Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Эпидемиология ретинопатии недоношенных 10
1.2. Современные представления о патогенезе ретинопатии недоношенных
1.2.1. Патогенез ретинопатии недоношенных 12
1.2.2. Фактор роста эндотелия 13
1.2.3. Роль кислородотерапии 16
1.2.4. Перекисное окисление липидов и его влияние на развитие и течение ретинопатии недоношенных 17
1.3. Факторы риска развития и прогрессирования РН
1.3.1. Нормальный васкулогенез сетчатки и клинико-гистологические проявления заболевания 21
1.3.2. Клинические факторы риска 26
1.3.3. Биохимические факторы риска 28
1.4. Состояние специфического иммунитета к S-антигену сетчатки при различной офтальмопатологии 30
1.5. Профилактическое лечение РН.
1.5.1. Медикаментозное лечение и дополнительная кислородотерапия 34
1.5.2. Хирургическое лечение РН 36
Глава 2. Материалы и методы 38
Глава 3. Частота развития и клиническое течение ретинопатии недоношенных у детей с экстремально низкой массой тела при рождении. Исходы заболевания .
3.1. Ретинопатия недоношенных у детей с массой тела при рождении менее 1000 грамм 45
3.2. Асимметричные изменения на парных глазах в исходе ретинопатии не доношенных 57
Глава 4. Роль иммунологических и биохимических факторов в патогенезе ретинопатии недоношенных .
4.1. Антитела к S-антигену сетчатки в сыворотке крови у детей с РН 64
4.2. Состояние антиоксидантных резервов крови недоношенных новорож денных с ретинопатией недоношенных 81
Глава 5. Влияние терапии, назначаемой в ранних стадиях РН, на ее прогрессирование и исход 93
Заключение 104
Выводы 114
Список основных сокращений 116
Список литературы
- Эпидемиология ретинопатии недоношенных
- Нормальный васкулогенез сетчатки и клинико-гистологические проявления заболевания
- Ретинопатия недоношенных у детей с массой тела при рождении менее 1000 грамм
- Антитела к S-антигену сетчатки в сыворотке крови у детей с РН
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.
Ретинопатия Недоношенных (РН)- тяжелое витрео-ретинальное заболевание глаз недоношенных детей, приводящее к грубому нарушению зрительных функций.
Благодаря достижениям мировой неонатологии, в последнее время увеличилось число выживающих глубоко недоношенных детей, что привело к росту РН во всех развитых странах, включая Россию. В нашей стране в 80-х годах РН выявлялась у 1% недоношенных или у 0,04% всех рожденных детей, а в последние годы частота рождения недоношенных детей составляет более 6% ежегодно (более 70 тысяч детей) и частота РН в группе риска колеблется от 6,9% до 37,4% /1,19,33,43,47/.
Вместе с тем практическое значение для развития инвалидности по зрению имеет не столько частота РН, сколько удельный вес ее терминальных стадий. Несмотря на достижения профилактического лечения, в США из-за тяжелых исходов РН ежегодно слепнут свыше 500 детей, а в Великобритании регистрируется 50-100 случаев слепоты вследствие РН в год /119/. Ежегодное ожидаемое число детей с тяжелыми исходами РН в Москве - более 150 человек /22/. В Детском хирургическом отделении МНИИ ГБ им. Гельмгольца, за последнее время, дети с тяжелыми стадиями составили около 65% от числа всех обратившихся пациентов с РН. Удельный вес пациентов с РН в школах слепых и слабовидящих в Великобритании составляет 11%, в Японии -14,5%, в Москве и Московской области -22,7%, а среди поступивших в 1 класс интерната для слепых №1 г. Москвы в 1998 году дети с РН составили 50%/46/.
В отечественной и зарубежной литературе дискутируются вопросы о влиянии различных факторов на возникновение и прогрессирование РН.
Известно, что чем менее зрелым и с меньшим весом будет плод при рождении, а так же чем тяжелее будет его клинический анамнез, тем вероятнее развитие РН и ее тяжелых форм. Однако, имеется множество фактов благоприятного течения заболевания у детей даже с массой тела при рождении менее 1000 г., когда РН не развивается, или подвергается самопроизвольному регрессу на ранних стадиях, в том числе и без проведения профилактического лечения /48,49,70, 72/.
На сегодняшний день офтальмологи с высокой достоверностью могут прогнозировать факт возникновения РН, однако, несмотря на многочисленные исследования, надежного прогноза прогрессирования и тяжелых исходов РН нет/19,33,34,50,51,69, 82, 88,91,101,118,119/.
В литературе активно обсуждается роль фактора роста эндотелия (VEGF) в развитии РН, регуляция выработки которого резко нарушается в период гипероксии и колебания парциального давления газов в крови. Выявлена так же взаимосвязь экстраретинальной неоваскуляризации с нарушением соотношения фактора сосудистой проницаемости и фактора роста эндотелия/65, 124/.
Есть точка зрения, основанная на экспериментальных исследованиях, что дополнительная кислородотерапия в период развития заболевания, подавляя выработку VEGF, снижает пролиферативную активность сосудов сетчатки /109, 125/. Исходя из этого обсуждается вопрос о назначении дополнительной кислородотерапии в допороговой стадии и при «плюс»-болезни с целью профилактики прогрессирования заболевания /73, 76/.
Однако, полученные результаты неоднозначны, спорным вопросом является дозировка, длительность и сроки назначения кислородотерапии.
В то же время известно, что именно кислород является источником свободных радикалов, которые, повреждая мембраны предшественников эндо-телиальных клеток, могут провоцировать развитие РН. Этот фактор актуален преимущественно на первых этапах выхаживания недоношенного. Поэтому достаточно важна проблема раннего назначения профилактического медикаментозного лечения антиоксидантами, тем более что у недоношенных детей выявлен дефицит сывороточного витамина Е /111, 112/. Однако применение альфа-токоферола в клинике не позволило получить убедительные данные об его эффективности. Тем не менее, интерес к целесообразности назначения антиоксидантов вновь возрос. Это связано с положительным эффектом при применении их на модели РН у животных /100,103/.
Неясным остается влияние гипербилирубинемии на прогрессирование РН. Есть точка зрения, что гипербилирубинемия может быть следствием массивного перекисного окисления липидов. Имеются сведения, что она является одним из факторов риска, отягощающим прогноз /33/ и в то же время есть мнения о защитной роли гипербилирубинемии, как мощного естественного антиоксидантного фактора /80, 115/.
Неясно, влияет ли на развитие РН назначение кортикостероидов. В имеющихся работах указывается их благотворное влияние на течение брон-хо-легочной дисплазии, некротизирующего энтероколита, синдрома геалино-вых мембран т.е. факторов, непосредственно ведущих к гипоксии /87/. Однако вопрос о назначении кортикостероидов для профилактики и лечения РН остается спорным.
Совершенно неизученным является вопрос об участии иммунных механизмов в развитии РН. Есть лишь единичные гистологические работы по этому вопросу. В клинике исследования подобного рода не проводились /74/.
Неясен вопрос и о причинах асимметричного течения РН, при одинаковом воздействии на парный орган (глаза) одних и тех же факторов риска и повреждающих воздействий. Возможно, что причинами асимметрии являются некоторые местные факторы, такие как различия в кровоснабжении, иммунные реакции и т.д. Однако в литературе данные об исследованиях в этой области отсутствуют, обращается лишь внимание на факт асимметрии процесса /48/.
На основании вышесказанного, одной из актуальных задач детской офтальмологии является повышение эффективности прогнозирования развития терминальных стадий разработка и усовершенствование методов их профилактики.
ЦЕЛЬ работы - улучшеие прогнозирования характера течения РН и разработка тактики консервативного лечения допороговых стадий РН, как способа профилактики развития тяжелых ее форм.
Для достижения цели поставлены следующие ЗАДАЧИ:
Изучить течение и исходы РН у детей с экстремально низкой массой тела при рождении (до ЮООг), структуру и особенности асимметричных исходов заболевания.
Исследовать состояние тканеспецифического гуморального иммунитета индуцированного S-антигеном сетчатки у недоношенных детей и его возможную роль в патогенезе РН.
Провести сравнительный анализ показателей перекисного окисления липидов (ПОЛ) и антиокислительной активности (АОА) сыворотки крови у детей с различным течением РН.
Изучить влияние на прогрессирование РН медикаментозных средств и дополнительной кислородотерапии, назначаемых детям на ранних стадиях РН
Разработать рекомендации по прогнозированию течения и тактике медикаментозного лечения активной РН.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА.
Впервые на большом клиническом материале целенаправленно проанализировано течение и исходы активной РН у детей с экстремально низкой массой тела. Установлена частота благополучного течения активной РН (1 и 2 стадии - 20%) и благоприятных исходов заболевания (77%) у детей данной группы.
Установлено, что естественном течении РН, частота асимметричных исходов достигает 36%, что свидетельствует о существовании локальных факторов регуляции процесса.
Впервые при РН исследовано состояние гуморального иммунитета, индуцированного S-антигеном (S-АГ) сетчатки. Установлено, что аутоиммуни-зация к S-АГ является одним из факторов патогенеза РН; научно обоснованы подходы к иммунологическому прогнозированию риска прогрессирования РН.
Выявлен дисбаланс в системе ПОЛХАОА крови недоношенных детей с РН и его связь с развитием и течением РН.
Дана оценка клинического эффекта моно- и комбинированной консервативной терапии, проводимой в допороговых стадиях РН.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.
Разработаны рекомендации по срокам и методике профилактических осмотров детей с массой тела при рождении менее ЮООг, т.к. начало развития активной РН у маловесных недоношенных происходит в более раннем гестационном возрасте (35,3±0,15 недель), но в более позднем после рождения (7,8±0,19 недель), чем в среднем по группе риска.
Разработан и предложен к применению способ прогнозирования развития РН, основанный на выявлении в крови недоношенного ребенка повышенных уровней антител к S-АГ сетчатки (патент №2216740 «Способ прогнозирования развития ретинопатии недоношенных» от 20.11.2003 года).
Даны рекомендации по нехирургическому профилактическому лечению активной РН в допороговых стадиях.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
Частота развития ретинопатии недоношенных у детей с массой тела при рождении менее ЮООг - 95,2%. Характер течения РН, частота «плюс»-болезни и тяжесть исходов РН в данной группе детей существенно не отличается от более зрелых детей. Благоприятные исходы наступают у 77% младенцев.
Отсутствие четкой связи между прогнозом заболевания и степенью недоношенности, высокий удельный вес асимметричных исходов (36%) свидетельствует о действии комплекса локальных факторов в противовес системным факторам риска.
Проводимая локальная профилактическая терапия (крио\лазерная) влияет на развитие асимметричных исходов, снижая их удельный вес.
Аутоиммунизация к S-АГ сетчатки является одним из факторов, участвующих в патогенезе РН.
Дисбаланс ПОЛ\АОА способствует прогрессированию РН до тяжелых терминальных стадий у недоношенных детей с активной РН.
Применение кортикостероидов и кислородотерапии в допороговых стадиях активной РН снижает риск развития ее тяжелых исходов.
Эпидемиология ретинопатии недоношенных
Ретинопатия недоношенных - тяжелое витреоретинальное заболевание глаз, развивающееся преимущественно у глубоко недоношенных, незрелых детей, приводящее при развитии терминальных стадий к грубым нарушениям функции зрения.
Впервые в офтальмологической практике заболевание было связано с недоношенностью и описано как отдельная нозологическая единица Тепу Т. в 1942г, получив название ретролентальная фиброплазия. Обнаруженные в то время серо-белые мембраны за хрусталиком, по сегодняшним представлениям являются признаком V стадии ретинопатии недоношенных.
В связи с бурным развитием неонатологии по выхаживанию ранее нежизнеспособных детей во многих развитых странах мира в последнее время резко возросло число глубоко недоношенных детей, что в свою очередь привело к нарастанию частоты ретинопатии недоношенных, а также её тяжелых форм.
В настоящее время частота РН среди недоношенных детей группы риска составляет 9-46,9%, а среди глубоко недоношенных с массой тела при рождении менее ЮООг достигает 69-90%. Данные различных авторов о частоте РН при одной и той же массе тела и сроке гестации на момент рождения широко варьируют. Так, при массе тела на момент рождения менее 1200 частота РН колеблется от 38% до 75% /68, 71, 83/. Такой разброс по частоте РН в различных странах определяются преимущественно структурой выживающих недоношенных детей: чем большее число глубоко незрелых и соматически отягощенных младенцев выживает в конкретном анализируемом регионе, тем больше будет случаев выявления РН. Так, в РФ частота РН в группе риска колеблется от 6,9% до 37,4% /19, 33,43/.
Значимость проблемы РН определяется не столько её частотой (заболевание может спонтанно регрессировать на ранних стадиях развития, не приводя к тяжелым последствиям), сколько тем, что обладая прогрессирующим течением, РН часто достигает терминальных стадий. При этом риск прогрес-сирования заболевания зависит от ряда сопутствующих факторов, а также своевременности проведенного профилактического лечения — медикаментозного, лазер- и криохирургического. Благодаря применению на практике профилактического лечения, частота терминальных стадий РН в развитых странах существенно снизилась.
Несмотря на явные достижения в выявлении и лечении РН, в настоящее время РН стала одной из основных причин слепоты и слабовидения с раннего детства в развитых странах. Так в США ежегодно около 500 детей слепнут вследствие РН, а в Великобритании регистрируется 50-100 случаев слепоты в год /107/. В Канаде среди 10 000 выживших детей с массой тела при рождении от 500 до 749 г. в 1960-х годах слепых было 37,9, а в 1980-х - 172,4 человека /77, 78/. Удельный вес пациентов с РН в школах слепых и слабовидящих в Великобритании составляет 11%, в Японии - 14,5%. Тяжелые формы РН в Нидерландах составили 18,2% в 1987-91гг., их удельный вес снизился в последние годы, но все же составляет 7,16% /108, 120/.В России также отмечается постоянный рост числа недоношенных детей с все более низкой массой тела при рождении. В Москве ежегодно выживает около 5000 недоношенных. С учетом структуры недоношенности и имеющихся факторов риска расчетное число тяжелых форм РН составляет 100-150 случаев в год. Показательным является увеличение числа детей с Рубцовыми стадиями РН среди учащихся спецшкол слепых и слабовидящих в Москве, так в школе №1 их удельный вес возрос с 13,9% в 1994г. до 22,7% в 1997г., а среди поступивших в первый класс в 1999г половину составили дети с РН/47, 95/
Нормальный васкулогенез сетчатки и клинико-гистологические проявления заболевания
Для понимания патогенеза заболевания необходимо знание принципов нормального внутриутробного развития сосудов сетчатки. Сетчатка плода аваскулярна до 16 недели гестации. В этот период начинается рост сосудов от диска зрительного нерва к периферии. Важную роль в формировании сосудов сетчатки играют веретенообразные клетки, предшественники эндоте-лиальных клеток, мигрирующие к периферии через кистовидные пространства сетчатки, образованные клетками Мюллера. Мигрирующие веретенообразные клетки связаны между собой. Формируя скопления на границе сосудистой и бессосудистой сетчатки, под влиянием специфических факторов они постепенно трансформируются в капиллярный эндотелий. В основе клинических проявлений РН лежит нарушение нормального васкулогенеза сетчатки, который в норме завершается лишь к моменту рождения ребенка (40 недель). На глазном дне недоношенных (в норме) всегда выявляются аваскулярные зоны на периферии сетчатки, причем их протяженность тем больше, чем меньше гестационный возраст ребенка на момент осмотра. Наличие аваскулярных зон на периферии глазного дна не является заболеванием, проявлением РН, это лишь свидетельство недоразвития сетчатки, незавершенности васкулогенеза и, соответственно, возможности развития ретинопатии в дальнейшем.
В своем развитии заболевание проходит несколько стадий, отражающих прогрессирование активного процесса. На смену активной РН приходит стадия регресса, а затем рубцовая стадия заболевания. Процесс может существенно варьировать по активности, протяженности и локализации. В 1984 г. в Канаде представителями 11 ведущих стран мира была разработана Международная классификация активной ретинопатии недоношенных и единая форма регистрации патологических изменений в глазу. Эта классификация с небольшими уточнениями и дополнениями используется до настоящего времени. Согласно международной классификации активная РН подразделяется по стадиям процесса, его локализации и протяженности.
1 стадия - появление демаркационной линии на границе сосудистой и бессосудистой сетчатки. Белесоватая линия расположена в плоскости сетчатки и гистологически представляет собой скопление гиперплазированных веретенообразных клеток. Область заднего полюса глаза при этом может быть практически не изменена. Изредка отмечается извитость и расширение сосудов в области диска зрительного нерва. На периферии глазного дна, перед линией, сосуды, напротив, как правило, расширены и извиты, могут образовывать аномальные ветвления, сосудистые аркады, внезапно обрываются, не проникая в бессосудистую сетчатку периферичнее линии. 2 стадия - появление вала на месте демаркационной линии. Сетчатка в этой зоне утолщается, проминирует в стекловидное тело, формируя желтова того цвета вал. Иногда он выглядит гиперемированным за счет проникших в него сосудов. Сосуды сетчатки перед валом, как правило, резко расширены, извиты, беспорядочно делятся и образуют артериовенозные шунты, своеоб разные «щетки» на концах сосудов. Сетчатка в этой зоне отечна, может появ ляться и перифокальный отек стекловидного тела. Чаще чем в 1 стадии выяв ляются и неспецифические изменения перипапиллярной зоны в виде отека и сосудистых изменений. Гистологически процесс представляет собой гипер плазию веретенообразных клеток с пролиферацией клеток эндотелия.
Следует подчеркнуть, что в 70-80% случаев при 1-2 стадиях РН возможен самопроизвольный регресс заболевания с минимальными остаточными изменениями на глазном дне.
3 стадия - характеризуется появлением экстраретинальной фиброваску-лярной пролиферации в области вала. При этом усиливается сосудистая активность в заднем полюсе глаза, увеличивается экссудация в стекловидное тело, более мощными становятся артериовенозные шунты на периферии, формируя протяженные аркады и сплетения. Экстраретинальная пролиферация может иметь вид нежных волокон с сосудами или плотной ткани, расположенных за пределами сетчатки кзади от вала. При небольшой протяженности процесса (один-два часовых меридиана) также как и в первых двух стадиях возможен самопроизвольный регресс, однако остаточные изменения при этом более выражены. Распространение экстраретинального процесса на 5 последовательных или 8 суммарно часовых меридианов принято считать пороговой стадией РН, когда процесс прогрессирования РН становится практически необратимым.
Ретинопатия недоношенных у детей с массой тела при рождении менее 1000 грамм
Под нашим наблюдением было 84 ребенка с массой тела при рождении 1000 г и менее, а так же сроком гестации от 25 до 34 недели (табл. 1 и 2).
Анализ больных по срокам гестации на момент рождения показал, что большинство маловесных детей родились до 28 недель внутриутробного развития (78%). Однако следует подчеркнуть, что 2 ребенка были более зрелыми (33-34 нед. при массе тела 900 и ЮООг), что, возможно, связано с наличием у них внутриутробной гипотрофии.
Соотношение массы тела и сроков гестации при рождении в анализируемой группе представлены на рисунке 2. Обращает на себя внимание отсутствие тесной связи между этими двумя показателями и значительный разброс данных по массе. Это свидетельствует о целесообразности раздельного последовательного анализа роли этих факторов в развитии и течении РН.
Следует подчеркнуть, что все анализируемые дети имели выраженную соматическую патологию (у 62 - диагностированы тяжелые степени недоно шенности и морфофункциональной незрелости, у 30 - перинатальное поражение ЦНС, 23 из которых - с внутрижелудочковыми кровоизлияниями различной степени тяжести, у 14 - анемия недоношенных, у 9 - пневмония на фоне пневмопатии, у 3 - сепсис, у 7 - конъюгационная желтуха различной степени). У 23 (27,4%) детей была грубая сочетанная патология. Все дети получали кислородотерапию в кувезе длительностью 1 месяц или более, у 63 проводилась искусственная вентиляция легких более 5 дней, у 21 - более 2 недель.
Это согласуется со структурой соматической отягощенности детей с массой тела при рождении более ЮООг (по данным Коголевой Л.В., 2001).
Клинический пример.
Ребенок В., родилась у матери в возрасте 20 лет, страдающей хроническим гастритом, аднекситом и эрозией шейки матки. В 1998 году диагностирован гардинеллез. Данная беременность первая, протекала с угрозой прерывания в 10 и 22 недели. Во время беременности у мамы отит в 20 недель. Роды первые, преждевременные, на сроке 28-29 недель беременности с массой тела 1000г. Ребенок первый из двойни в головном предле-жании (второй умер). Отмечалось многоводие, тугое обвитие пуповины вокруг шеи пло да. Оценка по Апгар 5 баллов.
Состояние ребенка тяжелое за счет СДР, асфиксии в родах. На ИВЛ 12 дней. На третий день жизни отмечалось легочное кровотечение.
В родильном доме получал массивную антибиотикотерапию, переливание свежей плазмы N6 и эритроцитарной массы.
В возрасте 21 суток переведен в отделение реанимации, где тяжесть состояния была обусловлена пневмонией, гипоксически-геморрагическим поражением ЦНС (ВЖК 3 степени). В реанимации был выставлен диагноз бронхо-легочной дисплазии. Получал ами-кацин, ципробай в\в капельно, ванмиксом в\в, реланиум, промедол, коффеин, дексамета-зон, лазикс, в\в капельно глюкозу, переливание эротроцитарной массы, альбумин, через рот - нистатин, линекс, мезим-форте.
В возрасте 1 месяца 14 дней переведен в отделение интенсивной терапии, где продолжалось лечение пневмонии, поражения ЦНС, обструктивного трахеобронхита.
Явления трахеобронхита купировались к 1 месяцу 22 дням, пневмония разрешилась к возрасту 2 месяца 17 дней.
Осмотр ЛОР-врача: врожденный стридор. УЗИ сердца без грубой патологии. УЗИ внутренних органов: расщепление чашечно-лоханочной системы, лоханки не расширены, печень, селезенка и надпочечники без особенностей.
При офтальмологическом обследовании на сроке 35 недель постконцептуального возраста (6-7 недель жизни) диагностирована ретинопатия недоношенных обоих глаз, активная фаза, 1-2 стадия (линия, протяженностью 4, а вал 2 часовых меридиана на границе 2 и 3 зон), в связи с чем было назначено профилактическое лечение.
Заключительный диагноз при выписке из стационара.
Бактериальная пневмония, обструктивный трахеобронхит, БЛД, гипоксически-ишемическое поражение ЦНС средней степени тяжести в стадии восстановления (синдром задержки психомоторного развития, синдром вегетативных дисфункций), постна-тальная гипотрофия 1 степени, анемия недоношенных. Ретинопатия недоношенных обоих глаз, активная фаза 3 стадия (допороговая — вал с экстраретиналъной тканью на границе 2 и 3 зон, протяженностью 5 часовых меридианов).
Антитела к S-антигену сетчатки в сыворотке крови у детей с РН
В настоящее время имеется несколько способов прогнозирования РН, которые с различной степенью вероятности могут определить риск ее возникновения и характер дальнейшего развития. Это, в основном, клинические показатели, такие как низкая масса тела и срок гестации на момент рождения, наличие сопутствующей соматической патологии и т.д. Однако, частые случаи несоответствия клинического течения РН факторам риска и низкая точность существующих способов прогноза течения заболевания делают весьма актуальными поиск и разработку новых подходов к раннему прогнозированию возникновения и прогрессировать РН.
Нами были проведены поисковые исследования, основанные на изучении лабораторных показателей, которые, исходя из теоретических предпосылок, могут играть определенную роль в патогенезе РН и оказывать влияние на ее прогрессирование.
Антитела к S-антигену сетчатки в сыворотке крови у детей с РН.
Многолетний опыт изучения органоспецифического аутоиммунитета при заболеваниях глаз свидетельствует о важной роли иммунных реакций, индуцированных тканеспецифическим S-АГ сетчатки (м.м. 48-52 кДа) в патогенезе увеоретинитов, диабетической ретинопатии и некоторых других форм офтальмопатологии, протекающих с поражением глазного дна /10, 28/. Исходя из этого, мы предположили, что изучение иммунных реакций на S-АГ может представлять интерес и при РН. Подобные исследования ранее не проводились и вопрос о роли аутоиммунизации в проблеме РН в литературе не обсуждался.
Нами было обследовано 93 недоношенных ребенка (102 пробы сыворотки крови). Из них с активной РН - 32 пробы, с рубцовой - 44 пробы, а также - 26 проб сыворотки от недоношенных детей группы риска по развитию РН. У 7 детей с интервалом в 2 недели было проведено повторное иммунологическое исследование.
Возраст пациентов на момент обследования варьировал от 1 недели до 11 лет жизни (табл. 6). Подавляющее большинство были дети младше 1 года (74 человека; 79,5%), из них 53 человека младше 4-х месяцев (57%).
Эти дети (53 младенца) обследовались на сроке 29-42 недели постконцептуального возраста (14 младенцев - 29-35 недель, 32 - 36-40 недель и 6 -40-42 недель), т.е. на сроке, наиболее вероятном для выявления РН. Один ребенок с активной 3 стадией РН был обследован на 52-ой неделе.
Масса тела при рождении и возраст на момент исследования в этой группе недоношенных новорожденных детей представлены в таблице 7.
Следует отметить, что в группе недоношенных новорожденных без признаков РН преобладали дети с меньшим возрастом на момент исследования (до 1 месяца жизни), а в группах с активной РН 2 и 3 стадий, в основном, па циенты старше 2 месяцев (рис. 9), что подтверждает данные литературы о наиболее вероятных сроках выявления РН.
Для удобства анализа все исследуемые пациенты были разделены на группы:
I. Контроль. Дети в возрасте 38-42 недели гестации (2-3 недели жизни), не входящие в группу риска по развитию РН (родившиеся на сроке 36 и более недель гестации с массой тела при рождении 2160-25 ООг) без развития признаков РН при обследовании в динамике - 7 детей.
II. Дети группы риска:1. РН-0. Дети из группы риска по развитию РН (29-41 недель гестации, 2-10 недель жизни, 980-2300г), у которых при последующем динамическом наблюдении РН не развилась - 9 детей.
2. РН-0пр (преретинопатия). Дети из группы риска по развитию РН (32-39 недель гестации, 2-10 недель жизни, 1140-2300г), у которых в дальнейшем возникла активная РН - 8 детей. Клиническое наблюдение в динамике пока- зало, что у 2 детей данной группы заболевание прогрессировало до 1 стадии, у 4 - до 2 стадии, у 1 - до 3 стадии и у 1 - до 5 стадии.
III. Дети с активной РН:
1. аРН-1. Дети с 1 стадией активной РН (33-42 недель гестации, 1-11 недель жизни, 970-2080г) - 11 детей. В динамике РН у 5 детей протекала без про-грессирования и закончилась минимальными изменениями на глазном дне, у 6 - прогрессировала до 2-3 стадий.
2. аРН-2. Дети со 2 стадией активной РН (34-41 недель гестации, 2-12 недель жизни, 1140-20 Юг) - 7 детей. У 4 детей РН протекала без прогрессирования и закончилась изменениями на глазном дне в виде слабо выраженных Рубцовых изменений на периферии, у 3 - прогрессировала до 3-4 Рубцовых стадий.
3. аРН-3. Дети с 3 стадией активной РН (33-37 недель гестации, 6-9 недель жизни, 990-1420г) - 11 детей. Из них, только у 1 ребенка с 3 стадией болезнь прогрессировала до активной 4 стадии, у остальных после проведенного профилактического лечения состояние стабилизировалось или произошел регресс до 2 рубцовой стадии.
У детей с 4 и 5 стадией активной РН исследование на специфические ау-тоантитела к S-АГ не проводилось. IV. Дети с рубцовой РН: 1. рРН-1. Дети с 1-4 стадиями рубцовой РН в возрасте от 5 месяцев до 10 лет -10 детей, в том числе старше 1 года - 5 детей. 2. рРН-2. Дети с 5 стадией рубцовой РН (тотальная отслойка сетчатки) в возрасте от 7 месяцев до 11 лет - 30 детей, из них 17 - старше 1 года (таблица 8).
