Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1.. Васкуляризация сетчатки в норме 12
1.2. Патогенез и факторы риска развития ретинопатии недоношенных 15
1.3. Методы профилактики и лечения ранних стадий ретинопатиии недоношенных 21
1 АИнфразвуковой метод лечения в офтальмологии 26
Глава 2. Материалы и методы исследования 30
2.1. Экспериментальные исследования 30
2.2. Клинические исследования 33
Глава 3.Экспериментальное исследование 50
3.1. Стимуляция направленного движения жидкости в глазу с помощью переменного инфразвукового вакуума 50
3.2. Изменение сосудов сетчатки крольчат под действием однократной процедуры инфразвукового вакуумного пневмомассажа 55
3.2. Изменение сосудов сетчатки крольчат под действием курсового нфразвукового вакуумного пневмомассажа в течение 5 дней 58
Глава 4. Клинические исследования. особенности гемоданамики сетчатки у недоношенных детей 61
4.1 Изучение гемодинамики сетчатки у детей группы риска развития ретинопатии недоношенных 61
4.2 Взаимосвязь цереброваскулярных и ретиноваскулярных изменений у недоношенных детей группы риска развития ретинопатии недоношенных.. 65
4.3 Изучение характера нарушения гемодинамики сетчатки и мозгового кровотока на фоне оксигентерапии 76
Глава 5. Клинические исследования. применение инфразвукового вакуумного пневмомассажа для профилактики ретинопатии недоношенных 89
5.1 Влияния инфразвукового вакуумного пневмомассажа на сосуды сетчатки и соматическое состояние у недоношенных детей 91
5.2 Применение инфразвукового вакуумного пневмомассажа для профилактики и лечения ретинопатии недоношенных 105
6.3аключение 118
7. Выводы 126
8. Практические рекомендации 128
9. Список литературы 129
- Васкуляризация сетчатки в норме
- Патогенез и факторы риска развития ретинопатии недоношенных
- Стимуляция направленного движения жидкости в глазу с помощью переменного инфразвукового вакуума
- Изучение гемодинамики сетчатки у детей группы риска развития ретинопатии недоношенных
Введение к работе
Предупреждение слепоты и слабовидения у детей остается одной из важнейших медико-социальных проблем. По результатам обследования учащихся специальных школ-интернатов Москвы, Санкт-Петербурга, Московской области и центральных регионов России, основной причиной слепоты и слабовидения в детском возрасте является врожденная патология, выявленная у 88-92% учащихся [Сидоренко Е. И., 1996; 2000; 2005., Хватова А. В., Катаргина Л. А., Коголева Л. В., 2005]. Ретинопатии недоношенных (РН), по данным разных авторов, отводится третье место в нозологической структуре детской инвалидности [Либман Е. С, 2005; Разумовский М. И. с соавт., 2005]. Основные формы патологии, приводящие к детской слепоте: атрофия зрительного нерва (32%), врожденная катаракта (20%), ретинопатия недоношенных (18%), дегенерационная миопия (18%), врожденная глаукома (4%), прочие (8%) [Либман Е. С, 2005].
Роль ретинопатии недоношенных в структуре формирования инвалидности с раннего детства в последние годы резко возросла. По данным Сидоренко Е.И. (1995-2006), это заболевание приводит к инвалидности в 20-40% случаев. Частота рождений недоношенных детей в нашей стране в последние годы составляет более 6% ежегодно (в Москве-10%) и частота РН в группе риска колеблется от 6,9% до 43,9% [Коголева Л.В., 2006; Сидоренко Е. И., 1996 - 2006; Сайдашева Э. И., 2000; 2004; Фомина Н.В., 1999; 2004; Хватова А.В., 2006]. Именно эти дети в значительной мере пополняют контингент инвалидов с детства.
В настоящее время общепризнанно отсутствие достаточно эффективных методов консервативного лечения и профилактики РН [Сайдашева Э. И., Сомов Е. Е., Фомина Н. В., 2006; Quinn G. Е., 2000]. Активно обсуждаются вопросы о возможности медикаментозного лечения прогрессирующей РН, однако результаты исследований носят неоднозначный и противоречивый характер [Сайдашева Э. И., Сомов Е. Е., Фомина Н. В., 2006; Фомина Н. В., 1999; Raju Т. N. et al., 1996]. Одним из основных
методов профилактики развития тяжелых пролиферативных форм является крио- и лазеркоагуляция периферических аваскулярных зон сетчатки [Сидоренко Е. И. с соавт., 2002; 2004; Hunter D., Repka М., 1993; Lume М., et al., 2007; Oros A., 2007; Palmer R, 1997; Tasman W., 1997].
По данным G.Brow (1990) криотерапия вызывает системные и местные осложнения. Формирование грубых хориоретинальных рубцов нарушает интрасклеральный отток, способствует высокой частоте развития миопии среди пролеченных детей [Парамей О. В., 2005; Сидоренко Е. И., Ежова Н. Ю., Асташева И. Б., 2005].
Лазеркоагуляция представляет собой зону локального ожога с
последующим образованием на этом месте рубцовой ткани и
хориоретинального сращения. Поэтому в отдаленные сроки, особенно после проведения панретинальной лазеркоагуляции, в результате повреждения пигментного эпителия возможно развитие вторичных дистрофий сетчатки, ухудшение светоощущения, ограничение полей зрения, снижение сумеречного зрения [Сайдашева Э. Н., Сомов Е. Е., Фомина Н В., 2006; Campolattaro В. et al., 1995;Capone A. et al., 1994; Christiansen S. et al., 1995; Palmer E. et al., 1997; Reynolds J., 2002].
Крио- и лазеркоагуляция сетчатки относятся к хирургическим методам лечения. Существующие терапевтические методы малоэффективны и не удовлетворяют требованиям клиники.
Исследования, направленные на разработку консервативных методов профилактики и лечения на ранних стадиях заболевания, представляют огромный интерес для практической медицины.
Все вышеизложенное, послужило основанием для проведения настоящих исследований, определило цель и конкретные задачи.
Целью настоящей работы явилась разработка нового патогенетически обоснованного консервативного метода профилактики и лечения ретинопатии недоношенных.
Для достижения поставленной цели определены следующие задачи:
1. Разработать метод профилактики и лечения ранних стадий ретинопатии
недоношенных.
В эксперименте проследить возможность создания направленного движения жидкости внутри глаза при помощи инфразвукового вакуумного пневмомассажа и его влияние на сосуды и ткани глаз крольчат.
Определить состояние гемодинамики ЦНС и сетчатки у недоношенных детей группы риска развития РН. Оценить васкулярные нарушения в сетчатке и ЦНС у недоношенных детей как дополнительный фактор риска развития ретинопатии недоношенных.
Выяснить влияние инфразвукового вакуумного пневмомассажа на соматическое состояние недоношенных, проследить возможные побочные осложнения в отдаленном периоде.
Изучить эффективность применения инфразвукового вакуумного пневмомассажа для профилактики и лечения РН: Разработать показания и противопоказания у недоношенных детей.
Научная новизна
Разработан метод инфразвукового вакуумного пневмомассажа для профилактики и лечения ретинопатии недоношенных (решение о выдаче патента на изобретение от 05.12.2007 по приоритетной заявке №2007104414/14(004763)). Создана специальная глазная микробарокамера для недоношенных новорожденных детей.
Доказана возможность стимуляции направленного кровотока в аваскулярную зону сетчатки недоношенных детей при помощи вакуумного инфразвукового пневмомассажа.
Определена зависимость состояния тонуса сосудов сетчатки от гестационного возраста и массы на момент рождения ребенка, состояния мозгового кровотока, длительности ИВЛ.
Показано влияние цереброваскулярных и ретиноваскулярных нарушений на развитие РН. Предложено в качестве дополнительного фактора риска развития РН использовать индекс резистентности передней мозговой артерии.
В настоящей работе суммированы результаты исследований, выполненных нами в течение 5 лет (2003-2007). Экспериментальная часть работы произведена на базе кафедры офтальмологии педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ. Клиническая часть выполнена на базе кафедры офтальмологии педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ, базах детских отделений второго этапа выхаживания ГБ №8, отделения реанимации новорожденных родильного дома ГКБ №70, отделений второго этапа выхаживания новорожденных Президентского перинатального центра г. Чебоксары. Приношу сердечную благодарность коллективам и заведующим детскими отделениями, коллективу кафедры глазных болезней п./ф. РГМУ, и отдельно проф. Ильенко Л. И., доц. Марковой Е. Ю. и асе. Асташевой И. Б. за помощь и поддержку в выполнении работы. Особую благодарность за повседневную помощь и консультацию в работе выражаю моему научному руководителю, заведующему кафедрой глазных болезней п./ф. РГМУ, член-корр. РАМН доктору медицинских наук, Заслуженному врачу РФ, Заслуженному деятелю наук РФ, академику ЛАН, профессору, Евгению Ивановичу Сидоренко.
1 Практическая значимость работы
1. Предложено использовать как дополнительный критерий оценки риска развития и тяжести течения РН индекс резистентности передней мозговой артерии.
\ о
2. Разработан новый консервативный способ лечения и профилактики
ретинопатии недоношенных. Предложенная методика проста в применении,
доступна, недорога. Она позволяет снизить процент развития РН у детей
группы риска, сократить инвалидность среди пациентов с РН за счет развития
более легких форм заболевания с благоприятным исходом.
3. Разработаны показания и противопоказания к проведению инфразвукового
пневмомассажа.
Основные положения, выносимые на защиту
Индекс резистентности передней мозговой артерии (IRima) более 0,8 является фактором риска развития ретинопатии недоношенных.
Инфразвуковой вакуумный пневмомассаж создает направленный кровоток по сосудам и их зачаткам от заднего отрезка глаза к переднему, в аваскулярную зону.
Разработан новый метод лечения и профилактики РН — инфразвуковой вакуумный пневмомассаж, разработаны оптимальные параметры для недоношенных детей, показания и противопоказания. Доказано достоверное сокращение сроков нормальной васкуляризации сетчатки, регресса РН 1 стадии, существенное снижение случаев развития РН при его применении.
Личный вклад соискателя
Экспериментальные и клинические исследования, представленные в диссертационной работе, проведены лично автором совместно с сотрудниками кафедры офтальмологии п./ф. ГОУ ВПО РГМУ. Проанализированы данные ультразвуковых исследований в сопоставлении с офтальмологическими
: данными, параметры оксигенотерапии, проведена статистическая обработка
I материала, оформлены результаты исследований.
10 Внедрение результатов исследования в практику
Полученные данные о патогенезе РН, критерии оценки риска развития и тяжести течения заболевания, внедрены в практическую деятельность кафедры офтальмологии п/ф ГОУ ВПО РГМУ, офтальмологических отделений МДКГБ, отделений второго этапа выхаживания новорожденных ГБ № 8 и ГКБ №7 г.Москва, Президентского перинатального центра г. Чебоксары. Новый метод профилактики РН внедрен в практике кафедры офтальмологии п/ф ГОУ ВПО РГМУ, офтальмологических отделений МДГКБ г. Москвы.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на III международном конгрессе "Экология и дети" г. Анапа (июнь 2006г.), на IV международной конференции «Пролиферативный синдром в офтальмологии» (ноябрь 2006г.), на совместном заседании кафедры госпитальной педиатрии Московского факультета РГМУ с курсом ТМЛ и коллектива род. дома ГКБ *№70 (29 ноября 2006г.), на научно-практической конференции «Федоровские чтения—2007», посвященной 80-летию со дня рождения академика С. Н. Федорова (июнь 2007), на XII конгрессе педиатров России г. Москва (февраль 2008г.).
Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедры офтальмологии п./ф. РГМУ, ПНИЛ микрохирургии глаза и коллективов 7-го и 12-го отделений Морозовской ДКБ (протокол № 17 от 24.12.07).
Публикации: По теме диссертации опубликована 21 научная работа, из них 5 опубликованы в центральной печати, 3 - за рубежом:
Структура и объем работы: Диссертация изложена на 152 страницах машинописи, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 200 источников из них 130 отечественных, 70 - иностранных. Работа иллюстрирована 18 таблицами, 52
рисунками.
Васкуляризация сетчатки в норме
РН в последние годы становится одной из наиболее часто встречающихся причин слепоты и слабовидения у детей [Сидоренко Е.И. с соавт., 1993-1996; 2002-2007; Хватова А.В., 2001 - 2006; Quin G. Е., 2000; Muhit М. A. et al., 2007].
Важнейшей особенностью глаза недоношенного ребенка является незавершенность васкуляризации сетчатки, причем площадь аваскулярных зон на периферии сетчатки тем больше, чем меньше гестационный возраст ребенка на момент осмотра. Наличие аваскулярных зон - один из основных факторов риска РН [Асташева И. Б., 2002; Володин Н.Н., 2006; Сидоренко Е. И., 2001].
Современные представления, о РН сводятся к признанию мультифакториальности ее происхождения, когда множество различных факторов риска приводят к нарушению нормального васкулогенеза сетчатки.
Формирование кровеносных сосудов может происходить за счет механизмов ангиогенеза и васкулогенеза. Васкулогенез - первичное образование сосудов из клеток-предшественников эндотелиоцитов (ангиобластов, гемангиобластов). При ангиогенезе образование сосудов происходит за счет отпочковьшающихся эндотелиальных клеток от функционирующих кровеносных сосудов. В васкуляризации сетчатки в период ее раннего развития принимают участие оба механизма [Ashton N., 1979; Gariano R. et al., 1996]. Васкулогенез участвует в формировании сосудов в поверхностных слоях сетчатки, а благодаря ангиогенезу увеличивается количество сосудов в глубоких слоях сетчатки [Hughes S., et al., 2000]. Является ли васкулогенез принципиальным механизмом в развитии сосудов сетчатки до конца не ясно [Гаврилова Б. А., Сдобникова С. В., 2006]. В процессе развития сетчатка формируется из нейроэктодермы, а в нейроэпителии мозга образование сосудов происходит за счет ангиогенного почкования от лептоменингиальных сосудов [Morse D. Е., McCann P. S., 1984; RisauW., 1997].
Для недоношенных детей характерно наличие необлитерированных сосудов хрусталика, которые существуют преимущественно до 34 недели гестации. По степени развития сосудов мембраны передней капсулы хрусталика можно определить гестационный возраст ребенка. Гиалоидная артерия; и ее ответвления активно развиваются на 2-м месяце жизни зародыша. Регресс гиалоидных сосудов начинается после 11 недели гестации, достигает пика на 13—15 неделе гестации и полностью завершается к 7 месяцу беременности. Рост мезенхимальной ткани, из которой в дальнейшем происходит формирование сосудов сетчатки начинается от ДЗН на 16 неделе гестации. Центральная артерия сетчатки была обнаружена Mann I. (1928) у эмбриона человека на 14 неделе гестации. Таким образом, начало формирования ретинальных сосудов совпадает по срокам с пиком регресса гиалоидных сосудов.
В это же времяі в слое нервных волокон перипапиллярно появляется скопление веретенообразных клеток. Совпадение локализации и сроков созревания веретенообразных клеток и сосудов сетчатки позволяет считать эти клетки предшественниками сосудов [Гаврилова Б. А., Сдобникова С. В., 2006; Рыков С. А., 2003; Сайдашева Э. И., Азнабаев М. Т., 2000; Сайдашева Э. И., Сомов Е. Е., Фомина Н. В., 2006; Хватова А. В., Катаргина Л. А., 2001; Тагибеков К. К., 2004].
По данным Provis J. М. (2001) астроциты вступают в сетчатку еще до появления сосудов, отдельные популяции микроглии мигрируют одновременно с сосудами, а перициты появляются или одновременно с кровотоком или вскоре после его возникновения.
Васкуляризация сетчатки в носовой части завершается на 36 нед. гестационного возраста, с височной стороны заканчивается лишь к неделям, т.к. расстояние от ДЗН до зубчатой линии в этой части глазного дна больше.
Не исключено, что клетками-предшественниками могут быть мезенхимальные клетки, а веретенообразные клетки играют роль каркаса для растущих и формирующихся сосудов. Астроциты могут индуцировать формирование капилляроподобных структур из эндотелия в культуре клеток. Они, как и сосуды, локализованы во внутренних слоях сетчатки. Миграция астроцитов от ДЗН к периферии предшествует росту сосудов.
Наиболее признанной в настоящее время является теория, по которой, гипоксия периферических аваскулярных зон сетчатки является стимулом процесса миграции веретенообразных клеток. Эти клетки, возникающие из адвентициальной оболочки гиалоидной артерии при участии метаболитов, арахидоновой кислоты, мигрируют от ДЗН к периферии в. слое нервных волокон. В процессе миграции они заполняют кистовидные пространства сетчатки, образованные клетками Мюллера [Machemer R.,1985]. Мигрирующие веретенообразные клетки связаны между собой и образуют как бы полумесяц, обращенный к зубчатой линии. Скапливаясь на границе сосудистой и бессосудистой зон сетчатки, они в норме постоянно трансформируются в капиллярный эндотелий. На периферии глазного дна формируется нежная капиллярная сеть, из которой в дальнейшем формируются артерии и вены.
Патогенез и факторы риска развития ретинопатии недоношенных
До сих пор не существует единого взгляда на патогенез РН. В отечественной и зарубежной литературе дискутируются вопросы о влиянии различных факторов на возникновение и прогрессирование этой патологии. Четко установлено, что наиболее высок риск развития тяжелых форм РН у детей с меньшей массой тела при рождении и меньшим гестационным возрастом [Асташева И. Б., 2002; Анисимова А. В., Тычинкина Н. И., Асташева И. Б., 2007; Катаргина Л. А., 2007; Коротких С. А., Степанова Е. А., Кулакова М. В., 2007; Николаева Г. В., 2004; Сайдашева Э. И. 2000; Сидоренко Е. И. с соавт.,1994 - 1996; Хватова А. В., Катаргина Л. А., 2001, 2007; Фомина Н. В., 2007; Fledelius Н.,1996; Flynn J., et al., 1987; Flynn J.,1995; Karkhaneh Riari Mousa Nici RMZ 2007; Koerner F., et al., 1995; Lilakova D. et al., 2007; Lume M. et al. 2007; Schwarz E.C. et aL, 2007; Talu S. D., et al., 2007]. Масса тела при рождении остается одним из главных критериев жизнеспособности и качества здоровья ребенка. Чем меньше масса, тем выше перинатальная смертность и уровень церебральной, врожденной и наследственной патологии [Барашнев Ю. И., 2005] При массе тела недоношенного ребенка 1300 г. РН наблюдается у 60% - 65% выживших, при массе тела 1000 г.-у 96%. [Хватова А.В., Катаргина Л. А., 2001].
Однако имеются факты благоприятного течения заболевания у детей даже с массой до 1000 г, и развитие тяжелых форм при массе выше 2000 г. [Мосин И. М., Асташева И. Б., 2007; Катаргина Л. А., Коголева Л. В., 2004].
Важным фактором риска РН является состояние матери в период беременности, преимущественно ее заболевания, способствующие гипоксии плода [Асташева И. Б., 2002; Коголева Л. В., с соавт., 2005; Николаева Г. В., 2004; Сайдашева Э. А., 2000; Парамей О. В., 1999; Фомина Н. В., 2004 - 2006; FledeliusK, 1996;HolmstromG., 1998].
Согласно современным гипотезам, патогенез РН рассматривают с позиций нарушения регуляции факторов роста сосудов. Увеличение тканевого метаболизма в процессе развития сетчатки способствует нарастанию гипоксии периферических, аваскулярных порций сетчатки [Prost М . Е., 1997; Foos R., 1987], что приводит к гиперпродукции VEGF и к аномальной неоваскуляризации [Adamis A.R., Schima D., 2007]. Нарушение регуляции фактора роста сосудистого эндотелия от повторяющихся гипоксии и гипероксии, является важным звеном патогенеза РН.
Кислородотерапия также является одним из важных факторов риска, но не единственной причиной заболевания [Сидоренко Е. И., Аксенова И. И., 1994]. Интенсивность кислородотерапии во многом определяется степенью незрелости младенца и соматической отягощенностью, ведущей к развитию тяжелой гипоксии (пороки сердца, недостаточность кровообращения, патология легких). По литературным данным, факторами риска развития РН являются искусственная вентиляция легких более 5 дней, длительность общей кислородотерапии более 20 дней, парциальное напряжение кислорода в крови выше 80 мм. рт. ст. [Аветисов С. Э., Сдобникова С. В., 2006; Аксенова И. И., 2006; Асташева И. Б., 2002; Володин Н. Н., 2006; Сидоренко Е. И. с соавт., 1996; Couroucli XJ., et al., 2007].
После рождения в результате внезапного повышения уровня кислорода во внутренних слоях сетчатки происходит вазооблитерация и повреждение незрелых внутриретинальных сосудов [Ashton А., 1979]. Кислород, сужая сосуды, ухудшает гемодинамику, повышает общепериферическое сопротивление кровотоку, что, в свою очередь, резко ухудшает оксигенацию тканей [Сидоренко Е. И., 1989]. Длительная гипероксия вызывает защитную реакцию в виде периферического спазма сосудов, артериальной гипертензии, сокращения мозгового кровотока, способствует развитию тяжелых форм РН и бронхолегочной дисплазии (БЛД). Степень местного повреждающего действия кислорода на сетчатку глаз прямо пропорциональна его концентрации и длительности воздействия. Предельное «безопасное» время при дыхании 100% кислородом составляет 2—3 часа, 80% - 4—5 часов, 60% - 8-12 часов, 40% - более суток [Сайдашева Э. И., Сомов Е. Е., Фомина Н. В., 2006]. Первичным фактором, вызывающим сосудистые реакции, является величина напряжения кислорода в крови [Сидоренко Е. И., 1985].
По данным G. Holmstrom (1998), не было обнаружено четкой зависимости возникновения РН от уровня кислорода в крови.
Показанием для назначения кислородотерапии является гипоксемия, т.е. снижение парциального напряжения кислорода в артериальной крови менее 50-60 мм. рт. ст. при дыхании комнатным воздухом. Адекватное снабжение тканей кислородом зависит от концентрации гемоглобина в крови и величины сердечного выброса. Гипоксемия может быть проявлением тяжелой анемии или сердечнососудистой недостаточности.
Одна из причин патологической реакции незрелых сосудов на гипероксию — более раннее развитие вазоконстрикторных механизмов, чем дилятаторных, что и ведет к сосудистому дисбалансу [Сидоренко Е. И., 1985]. Вазоконстрикция может быть защитной реакцией [Сидоренко Е. И., 1985]. R. Flower (1990) показал, что ингибиция синтеза простагландинов вызывает снижение степени выраженности вазоконстрикции у новорожденных животных при гипероксищ но при этом у них развиваются более тяжелые формы заболевания.
Стимуляция направленного движения жидкости в глазу с помощью переменного инфразвукового вакуума
В первой серии исследований (8 крольчат, возрасте 4+0,5 недель, массой 500+100 гр., 16 глаз) изучали результат однократного инфразвукового воздействия, на гемодинамику сетчатки. После установки на глаза специально подогнанных микробарокамер (см. рис.2) осуществлялся инфразвуковой вакуумный пневмомассаж с частотой 4 Гц и давлением 0,1 атм. Ві течение 15 минут. Перед процедурой, после, через 30 минут проводилась прямая и непрямая офтальмоскопия глаз. Перед процедурой, через 60 и 120 минут — фоторегистрация на фундускамере. Снимки проанализированы, выполнена калиброметрия сосудов и ДЗН, вычислен индекс отношения диаметра сосудов первого калибра к вертикальному диаметру ДЗН.
Процедуры легко переносились животными. Если вначале крольчата были несколько возбуждены, то во время озвучивания они успокаивались и во время процедуры вели себя спокойно. Параметры их жизнедеятельности: частота пульса до начала процедуры составляла 164+1,1 ударов в минуту, частота дыхания 52+0,9, температура тела 37.6+0,1 по" окончании процедуры практически не отличались от данных до начала инфразвукового вакуумного пневмомассажа.
Отклонений в поведении в последующем не отмечалось. Со стороны придаточного аппарата и переднего отрезка глаза у 3 крольчат выявлен незначительный отек век, у двух небольшой экзофтальм, которые прошли в течение 30 минут. Отмечалось расширение сосудов конъюнктивы. Роговица, радужка и передняя камера не изменялись. ел
Исходные данные: в 6 случаях (12 глаз) индекс отношения диаметра артерий сетчатки к вертикальному диаметру ДЗН (1а/д) составил в среднем 0,046+0,003, вен (1в/д) 0,053+0,002 (рис. 23); в двух случаях (4 глаза) на глазном дне отмечалось сужение артерий (1а/д 0,02+0,003) (данные получены при калиброметрии с помощью программы «Corel Graphycs Sait 11» снимков, сделанных на фундус-камере). Уже через 30 минут при офтальмоскопии отмечалось увеличение калибра артерий, тонуса вен, количества перфузируемых сосудов 2-3 порядка. Соотношение артерий к венам изначально 2:2,5. Через 30 минут соотношение а/в 2:2,2.
Через 1 час сосуды первого порядка расширились в 1,5—2 раза1 от исходного, увеличивается диаметр сосудов второго и третьего порядка, количество перфузируемых сосудов. 1а/д (на фотоснимках) 0,08+0,008, 1в/д 0,085+0,008 (рис. 24).
При осмотре через два часа картина сохранялась. Отношение диаметра артерий и вен первого порядка к ДЗН (Іа/д, 1в/д) составил 0,07+0,004 и 0,074+0,008. (табл. 8).
Таким образом, после однократно проведенного инфразвукового пневмомассажа реакция артерий сводится к увеличению калибра (в среднем в 1,5-2 раза), сохраняющемуся на протяжении всего периода наблюдения (2 часов). Расширение вен было не столь выражено (в среднем в 1,3-1,5 раза) (рис. 23, 24).
Ткани крольчат, мышцы существенно слабее, чем у человека, а размеры глаза меньше. Инфразвуковой вакуумный пневмомассаж применялся с максимальной мощностью — 170 Дб. Но, не смотря на это, не было выявлено повреждающего действия инфразвука на сосуды сетчатки и хориоидеи. Это было объективно подтверждено методом фоторегистрации на фундускамере. Наши исследования доказали, что после инфразвукового пневмомассажа увеличивается калибр и количество перфузируемых сосудов.
Следующим этапом наших исследований было изучение влияния курсового воздействия инфразвукового пневмомассажа на сосуды сетчатки крольчат. Возникла необходимость в объективной регистрации результатов исследования.
Флюоресцентная ангиография является одним из наиболее объективных методов изучения гемодинамики и состояния сосудистой стенки. Позволяет не только диагностировать патологию, но и изучать динамику процесса и точно документировать изменения глазного дна.
Исходя из этого, прижизненно исследовано в эксперименте на животных изменение сосудов и гемодинамики сетчатки после курсового воздействия инфразвука. С этой целью перед первой процедурой крольчатам (8 крольчат, 8 глаз) проводилась ФАГ по описанной во 2 главе методике. Затем крольчата получали курс инфразвукового вакуумного пневмомассажа (№5, частота 4Гц, давление 0,1 атм., длительность процедуры 15 минут).
Изучение гемодинамики сетчатки у детей группы риска развития ретинопатии недоношенных
Результаты калиброметрии объективно подтвердили полученные ранее данные. Выявлено достоверное различие калибра артерий по отношению к диаметру ДЗН у детей со сроком гестации на момент рождения 24—27 недель (0,027+0,05) по сравнению с детьми со сроком гестации 30—31 неделя (0,046+0,07), р 0,001 (табл. 10).
Таким образом, чем глубже степень недоношенности на момент рождения, тем выше частота выявляемого при офтальмоскопическом 64 осмотре артериоспазмси Затруднение венозного оттока сетчатки характерно для более зрелых новорожденных. Эти данные согласуются с результатами исследования И. Б. Асташевой (2002), показавшей, что у недоношенных детей группы риска развития РН в большинстве случаев преобладает артериоспазм сетчатки. Но до сих пор не изучалась зависимость состояния сосудов сетчатки от гестационного возраста, не выявлялись факторы, влияющие на гемодинамику сетчатки у недоношенных детей, не доказана связь с развитием РН.
При грубой патологии ЦНС, ишемически-геморрагических нарушениях с внутрижелудочковыми кровоизлияниями увеличивается риск развития PHi [Асташева И. Б., 2002; Коголева Л. В., 2001; Сайдашева Э. И., 2000; Сидоренко Е. И., Парамей О. В., 1999; Фомина Н. В., 2004; Quinn G., 2000]. Но до сих пор четко не определена взаимосвязь ретиноваскулярных и цереброваскулярных нарушений, их роль в развитие РН.
Нейросонографическое исследование у недоношенных детей, проходивших лечение в детских отделениях второго этапа выхаживания и составляющих группу риска по развитию ретинопатии недоношенных (156 детей) на сроке гестации 30-32 недели выявило в 129 случаях (82,6%) церебральную ишемию на фоне морфологической незрелости (церебральная ишемия 52,6%, перивентрикулярная ишемия 30%), внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК) в 84 случаях (53,8%), причем ВЖК 1 степени в 21%, случаев, ВЖК 2 степени в 15%, 3 степени в 19%. Перивентрикулярную лейкомаляцию на фоне морфологической незрелости 27 случаях (17,3%), вентрикулодилятацию в 29 случаях (18,5%) (рис. 30).
Таким образом, по данным НСГ у значительного числа детей были выявлены гипоксически-ишемические нарушения в ЦНС.
На той же группе недоношенных детей (156 детей, 312 глаз) выявлено соответствие между показателями гемодинамики сетчатки и допплерографическими показателями мозгового кровотока. Исследование проводилось на сроке постконцептуального гестационного возраста 32-33 недели.
При оценке состояния кровотока использовался наиболее употребимый в неонатологии допплерографический показатель - индекс резистентности артерии (IR), отражающий степень сопротивления току крови части сосудистого дерева артерии лежащей дистальнее места исследования. Высокий индекс коррелирует с повышенной резистентностью сосудов и снижением скоростей кровотока. Нормальные значения индекса резистентности артерий (IR) для новорожденных детей лежат в пределах 0,68— 0,72 (по данным Зубаревой Е. А., 2005).
Выявлено преобладание высокого сопротивления кровотоку сосудов головного мозга у детей с меньшим сроком гестации при рождении и снижение у более зрелых. При недоношенности 25-26 недель Шлма в « среднем составил 0,8+0,02; при 28 неделях 0,78+0,03; при 30—31 неделях 0,74+0,02; при недоношенности 32 недели 0,69+0,04 (р 0.001) (рис. 31).
Характер изменения индекса резистентности передней мозговой артерии в зависимости от срока гестации на момент рождения.
При нормальном соотношении сосудов сетчатки IRima в среднем составил 0,67+0,02; при артериоспазме 0,77+0,02, т.е. нарушения гемодинамики сетчатки и ЦНС взаимосвязаны.
Выявлено повышение сопротивления передней мозговой артерии при состояниях, предшествующих развитию РН. Накануне развития и на фоне активного течения ретинопатии недоношенных индекс резистентности передней мозговой артерии повышался и в среднем составил 0,84+0,02. Причем, чем с большей активностью протекал процесс, тем индекс был выше (до 0,9-1).
При состоянии глазного дна, расцененного как преретинопатия (40 детей, 80 глаз) Жпма в среднем составил 0,82+0,02; при ретинопатии 1 cm: (28 детей, 56 глаз) - 0,81+0,02; при ретинопатии 2 ст. (16 детей, 32 глаза) — 0,84+0,01; при прогрессировании до 3 стадии (12 детей, 20 глаз) - 0,86+0,02. 30 недоношенным детям группы риска развития РН была проведена допплерография глазных артерий (60 глаз). Обследование проводилось на 1-2 неделе жизни, вычислялся индекс резистентности глазной артерии (ГОга).
