Содержание к диссертации
Глава 1. Обзор литературы 12
Глава 2. Материалы и методы .......44
Особенности заднего отрезка глаза и глазного дна недоношенного ребенка.. .70 Глава 4. Распространенность, сроки развития и общесоматические факторы риска ретинопатии недоношенных 78
Распространенность ретинопатии недоношенных. 78
Сроки появления и длительность течения ретинопатии недоношенных 80
Факторы риска ретинопатии недоношенных 87
Анализ длительности кислородотерапии 91
Варианты течения "плюс'Чюлезни 138
Исходы "плюс'Чюлезни ,.........,.,....„.144
Изучить особенности органа зрения недоношенного ребенка в различном гестаци- онном возрасте.
Определить роль изменения офтальмостатуса недоношенного ребенка в развитии ретинопатии недоношенных.
Определить эпидемиологические аспекты ретинопатии недоношенных в г. Москве.
Проследить динамику изменений переднего отрезка глаза и картины глазного дна у недоношенных детей в процессе развития ретинопатии недоношенных.
Выявить факторы риска, критерии диагностики и классифицировать варианты течения "плюс"-болезни при ретинопатии недоношенных для своевременной диагностики этой формы РН и назначения адекватного лечения.
Изучить особенности ультразвуковой картины глаз детей с ретинопатией недоношенных и уточнить роль ультразвука в диагностике ретинопатии недоношенных.
Впервые охарактеризованы особенности глаз недоношенных детей в неонатальном периоде в зависимости от срока гестации и определена их роль в развитии в последующем РН.
Определена частота и особенность течения этого заболевания в г. Москве и на большом клиническом материале изучены факторы риска развития ретинопатии недоношенных с учетом гестационного возраста.
Впервые описана динамика изменения состояния глаз недоношенных детей в процессе развития активной ретинопатии недоношенных.
Впервые определены факторы риска развития "плюс"-болезни при ретинопатии недоношенных, четко определены критерии диагностики и классифицированы варианты течения этой тяжелой формы заболевания, что позволяет осуществлять индивидуальный подход к выбору лечения.
Впервые охарактеризовано состояние, предшествующее "классической" форме РН и "плюс"-болезни -"преретинопатия", что позволяет выделить дополнительные группы диспансерного наблюдения, осуществить более дифференцированный подход к лечению этого заболевания.
Впервые описаны особенности ультразвуковой картины начиная с ранних стадий ретинопатии недоношенных, определены критерии диагностики пролифератив- ных форм этого заболевания с помощью ультразвука, уточнена роль ультразвука в обследовании детей с ретинопатии недоношенных.
Дана сравнительная характеристика зрительных вызванных потенциалов у доношенных детей и недоношенных с различными сроками гестации.
Определена взаимосвязь между картиной глазного дна у детей с Рубцовыми фазами ретинопатии недоношенных и изменениями зрительных вызванных потенциалов и электрорегинограммы.
Разработаны рекомендации по методике осмотра недоношенных детей в отделениях выхаживания недоношенных, в поликлинических отделениях, а также по организации профилактических осмотров среди детей группы риска по развитию ретинопатии недоношенных с целью своевременного выявления этого заболевания.
Описаны особенности и динамика развития органа зрения у недоношенных детей в зависимости от гестационного возраста. При наблюдении детей с ретинопатией недоношенных определены варианты возникновения и клинического течения этого заболевания с акцентом на тяжелые формы, приводящие в 10,2% к слабовиде- нию и слепоте.
Уточнена роль ультразвука в диагностике ретинопатии недоношенных. Установлены особенности картины ее пролиферативных формначиная с ранних стадий заболевания, позволяющие прогнозировать течение заболевания и выработать тактику лечения.
Выявлены особенности зрительных вызванных потенциалов у недоношенных детей в период интенсивного сенситивного развития.
На основе изучения элекгроретинограммы и зрительных вызванных потенциалов у детей с руцовыми формами РН определены показания к дальнейшему ведению этих детей.
Придаточный аппарат глаза и собственно глаз недоношенного ребенка имеет особенности строения, свидетельствующие о его морфофункциональной незрелости: снижение реакции ребенка на световой раздражитель в 41,7%, несистематическое редкое мигание, нестабильность прекорнеальной пленки, опалесценция роговицы в 100%, отсутствие реакции зрачков на свет в 55,9%, пупиллярная мембрана, размеры которой обратно пропорциональны сроку гестации, бледный фон глазного дна, сероватый цвет ДЗН, ангиоспазм в 63,1%, аваскулярная зона на периферии сетчатки, которая тем шире, чем меньше срок гестации.
Такие изменения глазного дна в первые дни и недели жизни ребенка, как серый цвет диска зрительного нерва, серо-желтый фон сетчатки, сужение центральных артерий, их извитой ход, расширение центральных вен, сужение и извитость периферических сосудов, тотальный ишемический отек сетчатки, склонность к кровоизлияниям и широкая аваскулярная зона являются предвестниками развития ретинопатии недоношенных.
Частота ретинопатии недоношенных составляет 36,5% среди детей группы риска в г. Москве. К группе риска относятся дети, рожденные на сроке до 34 недель и с весом менее 2250 г, причем определяющим является гестационный возраст. Самопроизвольный регресс заболевания происходит в 62,1% случаев, а прогрессирова- ние до 4-5 стадии - в 10,2% случаев. Частота развития "плюс"-болезни составляет 24,9%.
В процессе развития ретинопатии недоношенных характерно специфическое изменение радужки и глазного дна, отличное от изменений, происходящих в глазах здоровых детей: расширение сосудов радужки, извитой ход и расширение центральных и периферических сосудов глазного дна, усиление сосудистого рисунка и формирование сосудистых аркад на периферии сетчатки, появление свежих кровоизлияний и отека сетчатки.
Частота развития "плюс"-болезни уменьшается пропорционально увеличению срока гесгации. Факторами риска "плюс"-болезни являются: гинекологические заболевания и инфекционные заболевания матери во время беременности, что приводит к увеличение частоты инфекционных заболеваний у новорожденных; патология настоящей беременности, патология плаценты, хроническая внутриутробная гипоксия плода, что свидетельствует о нарушении маточно-плацентарного кровообращения, приводящго к тяжелому гипокически-ишемическому поражению ЦНС у новорожденных. Значимое влияние на развитие "шиос"-болезни оказывает длительное пребывание на ИВЛ (более 7 суток), низкая оцека по шкале Ангар (менее 6 баллов па 1 и 5 минутах), тяжелое внутриутробное инфицирование с развитием сепсиса и пневмонии, а также тяжелое поражение ЦНС с внутрижелудочковыми кровоизлияниями 3-4 степени.
Ультразвуковое исследование является важным методом при комплексном осмотре глаз детей с РН. Ультразвук наиболее информативен при наблюдении за динамикой развития ретинопатии недоношенных начиная уже с 3 стадии заболевания в комплексном осмотре глаз при помутнении оптических сред и ригидного зрачка. УЗИ позволяет уточнить стадию процесса, прогнозировать исход заболевания и выбрать тактику лечения, особенно при отслойке сетчатки..
Зрительные вызванны потенциалы (ЗВП) у недоношенных детей без признаков РН, родившихся в разные сроки гестации, в 6 мес. после рождения достигают показателей ЗВП детей, родившихся в срок.
У детей с Рубцовыми стадиями РН имеются изменения в центральных отделах сетчатки, что обуславливает у них низких зрительных функций. Данная патология характеризуется смещением макулярной зоны, нарушением её элекгрогенеза и то- пографо-анатом ических взаимоотношений.
Глава 5. Особенности глазного дна недоношенного ребенка, предшествующие
развитию ретинопатии недоношенных. 92
Глава 6. Динамика изменения картины переднего отрезка глаза и глазного дна у
недоношенных детей в процессе развития ретинопатии недоношенных 102
6.1 .Изменения переднего отрезка глаза у недоношенных детей 102
Глава 8. Применение ультразвукового метода исследования в диагностике ретино
патии недоношенных 146
Изменения ЗВП и ЭРГ у детей с Рубцовыми формами РН 155
СПИСОК ОСНОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ.
ГП - гомогенное поле
ВЖК - внутрижелудочковое кровоизлияние
ДЗН - диск зрительного нерва
ДПА - д-пеницилламин
ЗВП - зрительные вызванные потенциалы
ИВЛ - искусственная вентиляция легких
ЛЭРГ - локальная электрорсгинограмма
НСГ - нейросонография
ПВЛ - перивентрикулярная лейкомапяция
РН - ретинопатия недоношенных
РЭРГ - ритмическая электроретнширамма
УЗИ - ультразвуковое исследование
ХВУГ - хроническая внутриутробная гипоксия плода
ХФПН - хроническая фето-плацентарная недостаточность
ШП - пахматные паттерны
ЭРГ - электроретинограмма
ЭФИ - электрофизиологическое исследование
VEGF - vascular endothelial growth factor (фактора роста эндотелия сосудов)
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.
В последние годы в нашей стране на фоне резко сокращающейся рождаемости, увеличилось количество патологических, и преждевременных родов. В связи с совершенствованием методов интенсивной терапии и реанимации новорожденных, выживаемость недоношенных с экстремально низкой массой тела постоянно увеличивается, достигая 30-60%. [Въяскова М.Г. с соавт., 1989, Антонов А.Г., 1990, Ганчева Т.А., 1990, Таболин В.А., 1996, Шабалов Н.П., 1997, Patz А, 1983, Kilpatrick SJ et all, 1997, Emsley НС, et all, 1998]. Наряду с поражением нервной и бронхо-легочной систем причинами инвалидности среди недоношенных является поражение органа зрения.
Ведущее место по причинам слабовидения и слепоты в последнее время занимает ретинопатия недоношенных (РН).
Распространенность РН высока и, по данным зарубежных авторов, составляет от 17% до 43% [Clemett RS, et all, 1986, Archambault P. Et all, 1987, Ben Sira I, et all, 1988, Arroe M, et all, 1993, Fledelius HC, 1996, Erdol H et all, 1999, Hussain N, et all, 1999] среди детей группы риска, к которой относятся недоношенные дети, рожденные с весом менее 1500 г и на сроке гесгации менее 32 недель [Schulenburg WE, et all, 1987, Holmstrom G, et all, 1998, Hussain N, et all, 1999].
Частота РН в России также варьирует - от 9,4% до 37,4% [Кузнецова Т.М., 1997, Сайдашева Э.И., 1998, Фомина Н.В., 1999, Горячев Ю.Е. с соавт., 2000, Коголева Л.В.]. Частота же РН среди недоношенных, рожденных с весом менее 1500 г, достигает 60%.
Несмотря на усилия офтальмологов, РН является причиной инвалидности по зрению в 20-40% случаев, даже в странах с высоким экономическим уровнем жизни. [Boschmann Н, 1989, Сидоренко Е.И. с соавт., 1994, Хватова А.В., 1996, Gilbert С et all, 1997, Рема А.М. с соавт., 2001].
По-прежнему недостаточно изучены причины этого заболевания, не ясен патогенез РН, нет эффективных методов лечения и профилактики этой патологии.
В настоящее время практически не освещена роль состояния глаз детей в первые дни и недели после рождения как фактора риска развития РН. В литературе основное внимание уделяется анатомо-биометрическим особенностям глаза недоношенных, рефракционным аномалиям [Азнабаев М.Т. с соавт., 1992, Аксенова И.И., 1997, Апь- банский В.Г., 1974 - 1986, О.В. Парамей, 1999, Семенова И.Ф., 1994, Birge H., 1956, Fledelius НС, 1977, Nissenkom I et all, 1983, Quinn GE et all 1992]. Сведения же, касающиеся структур глаза недоношенного, их изменения в зависимости от срока гес- тации, их роль в развитии РН, малочисленны и требуют дополнительных исследований.
В литературе также почти не отражены факторы, влияющие на развитие такой тяжелой формы РН, как "плюс"-болезнь, которая собственно и приводит к развитию осложнений вплоть до отслойки сетчатки при этом заболевании [Uemura У, 1977, Bachynski BN, et all, 1989, Nissenkom I, et all, 2000, Capowski JJ, et all, 1995, Saunders RA, et all, 1995, Freedman SF, 1996, Kilvin JD, et all, 1996]. Изучение факторов риска "плюс"-болезни является первоочередной задачей в решении проблемы РН. Также очень мало внимания уделяется клинике "плюс"-болезни, отмечаются разногласия в оценке этой формы РН. Изучение вариантов течения этой формы РН является важной проблемой, обеспечивающей новый подход к диагностике и лечению этого заболевания.
Наиболее полное представление об этом заболевании можно получить лишь используя современные инструментальные методы исследования, позволяющие охарактеризовать течение и прогнозировать исход РН. В специализированных глазных отделениях для уточнения диагноза при подозрении на отслойку сетчатки, проводят ультразвуковое исследование глаз [Сидоренко Е.И. с совт., 1997, Дискаленко О.В. с соавт., 2000, Balmer A, et all, 1999, Charles S, 1986, Shapiro D, et all, 1985]. Однако в настоящее время нет четкого описания ультразвуковой картины, характерной для определенных стадий РН. Этот метод исследования не используется как критерии оценки состояния глаз на ранних стадиях заболевания, недостаточно четко определена роль ультразвука у данного контингента больных.
У грудных детей, особенно у недоношенных, диагностика патологии, связанной с нарушением проведения светового импульса по зрительному пути затруднена и поэтому при обследовании этих детей особое значение приобретают объективные функциональные методы, важное место среди которых занимают регистрация элек- троретинограммы (ЭРГ) и зрительных вызванных потенциалов (ЗВП) [Фильчикова
Л.И. с совет., 1994 - 1995, Хвагова А.В. с соает., 1994, Kriss F, et all, 1992, Mactier H, et all, 1988, Mets MB, et all, 1995]. Однако, недостаточно изучена связь изменений параметров ЭРГ и ЗВП со сроком гестации.
У детей с РН наряду с изменениями сетчатки выявляется патология как зрительного нерва, так и центральных отделов зрительного анализатора [Мошегова Л JC. с со- авт., 2000, Кривошеее А.А. с соавт., 2000, Mintz-Hittner НА, et all, 1994]. Однако сведения о преимущественной локализации патологического процесса при этой патологии противоречивы. Поэтому регистрация ЭРГ и ЗВП у детей со значительными изменениями на глазном дне в зависимости от степени выраженности аномалий представляется целесообразной.
Таким образом, дальнейшее изучение структуры РН, изучение антенатальных, ин- тра- и постнатальных факторов риска различных форм РН, разработка новых методов диагностики, особенно в условиях выхаживания новорожденных в России является актуальным направлением детской офтальмологии, и этим проблемам посвящена наша работа.
ЦЕЛЬ - усовершенствование диагностики активных и рубцовых стадий ретинопатии недоношенных, выявление дополнительных факторов риска и прогнозирование течения заболевания.
Для достижения этой цели поставлены следующие ЗАДАЧИ:
7. Определить динамику развития ЗВП у недоношенных детей в норме в зависимости от срока гестации. Охарактеризовать изменения ЭРГ и ЗВП у детей с Рубцовыми стадиями РН для определения уровня поражения зрительного анализатора и объема их последующего лечения.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.
Первые признаки этой формы ретинопатии недоношенных появляются на 33,9+0,28 нед. гестации, 3 стадия (пролиферативная) развивается у всех детей. Отслойка сетчатки возникает у 40,1% детей. Характерно быстрое течение заболевания - время от появления заболевания до развития экстраретинальной пролиферации составляет - 2,8+0,2 нед., а до развития отслойки сетчатки - 5,9+0,4 нед.
Нами выделены формы "плюс"-болезни: геморрагическая (11,3%), экссудативная (15,9%), неоваскулярная (20,4%), смешанная (52,4%).
"Плюс"-болезнь характеризуется ригидностью зрачка, расширением сосудов радужки, локализацией процесса в 1-Н зоне глазного дна, значительным расширением вен в центре глазного дна, извитыми центральными артериями, расширенными и резко извитыми сосудами на границе с аваскулярной зоной, экссу дативно- пролиферативными изменениями как на месте периферического вала, так и в других отделах глазного дна.
