показано, что при большей тяжести регрессивной РН (3 степени) частота и степень миопии выше, чем при 1 степени.
-
Доказано, что превалирующую роль в формировании миопии у детей с РН играют такие анатомические параметры переднего сегмента глаза как большая толщина хрусталика и высокая преломляющая сила роговицы. Вместе с тем, корреляционный анализ выявил зависимость степени рефракции от ПЗО, что не исключает роль осевого компонента в формировании миопии недоношенных.
-
На основании динамического наблюдения показано, что миопия высокой степени (более 6,0 дптр.), выраженная анизометропия (более 2,0 дптр.) и астигматизм (более 2,0 дптр.) в сенситивном периоде оказывают отрицательное влияние на развитие остроты зрения.
-
Впервые проведенные исследования биомеханических свойств корнеосклеральной капсулы глаз недоношенных детей с РН с различной рефракцией выявили тенденцию к снижению фактора резистентности роговицы и корнеосклерального гистерезиса при миопии высокой степени, что может являться прогностически неблагоприятным признаком прогрессирования миопии.
Практическая значимость
-
Определена структура и динамика рефракции у детей с благоприятными исходами РН. Выявлен высокий удельный вес миопии различных степеней, астигматизма и анизометропии, показано, что для недоношенных характерна нестабильность рефракции, особенно в первые годы жизни, что необходимо учитывать при организации динамического наблюдения и коррекции аномалий рефракции.
-
Установлено, что в формировании миопии у недоношенных детей ведущая роль принадлежит анатомическим параметрам переднего сегмента глаза (хрусталик, роговица). Развитие миопии происходит на фоне относительного уменьшения ПЗО по сравнению с возрастной нормой.
-
Разработаны и внесены коррективы в существующий диагностический алгоритм обследования больных с благоприятными исходами РН.
Положения, выносимые на защиту.
-
Преобладающим видом рефракции у недоношенных детей с РН является близорукость. Удельный вес миопии в различных возрастных группах варьирует и снижается с возрастом от 73,9% в 6 мес. до 60,5% в 24 мес. Частота и структура миопии у недоношенных детей существенно отличаются в группе спонтанного регресса и после профилактического лечения, и составляет к 2-м годам 76% и 28,2% соответственно (р <0,05). В группе спонтанного регресса миопия встречается не только достоверно реже, но и преобладает миопия слабой и средней степени. Анализ структуры рефракции, и ее индивидуальной динамики в различные возрастные периоды показал, что частота и степень миопии у детей первых 2-х лет жизни широко варьирует и может изменяться как в сторону усиления, так и в сторону ослабления рефракции.
-
Комплексное обследование позволяет полагать, что формирование миопии недоношенных происходит на фоне задержки роста глаза после преждевременного рождения, при этом ведущая роль в развитии миопии принадлежит хрусталику и роговице, преломляющая сила которых превышает возрастную норму и коррелирует со степенью миопии. Вместе с тем, корреляционный анализ выявил зависимость ПЗО от степени рефракции, что не исключает роль осевого компонента в формировании рефракции.
-
В период от 2 до 4-6 лет не происходит окончательной стабилизации рефракции. Она претерпевает колебания как в сторону усиления (22%), так и в сторону ослабления (51%). При этом усиление рефракции у наблюдаемых нами детей было выявлено преимущественно в группе индуцированного регресса. Сохраняется значительное влияние преломляющей силы роговицы и толщины хрусталика на формирование рефракции.
-
На остроту зрения, формирующуюся к 4-6 годам жизни влияет комплекс факторов: а) степень остаточных изменений на глазном дне после перенесенной РН (р<0,01); б) некорригированная в сенситивный период миопия средней и высокой степени, а также анизометропия и астигматизм > 2,0 дптр; в) нарушения электрогенеза центральной зоны сетчатки, связанные как с тяжестью перенесенного заболевания (вторичными изменениями сетчатки), так и, возможно, со степенью недоношенности на момент рождения; г) сопутствующие изменения проводящих путей и вышестоящих отделов зрительного анализатора.
-
Исследование биомеханических свойств корнеосклеральной капсулы глаза выявило тенденцию к снижению показателей фактора резистентности роговицы и корнеального гистерезиса по мере усиления рефракции и увеличения степени остаточных изменений РН, что может быть прогностически неблагоприятным признаком прогрессирования миопии недоношенных и требует дальнейшего изучения.
Апробация работы:
Основные положения работы доложены и обсуждены на научно-практических конференциях: на I Всемирном конгрессе педиатрической офтальмологии и страбизмологии (First World Congress of Paediatric Ophthalmology and Strabismus, WCPOS), Испания, Барселона 2009 г., на Всероссийской научной конференции молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии», Москва, 2010 г., на научно-практической конференции ФГУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца Минздравсоцразвития» России (Москва, 2010).
Внедрение результатов исследования.
Результаты исследования включены в клиническую практику отдела патологии глаз у детей и детского консультативно-поликлинического отделения ФГУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития РФ.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 9 работ, из них 2 в центральной печати.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 113 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, материала и методов, собственных исследований, включающих 3 главы, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Содержит 31 таблицу, 18 рисунков. Указатель литературы включает 147 источников, в том числе 42 отечественных и 105 зарубежных авторов.
Анатомо-оптические параметры глаз у детей с ретинопатией недоношенных
Проведение профилактической коагуляции аваскулярных зон сетчатки в активной фазе заболевания на сегодняшний день является приоритетным методом предотвращения развития отслойки сетчатки, его эффективность варьирует от 50 до 90% [15,23,40,43,46,51,54,62,86,112,139].
Вместе с увеличением частоты встречаемости РН неуклонно растет и число детей с благоприятными исходами РН, как после проведенного профилактического лечения (лазер/крио коагуляции сетчатки), так и с самопроизвольным регрессом РН.
Однако, и тут исследователи встречаются с множеством проблем. Одной из наиболее актуальных на сегодняшний день является проблема отклонений рефракции и нарушений зрительных функций у детей с РН. Она носит сложный, комбинированный характер и зависит не только от анатомических особенностей, характерных для этого заболевания, но и от сопутствующей патологии.
Известно, что у новорожденных детей, в том числе и недоношенных, наиболее активный период рефрактогенеза приходится на первые 2 года жизни. Типичной рефракцией глаз новорожденных является гиперметропия в 2,0-4,0 дптр. Большинством отечественных и зарубежных авторов было отмечено преобладание миопической рефракции у недоношенных детей, выявляемую в 20-92% случаев [14,16,23,25,32,34,52,57,64,69,73,78,124, 122,137,143,146].
Однако, среди исследователей и по сей день не существует единого мнения о факторах, влияющих на формирование рефракции у недоношенных детей.
Существует несколько гипотез, объясняющих появление и увеличение силы миопии на глазах с PH. Fielder с соавт. предположили, что миопия у недоношенных может развиться из-за неспособности роговицы уплощаться в более холодной внеутробной среде [63]. Эта теория согласуется с исследованиями Fledelius и Greisen, которые указывали на увеличение кривизны роговицы у детей с низкой массой тела при рождении независимо от стадии РН [64,65].
McLoone с соавторами в результате динамического наблюдения за рефракцией и биометрическими параметрами глаз детей с индуцированным и самопроизвольным регрессом РН установили, что появление и развитие миопии было связано с увеличением радиуса кривизны роговицы и уменьшением глубины передней камеры. А также выявили, что размеры передне-задней оси глаза были меньше возрастной нормы в обеих группах. Однако, следует отметить, что авторы описывают динамическое наблюдение за крайне небольшим количеством глаз (в двух группах в общей сложности было 25 глаз) [101].
Fulton и соавт. продемонстрировали, что при РН поражается нейроретина, а также палочковая система. Они играют роль посредников в регуляции роста глазного яблока у детей с начальными стадиями РН, авторы нашли связь структурных нарушений с изменением световой чувствительности сетчатки и развитием рефракции. Создание модели миопии на животных основывалось на биохимических механизмах развития глаза, в частности на механизмах действия вазоактивного интестинального полипептида (ВИЛ) и допамина [66]. Raviola и Wiesel в исследовании на обезьянах показали, что аномальные зрительные импульсы приводят к чрезмерному растяжению заднего сегмента глаза, так же как и к увеличению ретинального ВИЛ. Они доказали, что увеличение уровня ВИЛ связано с аномальным осевым растяжением глаза при сшивании век, что и является важным фактором в развитии миопии. Stone и соавт. проводили исследование на цыплятах и наблюдали уменьшение концентрации допамина и его метаболитов в миопичных глазах, по сравнению с группой контроля, Wildsoet и Pettigrew отметили воздействие каиновой кислоты на растяжение глазного яблока, показывая также, что местное применение апоморфина уменьшает осевое растяжение. Troilo и Wallman с соавт. на цыплятах отметили, что размер глаза не влиял на наличие рефракционной ошибки, и что механизм, определяющий форму глазного яблока, контролировал рост глаза [144].
Большинство длительных и многоцентровых исследований, проводимых до сих пор, сравнивают рефракцию и анатомо-оптические параметры у недоношенных и доношенных детей, используя соответствующие данные в возрасте от 3 мес. с момента рождения до 10 лет. Сравнительные исследования недоношенных с самопроизвольным и индуцированным регрессом РН крайне немногочисленны и данные их противоречивы [34,52,99,120, 126].
Palmer с соавторами приводит данные исследований 23-х многофункциональных центров криотерапии РН в Америке. По их данным около 20% недоношенных детей имели миопию, причем у 5% из них миопия была высокой степени, развившаяся к 2-летнему возрасту [114].
Другие исследователи отмечают, что у детей, перенесших 3-ю стадию РН в 50% случаев развилась постоянная миопия [120].
Saunders К. J. с соавторами выявили достоверную связь появления миопии и анизометропии со степенью недоношенности [129]. Чем более недоношенным был ребенок, тем чаще и выше была степень миопии и анизометропии.
Quinn G. с соавторами проводили исследование на большой группе маловесных детей (менее 1251 гр.) с ретинопатией недоношенных, которым не проводилось криокоагуляция. Миопия была выявлена ими в приблизительно 20% случаев во все исследуемые возрастные периоды (3,12, 24 мес). Прогрессирование миопии высокой степени авторы отмечали в период 3-12 мес (с 2% до 4,6%) и в дальнейшем увеличения не отмечалось [117].
Connolly В.Р. et al. в своих исследованиях выявили большую частоту миопии у детей с индуцированным регрессом ретинопатии недоношенных. Авторы высказали предположение, что диод лазерная коагуляция сетчатки является источником, запускающим химические медиаторы миопических изменений при минимальных изменениях склеры, которая, в последующем, влияет на размер глаза [53].
Структура миопии в анализируемых группах в различные возрастные периоды
Quinn и соавт. продемонстрировали, что заболеваемость миопией и, в частности, миопией высокой степени, была выше у младенцев с анизометропией или с астигматизмом, чем у младенцев без аномалий рефракции. Большая распространенность астигматизма была связана с более тяжелыми стадиями РН. Уровень распространения астигматизма значительно уменьшался при обследовании в возрасте от 3 до 12 мес [116,117,120].
Кривизна роговицы является определяющим фактором в рефракции и остроте зрения. У новорожденных роговица имеет большую кривизну, она максимальна у недоношенных детей. Gordon с соавт. продемонстрировали продольное уменьшение (быстрое уплощение) кривизны роговицы на глазах у недоношенных детей, родившихся на 28-34 недели гестации, начиная с последних нескольких месяцев гестации и продолжающееся в течение первых 3 месяцев жизни [73]. Choi с соавт. сообщили о средних кератометрических показателях роговицы: 49,5 (±1.82) дптр у недоношенных детей в возрасте 2 недель после рождения, средний гестационный возраст составлял 36,4 (±1.8) недель, по сравнению с 47,0 (±1.19) дптр у доношенных детей в возрасте 2 недель (р 0.01) [102].
Repka в своих исследованиях отметил, что средняя кривизна роговицы у недоношенных детей была выше, чем у доношенных, с увеличением степени кривизны при более тяжелых формах РН [122]. Fledelius после 7-9 лет динамического наблюдения обнаружил, что радиус кривизны роговицы был больше у недоношенных детей с или без РН. Он предположил, что недоношенность достоверно влияет на развитие переднего сегмента глаза [65].
McLoone с соавторами в результате динамического наблюдения за рефракцией и биометрическими параметрами глаз детей с индуцированным и самопроизвольным регрессом РН установили, что появление и развитие миопии бьшо связано с увеличением радиуса кривизны роговицы и уменьшением глубины передней камеры. А также выявили, что размеры передне-задней оси глаза были меньше возрастной нормы в обеих группах. Однако, следует отметить, что авторы описывают динамическое наблюдение за крайне небольшим количеством глаз (в двух группах всего 25 глаз) [101].
В исследовании Snir et al. данные кератометрии были изучены у доношенных и недоношенных детей в возрасте 40 недель (корректированный возраст), и была найдена достоверная статистическая разница между группами в обоих глазах (ОД р = 0,002, OS р = 0,002). Таким образом, различие в кератометрических параметрах может быть одним из факторов, способствующих развитию миопии у недоношенных.
Авторами не было выявлено корреляции между рефракцией и ни весом при рождении, ни гестационным возрастом. Предыдущие исследования, однако, сообщали о противоречивых результатах. Хотя Holmstrom и соавт., применяя логарифмический множественный регрессионный анализ, не нашли корреляции между гестационным возрастом, наличием внутрижелудочковых кровоизлияний и неврологическими осложнениями, и стадией РН с нарушениями рефракции (сферические эквиваленты), вес при рождении все же четко был связан с наличием астигматизма. Saw and Chew не нашли связи между астигматизмом и низким весом при рождении или недоношенностью, a Quinn с соавт. сообщили, что вес при рождении, более короткий срок гестации и увеличение тяжести РН были единственными статистически достоверными переменными, связанными с развитием миопии и миопии высокой степени. Однако, гестационный возраст и вес при рождении младенцев в исследовании Quinn с соавт. были намного ниже, чем таковые у младенцев в данном исследовании. Кроме того, распределение веса при рождении и гестационного возраста в предыдущем исследовании было, вероятно, более широким, что делает корреляцию более вероятной, чем в данной работе [117,130,131].
Yang C.S. с коллегами исследовали 60 глаз 30-ти пациентов, получивших диодлазерную коагуляцию в активной фазе заболевания в отдаленные сроки (7 лет и более). Острота зрения 0,5 и более была у 65,5% , 0,1 и менее у 6,9%. У 77% была выявлена миопия (в среднем -3,87 дптр.), анизометропия практически в половине случаев [147].
Ciechan J. с соавторами выявили, что средняя величина ПЗО у детей после криолечения была больше, чем у детей с самопроизвольным регрессом. В свою очередь, другие исследователи придерживаются противоположной точки зрения [52]. Laws с соавторами выявили, что глаза, которым проводилась криокоагуляция, имели меньшую длину глаза, по сравнению с нелеченными глазами [96]. Tasman выявил миопию в глазах с рубцовой РН при нормальной ПЗО [140]. Некоторые авторы также указывают на минимальное влияние длины глаза на развитие миопии у детей с ретинопатией недоношенных [70].
Также было отмечено укорочение ПЗО у детей в рубцовом периоде РН, а также усиление преломляющей силы роговицы, уменьшение радиуса ее кривизны и увеличение толщины хрусталика.
По данным Альбанского В.Г. (1974; 1976) переднезадний размер глаза у доношенных детей в возрасте 1 года составляет 20,47 мм. У недоношенных этот показатель отличается и несколько варьирует в зависимости от степени недоношенности. Так, при I-IV степени недоношенности ПЗО в 1 год сосставляет 20,46 мм, 19,94 мм, 20,32 мм, 20,01 мм. То есть, чем более выражена недоношенность, тем больше различия в ПЗО. Однако, автор не уточняет, были ли недоношенные дети обследованы на предмет ретинопатии недоношенных [4].
Роль хрусталика в формировании рефракции в первые годы жизни
Как видно из таблицы, в 6 мес. передне-задний размер глаза варьировал от 16,3 до 21,8 мм и составил в среднем 19,0±1,4 мм. При этом минимальный аксиальный размер глаза (16-17 мм) зарегистрирован у детей с 3-ей степенью остаточных изменений РН, что может быть отражением тяжести процесса, следствием наиболее выраженных ишемических процессов на этих глазах, влияющих на рост глаза.
В 12 мес. размер ПЗО также варьировал (от 17,9 до 22 мм), в среднем составив 19,8±1,2 мм. При этом меньший размер глаза также чаще встречался при 3 степени РН.
В возрасте 18 мес. размер ПЗО колебался от 18,5 до 22,5 мм и в среднем составил 20,7± 1,2 мм. Минимальные показатели аксиального размера глаза в этом возрасте были также при РН 3 степени. Максимальные размеры ПЗО (от 21,8 до 22,5 мм.) отмечались при миопии средней и высокой степени (от -4,5 до -12,0 дптр.). В 24 мес. средний размер ПЗО вырос и составил от 19,3 до 23,2 мм (в среднем 21,0±1,4 мм). Наименьший размер глаза, как и во все предыдущие возрасты чаще встречался при РН 3 степени.
Индивидуальный анализ показал, что наибольший размер глаза отмечался также как и в 18 мес. на глазах с миопией средней и высокой степени. Этот факт говорит о возможном влиянии осевого компонента на развитие миопии в период 18-24 мес.
В период от 6 до 24 мес. отмечался рост средних значений ПЗО с 19,0±1,4 мм до 21,0±1,4 мм. Об этом же свидетельствует и индивидуальный анализ роста глаз. У всех детей ПЗО глаза за период наблюдения с 6 до 24 мес. выросла в той или иной степени, минимальные показатели ПЗО во все периоды наблюдения отмечались чаще на глазах с 3-ей степенью остаточных изменений РН.
Таким образом, установлено, что во многих случаях размер глаза был меньше возрастной нормы, а средние величины по возрастным группам были меньше или соответствовали возрастным нормативам, несмотря на преобладание среди них глаз с миопией, в том числе высокой степени.
Учитывая большой разброс показателей ПЗО в целом по группе детей с РН, определяющий лишь общие тенденции анатомических параметров, более важным представляется изучение параметров глаза в зависимости от степени миопии в различные возрастные периоды (таблица 11). Таблица 11
Как видно из таблицы, при анализе соотношения вида рефракции и размеров ПЗО выявлена отчетливая тенденция к увеличению ПЗО по мере усиления рефракции во все возрастные периоды. И хотя достоверных различий в средней ПЗО между группами при данном числе наблюдений мы не выявили (р 0,05), была выявлена корреляция между величиной ПЗО и степенью миопии в возрасте 18-24 мес (г= 0,81126). В этом возрасте максимальные размеры ПЗО преобладали на глазах с миопией высокой и средней степени, что может говорить о присоединении осевого компонента в этот период в процесс рефрактогенеза.
Соотношения индивидуальных показателей ПЗО с величиной миопии высокой степени в возрасте 24 мес. представлены на рисунке 13. Как видно из диаграммы, даже при миопии более 8,0-10,0 дптр. выраженного увеличения передне-задней оси глаза отмечено не было. 25 20 15 -10 -15
В литературе широко обсуждается роль хрусталика в формировании миопии недоношенных. Показатели средних величин толщины хрусталика в различные возрастные
Анализ глубины передней камеры у детей с РН в возрасте 18 и 24 мес выявил меньшую глубину передней камеры, по сравнению с нормой, что связано, по-видимому, с толщиной хрусталика: глубина передней камеры была меньше при большей толщине хрусталика.
При сопоставлении индивидуальных показателей ПЗО и ТХ при миопии высокой степени было выявлено, что в случаях малого ПЗО определялся «толстый» хрусталик (от 3,9 до 4,5 мм), который и может брать на себя основную роль в формировании миопии. Такая закономерность была выявлена во все возрастные периоды (таблица 13). Таблица 13 Показатели ТХ при различной рефракции в различные возрастные
Ребенок С. родился на 31 неделе гестации с массой тела при рождении 1395 гр. ИВ Л 8 суток. Диагноз: ОИ - ретинопатия недоношенных, ОД - 5 степень, ОС - 3 степень, рубцовая фаза, миопия высокой степени. В активной фазе заболевания профилактической коагуляции не проводилось. Динамика индивидуальных анатомо-оптических показателей и рефракции представлены в таблице 14. Таблица 14 Индивидуальная динамика рефракции (СЭ) и показателей ПЗО
Динамическое обследование с проведением рефрактометрии и УЗИ установило, что в возрасте 6 и 12 мес. ПЗО у данного ребенка находилось на нижней границе нормы, а толщина хрусталика превышала норму. Это говорит о преимущественном вкладе хрусталика в миопию. Миопическая рефракция менялась на протяжении первых 18 мес. жизни и стабилизировалась к 18-24 мес. При этом аксиальный размер глаза увеличивался с возрастом, особенно в период 18-24 мес. жизни, а ТХ значимо не менялась, что говорит о вкладе хрусталикового компонента в формирование миопии, с последующим просоединением осевого компонента (к возрасту 24 мес).
Таким образом, установлено, что для детей с РН характерно увеличение ТХ по сравнению с возрастной нормой во все анализируемые периоды (от 3,9±0,5 мм. до 4,0±0,3 мм.), при этом выявлена четкая корреляция ТХ и степени миопии (г=0, 85411), что свидетельствует о важной роли хрусталика в формировании миопии недоношенных. 4.4 Роль передней камеры в формировании рефракции в первые годы жизни
Анализ глубины передней камеры у детей с РН во все возрастные периоды выявил меньшую глубину передней камеры, по сравнению с нормой, что связано, по-видимому, с толщиной хрусталика: глубина передней камеры была меньше при большей толщине хрусталика. Достоверных различий не было выявлено, что не позволяет считать размеры передней камеры значимыми в формировании миопии.
Таким образом, было выявлено, что аксиальный размер глаза у детей с РН во всех возрастных группах меньше нормы, несмотря на значительный удельный вес миопических глаз в этой группе (82,4%), в то время как более четко прослеживается связь толщины хрусталика и миопии.
Анизометропия у детей с РН в дошкольном возрасте
Для более детального понимания причин низкого зрения мы провели Комплексный анализ групп с различной остротой зрения, что позволило выделить 4 группы: 1- высокая острота зрения (от 0,6 до 1,0); 2 - умеренно сниженная острота зрения (0,3-0,5); 3 - низкая острота зрения (0,05-0,2); 4 - слепота (острота зрения менее 0,04).
Высокая острота зрения (0,6-1,0) была выявлена на 31 глазу из 72. В подавляющем большинстве случаев (26 глаз) при гиперметропии, эмметропии и миопии слабой степени, и лишь в 1 случае при миопии высокой степени. Острота зрения 0,6-0,7 выявлена на 4 глазах: с миопией слабой степени (3 глаза) и миопией средней степени (1 глаз). Изменения со стороны глазного дна были минимальны (сглаженность макулярного рефлекса и контура макулы) и определялись в 16 из 31 случаев. На 8 глазах с РН 3 степени отмечалась эктопия макулы и сдвиг сосудистых пучков, тем не менее острота зрения была высокой.
Астигматизм 1,0 дптр. был на 2 глазах, корригированный своевременно (в возрасте 1,5-2 лет). Данные ЭФИ показали сохранность функций сечтатки и зрительных путей (общая ЭРГ, ритмическая ЭРГ, ЗВП на вспышку) в большинстве случаев. Лишь на 5 глазах фиксировалась субнормальная общая ЭРГ, субнормальная ритмическая ЭРГ регистрировалась на 6 глазах, в остальных случаях была нормальной.
Умеренно сниженная острота зрения (0,3-0,5) была на 23 глазах (31,9%), причем одинаково часто при разных видах рефракции. 17 глаз были с РН 1-2 степени, с РН 3 степени, было 6 глаз. В этой группе на 20 из 23 глаз наблюдалась сглаженность рефлекса и контура макулы, гиперпигментация макулы (2 глаза), эктопия макулы, что могло явиться причиной умеренного снижения зрения.
Астигматизм 1,0 дптр. встречался значительно чаще, чем в группе с высокой остротой зрения (2 из 31) и был на 11 из 23 глаз. Анизометропия и амблиопия (острота зрения 0,3-0,5 на «худшем» глазу) выявлена на 3 глазах.
Нормальная общая ЭРГ регистрировалась лишь на 5 глазах, в остальных случаях (18 глаз) была субнормальной, также как и ритмическая ЭРГ, что свидетельствует о нарушении электрогенеза центральных зон сетчатки.
Изменения ЗВП (изменение, конфигурации, снижение а и Ь-волн компонента РЮО, удлинение латентности) зарегистрированы на 5 глазах, что свидетельствует о дисфункции проводящих путей, частичной атрофии зрительного нерва.
Полученные данные свидетельствуют о начальных изменениях электрогенеза сетчатки, в том числе, в центральных отделах, что может быть следствием не только перенесенной РН, но и фактором недоношенности (так как в группе с остротой зрения 0,3-0,5 средняя масса тела при рождении была 1220 гр., 30,4% детей были глубоконедоношенными по сравнению с группой с высокой остротой зрения, где процент недоношенных детей был в 2 раза меньше (16%).
Низкая острота зрения (0,05-0,2) в большинстве случаев (на 12 из 16 глаз) была на глазах с РН 3 степени. В этих случаях при офтальмоскопии выявлялась эктопия и гипоплазия макулы, эпиретинальный фиброз, тракционная деформация папилло-макулярного пучка, а в 3 случаях макула не определялась, что свидетельствует о существенном вкладе морфологических изменений сетчатки в снижение остроты зрения. Достоверной зависимости низкой остроты зрения (0,05-0,2) от степени рефракционных аномалий нами не выявлено.
Косоглазие (альтернирующее) и нистагм выявлено на 3 глазах. Астигматизм 1,0 дптр. выявлен на 6 из 16 глазах, анизометропия с амблиопией - 1 случай.
Во всех случаях регистрировалась субнормальная и сниженная общая и ритмическая ЭРГ, что свидетельствует о выраженном нарушении электрогенеза сетчатки. Изменения ЗВП выявлены на 10 из 16 глаз: из них снижение амплитуды компонента Р100 - 8 глаз. Удлинение латентности и изменение конфигурации компонентов ЗВП выявлено на 2 глазах, что свидетельствует о сопутствующей патологии проводящих путей и возможно высших отделов зрительного анализатора.
Слепота (острота зрения 0,04) выявлена на 2 глазах. В 1 случае резко сниженная острота зрения определялась у глубоконедоношенного ребенка, рожденного на сроке 26 нед. с массой тела 860 грамм с РН 3 степени (самопроизвольный регресс) и миопией слабой степени (-2,0). Регистрировалась субнормальная общая и ритмическая ЭРГ, ЗВП - снижение амплитуды компонента Р100. Низкая острота зрения объяснялась не только степенью остаточных изменений, нарушением электрогенеза сетчатки, но и амблиопией высокой степени, вследствие того, что на парном «лучшем» глазу определялась РН 1 степени, эмметропическая рефракция.
Во втором случае низкая острота зрения определялась на глазу с миопией высокой степени, не коррегированной своевременно, что и привело к развитию тяжелой амблиопии. Кроме того, на этом глазу была РН 2 степени, макулярный рефлекс не определялся, контур макулы был сглажен. Общая и ритмическая ЭРГ были снижены, ЗВП в норме.
Похожие диссертации на Особенности рефрактогенеза у детей с ретинопатией недоношенных
