Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 13-41
1.1. Анализ современного состояния проблемы пересадки роговицы 13-18
1.2. Группы высокого риска и нерешенные вопросы кератопластики 18-21
1.3. Иммунологические аспекты кератопластики 21-30
1.4. Инфекции и исходы кератопластики 30-33
1.5. Современные подходы к оптимизации кератопластики 33-41
III. Собственные исследования 42-135
Глава 2. Материалы и методы исследования 42-59
2.1. Общая характеристика клинического материала 42-47
2.2. Методы лечения больных 47-52
2.3. Методы обследования больных 52-59
ГЛАВА 3. Результаты клинических исследований 60-98
3.1. Анализ характера эпителизации роговичного
трансплантата у пациентов в различные сроки после кератопластики высокого риска 60-66
3.2. Анализ возможных причин и определение факторов риска развития персистирующих эрозий роговичного трансплантата у пациентов, перенесших кератопластику высокого риска 67-81
3.3. Применение трансплантации амниотической мембраны в профилактике и лечении персистирующих и рецидивирующих эрозий роговичного трансплантата при кератопластике высокого риска 82-88
3.4. Аутотенонопластика и блефарорафия в лечении персистирующих эрозий и язв роговичного трансплантата,
развившихся после кератопластики высокого риска 88-98
ГЛАВА 4. Результаты клинико-иммунологического мониторинга пациентов после кератопластики высокого риска 99-135
4.1. Роль системной аутосепсибилизации к антигенам роговицы 99-105
4.2. Роль нарушений местного и системного цитокинового статуса в развитии персистирующих эрозий трансплантата и исходах кератопластики высокого риска 05-114
4.3. Роль герпесвирусных инфекций в развитии персистирующих эрозий трансплантата и исходах кератопластики высокого риска 114-122
4.4. Значение инфицированное вирусом гепатита В в развитии персистирующих эрозий трансплантата после кератопластики высокого риска 123-126
4.5. Анализ клинической эффективности применения предложенной схемы патогенетически ориентированной терапии (иммуносупрессия + противовирусная терапия) и хирургических методов профилактики и лечения персистирующих эрозий роговичного трансплантата в комплексном лечении пациентов, перенесших кератопластику высокого риска 127-135
IV. Заключение 136-148
V.Выводы 149
VI. Практические рекомендации 150-151
VII. Список литературы
- Группы высокого риска и нерешенные вопросы кератопластики
- Методы лечения больных
- Анализ возможных причин и определение факторов риска развития персистирующих эрозий роговичного трансплантата у пациентов, перенесших кератопластику высокого риска
- Роль герпесвирусных инфекций в развитии персистирующих эрозий трансплантата и исходах кератопластики высокого риска
Введение к работе
Актуальность проблемы. Пересадка роговицы в группах «кератопластики высокого риска» (КПВР), прежде всего после ожогов глаз и офтальмогерпеса, остается одной из наиболее трудных проблем офтальмохирургии.
Накопленный в литературе материал свидетельствует о том, что системная иммуносупрессивная терапия с применением циклоспорина А (препарат выбора в трансплантологии), как правило, позволяла купировать аутоиммунные реакции, направленные против роговицы, предотвратить классическую «реакцию отторжения трансплантата» (РОТ), повысить функциональные результаты операции (Копаева В.Г., 1982.; Мороз З.И., 1994; Борзенок С.А., 1995, 2008; Каспаров А.А., 1999; Варданян И.Р., 2000; Макаров П.В., 2003; Балаян Т.Г., 2008; Оганесян О.Г., 2011; Slomovic A.R., 1996; Hill J.C., 2002; Weisbord D.J., 2003; Бордюгова Г.Г, 1989; Нероев В.В.с соавт, 2013; Ченцова Е.В., Гундорова Р.А., 2013). Вместе с тем, анализ архивного материала отдела травматологии и реконструктивной хирургии МНИИ ГБ им. Гельмгольца за последние 10 лет показал, что у 75% пациентов, перенесших сквозную кератопластику «высоко риска» (КПВР), развились осложнения, приведшие к частичной (24,5%) или полной (35,5%) потере прозрачности трансплантата. В 41,6% неблагоприятный исход ассоциировался с развитием эрозий и язв роговицы, причины которых в большинстве случаев оставались неясными. В проблеме КПВР целенаправленные исследования этого отягоща-ющего фактора практически не проводились. Данные об этиопатогенезе эрозий и язв кератотрансплантата, как и о сроках и причинах их появления в раннем или отдаленном послеоперационном (п/о) периоде отсутствуют.
В качестве отягощающих факторов, влияющих на исход КПВР, в литературе рассматриваются нарушения в различных звеньях иммунитета (субпопуляционный состав клеток крови, аутоиммунитет, цитокины и др.) (Илуридзе С.Л. 1982; Тазетдинова Н.Р., 1990; Слепова О.С. с соавт. 2008; Gore S.M., Colombe B.W., 1997; King W.J., 2000; Slegers T.P., 2000; Niederkorn J.Y., 2002; Ahmadi A.J., 2002; Bertelmann E., 2003; Nicholls S.M., 2006); обсуждается роль инфекций, прежде всего вирусов простого герпеса (Каспаров А.А., 1994; Слепова О.С. с соавт. 2008; Stavidis E.et al.,2012), гепатита В и С (Кушнир В.Н., 2001.; Борзенок С.А., 2008). Вопрос о степени участия инфекций и иммунопатологических реакций непосредственно в возникновении персистирующих эрозий (ПЭР) и язв кератотрансплантата практически не изучался.
Цель работы: изучение причин развития персистирующих эрозий и язв трансплантата после сквозной кератопластики «высокого риска» по поводу поствоспалительных поражений роговицы и послеожоговых бельм; повышение эффективности лечения.
Задачи: 1. Ретроспективный анализ встречаемости и возможных причин осложнений (ПЭР) в раннем и отдаленном п/о периоде у больных, перенесших КПВР, оценка влияния этих осложнений на исход хирургического лечения.
2. Изучение клинических особенностей течения п/о периода у больных с ПЭР и язвами кератотрансплантата в условиях различных схем консер-вативного лечения.
3. Изучение нарушений тканеспецифического аутоиммунитета и цито-кинового статуса у больных, перенесших КПВР, определение их роли в раз-витии ПЭР.
4. Изучение роли инфекционных факторов (вирусы группы герпеса, носительство HBs-Ag) в развитии ПЭР и язв кератотрансплантата.
5. Разработка алгоритма клинико-иммунологического мониторинга и оптимизация хирургического и консервативного лечения, направленного на профилактику осложнений и улучшение исходов КПВР.
Научная новизна. Впервые введено понятие и представлена клиническая характеристика «персистирующих эрозий трансплантата роговицы» (ПЭР), с учетом сроков отсутствия эпителизации после КПВР, времени возникновения эрозий и наличия рецидивов. Доказано, что развитие ПЭР, особенно в от-даленном п/о периоде, достоверно снижает качество отдаленных результатов хирургического лечения (p0,05).
В условиях различных схем консервативного лечения проведен скрининг клинических и иммунологических показателей (тканеспецифический аутоим-мунитет, цитокины) перед КПВР и в динамике п/о периода, направленный на выяснение причин и патогенеза ранних и отдаленных осложнений.
Впервые на основе комплексного исследования серологических маркеров инфекции и ДНК возбудителей (в крови, роговице реципиента и донора) выявлена этиопатогенетическая роль вирусов группы герпеса в развитии осложнений при КПВР.
Установлено, что в возникновении ранних ПЭР участвуют как аутоиммунные, так и инфекционные факторы, а при отдаленных ПЭР доминируют инфекционные.
Впервые проведено параллельное исследование в слезной жидкости (мультиплексный анализ) и в сыворотке крови целого ряда цитокинов и факторов роста, которые могут влиять на течение воспалительного и репаративного процесса и развитие осложнений после КПВР (согласно теоретическим представлениям и единичным литературным данным). Получены данные, свидетельствующие об отягощающей роли нарушений цитокинового статуса: системной гиперпродукции провоспалительных цитокинов (способствующей усилению аутоиммунных реакций) и, особенно, локальной и системной «цитокиновой ареактивности» (предпосылка активизации инфекционного фактора).
Определены критерии и схема клинико-иммунологического мониторинга, направленного на прогнозирование ПЭР при КПВР.
Научно обоснованы показания к комплексному применению при КПВР иммуносупрессивной и противовирусной терапии.
Показана актуальность дальнейших исследований по разработке новых подходов к местной терапии, обеспечивающей купирование воспалительных реакций без подавления защитных факторов (осторожный выбор противоспалительных средств, в частности - дозы кортикостероидов и дли-тельности их применения, использование препаратов интерферона или другой заместительной цитокинотерапии).
Практическая значимость. Разработан комплекс диагностических, прогностических, профилактических и лечебных (хирургических, тера-певтических) мероприятий, позволивший оптимизировать течение п/о периода и результаты КПВР.
Разработан алгоритм клинико-иммунологического мониторинга боль-ных, перенесших КПВР, и представлены критерии риска возникновения ПЭР и язв роговицы с учетом сроков после операции.
Определена тактика предоперационной подготовки и разработаны схемы п/о терапии, учитывающие роль инфекционных и аутоиммунных факторов, а также особенности нарушений цитокинового статуса.
Разработаны: способ определения показаний к иммуносупрессивной терапии после сквозной кератопластики; способ прогнозирования болезни трансплантата после сквозной кератопластики (получены патенты на изобретения).
Основные положения, выносимые на защиту:
1. При КП «высокого риска» в раннем (25,2% случаев) или отдаленном (9.3%) п/о периоде возникают ПЭР, повышающие частоту мутного приживления трансплантата на 43,4%. Определены клинические факторы, способствующие появлению данного осложнения; разработаны хирургические и терапев-тические подходы к профилактике.
2. Наряду с клиническими факторами важную роль в возникновении ПЭР играют нарушения иммунитета и инфекции. Разработаны критерии риска и алгоритм клинико-иммунологического мониторинга, направленные на прогно-зирование осложнений, с учетом срока, прошедшего после операции; опреде-лена адекватная тактика консервативного лечения.
3. Оптимизация хирургических методов и патогенетически ориентированный подход к п/о терапии (применение иммуносупрессивных и противовирусных препаратов под лабораторным контролем) позволяют предотвратить возникновение ПЭР и улучшить отдаленные результаты КПВР.
Апробация работы. Результаты проведенных исследований доложены и обсуждены на 20 (10 отечественных и 10 зарубежных) научно-практических конференциях, в том числе: «Пролиферативный синдром в офтальмологии», «Российский общенациональный офтальмологический форум» 2011, 2012, 2013 гг.; на конференции молодых ученых «Эндокринные и неэндокринные аутоиммунные заболевания: интеграция и междисциплинарный подход" и «Актуальные проблемы офтальмологии», Москва, 2012; VI Евро-Азиатской конференции, Екатеринбург, 2012; « Ерошевские чтения», Самара, 2012; «Восток-Запад», Уфа, 2012, 2013; «Современные технологии диагностики и лечения при поражениях органа зрения» Санкт-Петербург, 2013; «Филатовские чтения», Одесса, Украина, 2012, 2013; Всемирном конгрессе по травме, Джайпур, Индия, 2012; WCPOS, Милан, Италия, 2012; 2nd EuCornea Congress Vienna Вена, Австрия, 2011; 3rd EuCornea Congress, 2nd World Congress of Paediatric Ophthalmology and Strabismus, Милан, Италия, 2012; ESCRS Winter Meeting, Варшава, Польша 2013; ESCRS, Амстердам, Нидерланды, 2013.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 22 печатные работы, в том числе 6 в центральной печати, рекомендуемой ВАК. Получены два патента на изобретения.
Внедрение. Результаты исследования внедрены в практику работы отдела травматологии, реконструктивной хирургии и глазного протезирования ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России (рук. – проф. Гундорова Р.А.)
Структура и объем диссертации. Работа изложена на 180 страницах машинописного текста; иллюстрирована 20 таблицами, 70 рисунками и фотографиями. Список литературы включает 295 источников, из них 85 отечественных и 210 иностранных. Диссертация состоит из введения, четырех глав, включая обзор литературы, материалы и методы, результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций.
Группы высокого риска и нерешенные вопросы кератопластики
При острой патологии роговицы измерение ВГД проводили пальпаторно вследствие грубых изменений роговицы и век, а в раннем послеоперационном периоде - для исключения травматизации трансплантата. При отсутствии деформации век и роговицы тонометрию проводили по методу Маклакова или пневмотонометром фирмы «Торсоп». При нарушении сферичности роговицы ВГД измеряли склеротонометром ИДГ-1 через веки.
Биомикроскопические исследования для оценки состояния роговицы, склеры и глубжележащих структур проводили с помощью щелевой лампы фирмы "Zeiss" (Германия) и SL-30 "Opton" (Германия) по методикам, описанным Н.Б.Шульпиной (1974г.).
Наличие, размеры дефекта роговицы и динамику её эпителизации определяли с помощью флуоресциновой пробы.
Офтальмоскопию (по возможности) осуществляли ручным офтальмоскопом фирмы "Zeiss" (Германия).
Ультразвуковые исследования. Ультразвуковые методы исследования применяли для оценки состояния преломляющих сред, положения внутренних оболочек, размеров глазного яблока. Использовали А- и В-методы эхографии (с помощью отечественного эхоофтальмографа ЭХО-21 и ультразвукового сканера Е-100 фирмы "Торсоп" (Япония). Исследования проводили на базе лаборатории ультразвуковых исследований ФГУ МНИИ глазных болезней им. Гельм-гольца (руководитель - д.м.н., профессор Т.Н. Киселева).
Электрофизиологические методы. Функциональное состояние сетчатки и зрительных путей оценивали по результатам определения электрической пороговой чувствительности сетчатки и лабильности зрительного нерва, по признаку возникновения критической частоты исчезновения мелькающего фосфена. Исследования проводились в лаборатории клинической физиологии зрения им. СВ. Кравкова ФГУ МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца (руководитель -д.б.н., профессор М.В. Зуева).
Иммунологические исследования проводились на базе лаборатории иммунологии и вирусологии (руководитель - д.б.н., проф. Слепова О.С.).
Тест-пробами служили: роговица реципиента и донора, слезная жидкость (СЖ), лейкоциты и сыворотка (СК) крови реципиента.
Сроки обследования определялись с учетом закономерностей развития иммунного ответа на хирургическую травму: перед операцией, на 8,14, 21, 28-ой дни (±1 день) после КП, затем 1 раз в месяц в ходе клинико-иммунологического мониторинга в течение 6-12 мес. и далее по клиническим показаниям.
Анализ зависимости исходов КПВР от иммунологических показателей проводился ретроспективно. Сроки наблюдения большинства пациентов составили от 7 месяцев до 1,5-2 лет (90 случаев, 84,1%). 1. Исследование системной сенсибилизации к антигенам роговицы.
Известно, что при таких классических проявлениях аутоиммунной оф-тальмопатологии как экспериментальный аутоиммунный увеит и симпатическая офтальмия, а также при развитии реакции отторжения кератотранспланта-та, ведущая роль принадлежит клеточному иммунному ответу на аутоантигены глаза.
Информативным тестом, позволяющим выявлять (in vitro) клеточный иммунный ответ на различные антигены, в частности антигены тканей глаза, является реакция торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ). В настоящей работе использовали стандартный «капиллярный» метод РТМЛ (Слепова О.С., 1981,1991; Илуридзе С.Л., 1981) и микромодификацию РТМЛ в 96-луночных микропланшетах, в основу которой положен скрининговый тест клеточной миграции (Куликова И.Г., 2012). Материалом исследования служили лейкоциты, выделенные из плазмы периферической крови больного. Кровь брали из локтевой вены в стерильные пробирки Vacuette с EDTA. В качестве антигенных препаратов применяли экстракты ткани роговицы, приготовленные непосредственно в лаборатории. В качестве отрицательного контроля использовали питательную среду RPMI 1640 («Sigma») без антигена, в качестве положительного контроля - среду с митогеном - фитогемагглютини-ном (ФГА, 10 мкг/мл, «Sigma»). Количественный учет результатов РТМЛ производили с помощью инвертированного микроскопа с видеокамерой.
Реакцию оценивали по индексу миграции (ИМ) - соотношение площадей миграции лейкоцитов в опыте (реакция с антигеном или ФГА) и в контроле (без антигена). Исходя из ранее накопленных данных, при оценке результатов за норму принимали интервал ИМ от 0,80 до 1,20; показатели ниже 0,80 оценивали как «торможение» миграции лейкоцитов, выше 1,20 как «стимуляцию». Оба типа ответа считали положительной реакцией.
В качестве контрольной группы обследована сопоставимая по возрасту и полу группа практически здоровых людей (30 чел. в возрасте от 21 до 67лет).
Исходя из важнейшей роли цитокинов в процессах иммунорегуляции, воспаления и репарации, было проведено их исследование в СК (у всех больных) и в СЖ (по возможности). Всего исследовано 15 цитокинов, обладающих разнообразными биологическими эффектами.
Исследование сыворотки крови (СК) проводили с помощью иммунофер-ментного анализа (ИФА) (тест-системы: «Вектор-Бест», «BioSource International»), отдельные пробы были исследованы параллельно на проточном цитометре (мультиплексный анализ). По данным лаборатории, полученным ранее в специально проведенной работе [3], количественные и качественные результаты двух тестов при исследовании отдельного цитокина в целом сопоставимы; преимуществом мультиплексного анализа является возможность одномоментного исследования целого комплекса цитокинов при минимальном объеме тест-пробы (порядка 20 мкл, тогда как в ИФА не менее 50-100 мкл на каждый цитокин).
В связи с трудностями забора проб слезной жидкости (СЖ) из-за нарушения слезопродукции исследование цитокинов в СЖ было проведено только у части наблюдавшихся нами пациентов (всего 40 , параллельно в СЖ оперированного и парного глаз) с помощью мультиплексного анализа, для которого достаточно минимального количества тест-пробы. Определяли содержание 15 цитокинов одновременно: интерлейкинов (ILip, IL 2, IL 4, IL5, IL 6, IL 8, IL10, IL12, IL17JL18), фактора некроза опухоли (TNFa, TNFP), фактора роста эндотелия сосудов (VEGF), интерферонов (IFNa, IFNy). Исследование проводилось на проточном цитометре (BD FACSCanto II) в программе BD FACSDiva с помощью наборов СВА для определения концентрации человеческих цитокинов (BD Biosciences, США). Обработка данных осуществлялась в программе FCAP Array (SoftFlow, США).
Контроль- пробыСЖ(10)иСК (30) от практически здоровых людей. Вирусы группы герпеса. Было проведено комплексное исследование, включавшее ГЩР - диагностику и серодиагностику шести вирусов группы герпеса: вирусы простого герпеса 1 и 2 типа (ВПГ1, ВГТГ2), цитомегаловирус (ЦМВ), вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ), вирусы герпеса человека 6 и 7 типов (ВГЧ6, ВГЧ7).
Серологические исследования были направлены на выявление в СК специфических противовирусных антител (ат) разных классов: маркеров инфицированное (IgG-ат) и маркеров реактивации хронических инфекций (IgM-ат или IgG-ат к ранним вирусным антигенам). Пациенты обследовались в динамике послеоперационного периода от 2 до 11 раз при сроках наблюдения от 7-8 дней до 1 года и более.
СК исследовали на автоматическом ИФА- анализаторе «Лазурит» (США), использовали коммерческие диагностические тест-системы («Вектор-Бест», Кольцово; « Биосервис»). По характеру серологического ответа определяли наличие и фазу инфекции (первичная, хроническая, рецидив хронической). Интерпретация результатов представлена в таблицах 2 и 3.
Методы лечения больных
Клинический пример 3. Пациент А-нц, 80 лет, с диагнозом язва, перфорация роговицы правого глаза, анофтальм слева, перенес лечебную СКП с ла-терально-медиальной блефарорафией. В п/о периоде (через 3 месяца) на фоне традиционной терапии развилась язва роговичного трансплантата (рис.3-1), завершившаяся повторной перфорацией. Произведена вторая СКП. В п/о периоде ППЭР (рис.3-2), по поводу чего проведена ТАМ, латерально медиальная блефарорафия. Эпителиазация завершилась спустя 3 недели после операции (рис.3-3). Однако через 4 месяца отмечен рецидив РПЭР, изъязвление трансплантата (рис.3-4). Хирургические (повторные ТАМ), консервативные мероприятия без эффекта. ПЭР осложнилась бактериальноя язвой роговичного трансплантата (рис.3-5). Произведена третья СКП, латерально - медиальная блефарорафия, исходом которой через 5 месяцев также была язва и угроза перфорации трансплантата (десцеметоцеле) (рис.3-6). Произведена четвертая СКП, ТАМ (рис.3-7,3-8). В раннем п/о периоде ППЭР (рис.3-9), перед выпиской пациенту проведена латерально-медиальная блефарорафия. На основании ретроспективного анализа клинико-лабораторных (иммунологических) данных стационарное и амбулаторное лечение после 4-й КП проводится без использования иммуносупрессии, в том числе и без местной стероидной терапии. За весь период наблюдений маркеров активности герпесвирусной инфекции выявлено не было. Через 8 месяцев трансплантат полупрозрачный, отдаленный п/о период без осложнений (рис.3-10).
Данный клинический случай свидетельствует о том, что при очередных неудачах кератопластики крайне важен ретроспективный анализ клинико-иммунологических показателей, определение вероятных причин помутения трансплантата и планирование индивидуальной схемы п/о ведения пациента. Кроме того, случай демонстрирует определяющее значение применения всего комплекса хирургических и терапевтических способов оптимизации результатов КПВР при многократных трансплантациях.
Известно, что инфицированность вирусом гепатита В (HBV) неблагоприятно влияет на течение послеоперационного периода при сквозной кератопластике (Кушнир В.Н., 2002 ). Наши данные подтверждают факт ухудшения результатов КПВР у пациентов - носителей HBsAg. Успех СКП (прозрачное и полупрозрачное приживление трансплантата) отмечался значительно чаще (на 28,6%) в случаях без носительства HBsAg (подробный анализ представлен в главе №4) (таблица 9).
Как следует из литературных данных, увеличение объема хируругиче-ского вмешательства негативно влияет на исход КП. Однако наши результаты свидетельствуют о том, что проведение дополнительных манипуляций во время КПВР, таких как реконструкция передней камеры (39,3%), экстракция катаракты (17,8%), имплантация ИОЛ (9,3%), удаление ИОЛ (7,5%), передняя витрэк-томия (7,5%), имплантация ИХД (0,9%) не оказывало значительного негативного влияния на характер течения послеоперационного периода, в частности, на частоту возникновения ПЭР. Анализ исходов КПВР также не выявил зависимости неудач от проведения дополнительных манипуляций во время операции (таблица 10).
Тот факт, что частота помутнений, изъязвлений и перфораций роговично-го трансплантата у наших пациентов после КПВР с дополнительными хируру 75 гическими манипуляциями была даже несколько ниже, чем без них (41,1% и 46,4% соответственно) (таблица 10), свидетельствует о важной роли проведения строго индивидуальной схемы п/о ведения, которую мы определяли в каждом особо тяжелом случае.
По нашм данным, характер наложения роговичного шва (непрерывный или узловые швы) не является существенным фактром, влияющим на характер течения п/о периода и исходы КПВР. Прежде всего, потому, что узловые швы мы накладывали только в случаях опасности продолжения деструктивного процесса при обширном расплавлении роговицы и тотальной кератопластике с каймой склеры, т.е., после экстренных КП, а непрерывным швом заканчивали плановые пересадки с оптической целью, т.е. в случаях более благоприятного исхода.
Для выявления возможных факторов риска и причин развития ППЭР и последующего помутнения и изъязвления трансплантата были исследованы характеристики донорского материала. Нам представлялось важным определить влияние сохранности эпителия роговичного трансплантата (его наличие или отсутствие на момент операции) на характер течения послеоперационного периода. Прежде всего следует подчеркнуть, что отсутствие эпителия негативно сказывалось на последующей эпителизации трансплантата, а рутинная манипуляция удаления эпителия с трансплантата приводила к достоверному увеличению частоты развития ППЭР (на 51,1% чаще, чем в случаях с сохранением эпителия; р 0,01). Аналогичная зависимость наблюдалась и при анализе отдаленных исходов КП. Частота мутного приживления трансплантата отмечалась значительно чаще в случаях удаления эпителия (63,4%, по сравнению с 15,6% случаев с сохранением эпителия; р 0,01), а частота успешно проведенной операции составляла 23,3% и 68,8% соответственно, р 0,01 (таблица 11). На основании полученных данных мы считаем нецелесообразным в условиях современной иммуносупрессивнои терапии удалять эпителий с трансплантата перед СКП. Таблица 11. Зависимость развития ПЭР от состояния эпителия трансплан тата (п(%)).
Эпителий трансплантата Сроки завершения эпителизации Всего 0-5 день 6-10 день более 10 дней (ППЭР) Сохранен 45(58,4%) 20(25,9%) 12(15,6%) 77(100%) Удален или отсутствует 4(13,3%),7 6(20,0%) 20(66,7%)) 30(100%) Всего 49 26 32 107 Эпителий трансплантата Состояние трансплантата (исход) Всего Прозрачный и полупрозрачный Мутный Язва, перфорация Сохранен 53(68,8%) 12(15,6%) 12(15,6%) 77(100%) Удален или отсутствует 7(23,3%) 19(63,4%) 4(13,3%о) 30(100%) Всего 60 31 16 107
Использование лиофилизированного роговичного материала, по сравнению с нативным, как известно, имеет меньший процент прозрачного приживления и с учетом этого факта показано, как правило, в экстренных ситуациях, с органосохранной целью. По нашим данным, применение силиковысушенной роговицы, по сравнению с «нативной», влечет за собой длительный период персистенции эрозии трансплантата (72,9% и 23,4% соответственно, р 0,01) и увеличение частоты его изъязвлений на более поздних сроках после операции (38,5% и 11,7% соответственно, р=0,034) (таблица 12).
Мы считаем, что в завершение операции с использованием донорской роговицы, консервированной лиофилизацией, необходимо проведение профилактических мероприятий, а в послеоперационом периоде нужно быть готовыми к лечению вероятных ПЭР и их неоднократных рецидивов. Таблица 12. Зависимость развития ПЭР от способа консервации роговицы
Согласно литературным данным, использование трансплантата роговицы большого диаметра увеличивает риск развития РОТ и влечет за собой меньшую вероятность прозрачного приживления [101, 128, 153, 188]. По нашим данным, тотальная кератопластика (использование трансплантата более 9 мм), по сравнению с субтотальной, почти в половине случаев сопровождается развитием ППЭР (47,4% по сравнению с 24,7%) при субтотальной) (таблица 13) и в 68,4% случаев - помутнением и изъязвлением трансплантата (при субтотальной СКП в 37,0%; р=0,026) (таблица 14).
Анализ возможных причин и определение факторов риска развития персистирующих эрозий роговичного трансплантата у пациентов, перенесших кератопластику высокого риска
Таким образом, установлено, что развитие ПЭР после КПВР ассоциировалось с явным дисбалансом между содержанием в СЖ «иммунопатогенных» цитокинов, таких как IL8, IL6 (повышение) и дефицитом большинства остальных цитокинов, содержащихся в нормальной слезе и обеспечивающих реализацию местных защитных реакций. Характерно, что снижение уровней «защитных» цитокинов, в частности противовирусных (IFNa, IFNy), антивоспалительных (IL4, IL10) в СЖ у больных с ПЭР отмечалось не только при сравнении с нормой (контролем), но и с результатами, полученными при параллельном исследовании СЖ парного, неоперированного глаза. В группе больных без ПЭР уровни цитокинов в СЖ оперированного глаза были лишь незначительно ниже, чем в парном глазу (в большинстве случаев), а по некоторым цитокинам заметно превышали последний. Этот факт позволяет рассматривать соотношение уровней цитокинов в оперированном и парном глазах как информативный прогностический показатель.
Причиной глубоких нарушений локального цитокинового статуса, по нашему мнению, могут быть как генетически обусловленные особенности иммунитета конкретного больного, так и тяжесть поражения тканей глаза, способных продуцировать цитокины (эпителий, слезная железа и др.), а также неадекватность стандартной схемы консервативного лечения, не учитывающей индивидуальные характеристики локального иммунного ответа на КП. Исходя из этого, представляется актуальной разработка новых подходов к местной терапии, обеспечивающих купирование воспалительных реакций без подавления защитных факторов (осторожный выбор противовоспалительных средств, в частности - дозы кортикостероидов и длительности их применения, возможно -использование препаратов офтальмоферона), что особенно важно при риске обострения хронических инфекций.
Вопрос о необходимости в условиях активной иммуносупрессивной терапии, борьбы с инфекциями не вызывает сомнения у трансплантологов. В офтальмологии он обсуждается, но редко реализуется. Критерии для назначения противовирусных средств при кератопластике не разработаны. Роль инфекционных. факторов в развитии ПЭР у пациентов, перенесших КПВР, практически не изучалась.
Нами было проведено комплексное исследование, включавшее серодиагностику и ПЦР-диагностику шести вирусов группы герпеса: вирусы простого герпеса (ВПГ) 1 и 2 типа, цитомегаловирус (ЦМВ), вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ), вирусы герпеса человека (ВГЧ) 6 и 7 типов .
Серологические исследования были направлены на выявление специфических противовирусных антител (ат) разных классов: маркеров инфицированное (IgG-ат) и маркеров острой, первичной инфекции или реактивации хронических инфекций (IgM-ат или IgG-ат к ранним вирусным антигенам) (подробную интерпретацию см. в табл. 2 и 3 в главе «Материалы и методы»). Подавляющее большинство больных ( 67 из 75 чел. ; 89,3 %) были обследованы в динамике п/о периода (от 2 до 11раз, в среднем 4,8 ± 2,3 раза , при сроках наблюдения от 7-8 дней до 1 - 1,5 лет).
Результаты серодиагностики показали, что у всех наблюдавшихся нами пациентов выявлялись IgG - ат, свидетельствующие об инфицированности одним или несколькими вирусам герпеса (ВПГ 1 и/или 2 и ЦМВ - 97,1 %; ВЭБ -96,9%; ВГЧ6 - 83,8%), что соответствует их широкому распространению в популяции взрослых людей . Серологические маркеры реактивации хронических вирусных инфекций (моно или микст) чаще всего обнаруживались на фоне активной системной иммуносупрессивной терапии ( применение ЦСА без прикрытия противовирусными препаратами - в 62,3 %, при использовании ПВТ - в 47,6 %), у пациентов, не применявших ЦСА и противовирусные средства - вдвое реже- в 31,3%), (рис. 22).
При оценке роли герпес-вирусов в патогенезе персистирующих эрозий кератотрансплантата была выявлена связь между возникновением ПЭР в отдаленном п/о периоде (через 6 мес. после КП и позже) и предшествующей этому длительной (суб)клинической активацией хронической герпетической инфек ции, свидетельством чему явилось частое выявление соответствующих маркеров ( в среднем 3,9±1,2 раза , при кратности обследования 4,8 ± 2,3 раза). Обнаружено, что IgG-ат к ранним вирусным антигенам выявлялись при «отдаленных» ПЭР примерно вдвое чаще (по каждому вирусу), чем в отсутствии ПЭР или при «ранних» ПЭР. При этом наибольшее внимание привлекали ВПГ1 и ЦМВ : 67,6% и 44,1% положительных тестов при «поздних» ПЭР, в сравнении с 34-38% (р=0,039) и 14-20% (р=0,033), соответственно, у остальных пациентов (рис.23).
Вместе с тем следует отметить, что IgM-ат к ЦМВ, ВПГ и ВЭБ («классические» маркеры первичного инфицирования или обострения хронической инфекции) чаще всего выявлялись у больных с ППЭР, т.е. при наиболее раннем возникновении дефектов трансплантата.
Роль герпесвирусных инфекций в развитии персистирующих эрозий трансплантата и исходах кератопластики высокого риска
Таким образом, была выявлена статистически подтвержденная связь ме жду риском возникновения эрозий роговицы и носительством HBs -Ag. Известно, что у таких пациентов часто имеются нарушения в различных звеньях иммунитета и могут возникнуть показания к системной интерферонотера-пии. Однако, при КПВР ее применение, особенно препаратов гамма-интерферона, нежелательно, в связи с риском усиления аутоиммунных реакций.
Резюме. Таким образом, обобщение результатов клинико-иммунологического мониторинга больных, перенесших КПВР, свидетельствует о непосредственной связи между возникновением персистирующих эрозий трансплантата и мутным его приживлением и нарушением до или после операции различных звеньев иммунитета. Последние проявляются как на местном уровне (впервые отмеченный нами дисбаланс провоспалительных и противовоспалительных цитокинов в слезной жидкости, со сдвигом в сторону снижения последних), так и на системном уровне - при исследовании крови (усиление клеточного им мунного ответа на антигены роговицы, цитокиновая гипер- или гипореактив-ность). Впервые представлена доказательная база важной роли инфекционного фактора, связанной с носительством ДІЖ герпес-вирусов в роговице реципиента или донорском материале, и реактивацией хронической герпетической инфекции или первичной острой инфекцией в условиях стресса и, особенно, на фоне имму-носупрессивной терапии. Подтверждено негативное влияние инфицированности вирусом гепатита В (носительство HBs-Ag без клинических симптомов) на течение п/о периода при КПВР.
Установлено, что возникновение ПЭР в первые недели после операции (до 1-1,5 месяцев) ассоциируется с пред- и послеоперационной напряженностью ау-тоиммунитета и/или обострением на фоне приема ЦСА герпес-вирусной инфекции, преимущественно ЦМВ (реже ВЭБ или другой). Развитие ПЭР спустя 1,5-2 месяца и позже сопряжено с присутствием ДНК вирусов герпеса в роговице (особенно в трансплантате) и длительной (суб)клинической активацией инфекции на уровне всего организма, на фоне нарушений цитокинового статуса (местного и системного); в ряде случаев - с присоединением аутоиммунного компонента. В целом это позволяет говорить об участии в развитии ПЭР как иммунопатологических реакций, так и инфекций. Причем на ранних этапах аутоиммунный и инфекционный компоненты чаще всего сочетаются, а в отдаленные сроки после КПВР чаще доминирует инфекционный фактор, что, очевидно, связано с его активацией на фоне длительной иммуносупрессивной терапии, направленной на подавление аутоиммунных реакций и развития РОТ. Критерии риска обобщены в таблице 17.
Результаты исследования послужили базой для применения предложенной нами схемы патогенетически ориентированной комплексной терапии (имму-носупрессия + ПВТ). РТМЛв ответ на антигены роговицы Лейкоциты крови Положительный ответ«торможение», «стимуляция» До и/или после КП, независимо от срока Цитокины Сыворотка крови - Гиперреактивность:- IL2,ILl,IFNY,TNFa и др До и/или после КП, независимо от срока Гипореактивность:отсутствие В первые 1,5-2 мес. после КП Слезная жидкость Дисбаланс: IL8, IL6 "t IFNa, НЛО, IL 4 1 После КП, независимо от срока Антитела (Ig) к вирусам группы герпесаВПГ 1 и 2; ЦМВ; ВЭБ; ВГЧ6 Сыворотка крови IgMВПГ 1, 2; ЦМВ; ВЭБ; ВГЧ 6 До и/или после КП, независимо от срока IgG к неструктурным,ранним/сверхранним антигенам ВПП, 2; ЦМВ Длительнов динамикепосле КП ДНК вирусов группы герпесаВПГ 1 и 2; ЦМВ; ВЭБ; ВГЧ6,7 Фрагментыроговицыдонора наличие Перед КП Фрагментыроговицыреципиента До и/или послеКП, независимоот срока Кровь HBs-Ag Кровь наличие носительство Примечание: при сравнении оперированного глаза с нормой (контролем) и /или парным, неоперированным, глазом; дополнительный показатель, к основным факторам риска не относится.
Анализ клинической эффективности применения предложенной схемы патогенетически ориентированной терапии (иммуносупрессия + противовирусная терапия) и хирургических методов профилактики и лечения персистирующих эрозий роговичного трансплантата в комплексном лечении пациентов, перенесших кератопластику высокого риска.
Анализ и обобщение результатов проведенных клинико - иммунологических исследований свидетельствуют о том, что послеоперационная иммуно-супрессивная терапия после КПВР (особенно с использованием ЦСА) может приводить к чрезмерному подавлениею иммунных реакций, в том числе защитных, что нередко сопровождается обострением хронических герпесвирусных инфекций, значительно ухудшающих анатомические и функциональные результаты кератопластики. Полученные данные послужили базой для применения предложенной нами схемы патогенетически ориентированного консервативного лечения (иммуносупрессия + ПВТ).
По нашему мнению, этим было обусловлено существенное снижение частоты ППЭР (сохранение эрозии трансплантата более 10 дней после операции) с 34,8%о до 20%о (на 14,8%) случаев) и соответственное повышение частоты случаев завершения эпителизации до 10 дней после операции на 14,8% (с 65,2% до 80%). Мы полагаем, что именно введение ПВТ в комплексное лечение пациентов, получавших после кератопластики «высокого риска» иммуно-супрессивную терапию ЦСА системнопозволило нам повысить частоту прозрачного и полупрозрачного приживления трансплантата на 19,4%) (с 63% до 80% ) и полностью исключить случаи перфорации и изьязвления трансплантата (с 18,5% до практического отсутствия) (таблица 19).
![Сквозная кератопластика с биопокрытием трансплантата у больных вторичной отечной дистрофией роговицы [Электронный ресурс]](/i/i/4334/179787.png "Сквозная кератопластика с биопокрытием трансплантата у больных вторичной отечной дистрофией роговицы [Электронный ресурс] Абу Траби Диаа")
