Содержание к диссертации
Введение
I. Обзор литературы 9
1.1 .Клинико-патогенетическая характеристика диабетической ретинопатии 9
1.2 Ангиогенные механизмы прогрессирования диабетической ретинопатии 15
1.3 Регуляция ангиогенеза в сетчатке при диабетической ретинопатии 22
1.4 Слезная жидкость как диагностическая среда у больных сахарным диабетом 30
1.5 Патогенетические подходы к лечению диабетической ретинопатии 34
Заключение обзора литературы 42
II. Материалы и методы 43
II.1. Материалы исследования 43
11.2 Методы исследования 44
11.3 Методика проведения лазеркоагуляции сетчатки 50
11.4 Методика интравитреального введения ингибитора ангиогенеза 51
III. Результаты собственных исследований 53
111.1 Динамика клинико-морфологических и биохимических показателей на фоне лазерного лечения 53
111.2 Динамика клинико-морфологических и биохимических показателей на фоне анти-VEGF терапии 69
111.3 Динамика клинико-морфологических и биохимических показателей на фоне комбинированного лечения диабетического макулярного отека 86
111.4 Сравнение клинических и биохимических результатов различных методов лечения диабетического макулярного отека 103
111.5 Схема патогенетического подхода к выбору метода лечения ДМО при СД 2 типа 109
Заключение 114
Выводы 117
Практические рекомендации 118
Список литературы
- Ангиогенные механизмы прогрессирования диабетической ретинопатии
- Слезная жидкость как диагностическая среда у больных сахарным диабетом
- Методика интравитреального введения ингибитора ангиогенеза
- Динамика клинико-морфологических и биохимических показателей на фоне анти-VEGF терапии
Введение к работе
Актуальность темы
Актуальность проблем сахарного диабета (СД) и его осложнений не вызывает сомнения ввиду нарастающего распространения СД в России и во всем мире [Аметов А.С., 2008, Дедов И.И., 2009, Сунцов Ю.И., 2011]. Диабетическая ретинопатия (ДР) относится к поздним микрососудистым осложнениям СД и при наличии сопутствующего диабетического макулярного отека (ДМО) независимо от стадии в отсутствии лечения приводит к необратимому снижению остроты зрения в течение двух лет [Балашевич Л.И., 2012].
Поиск новых эффективных подходов к профилактике развития, прогрессирования и лечению диабетического поражения сетчатки определяет высокую актуальность исследования молекулярных основ патогенеза ДР и ДМО, который сегодня рассматривают с позиций патологического ангиогенеза [Hammes H.-P., 2010, J. Tombran-Tink, 2012].
Неоваскуляризация является результатом взаимодействия множества биохимических факторов, к наиболее значимым из которых относят фактор роста эндотелия сосудов типа А (VEGF-A) и матриксные металлопротеиназы (MMP), сопровождающие начальные этапы ангиогенеза в сетчатке [Нероев В.В., 2009, Hammes H.-P., 2010]. Моноцитарный хемоаттрактантный белок 1 типа (MCP-1) обладает как ангиогенной, так и провоспалительной активностью, осуществляет регуляцию экспрессии MMP моноцитами и тесно взаимосвязан с эффектами VEGF-A и MMP в патогенезе ДР и ДМО [Carmeliet P., 2011, ., 2009].
Слезная жидкость (СЖ) является оптимальной средой для проведения ранней диагностики ДР ввиду доступности и неинвазивности процедуры сбора в клинической практике. Изменения метаболизма при СД 2 типа приводят к изменению состава СЖ [., 2007, Connel P., 2007]. Такие белки, участвующие в патогенезе ДР, как -2-микроглобулин, -1-антитрипсин, альбумин, трансферрин, гаптоглобин, факторы роста в СЖ отражают тяжесть диабетического поражения сетчатки и, следовательно, могут являться маркерами различных стадий ДР [Раков С.С., 2002, Оренбуркина О.И., 2007].
На ранних стадиях ДР с ДМО патогенетическими подходами к лечению являются лазерная коагуляция сетчатки (ЛКС), анти-VEGF терапия и их комбинация, воздействующие на гипоксию и повышенную сосудистую проницаемость [., 2010, Mitchell P., 2011, Балашевич Л.И., 2012]. Исследования динамики содержания в СЖ VEGF-A, MMP и MCP-1 в зависимости от стадии ДР и ДМО и метода лечения до сих пор не проводили. Проблема взаимосвязи компенсации СД по уровню гликированного гемоглобина (HbA1c) и содержания маркеров патогенеза ДР и ДМО в СЖ также требует изучения.
Выявление маркеров патогенеза в СЖ в качестве эффективных критериев клинической диагностики ДР и ДМО позволит разработать новые подходы к ранней диагностике и прогнозированию течения ДР и ДМО, учитывающие компенсацию основного заболевания. На основании анализа динамики маркеров патогенеза в СЖ возможно определение наиболее эффективного патогенетического подхода к лечению ДР и ДМО, который позволит получать высокий и стойкий клинический результат у больных СД 2 типа.
Степень разработанности проблемы
Проблема поиска эффективных диагностических маркеров различных стадий ДР в СЖ освещена в работах М.М. Архиповой (2000 г.) и С.С. Ракова (2002 г.). Авторы доказали диагностическую ценность таких маркеров патогенеза ДР, как -2-микроглобулин, -1-антитрипсин, альбумин, трансферрин, гаптоглобин, L-аргинин, оксид азота однако не исследовали ангиогенные факторы.
В работах Б.С. Хышиткуева (2006 г.), J.T. Baca (2007 г.), J. Liu (2010 г.), О.В. Безнос (2012 г.) подтверждена возможность использования СЖ для диагностики ДР и ДМО, однако целью авторов не являлось изучение динамики ангиогенных факторов и протеаз в зависимости от стадии ДР. Выявление критериев диагностики доклинических и ранних стадий ДР и ДМО, которые опираются как на динамику офтальмологических показателей, так и на динамику маркеров патогенеза в СЖ, требует дальнейшего изучения.
В работах О.А. Левкиной (2009 г.), П.А. Ильюхина (2012 г.) исследована проблема и представлены критерии оценки риска геморрагических осложнений хирургического лечения в зависимости от содержания VEGF-A и его антагониста PEDF в СЖ больных с пролиферативной ДР. Работы, в которых проведено систематическое исследование и сопоставление динамики маркеров патогенеза в СЖ при различных методах лечения ДР и ДМО, в литературе не представлены.
Цель исследования: ранняя диагностика и лечение диабетической ретинопатии у больных сахарным диабетом второго типа на основе оценки маркеров патогенеза.
Задачи исследования:
-
Изучить клинико-функциональные и морфологические признаки изменений сетчатки при диабетической ретинопатии с макулопатией у больных сахарным диабетом второго типа.
-
Исследовать отдельные маркеры патогенеза (VEGF-A, MCP-1, MMP-2, MMP-9) в слезной жидкости при диабетической ретинопатии с диабетическим макулярным отеком.
-
Оценить и сравнить эффективность различных методов лечения диабетической ретинопатии и макулярного отека (антиангиогенной терапии, лазеркоагуляции сетчатки, их комбинации) на основании динамики маркеров патогенеза (VEGF-A, MCP-1, MMP-2, MMP-9) в слезной жидкости.
-
Оценить взаимосвязь степени тяжести диабетической ретинопатии с макулярным отеком и сахарного диабета по динамике маркеров патогенеза в слезной жидкости и уровню гликированного гемоглобина.
-
Предложить схему патогенетически ориентированного лечения при диабетической ретинопатии с диабетическим макулярным отеком на основе маркеров патогенеза (VEGF-A, MCP-1, MMP-2, MMP-9) в слезной жидкости.
Материалы и методы исследования
Предметом исследования являлась проблема поиска патогенетически обоснованного подхода к ранней диагностике ДР и ДМО, выбора на основании динамики ключевых офтальмологических и биохимических показателей наиболее эффективного способа лечения ДР и ДМО и ведения пациентов с СД 2 типа.
Объектом исследования являлись 120 пациентов (180 глаз), из которых 105 пациентов (150 глаз) страдали СД 2 типа, 15 пациентов (30 глаз) были здоровы (без СД). Мужчин – 42 (35%), женщин – 78 (65%). Средний возраст составил 63,6±1,3 г.
Офтальмологическое обследование и лечение пациентов проведено на кафедре офтальмологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России на базе поликлиники и стационара ГБУЗ ОКБ ДЗ г. Москвы. Биохимические исследования проведены на базе ФГБОУ ВПО МГУ им. М.В. Ломоносова.
В соответствии с задачами все пациенты были подразделены на 4 группы, сопоставимых по полу и возрасту:
Группа 1 (лазерное лечение): Пациенты с СД 2 типа с ДР I, II, III и ДМО, получающие лазерное лечение (30 человек; 60 глаз).
Группа 2 (анти-VEGF терапия): Пациенты с СД 2 типа с ДР I, II, III и ДМО, получающие лечение ингибитором ангиогенеза ранибизумаб (30 человек, 30 глаз). Согласно показаниям, зарегистрированным в инструкции к препарату Луцентис, на момент проведения исследования выполняли три последовательных интравитреальных инъекции ранибизумаба в дозе 0,5 мг 1 раз в месяц.
Группа 3 (комбинированное лечение): Пациенты с СД 2 типа с ДР I, II, III и ДМО, получающие лечение ингибитором ангиогенеза (ранибизумаб) в сочетании с лазеркоагуляцией сетчатки (30 человек, 30 глаз).
Группа 4 (контроль): Пациенты с СД 2 типа без ДР (15 человек, 30 глаз) и здоровые лица (без СД) (15 человек, 30 глаз).
Методологическая база исследования включала применение в рамках системного подхода клинического, инструментального, биохимического и статистического методов.
В рамках клинического и инструментального методов применяли рекомендованные ВОЗ для диагностики ДР и ДМО [Офтальмология. Клинические рекомендации, 2009, И.И. Дедов, 2011, Шадричев Ф.Е., 2012] традиционные офтальмологические методы: визометрию, тонометрию, определение критической частоты слияния мельканий (КЧСМ), биомикроскопию, офтальмоскопию с линзой Гольдмана и современные методы: фоторегистрацию глазного дна (NM-1000, Nidek, Германия), оптическую когерентную томографию (ОКТ RTVue-100, OptoVue, США), фундус-микропериметрию (MAIA, CenterVue Spa, Италия) и флуоресцентную ангиографию сетчатки (FF 450 Plus, Carl Zeiss, Германия) по показаниям.
Применение биохимического метода включало взятие у всех пациентов до и в различные сроки после лечения стерильной пипеткой образцов СЖ из нижнего конъюнктивального свода в объеме 100 мкл и определение в образцах уровня VEGF-А (пг/мл; Quantikine ELISA VEGF Immunoassay kit, R&D Systems, США) и MCP-1 (пг/мл; BD OptEIA ELISA Set, BD Biosciences Pharmingen, США) методом твердофазного иммуноферментного анализа, активности MMP 2 и 9 типов методом прямой желатиновой зимографии с предварительным вертикальным электрофорезом. Активность фермента определяли в условных единицах (у. е.) при помощи сертифицированной программы для анализа медицинских и биологических изображений ImageJ (США) для MS Windows.
Статистическую обработку результатов проводили с помощью программного обеспечения SPSS Statistics v. 20. Для расчета достоверности отличий использованы t-критерий Стьюдента и U-критерий Манна-Уитни. Корреляцию оценивали по коэффициенту Пирсона (r). Различия считались статистически значимыми при p0,05.
Методика проведения лазеркоагуляции сетчатки. ЛКС проводили по стандартным методикам «решетки» и панретинальной ЛКС [Офтальмология. Клинические рекомендации, 2009, Балашевич Л.И., 2012]. Длительность воздействия импульса при ЛКС по типу «решетки» составляла 0,1-0,2 с, мощность излучения подбирали индивидуально, количество ожогов за один сеанс составило 100-400 штук. Полный объем панретинальной ЛКС составлял до 2000 коагулятов и выполнялся за 3 сеанса с интервалом 7 дней. Мощность излучения подбирали индивидуально, диаметр пятна составил 500 мкм, экспозиция 0,15–0,2 сек, 400–500 коагулятов за сеанс.
Методика интравитреального введения ингибитора ангиогенеза (ИВВИА). Пациенты группы 2 получали ранибизумаб интравитреально по рекомендованной в инструкции к препарату Луцентис на момент проведения исследования схеме, включающей три последовательных инъекции ранибизумаба с интервалом в один месяц. Пациенты группы 3 получали однократную инъекцию ранибизумаба, затем через 2-3 недели панретинальную ЛКС.
ИВВИА проводили в условиях стерильной операционной под капельной анестезией при расширенном зрачке после двукратной обработки операционного поля, инстилляции антибиотиков широкого спектра действия через плоскую часть цилиарного тела в 4,0 мм от лимба. После манипуляции проводили инстилляцию антибиотиков широкого спектра действия, контроль зрительных функций, перфузии ДЗН и уровня ВГД. В течение 3 дней до и 7 дней после манипуляции всем пациентам назначали инстилляции антибиотика из группы фторхинолонов.
Теоретической базой исследования являются труды ведущих специалистов в области лазерной хирургии ДР и ДМО А.С. Измайлова, Л.И. Балашевича, L.P. Aiello, Bresnick G.H., труды Ф.Е. Шадричева, М.В. Гацу, P. , P. Mitchell, F. , посвященные проблемам эффективности лазерного и антиангиогенного лечения ДР и ДМО, работы В.В. Нероева, А.Н. Самойлова, О.А. Левкиной, П.А. Ильюхина, N. Ferrara, H.P. Hammes, P. Porta, J. Tombran-Tink по исследованию патогенеза различных стадий ДР и ее осложнений, работы С.С. Ракова, Б.С. Хышиткуева, J.T. Baca, J. Liu и других по выявлению маркеров различных стадий ДР в СЖ.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
-
Доказано, что содержание маркеров патогенеза в слезной жидкости при диабетической ретинопатии составляет на доклинической стадии VEGF-А 260-300 пг/мл, MCP-1 80-110 пг/мл, MMP-9 2740-2830 у.е., на непролиферативной стадии с макулярным отеком VEGF-А 301-1400 пг/мл, MCP-1 111-500 пг/мл, MMP-9 2831-6500 у.е., на препролиферативной и пролиферативной стадии с макулярным отеком VEGF-А >1400 пг/мл, MCP-1 >500 пг/мл, MMP-9 >6500 у.е., что позволяет с достоверностью (p0,05) использовать данные маркеры в качестве диагностических тестов на ранних стадиях диабетической ретинопатии и диабетического макулярного отека.
-
Выявлено, что клинико-функциональное и морфологическое состояние сетчатки при диабетической ретинопатии с макулярным отеком коррелирует с целевым уровнем гликированного гемоглобина и маркерами патогенеза VEGF-А, MCP-1, MMP-9 в слезной жидкости, что позволяет помимо клинических и биохимических показателей учитывать компенсацию сахарного диабета при выборе метода лечения диабетической ретинопатии.
-
Предложена схема подхода к выбору лечения диабетической ретинопатии и диабетического макулярного отека, включающая динамику офтальмологических показателей, маркеров патогенеза (VEGF А, MCP-1, MMP-9) в слезной жидкости и степень тяжести СД по целевому уровню гликированного гемоглобина.
Научная новизна результатов исследования
-
Доказана ценность маркеров патогенеза VEGF-А, MCP-1, MMP-9 в слезной жидкости для диагностики доклинических и различных стадий поражения сетчатки при диабетической ретинопатии.
Результаты диссертационной работы позволили выявить ангиогенные маркеры патогенеза в слезной жидкости для ранней диагностики ДР и ДМО в отличие от работ О.А. Левкиной (2009 г.), П.А. Ильюхина (2012 г.), где исследовано значение ангиогенных маркеров для прогнозирования геморрагических осложнений при хирургическом лечении поздней пролиферативной стадии ДР.
-
Доказана связь изменений показателей VEGF-A, MCP-1, MMP-9 в слезной жидкости с уровнем гликированного гемоглобина, что позволило учесть тяжесть сахарного диабета в выборе метода патогенетического лечения диабетической ретинопатии.
Исследование выявленных маркеров патогенеза в слезе в динамике до и в различные сроки на фоне различных методов лечения ДР и ДМО (антиангиогенной терапии, ЛКС, их комбинации) подтвердило корректность их применения в диагностических целях при данной патологии. Аналогичных работ в литературе обнаружено не было.
-
Диагностический подход, основанный на анализе маркеров патогенеза в слезной жидкости (VEGF А, MCP-1, MMP-2, MMP-9), подтвержден в динамике при различных методах лечения диабетической ретинопатии с диабетическим макулярным отеком (антиангиогенной терапии, лазеркоагуляции сетчатки, их комбинации).
В результате многофакторного корреляционного анализа взаимосвязей офтальмологических показателей, маркеров патогенеза и компенсации сахарного диабета стало возможным учесть тяжесть сахарного диабета в выборе метода патогенетического лечения диабетической ретинопатии. Аналогичных работ в литературе обнаружено не было.
Теоретическая и практическая значимость работы
Теоретическая значимость работы заключается в том, что проведено исследование динамики факторов, принимающих участие в патогенезе ДР и ДМО, у различных групп пациентов (здоровых лиц, больных СД 2 типа без признаков ДР и с различными стадиями ДР и ДМО), а также на фоне различной терапии ДР и ДМО, установлены взаимосвязи состояния сетчатки при ДР и динамики содержания ключевых патогенетических факторов в СЖ с тяжестью течения СД, что дает возможность разработать для клинической практики комплексный подход к диагностике и лечению ДР и ДМО.
Практическая значимость работы заключается в том, что на основании выявленных корреляций для клинической практики предложена схема патогенетического подхода к выбору метода лечения ДР и ДМО на основе динамики маркеров патогенеза (VEGF А, MCP-1, MMP-9) в СЖ, динамики офтальмологических показателей и тяжести СД 2 типа по целевому уровню гликированного гемоглобина.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов и их обсуждения, заключения, выводов, списка литературы, включающего 217 источников: 67 отечественных и 150 зарубежных, списка сокращений. Работа иллюстрирована 13 таблицами, 27 рисунками, 3 клиническими примерами.
Ангиогенные механизмы прогрессирования диабетической ретинопатии
На следующем этапе происходит необходимая для миграции эндотелиальных клеток перестройка ЭЦМ. Она осуществляется за счет работы множества протеолитичесих ферментов, однако особую роль отводят матриксным металлопротеиназам (MMP), которые по своим биологическим функциям не только осуществляют лизис базальных мембран и гидролиз всех существующих компонентов межклеточного матрикса, но и активируют связанные с ним ангиогенные факторы роста – основной фактор роста фибробластов (bFGF), VEGF, фактор роста гепатоцитов (HGF), трансформирующий фактор роста бета (TGF) [48].
Параллельно происходят вазодилатация за счет активации синтазы оксида азота (NO), приводящей к повышению локальной концентрации NO и увеличение проницаемости сосудов за счет усиления экспрессии VEGF, который также способен стимулировать выработку NO [101].
Высвобождение и активация факторов роста, депонированных в ЭЦМ, взаимное усиление их экспрессии, избыточная продукция хемотаксических факторов и протеаз стимулируют миграцию и пролиферацию эндотелиальных клеток и формирование нового сосудистого русла [87, 160].
Затем происходит установление межклеточных контактов между эндотелиальными клетками и формирование просвета сосуда, его стабилизация, взаимодействие с перицитами и гладкомышечными клетками и формирование новой базальной мембраны при участии ингибиторов матриксных металлопротеиназ (TIMPs) и ингибитора активатора плазминогена (PAI-1) [87, 184].
Патологический ангиогенез в сетчатке представляет собой многофакторный каскад, в котором принимают участие проангиогенные и антиангиогенные факторы роста, цитокины, хемокины и протеазы. К ключевым ангиогенным факторам относят VEGF А, инсулиноподобный фактор роста 1 (IGF-1), ангиопоэтин-1 и ангиопоэтин-2 (Angpt-1, -2), стромальный фактор роста, тромбоцитарный фактор роста (PDGF), фактор роста фибробластов 2 (FGF-2), фактор некроза опухолей (TNF), фактор роста гепатоцитов (HGF) и другие. К антиангиогенным факторам относятся фактор, выделяемый пигментным эпителием (PEDF), тромбоспондины, трансформирующий ростовой фактор (TGF-), соматостатин. Развитие и прогрессирование ДР определяется равновесием между антиангиогенными и проангиогенными факторами [115, 122, 185].
Значение VEGF-A в патогенезе ДР и ДМО Структура и функции VEGF-A хорошо изучены. В человеческом организме в результате альтернативного сплайсинга образуется, по крайней мере, 5 вариантов VEGF А: VEGF А121 , VEGF А165 , VEGF А183, VEGF А189 , VEGF А206. VEGF А опосредует свои эффекты через рецепторы с тирозинкиназной активностью VEGFR-1 (Flt-1), VEGFR-2 (Flk-1/KDR) и VEGFR-3 (нейропилин-1). Основные эффекты VEGF - митогенная и ангиогенная активность, регуляция сосудистой проницаемости - реализуются через рецептор VEGFR-2 [87, 115, 166, 187]. Дальнейший путь трансдукции сигнала связан с кальций-зависимым фосфорилированием фосфолипазы С, которая индуцирует образование диацилглицеролаи инозитол-трифосфата. Диацилглицерол активирует протеинкиназу С, которая потенцирует белки RAS, RAF и каскад MAP-киназ (ERK 1, 2), участвующих в регуляции клеточного цикла [104, 119]. Инозитол-трифосфат взаимодействует с протеинкиназой B (Akt) и инициирует белки mTORC 1 и BAD, осуществляющие регуляцию апоптоза, роста и ангиогенеза [155].
Наиболее активной формой VEGF-A для большинства тканей и в том числе для сетчатки является VEGF-A165 [29, 104, 108]. Данная форма на 70% существует в связанном с матриксом виде, а ее высвобождение происходит под действием протеаз, в том числе матриксных металлопротеиназ, плазмина, урокиназы, которые принимают активное участие в неоангиогенезе [107, 160].
В исследованиях in vivo доказана ключевая роль VEGF-A в формировании сердечно-сосудистой системы в эмбриогенезе [122]. В организме взрослого здорового человека функции VEGF-A ограничены участием в заживлении ран и росте волос, созревании фолликулов и осуществлении репродуктивного цикла у женщин [104].
В сетчатке VEGF-A стабилизирует и поддерживает гомеостаз эндотелиальных клеток нормальных и патологических кровеносных сосудов [79], фоторецепторов и амакриновых клеток [122]. В результате иммуногистохимических исследований наиболее активная базовая экспрессия мРНК VEGF-A была выявлена в конъюнктиве, ресничном теле, хрусталике, пигментном эпителии сетчатки и хориоидее [79]. Наиболее высокой чувствительностью к VEGF-A обладают клетки эндотелия, перициты ретинальных и хориоидальных сосудов, микроглия, пигментный эпителий сетчатки, эндотелий роговицы [79, 105].
Исследование механизмов формирования новообразованных сосудов в сетчатке показало, что в условиях гипоксии перициты сосудов сетчатки, клетки Мюллера, нейроны ганглионарного, внутреннего и наружного ядерных слоев сетчатки продуцируют избыточное количество VEGF-A [29, 92, 122, 197]. Активация синтеза VEGF-A в гипоксической сетчатке регулируется как за счет усиления транскрипции гена, так и путем увеличения стабильности мРНК VEGF-A [197]. Длительно существующая гипоксия способствует дальнейшему накоплению мРНК VEGF А и самого фактора в сетчатке [142].
Слезная жидкость как диагностическая среда у больных сахарным диабетом
В исследовании DRCR.net проводили сравнение эффективности ЛКС, интравитреального введения бевацизумаба в дозе 1,25 и 2,5 мг, комбинированного лечения (бевацизумаб с отсроченной фокальной ЛКС) и интравитреального введения триамцинолона ацетонида. Через 12 недель от начала исследования острота зрения повысилась более чем на 1 строку по шкале ETDRS, а толщина сетчатки уменьшилась во всех группах, где вводили бевацизумаб, независимо от дозы. В большинстве случаев через 3 недели после инъекции уменьшение толщины сетчатки останавливалось или она начинала нарастать. Комбинированное лечение не дало каких-либо преимуществ перед монотерапией бевацизумабом. Среди системных побочных явлений были отмечены 2 случая острого инфаркта миокарда и 1 случай эндофтальмита (на 185 инъекций) [201].
Ранибизумаб («Луцентис», Novartis Pharma, Швейцария) является человеческим моноклональным фрагментом антител к VEGF-A с молекулярным весом 48 кДа, экспрессируется рекомбинантным штаммом E. coli и блокирует все изоформы VEGF-A [130]. Ранибизумаб официально разрешен во всем мире и в России для интравитреального введения, в том числе при ДМО. Наиболее крупными клиническими исследованиями стали RESOLVE и RESTORE [147, 152].
По результатам RESOLVE (n=151) через 12 месяцев острота зрения по шкале ETDRS увеличилась на 10 знаков в группе ранибизумаба и уменьшилась на 1,4 знака в группе плацебо. Среднее уменьшение центральной толщины сетчатки в группе ранибизумаба составило 194,2 мкм, в группе плацебо - 48,4 мкм. В группе ранибизумаба прибавка остроты зрения на 10 знаков по сравнению с исходной была отмечена у 60,8% больных и у 18,4% больных в группе плацебо [147]. Таким образом, результаты исследования показали, что ДМО хорошо поддается лечению методом интравитреального введения ранибизумаба в течение 1 года. В исследовании RESTORE (n=345) проводили сравнение эффективности интравитреального введения ранибизумаба (0,5 мг) + плацебо-ЛКС, интравитреального введения ранибизумаба (0,5 мг) + ЛКС, ЛКС + введения плацебо. Через 1 год прибавка остроты зрения более 10 знаков по шкале ETDRS составила в группе ранибизумаба 37,4%, ранибизумаб + ЛКС - 43,2%, ЛКС -15,5%. Центральная толщина сетчатки уменьшилась в группе ранибизумаба в среднем на 118 мкм, в группе ранибизумаб + ЛКС - на 128 мкм, в группе ЛКС - на 61,3 мкм. Ни в одной группе серьезных местных побочных эффектов выявлено не было [152]. Таким образом, наиболее эффективной методикой оказалось комбинированное применение анти-VEGF терапии и ЛКС.
В настоящее время завершает клинические испытания препарат
афлиберцепт (VEGF Trap-Eye). Афлиберцепт («VEGF–ловушка») – рекомбинантный химерный белок, связывающий все изоформы VEGF и обладающий большим сродством, чем моноклональные антитела, и относительно длинным периодом полувыведения. Результаты исследования DA VINCI, посвященного сравнению эффективности афлиберцепта и ЛКС при ДМО, выявили более выраженное уменьшение толщины сетчатки по данным ОКТ при введении афлиберцепта. Частота побочных эффектов не отличалась от таковой при введении в стекловидное тело других антиангиогенных препаратов [102].
Также известен препарат бевасираниб, блокирующий синтез VEGF-A через инактивацию его мРНК. На фоне ежемесячных интравитреальных инъекций препарата, по данным ОКТ, между 8-й и 12-й неделей лечения происходило максимальное уменьшение толщины сетчатки, причем наиболее выраженным уменьшение было при максимальной дозе бевасираниба. У 4 пациентов был отмечен увеит средней тяжести [119].
Мидостаурин (PKC412) – неселективный блокатор большинства изоформ протеинкиназы С, рецептора VEGF-R2, рецептора PDGF, тирозин-киназ KIT (рецептор, связывающий стволовые клетки) и Flt-3. Мидостаурин блокирует сигнализацию VEGF на уровне рецептора. На животных моделях PKC412 подавляет опосредованную гипоксией неоваскуляризацию, однако ввиду низкой специфичности препарат обладает широким спектром побочных эффектов, а также высокой гепатотоксичностью [169].
Рубокситаурин – селективный блокатор -формы PKC. Препарат разработан для лечения непролиферативной ДР и, по результатам клинических испытаний, уменьшает риск снижения остроты зрения у больных с непролиферативной ДР и замедляет прогрессирование ДМО, однако одобрение FDA пока не получено [73, 167, 194].
Препараты-ингибиторы ангиогенеза воздействуют на основное звено патогенеза ДР и ДМО, а их эффективность подтверждена многочисленными клиническими исследованиями. Анти-VEGF терапия наиболее эффективна в сочетании с ЛКС. В настоящий момент только ранибизумаб официально зарегистрирован для применения при ДМО в России и в мире.
Основными патогенетическими подходами к лечению ДР и ДМО сегодня являются ЛКС, антиангиогенная терапия и их комбинация. Своевременно проведенная ЛКС позволяет существенно снизить риск прогрессирования ДР и ДМО, однако незначительно повышает остроту зрения. Конкретный механизм патогенетического эффекта ЛКС остается неясным. Антиангиогенная терапия позволяет получать высокий клинический эффект (повышение остроты зрения, уменьшение толщины сетчатки) за счет воздействия на один из ключевых факторов патогенеза (VEGF-A), однако применяемые сегодня препараты обладают небольшим периодом полувыведения и требуют многократных повторных инъекций, что сопряжено с высоким риском воспалительных осложнений у больных СД.
Методика интравитреального введения ингибитора ангиогенеза
В результате проведенного лечения регресс ДМО наблюдался на 17 глазах (56,7%). Количество глаз с диффузным ДМО уменьшилось в 2,3 раза: до лечения 14 глаз (46,7%), после лечения 6 глаз (20%). Диффузный ДМО с тракцией заднегиалоидной мембраны сохранялся на 3 глазах (10%). Количество глаз с кистозным ДМО уменьшилось в 2,3 раза и составило до лечения 16 глаза (53,3%), после лечения – 7 глаз (23,3%).
Анализ центральной толщины сетчатки проводился в девяти зонах макулы (в соответствии с протоколом «Retina» ОКТ OptoVue-100, США) и выявил достоверные различия при сравнении здоровых лиц (средняя ЦТС составила 255,6±21,2 мкм) и пациентов с СД 2 типа без ДР (средняя ЦТС составила 279,2±12,3 мкм). Средний показатель ЦТС в группе анти-VEGF терапии составил 390,2±21,5 мкм и был достоверно выше как показателя средней ЦТС в группе контроля у здоровых лиц - 255,6±21,2 мкм (p 0,05), так и у больных с ДР 0 -279,2±12,3 мкм (p 0,05).
После первой интравитреальной инъекции ранибизумаба центральная толщина сетчатки на 7 сутки достоверно и значимо уменьшалась во всех девяти зонах макулы и в среднем составила 360,1±10,1 мкм (p 0,05 по сравнению с исходной ЦТС), но по истечении месяца снова возрастала до 365,4±12,5 мкм (p 0,05 по сравнению с исходной ЦТС, p 0,05 по сравнению с показателем через 7 дней), что требовало проведения повторных инъекций в стекловидное тело. После второй инъекции ЦТС также достоверно и значительно уменьшалась и составила 282,2±31,2 мкм, что оказалось достоверно ниже как исходного уровня (390,2±21,5 мкм, p 0,05), так и уровня через 7 дней (360,1±10,1 мкм, p 0,05). После третьей инъекции центральная толщина сетчатки в макуле достоверно и значительно уменьшалась и приближалась к показателям контрольной группы (СД без ДР). Через 12 месяцев центральная толщина сетчатки была стабильна – 276,1±16,7 мкм - и сопоставима с показателями контрольной группы с СД без ДР -279,2±12,3 мкм (p 0,05).
Полученные нами результаты демонстрируют, что ввиду особенностей фармакодинамики (период полувыведения ранибизумаба из стекловидного тела 9 дней) Луцентис обладает кратковременным эффектом, и подтверждают необходимость проведения как минимум трех последовательных инъекций препарата при монотерапии Луцентисом. Световую чувствительность макулы исследовали методом фундус-микропериметрии на приборе MAIA (Center View Spa, Италия), который в режиме Expert exam позволяет исследовать чувствительность макулярной зоны к свету в децибелах.
Анализ данных световой чувствительности макулы до лечения выявил достоверные отличия световой чувствительности макулы здоровых лиц и больных СД 2 типа без ДР (ДР 0): средняя светочувствительность макулы составила у здоровых добровольцев 27±2 дБ, у больных с ДР 0 – 22,2±1,5 дБ (p 0,05). Средний уровень световой чувствительности макулы у больных группы анти-VEGF терапии составил 18,6±1,2 дБ и оказался достоверно ниже, чем у больных группы контроля, как здоровых (27±2 дБ, p 0,05), так и с ДР 0 (22,2±1,5 дБ, p 0,05).
После первой интравитреальной инъекции ранибизумаба на 7 сутки мы наблюдали значительное и достоверное повышение чувствительности макулы к свету. Уровень СМ на 7 сутки составил в среднем 25,7±2,0 дБ и был достоверно выше исходного - 18,6±1,2 дБ (p 0,05). После второй инъекции светочувствительность макулы продолжала повышаться и составила 26,3±1,6 дБ, но достоверных отличий при сравнении с данными после первой инъекции выявлено не было. После третьей инъекции ранибизумаба светочувствительность макулы составила 27,5±2,0 дБ и была сопоставима со светочувствительностью в группе контроля (здоровые лица - 27±2 дБ, p 0,05). Через 12 месяцев световая чувствительность макулы сохранялась на высоком уровне (28,0±1,5 дБ) и была сопоставима со светочувствительностью в группе контроля (здоровые лица - 27±2 дБ, p 0,05).
Динамика клинико-морфологических и биохимических показателей на фоне анти-VEGF терапии
Сравнение уровня VEGF-A в СЖ больных группы ИВВИА с ЛКС выявило достоверные различия с контрольной группой: в группе комбинированного лечения – до лечения 1320,5±65,1 пг/мл, у здоровых лиц - 211,67±23,1 пг/мл (p 0,05), у больных с ДР 0 - 277,53±13,5 пг/мл (p 0,05) (таблица 11). Аналогично уровень MCP-1 в СЖ больных до ИВВИА с ЛКС составил 549,3±11,6 пг/мл и был достоверно выше как уровня MCP-1 у здоровых добровольцев - 37,4±7,1 пг/мл (p 0,05), так и уровня у больных с ДР 0 - 96,0±9,6 пг/мл (p 0,05). То же касалось активности MMP. Активность MMP-2 в СЖ больных до лечения составила 6800±22,8 у.е. и была достоверно выше как активности MMP-2 у здоровых -765,3±22,8 у.е. (p 0,05), так и активности у больных с ДР 0 - 899,1±32,1 у.е. (p 0,05). Активность MMP-9 в СЖ больных до ИВВИА с ЛКС составила 7200±39,1 у.е. и была достоверно выше как активности MMP-9 у здоровых добровольцев - 2100±18,8 у.е. (p 0,05), так и активности у больных с ДР 0 -2800±45,6 у.е. (p 0,05).
После ИВВИА ранибизумаба на 7 сутки происходило резкое и достоверное снижение концентрации VEGF-A в слезе (670,3±78,4 пг/мл по сравнению с исходной концентрацией 1320,5±65,1 пг/мл, p 0,05). Через 1 месяц после ИВВИА+ЛКС происходило достоверное снижение уровня VEGF А в СЖ в 2,2 раза: от 1320,65±198,5 пг/мл до лечения до 600,6±56,2 пг/мл после (p 0,05). Уровень VEGF-A в слезе через 1 месяц был достоверно ниже аналогичного показателя через 7 дней после ИВВИА и составил 600,6±56,2 пг/мл против 670,3±78,4 пг/мл через 7 дней (p 0,05).
Через 3 месяца после лечения снижение концентрации VEGF-A в СЖ продолжалось, однако достоверных различий по сравнению с результатами через 1 месяц выявлено не было: 600,6±56,2 пг/мл через 1 месяц и 566,6±44,5 пг/мл через 3 месяца после лечения (p 0,05). Через 12 месяцев после ИВВИА с ЛКС уровень VEGF-A в слезе составил 321,3±27,3пг/мл, что оказалось достоверно ниже исходного (1320,5±65,1 пг/мл, p 0,05), достоверно ниже уровня на 7 сутки после ИВВИА (670,3±78,4 пг/мл, p 0,05), достоверно ниже уровня через 1 месяц после ИВВИА с ЛКС (600,6±56,2 пг/мл, p 0,05) и уровня через 3 месяца (566,6±44,5 пг/мл, p 0,05) и приближался к показателям контрольной группы - у больных с ДР 0 277,53±13,5 пг/мл (p 0,05).
Динамика VEGF-A в группе комбинированного лечения была сходной с изменениями концентрации данного параметра в слезе при изолированной антиангиогенной терапии. Резкое снижение уровня VEGF-A в СЖ было отмечено на 7 сутки после инъекции ранибизумаба, его концентрация оставалась стабильно низкой и после проведения ЛКС до 12 месяцев.
Динамика MMP-2, MMP-9 в СЖ на фоне комбинированного лечения оказалась более сложной. MMP 2 и 9 типов были обнаружены методом зимографии во всех образцах СЖ пациентов до, через 1, 3 и 12 месяцев после лечения. Исходная активность MMP-2 составила 6800±22,8 у.е., MMP-9 -7200±39,1 у.е. Нами отмечено резкое снижение активности MMP-2, MMP-9 на 7 сутки после ИВВИА ранибизумаба. Так активность MMP-2 на 7 день составила 3603,0±45 у.е. (p 0,05 по сравнению с исходной активностью), активность MMP-9 на 7 день составила 4950,1±87 у.е. (p 0,05 по сравнению с исходной активностью).
После проведения ЛКС происходило резкое повышение активности обеих MMP. Через 1 месяц после ИВВИА+ЛКС активность MMP-2 в СЖ повышалась и составила в среднем 3920,5±166 у.е., что оказалось достоверно выше активности на 7 сутки после ИВВИА (3603,0±45 у.е., p 0,05) и ниже исходной активности 6800±22,8 у.е. (p 0,05). Активность MMP-9 в СЖ также возрастала, составив через 1 месяц в среднем 5990,2±125 у.е., и была достоверно выше активности на 7 сутки после ИВВИА (4950,1±87 у.е., p 0,05) и ниже активности до лечения 7200±39,1 у.е. (p 0,05). Через 3 месяца после ИВВИА+ЛКС было отмечено снижение активности MMP-2, которая составила 3203,9±96,2 у.е. (p 0,05 по сравнению с исходными данными, данными через 7 дней и 1 месяц после ИВВИА с ЛКС). Активность MMP-9 через 3 месяца после ИВВИА с ЛКС также снижалась до 4211,2±88,1 у.е. (p 0,05 по сравнению с исходными данными, данными через 7 дней и 1 месяц после ИВВИА с ЛКС).
Через 12 месяцев активность MMP-2 составила 2759,4±88,5 у.е., что оказалось достоверно ниже исходной (6800±22,8 у.е., p 0,05), на 7 день после ИВВИА (3603,0±45 у.е., p 0,05), через 1 месяц (3920,5±166 у.е., p 0,05) и 3 месяца (3203,9±96,2 у.е., p 0,05) после ИВВИА с ЛКС. Через 12 месяцев активность MMP-9 составила 3179±88,3 у.е., что было достоверно ниже исходной (7200±39,1 у.е., p 0,05), на 7 день после ИВВИА (4950,1±87 у.е., p 0,05), через 1 месяц (5990,2±125 у.е., p 0,05) и 3 месяца (4211,2±88,1 у.е., p 0,05) после ИВВИА с ЛКС.
Изменение активности MMP в группе комбинированного лечения соответствовало полученным результатам в группах изолированной антиангиогенной и лазерной терапии. На первом этапе после проведения интравитреальной инъекции ранибизумаба происходило выраженное снижение активности MMP (в особенности MMP-9), вызванное подавлением активности VEGF-A в сетчатке и стекловидном теле. На втором этапе после проведения ЛКС активность MMP значительно возрастала по сравнению с полученной после инъекции анти-VEGF препарата. Несмотря на это, активность обеих MMP после ЛКС была достоверно ниже исходной в отличие от группы изолированной ЛКС.
Анализ динамики концентрации MCP-1 в слезной жидкости выявил выраженное снижение уровня MCP-1 на 7 сутки после ИВВИА (349,5±18.8 пг/мл) по сравнению с исходным (549,3±11,6 пг/мл, p 0,05). Через 1 месяц после ИВВИА+ЛКС концентрация MCP-1 в СЖ значительно снизилась и составила 151,9±27,7 пг/мл (p 0,05 по сравнению с исходным), через 3 месяца уровень MCP-1 составил 145,3±21,3 пг/мл (p 0,05 по сравнению с данными за 1 месяц и с исходными). Через 12 месяцев мы выявили еще более выраженное снижение уровня MCP-1 в СЖ - 125,3±18,2 пг/мл (p 0,05 по сравнению с исходным и данными предыдущих осмотров).
Таким образом, динамика уровня MCP-1 в СЖ на фоне комбинированной терапии была неоднозначной. С одной стороны, нами было отмечено снижение концентрации хемокина в слезе после инъекции ранибизумаба, которое можно объяснить положительной взаимной регуляцией синтеза VEGF-A и MCP-1, однако снижение не было таким выраженным, как в группе изолированной антиангиогенной терапии. С другой стороны, после ЛКС вторым этапом повышения уровня MCP-1 в СЖ не происходило. Кроме того, уровень оставался стабильно низким и через 12 месяцев после комбинированного лечения, в отличие от группы изолированной анти-VEGF терапии, где через год был отмечен рост концентрации MCP-1.
Похожие диссертации на Диабетическая ретинопатия у больных сахарным диабетом второго типа (патогенетическое обоснование диагностики и лечения)
![Иммуномодуляторы тимактид и ликопид в комплексном лечении диабетической ретинопатии при сахарном диабете 1-го типа [Электронный ресурс]](/i/i/4415/188391.png "Иммуномодуляторы тимактид и ликопид в комплексном лечении диабетической ретинопатии при сахарном диабете 1-го типа [Электронный ресурс] Ветров Юрий Дмитриевич")
