Введение к работе
. Актуальность проблемы.
Диабетическая ретинопатия - тяжелое заболевание органа зрения, являющееся в развитых странах одной из основных причин слепоты и слабовидения (Балаболкин М.И. 1994, Мазовецкий А.Г., Беликов В.К.,1987; Чкония Э.А., Сулханишвили М.З., Ликишвили В.П., 1975; Freyler Н., 1978). В связи с этим изучение патогенеза, разработка методов ранней диагностики и лечения диабетической ретинопатии является одной из актуальных проблем офтальмологии.
Несмотря на огромное количество исследований в этой области, остался нерешенным целый ряд вопросов. В частности, до сих пор отсутствует четкое представление о факторах, приводящих к возникновению и прогрессированию диабетической ретинопатии (Engerraan R.L., 1989; Klein R. et al, 1993; Pisu E., Vitelli F., Coggi G. et al,1988). В литературе имеются только единичные сообщения о роли изменений общего гемостаза (Муха А.И., 1988), данные о состоянии местного гемостаза при диабетической ретинопатии отсутствуют. Результаты исследований липидного обмена противоречивы (Каримов Х.Я., Ильина Т. Г., Мухамедов X., 1991; Agardh CD., Agardh Е., Bauer В. et al, 1988.; Sinav S., Onelge M.A., Onelge S. et al, 1993), недостаточно изучена взаимосвязь диабетической ретинопатии и нефропатии (почечно-ретинальный синдром). Практически не изучен вопрос о роли местных факторов в патогенезе этого заболевания, хотя в литературе имеются отдельные публикации о снижении частоты ее развития при
миопии (Марголис М.Г., Ровенская Т.Я., 1975; Султанов М.Ю., Гаджиев Р.В., 1990).
В настоящее время в России отсутствует общепринята*
классификация диабетической ретинопатии, нет единой методикі
офтальмологического обследования больных сахарным диабетом
Прямая офтальмоскопия, применяемая в большинстве случаев, ж
дает достаточного уровня объективизации, не позволяем
качественно осуществлять динамическое наблюдение, а мето;
оценки стереоскопических фотографий 7 стандартных зої
глазного дна не получил распространения из-за высоко!
стоимости. Целесообразной представляется разработк.
оптимального способа оценки и классификационной схемі состояния глазного дна при сахарном диабете.
Для своевременной диагностики и динамическог наблюдения больных диабетической ретинопатией требуется тако количество высококвалифицированных офтальмологов, которы системы здравоохранения реально не располагают. В связи этим значительный интерес представляют стандартизированны скрининговые методы, которые не связаны с осмотром глазног дна и могут выполняться средним медицинским персоналом, визоконтрастометрия, электрофизиологические исследования компьютерная статическая периметрия (Век T.A.F., 1990; Di Le М.А., Caputo S., Falsini В. et al, 1992; Federraan J.L., Lloi J., 1984; Greenstein V.C., Shapiro A., Zaidi Q. et al,1992 Trick G.L., Trick L.R., Kilo C, 1990). Поскольр исследования в этой области носят единичный характер проводятся на небольших выборках, целесообразно изучені-зрительных функций при диабетической ретинопатии с помощі визоконтрастометрии и компьютерной статической периметрии.
Общепринятые методы лечения этого заболевания лазеркоагуляция и витрэктоыия - лишь косвенно улучшают функцию сохранных участков сетчатки. В ряде случаев они не дают эффекта и могут приводить к тяжелым осложнениям (Глинчук Я.И., Деев Л.А., 1990; Симонова К.К., Елисеева Э.Г., Переверзина O.K., 1983 Fleissig S.M., 1983; Michels R.G., 1981) . В связи с этим целесообразен поиск новых лечебных подходов. Наиболее перспективны в этом плане различные методы коррекции нарушений гемостаза: введение активаторов плазминогена, гепарина в виде ингаляций, а также внутрисосудистое лазерное облучение крови.
Существенный интерес для лечения осложнений диабетической ретинопатии - гемофтальма и неоваскулярной глаукомы - представляют комплексные медикаметозно-хирургические методы, в частности, разработанные на кафедре глазных болезней Российского государственного медицинского университета субтеноновая имплантация коллагеновой инфузионной системы с введением в послеоперационном периоде лекарственных препаратов (Нестеров А.П., Басинский С.Н., 1991) и синустрабекулотомия с применением аппликаций антиметаболитов (Егоров Е.А., Нестеров А.П., Хампиева А.А., 1995) .
Цель и задачи исследования.
Цель настоящего исследования: на осиопе изучения общих и местных патогенетических факторов и патофизиологических особенностей разработать концепцию патогенеза, систему диагностики и лечения диабетической ретинопатии.
Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:
1. Разработать классификационную схему состояние
глазного дна у больных сахарным диабетом.
2. Разработать и обосновать унифицированную методику
офтальмологического обследования больных сахарным диабетом.
-
Изучить состояние зрительных функций при различны: стадиях диабетической ретинопатии с помощью компьютерно* статической периметрии и визоконтрастометрии, а также взаимосвязь результатов исследований с особенностям! клинической картины.
-
Изучить факторы риска развития и прогрессировани. диабетической ретинопатии при сахарном диабете 1-го и ІІ-гі типов.
-
Дать клинико-лабораторную характеристику почечно ретинального синдрома у больных сахарным диабетом.
-
Изучить состояние общего и местного гемостаза пр различных стадиях диабетической ретинопатии.
-
Изучить состояние липидного обмена и перекисног окисления липидов в зависимости от стадии диабетическо ретинопатии и типа сахарного диабета.
-
Разработать показания и оценить эффективност применения ингаляций гепарина у больных с различными стадиям диабетической ретинопатии и диабетической макулопатией.
-
Разработать показания и оценить эффективност применения внутрисосудистого лазерного облучения крови больных с различными стадиями диабетической ретинопатии.
-
Разработать комбинированный метод хирургического медикаментозного лечения диабетического гемофтальма.
11. Оценить клиническую эффективность применения
различных вариантов ферментотерапии диабетического
гемофтальма.
12. Разработать комплексный метод лечения
неоваскулярной глаукомы диабетического генеза.
Научная новизна исследования.
Разработана классификационная схема состояния глазного дна у больных сахарным диабетом, предусматривающая, наряду с постановкой диагноза определение уровня диабетической ретинопатии на основе учета выраженности и распространенности витрео-ретинальных патологических изменений.
Научно обоснована целесообразность применения методики оценки состояния глазного дна, основанной на сочетании анализа данных биомикроофтальмоскопии и нестереоскопических цветных фотографий 3-х стандартных зон сетчатки.
- Доказана роль нарушений общего гемостаза и липидного обмена в патогенезе диабетической ретинопатии. Впервые установлена взаимосвязь между основными факторами риска диабетической ретинопатии и показателями гемостаза.
Впервые изучены взаимосвязь различных стадий диабетической ретинопатии и нефропатии, а также взаимосвязь почечно-ретинального синдрома с нарушениями общего гемостаза и липидного обмена.
Изучена роль местных факторов в патогенезе диабетической ретинопатии. Впервые определена роль таких факторов, как состояние локального гемостаза,
хориоретинальные атрофические изменения и форма глазного яблока.
Впервые определена клиническая эффективность и разработаны показания для применения ингаляций гепарина при диабетической ретинопатии.
- Впервые разработаны показания, определены клиническая
эффективность и механизм действия внутрисосудистого лазерного
облучения крови при диабетической ретинопатии.
Впервые дано научное обоснование целесообразности применения субтеноновой имплантации коллагеновой инфузионной системы с введением в послеоперационном периоде проурокиназы в сочетании с ингаляциями . гепарина. Доказана высокая эффективность разработанного метода, пролонгированное рассасывающее действие и отсутствие токсико-аллергическил реакций.
- Определена клиническая эффективность комбинированное
медикаментозно-хирургического лечения неоваскулярной глаукомь
диабетического генеза.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Основными факторами риска диабетической ретинопатиі
являются компенсация сахарного\ диабета, наличие и стади;
диабетической нефропатии, а также длительность сахарноп
диабета. Влияние этих факторов связано с патологией систе;
гемостаза и фибринолиза, которые играют ведущую роль
патогенезе диабетической ретинопатии.
2. Местные факторы способны оказывать влияние н
скорость прогрессирования диабетической ретинопатии и перехо
ее а пролиферативную стадию.
3. Предложенные классификационная схема и методика
офтальмологического обследования позволяют более точно
определять степень выраженности изменений глазного дна у
больных сахарным диабетом, по сравнению со стандартным
офтальмологическим осмотром.
4. Данные визоконтрастометрии и компьютерной
статической периметрии у больных сахарным диабетом
соответствуют тяжести изменений глазного дна.
5. Ингаляции гепарина и внутрисосудистое лазерное
облучение крови являются эффективными методами лечения
неосложненной диабетической ретинопатии.
-
Субтеноновая имплантация коллагеновой инфузионной системы с введением в послеоперационном периоде рекомбинантной проурокиназы человека в сочетании с ингаляциями гепарина является эффективным и безопасным методом лечения диабетического гемофтальма.
-
Сочетание панкриопексии с синустрабекулотомией с интраоперационной аппликацией антиметаболитов является перспективным методом лечения неоваскулярной глаукомы диабетического генеза.
Практическая значимость работы:
Разработанные и апробированные классификационная схема и методика оценки состояния глазного дна у больных сахарным диабетом позволяют более точно оценить степень выраженности патологических ретинальных изменений и риск снижения зрительных функций по сравнению со стандартным офтальмологическим осмотром.
Впервые в офтальмологии применен метод ингаляци гепарина. Доказано, что ингаляции гепарина улучшаю функциональное состояние сетчатки при диабетическо макулопатии, препролиферативной и пролиферативно диабетической ретинопатии.
Впервые для лечения диабетической ретинопати применен метод внутрисосудистого лазерного облучения крови ауторезонансном режиме. Показано, что данный метод улучшае функциональное состояние сетчатки и может применяться пр непролиферативной, препролиферативной и пролиферативно диабетической ретинопатии в случае отсутствия отек макулярной зоны.
Впервые в офтальмологии применена схем тромболитической терапии, включающая субтеконовую имплантаци коллагеновой инфузионной системы с введением послеоперационном периоде рекомбинантной проурокиназ человека и ингаляции гепарина. Показана высокая клиническа эффективность данной методики при отсутствии токсико аллергических осложнений.
Разработана и апробирована схема комплексног медикаментозно-хирургического лечения неоваскулярной глауком диабетического генеза.
Реализация результатов работы. В клиническую практик кафедры глазных болезней лечебного факультета Россииског государственного медицинского университета (на базе ГКБ N 1 г. Москвы) внедрены методика диагностики диабетическо ретинопатии, классификационная схема состояния глазного дна
методы медикаментозно-хирургического лечения гемофтальма
неоваскулярной глаукомы диабетического генеза. В 15 глазном отделении ГКБ N 15 организован кабинет, в котором проводится стационарное и амбулаторное лечение больных с диабетической ретинопатией с помощью ингаляций гепарина и внутрисосудистого лазерного облучения крови. Материалы диссертации используются при проведении занятий со слушателями цикла ФУВ Российского государственного медицинского университета.
Публикация результатов исследования. По материалам
диссертации опубликованы 15 работ, из них одна за рубежом.
Апробация работы. Основные материалы диссертации доложены и обсуждены: на 2-ой конференции "Актуальные проблемы сахарного диабета" профессионального Союза медиков России "Архей"(Москва, октябрь 1994 г.); на 3-ей конференции "Актуальные проблемы сахарного диабета" профессионального Союза медиков России "Архей" (Москва, июнь 1995 г.); на совместном заседании академической группы академика РАМН профессора А.П. Нестерова, кафедры глазных болезней лечебного факультета и проблемной научно-исследовательской лаборатории микрохирургии глаза Российского государственного медицинского университета (февраль 1996 г.); на международной конференции по глаукоме в Италии (Рим, февраль 1996 г.) .
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 347 страницах машинописи и состоит из зведення, обзора литературы и шести глав, отражающих собственные исследования, заключения, выводов, списка литературы и материалов, подтверждающих внедрение в практику. Список литературы включает 448 источников, из них 141 - отечественных и 307 -зарубежных. Работа содержит 55 таблиц и иллюстрирована 23 рисунками.
