Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 10
1.1 Пересадка роговицы с фиксирующим покрытием трансплантата биологическими и синтетическими материалами 12
1.2 Лечебное покрытие поражённой роговицы 14
1.3 Амниотическая оболочка в качестве лечебного покрытия при заболеваниях и операциях на роговице 18
Глава II. Материал и методы исследований 29
2.1. Общие сведения о больных 29
2.2. Методы обследования больных 32
2.3. Методы хирургического лечения 33
2.4 Технологии биопокрытия трансплантата при сквозной и послойной кератопластике 39
2.5. Методы статистической обработки полученных данных 43
Глава III. Кератопластика без биопокрытия трансплантата 44
3.1. Оптическая кератопластика у больных бельмами 44
3.2. Тектоническая пересадка роговицы у больных бельмами, осложнёнными фистулой 49
3.3. Лечебно-оптическая кератопластика у пациентов первичными и вторичными дистрофиями роговицы 51
Глава IV. Кератопластика с биопокрытием трансплантата амниотическои оболочкой 57
4.1. Оптическая кератопластика с биопокрытием трансплантата у больных бельмами 58
4.2.Тектоническая послойная пересадка роговицы с биопокрытием трансплантата у больных бельмами, осложнёнными фистулой 65
4.3. Лечебно-оптическая кератопластика с биопокрытием трансплантата у больных дистрофиями роговицы 64
Глава V. Сравнительный анализ результатов пересадки роговицы с биопокрытием и без биопокрытия трансплантата 79
5.1.Анализ непосредственных результатов кератопластики с биопокрытием и без биопокрытия трансплантата у больных хирургической патологией роговицы 79
5.2.Отдалённые результаты кератопластики у больных бельмами и дистрофиями роговицы с биопокрытием и без биопокрытия трансплантата 84
Заключение 88
Выводы 104
Практические рекомендации 105
Список литературы 107
- Пересадка роговицы с фиксирующим покрытием трансплантата биологическими и синтетическими материалами
- Технологии биопокрытия трансплантата при сквозной и послойной кератопластике
- Оптическая кератопластика у больных бельмами
- Оптическая кератопластика с биопокрытием трансплантата у больных бельмами
Введение к работе
Актуальность исследования
Число слепых и слабовидящих в Российской федерации зарегистрированных Всероссийским обществом слепых в 2003 г., составило 224 тысячи человек, а уровень слепоты и слабовидения - 15,2 на 10 000 населения (Е.С.Либман, Е.В.Шахова, 2005). Значительную долю в этой статистике составляют люди с патологией роговицы, удельный вес которых от 10 до 50% в зависимости от уровня экономического развития страны (А.А.Каспаров, 2005; Ю.В.Майчук, 2005).
Эффективной мерой в борьбе с корнеальной слепотой остаётся пересадка роговицы (Т.И.Ерошевский, 1961; Н.А.Пучковская с соавт., 1971; М.Л.Краснов, В.С.Беляев, 1976; С.Н.Фёдоров, В.Г.Копаева, 1981; Р.А.Гундорова с соавт., 1983; А.А.Каспаров, 1994; S.Resnikof, 2003).
Окончательные результаты пересадки роговицы зависят прежде всего от характера приживления трансплантата, на который оказывают влияние различные факторы: тканевая несовместимость, характер патологического процесса в роговице, объём проводимой операции, качество адаптации краёв трансплантата в трепанационном отверстии роговицы реципиента, способ фиксации донорского лоскута, а также скорость его эпителизации. При замедленной эпителизации, вследствие гидратации влагой слёзной жидкости, может происходить избыточный отёк и набухание стромы трансплантата, что неизменно приводит к снижению его прозрачности (Т.И.Ерошевский, 1961; Н.А.Пучковская, 1971; С.Р.Мучник, 1971) и затяжному процессу приживления. Отрицательное воздействие на деэпителизированную поверхность трансплантата может оказывать так же контакт с неполноценной слизистой оболочкой век.
Известно, что при заболеваниях роговицы с длительно существующими дефектами эпителия, широко применяется лечебное покрытие биологическими тканями или искусственными материалами. Наибольшее
распространение в последние годы в качестве лечебного покрытия получила амниотическая оболочка человека, которая обладает уникальными свойствами ускорять регенераторные процессы в поражённых тканях (Ю.Е.Батманов с соавт., 1990; Н.К.Полянская, 2005, 2008; Е.А.Фёдорова, 2004; A. Azuaro-Blanco et al., 1999; A.Momose et al., 2001; S. Shimmura et al., 2001; E. Ozturk et al., 2006; H. Takahashi et al., 2007). Имеются единичные сообщения об использовании амниотической оболочки в качестве биопокрытия у больных после фоторефракционной кератэктомии (А.Д.Семёнов с соавт., 2002; Г.Ф.Качалина с соавт. , 2002; S.G.G.Tseng et al., 1998; Y.S.Choi et al., 1998). В качестве периферического защитного барьера при сквозной кератопластике у больных с сосудистыми бельмами амниотическую оболочку использовал А.А.Каспаров с соавт. (2006). Покрытие сквозного роговичного трансплантата амниотической оболочкой сразу после сквозной кератопластики впервые было применено В.К.Степановым и Диаа абу Траби (2006) у больных вторичной отёчной дистрофией роговицы.
Однако, к настоящему времени не изучено положительное воздействие амниотической оболочки на характер приживления не только сквозного, но и послойного роговичного трансплантата у больных другой кератопатологией (бельма различной этиологии, фистулы роговицы на неоперабельных бельмах, первичные дистрофии роговицы). Кроме того, не отработаны способы фиксации амниотической оболочки на глазном яблоке реципиента, позволяющие сохранять её на поверхности трансплантата в течение необходимого срока. Шовная фиксация амниона к конъюнктиве, которая широко применяется, не позволяет удержать его на глазном яблоке достаточно долго, что ограничивает лечебный эффект биопокрытия.
Цель работы: повышение эффективности сквозной и послойной кератопластики у больных хирургической патологией роговицы на основе биопокрытия трансплантата амниотической оболочкой с фиксацией
6 аутологичными роговичными или аллогенными роговично-склеральными лоскутами.
Задачи:
Провести анализ результатов пересадки роговицы без биопокрытия трансплантата у больных бельмами, фистулами, первичными и вторичными дистрофиями роговицы.
Разработать методы биопокрытия роговичных трансплантатов при сквозной и послойной кератопластике амниотической оболочкой с фиксацией её аутологичными роговичными или аллогенными роговично-склеральными лоскутами.
Изучить результаты сквозной и послойной кератопластики с биопокрытием трансплантата амниотической оболочкой по разработанным технологиям у больных хирургической патологией роговицы.
Провести сравнительный анализ результатов кератопластики с биопокрытием и без биопокрытия роговичного трансплантата амниотической оболочкой.
Научная новизна
Впервые у больных бельмами, фистулами и первичными дистрофиями
роговицы после сквозной и послойной кератопластики применена
технология защиты роговичного трансплантата амниотической оболочкой.
Впервые для длительного удержания амниотической оболочки на
поверхности трансплантата после кератопластики разработаны новые
технологии её фиксации на глазном яблоке реципиента.
Впервые изучены результаты кератопластики с биопокрытием роговичного
трансплантата амниотической оболочкой у больных хирургической
патологией роговицы и проведён сравнительный анализ с результатами
операции без биопокрытия трансплантата.
Практическая значимость
Разработанные технологии биопокрытия роговичного трансплантата
амниотической оболочкой с фиксацией её аутологичной роговицей или
аллогенным роговично-склеральным лоскутом у больных бельмами,
фистулами и дистрофиями роговицы после сквозной и послойной
кератопластики являются простыми, не требующими значительных
материальных затрат, и могут быть рекомендованы для широкого
применения в офтальмологической практике.
Благодаря биопокрытию, возможно раннее включение в
послеоперационное лечение кортикостероидов, что в значительной степени
уменьшает послеоперационную воспалительную реакцию глаза, не оказывая
существенного влияния на скорость эпителизации трансплантата, позволяет
улучшить как биологические, так и оптические результаты операций.
Основные положения, выносимые на защиту
Технологии биопокрытия трансплантата амниотической оболочкой при сквозной и послойной кератопластике с фиксацией её к глазу реципиента аутологичными роговичными и аллогенными роговично-склеральными лоскутами у больных хирургической патологией роговицы.
Особенности послеоперационного течения и лечения больных бельмами, фистулами, первичными и вторичными дистрофиями роговицы после сквозной и послойной кератопластики с биопокрытием трансплантата амниотической оболочкой.
Апробация работы Основные положения работы доложены и обсуждены на заседаниях Самарского отделения общества офтальмологов России, научно-практических конференциях Самарской клинической офтальмологической больницы им.Т.И.Ерошевского, первой Всероссийской научной конференции молодых учёных «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2006), IV Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии (Екатеринбург,2006), межрегиональной научно-практической конференции с международным
участием «Современные аспекты клинической офтальмологии», посвященной 80-летию Уфимского НИИ глазных болезней (Уфа, 2006), VI Всероссийской школы офтальмологов (Москва, 2007), второй Всероссийской научной конференции молодых учёных с участием иностранных специалистов «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2007), юбилейной научно-практической конференции «Фёдоровские чтения» (Москва, 2007), научно-практической конференции «Брошевские чтения» (Самара, 2007), научно-практической конференции, «Ижевские родники» (Ижевск, 2008), межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 25-летию ИПО СамГМУ «Актуальные вопросы последипломного образования и здравоохранения» (Самара, 2008).
Апробация диссертации проведена на совместном заседании сотрудников кафедры глазных болезней ИПО и кафедры офтальмологии СамГМУ, глазного отделения Самарской областной клинической больницы им. М.И.Калинина, Самарской клинической офтальмологической больницы им. Т.И.Ерошевского (Протокол № 1, от 10 сентября 2008 г.).
Публикации
Материалы диссертации представлены в 13 печатных работах, в том числе две в издании, рекомендуемом ВАК. Новизна разработанных предложений подтверждена 3 патентами РФ на изобретения.
Связь исследования с проблемными планами
Работа выполнена по плану научно-исследовательских работ ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Росздрава». Номер государственной регистрации 01970004251.
Внедрение результатов исследований
Результаты научных исследований используются в программах обучения клинических ординаторов, аспирантов и слушателей кафедры глазных болезней ИПО СамГМУ, студентов, клинических ординаторов, интернов и аспирантов кафедры офтальмологии СамГМУ, включены в работу травматологического отделения СКОБ им. Т.И.Ерошевского.
Объём и структура диссертации
Диссертационная работа изложена на 130 страницах компьютерного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, состоящего из 245 источников, из них 143 отечественных и 102 зарубежных. Работа иллюстрирована 19 таблицами и 35 рисунками.
Пересадка роговицы с фиксирующим покрытием трансплантата биологическими и синтетическими материалами
Покрытие роговичного трансплантата биологическими тканями и искусственными материалами проводилось ещё на заре освоения кератопластики. Однако цель такого покрытия была не защита донорской роговицы от отрицательного воздействия окружающих сред, а лишь фиксация трансплантата. Из-за отсутствия качественного шовного материала В.П.Филатов (1927) фиксировал донорский роговичный диск при частичной сквозной кератопластике конъюнктивальной лентой, которая, как правило, иссекалась в верхней половине глазного яблока больного и укладывалась на роговицу эпителиальной поверхностью. Фиксировалась полоска конъюнктивы узловыми швами к лимбу в нижней половине глаза, удерживая трансплантат в трепанационном отверстии роговицы реципиента. Подобный способ фиксации донорского лоскута получил широкое распространение в нашей стране (Т.И.Ерошевский, 1939, 1953; И.Ф.Копп, 1940; И.А.Вассерман, 1948; В.П.Рощин, 1946; Д.Г.Бушмич, 1956,1971; Р.А.Гундорова с соавт., 1983). За рубежом такая технология использовалась только отдельными офтальмологами (Z.Nizetic, 1937; K.Arruga, 1939; RXastroviejo, 1948, 1951). В 30-60-е годы и даже намного позднее фиксация по В.П.Филатову считалась наиболее физиологичной для трансплантата. Тем не менее данный способ фиксации довольно травматичен для оперируемого глаза и к сожалению недостаточно надёжен. Авторы нередко отмечали раннее прорезывание узловых швов, удерживающих конъюнктивальную ленту, смещение донорского диска под ней или даже его потерю. По данным различных авторов потеря трансплантата после частичной сквозной кератопластики происходила от 0,9% (Н.А.Пучковская, 1971) до 9,1% (В.Е.Адамюк, 1940). Для исключения излишней травматизации глаза реципиента приготовлением конъюнктивальной ленты некоторые офтальмологи пытались укреплять трансплантат трупной конъюнктивой (М.И.Авербах, 1937; Е.А.Чечик-Кунина, 1942; СЕ. Шарц, 1940; Т.И.Ерошевский, 1961). О.И.Шершевская (1940) с этой же целью использовала слизистую оболочку с губы. Большого распространения эти предложения не получили.
Как отмечает в своей монографии «Пересадка роговицы» Т.И.Ерошевский (1961), фиксация конъюнктивальной лентой возможна только при небольших диаметрах трансплантата, не превышающих 4-5 мм. Укрепление трансплантатов от 6 мм и более требует других способов. Наряду с шовной фиксацией при больших диаметрах трансплантатов для их фиксации использовались колпачки из различных твёрдых натуральных и искусственных материалов. В.Е.Адамюк (1940) применял целлулоидные чашечки сферической формы. Метод оказался довольно травматичным для роговицы и трансплантата, кроме того недостаточно надёжным для удержания трансплантата на месте до момента его приживления, так как чашечку необходимо было снимать с оперированного глаза на четвёртый день. В последующем, данную технологию в своей практике стал использовать С.П.Петруня (1960), дополнив её подведением под колпачок лоскута конъюнктивы или прокладки из ксеногенной брюшины. Такая методика позволяла целлулоидной плёнке находиться на глазу достаточно долго, не нанося травму трансплантату. Т.И.Ерошевский (1961) так же использовал целлулоидные чашечки, но пришивал их к конъюнктиве узловыми швами, при этом следил за тем, чтобы они не превышали размеры роговицы. Г.Х.Кудояров (1947), А.И.Пахомова (1954) фиксировали трансплантат в трепанационном отверстии роговицы реципиента целлофановым колпачком, который, по их мнению, менее травматичен, чем целлулодная чашечка. Искусственными материалами (стекло, пластмасса, тантал, гуттаперча, резина) в форме контактных линз осуществляли фиксацию трансплантата многие авторы (Fritz, 1950; R.T.Paton, 1950; Wolfensdorff, 1956; C.A.Pittar, 1949;H.B.Stallard, 1950; M.V.Vannas, 1950). А.А.Каспаров (1994) фиксировал послойные трансплантаты при лечебной кератопластике по поводу герпетического кератита биоклеем в сочетании с покрытием мягкой гидрофильной контактной линзой. Для уменьшения травмирующего воздействия этих материалов на трансплантат Wolfensdorff (1956) смазывал внутреннюю поверхность колпачка пенициллиновой мазью. G.Gunther (1957) укреплял трансплантат трупной человеческой роговицей, что более физиологично, чем фиксация колпачками из искусственных материалов. Послойным аллогенным роговичным лоскутом фиксировала трансплантат при частичной сквозной кератопластике Н.М.Яхина (1980). Однако при значительном дефиците донорских роговиц для трансплантации использование их в качестве фиксирующего материала не рационально. A.Kettesy (1957) использовал для этой цели не человеческую, а кроличью роговицу, что более экономично, но, к сожалению, может вызвать нежелательное осложнение в виде тканевой несовместимости в ответ на ксеногенный материал.
Таким образом, покрытие трансплантата в исследованные годы преследовало, прежде всего, цель фиксации его в операционном поле. Однако некоторые методы, такие как покрытие конъюнктивальной лентой, человеческой или кроличьей роговицей могли оказывать не только укрепляющую, но и защитную роль передней поверхности трансплантата. На это указывает Р.А.Гундорова с соавт. (1983), отмечая, что конъюнктивальное покрытие, в частности, обеспечивает дополнительное питание трансплантата путём диффузии через его поверхность, сохраняет постоянную оптимальную температуру и влажность в области операционной раны, улучшает условия регенерации эпителия. Это положение, на наш взгляд, справедливо и для других биологических тканей, используемых для фиксации донорской роговицы.
Технологии биопокрытия трансплантата при сквозной и послойной кератопластике
В основной группе больных нами применялось биопокрытие роговичного трансплантата консервированной амниотической оболочкой с фиксацией по собственным технологиям:
1. Покрытие сквозного трансплантата диском амниотической оболочки того же диаметра с фиксацией иссечённым из глаза реципиента послойным круглым роговичным лоскутом (Патент РФ на изобретение №2332971), Рис. 7;
2. Покрытие сквозного трансплантата и роговицы реципиента с захватом лимбальной зоны амниотической оболочкой с фиксацией кольцевидным полнослойным или послойным роговично-склеральным лоскутом, иссечённым из донорского глаза, из которого взят трансплантат (патент РФ на изобретение № 2332969), Рис.8;
3. Покрытие послойного трансплантата и роговицы реципиента с захватом лимбальной зоны амниотической оболочкой с фиксацией круглым послойным роговично-склеральным лоскутом, иссечённым из оставшихся глубоких слоев роговицы донорского глаза, из которого взят трансплантат (патент РФ на изобретение №2332972), Рис.9.
1. По первому способу при проведении сквозной кератопластики вначале в роговице реципиента трепаном необходимого диаметра делался предварительный надрез на 1/3 толщины и из передних слоев иссекался послойный диск, который сохранялся до завершения операции. Затем удалялись оставшиеся глубокие слои роговицы. При необходимости в переднем отрезке глаза проводились дополнительные вмешательства, после чего в трепанационное отверстие в роговице укладывался сквозной роговичный трансплантат, который фиксировался непрерывным швом 10-00. Из силиковысушенной амниотической оболочки выкраивался диск того же диаметра, что и трансплантат. Последний покрывался амнионом, поверх которого размещался ранее иссечённый послойный диск роговицы реципиента. Фиксация его вместе с амнионом осуществлялась четырьмя узловыми швами 8-00 к краям роговичной раны реципиента.
Данная технология применялась у больных вторичной отёчной дистрофией роговицы, поскольку аутологичный роговичный диск, фиксирующий амнион, был полупрозрачным и не мешал визуальному контролю за состоянием трансплантата в послеоперационном периоде.
2. По второму способу для фиксации амниотической оболочки к глазу реципиента использовали кольцевидные полнослойные или послойные роговично-склеральные лоскуты. Для приготовления полнослоиного лоскута в донорском глазу в 2-3 мм от лимба лезвием бритвы делался предварительный круговой надрез склеры на Vi толщины, после чего иссекался сквозной роговичный трансплантат необходимого диаметра и оставлялся на месте. Проводилось сквозное иссечение мутной роговицы в глазу пациента, делались дополнительные вмешательства в переднем отрезке глаза, если в этом была необходимость. В подготовленное операционное поле переносился донорский трансплантат, где фиксировался непрерывным швом. Затем из донорского глаза по склеральному надрезу производилось иссечение полнослойного кольцевидного роговично-склерального лоскута.
Послойный кольцевидный роговично-склеральный лоскут выкраивался следующим образом: на донорском глазу делалось два надреза, один трепаном нужного диаметра на х/г толщины роговицы, второй круговой надрез в склере, отступя от лимба 2-3 мм к экватору. Через склеральный надрез производилось расслоение склеры и роговицы до границ первого роговичного надреза. Готовый кольцевидный лоскут донорской ткани сохранялся до окончания операции. По первому роговичному надрезу окончательно иссекался с помощью трепана сквозной трансплантат, который переносился в операционное поле, где традиционным методом фиксировался. По окончании операции в обоих вариантах трансплантат и ободок роговицы реципиента покрывались амниотической оболочкой, поверх которой размещался кольцевидный полнослойный или послойный донорский лоскут. По склеральной части он вместе с амнионом подшивался 8 узловыми швами 8-00 к эписклере глаза больного.
Использование кольцевидных, фиксирующих амниотическую оболочку, роговично-склеральных лоскутов применялось при сквозной кератопластике у больных бельмами. Удаляемая роговица у них была настолько мутной, что использование её для фиксации амниона после операции исключало возможность наблюдения за трансплантатом. Кольцевидные лоскуты этому наблюдению не препятствовали.
3. Третий способ биопокрытия разработан для защиты послойного роговичного трансплантата. После завершения послойной кератопластики из оставшихся глубоких слоев донорского глаза, из которого был взят трансплантат, выкраивался круглой формы лоскут, состоящий из роговицы и ободка склеры. Трансплантат и роговица реципиента с лимбальной зоной покрывались амниотической оболочкой, поверх неё размещался донорский роговично-склеральный лоскут, который вместе с амнионом подшивался к конъюнктиве с захватом эписклеры глаза реципиента. Фиксация амниона при послойной кератопластике послойным роговично-склеральным лоскутом, выкроенным из оставшихся глубоких слоев роговицы и склеры донорского глаза, позволяла свободно наблюдать за трансплантатом в послеоперационном периоде.
Этот способ биопокрытия выполнялся у пациентов поверхностными бельмами и поверхностными формами первичных дистрофий роговицы, а так же у больных с фистулами роговицы на неоперабельных бельмах. Следует отметить, что, как правило, при всех трёх способах биопокрытие трансплантата производилось амнионом сложенным в 2-4 слоя.
Оптическая кератопластика у больных бельмами
С оптической целью прооперировано 35 пациентов, из которых мужчин — 24, женщин — 11, в возрасте от 20 до 67 лет. Больных бельмами I категории было всего 4 человека, в основном наблюдались пациенты с II - 7, III - 15 и с IV категориями - 9. Сквозная кератопластика выполнена 28 больным, послойная — 7 пациентам. Зрительные функции при поступлении в стационар в данной группе больных были низкими: у 24 пациентов (68,6%) острота зрения была в пределах счёта пальцев у лица — светоощущение, у И больных (31,4%) равнялась 0,01-0,05, в среднем 0,011+0,001 (Таблица 3). Таблица 3 Острота зрения у больных бельмами до кератопластики без биопокрытия трансплантата Острота зрения Светоощущение Счёт пальцев 0,01-0,03 0,04-0,05 Всего Количество больных 13 11 7 4 35 % 37,1 31,4 20,1 11,4 100,0
Особенности проведения сквозной пересадки /?оговш/ы. Иссечение мутной роговицы производилось с помощью трепанов диаметром 7 мм у 6 больных, 8 мм — у 17 и 9 мм - у 5 пациентов. Во время трепанации у пациентов с бельмами III и IV категориями наблюдалось различной степени кровотечение. При удалении иссечённого диска роговицы у 8 больных обнаружились сращения с радужкой, у 5 пациентов наряду с передними синехиями выявлены и гониосинехии, ещё у 9 человек — сращение или заращение зрачка с одновременным помутнением хрусталика. Только у 6 пациентов патологии за мутной роговицей не обнаружено, и операция ограничивалась только пересадкой роговицы. Пациентам с передними и угловыми спайками производилось их рассечение, девяти больным с задними синехиями после синехиотомии выполнена экстракция катаракты с имплантацией ИОЛ и пластикой радужки. Рассечение спаек нередко сопровождалось кровотечением. У 6 пациентов экстракция катаракты завершилась без осложнений, и им была имплантирована заднекамерная ИОЛ. У трёх больных произошло нарушение задней капсулы хрусталика, в результате чего, после передней витрэктомии, им произведена имплантирована переднекамерная ИОЛ.
Объём хирургических вмешательств у больных бельмами при СКП без биопокрытия трансплантата Операциив переднемотрезкеглаза СКП без дополнительных операций СКП с дополнительными операциями Синехио-томия Пластика радужки ЭКЭКсимплантациейзкл ЭКЭКсимплантацией ПКЛ Передняявитрэкто-мия Кол-во больных 6 13 9 6 3 3 % 21,4 46,4 32,1 21,4 10,7 10,7
Кровотечение из сосудов роговицы и радужки останавливалось самостоятельно или после инстилляции раствора дицинона и внутривенного его введения. Гемостазу содействовало нанесение в операционное поле вискоэластика. По завершении всех манипуляций в переднем отрезке глаза в трепанационное отверстие укладывался диск донорской роговицы и фиксировался к ободку роговицы реципиента непрерывным швом. Для трансплантации у всех больных использовалась роговица, консервированная одни сутки по В.П.Филатову при +2,+4С.
Особенности проведения послойной пересадки роговицы. Надрез роговицы на определённую глубину проводился трепанами диаметром 7,5 мм у 3 пациентов и 8,5 мм - у 4 больных. Иссечение мутных слоев, при наличии сосудов в роговице, сопровождалось кровотечением (4), которое останавливалось инсталляциями раствора дицинона. В подготовленное ложе укладывался послойный трансплантат, выкроенный из донорской роговицы, консервированной в растворе с хондроитин-сульфатом (4) или силиковысушиванием (3). В раннем послеоперационном периоде эпителизация передней поверхности трансплантата, как правило, наблюдалась в течение 8-10 дней. В этот период времени кортикостероиды не применялись, они заменялись инстилляциями наклофа 3 раза в день и внутримышечными введениями диклофенака по 3,0 мл 1 раз в день, всего пять инъекций. Для ускорения репаративных процессов применялись кератопластические средства. После наступления эпителизации трансплантата назначались кортикостероиды, благодаря которым послеоперационный воспалительный процесс купировался намного быстрее, а также снимался отёк трансплантата.
Из осложнений в этот период наблюдались замедленная эпителизация (11-14 дней) у 13 больных после СКП, что привело к избыточному отёку трансплантата у 9 из них. Кроме того, у 5 пациентов обнаруживались остатки катарактальных масс в просвете зрачка, у трёх - мелкая передняя камера, у четырёх - гифема, у одного - отслойка сосудистой оболочки, у трёх -передние синехии и ещё у двух - гипертензия глазного яблока. После ПКП замедленная эпителизация трансплантата и его значительный отёк отмечались у 4 больных, у трёх пациентов - небольшое кровоизлияние под донорский лоскут.
При замедленной эпителизации донорской роговицы кортикостероиды включались в процесс лечения только значительно позднее, что отрицательно сказывалось на характере приживления трансплантата. При его избыточном отёке назначалась дегидратационная терапия в виде диакарба внутрь или лазикса внутримышечно, а также внутривенных инъекций гипертонических растворов хлорида натрия или кальция, глюкозы. Мелкая передняя камера объяснялась гипотонией глазного яблока, после восстановления тонуса глаза камера углублялась. Для борьбы с гифемой и кровоизлиянием под трансплантат использовались гемостатические препараты (дицинон, хлорид кальция, глюконат кальция, аскорутин). В последующем проводилось рассасывающее лечение (3% раствор йодида калия внутримышечно по схеме, магнитофорез с химотрипсином), которое оказывало рассасывающий эффект и на катарактальные массы. Больному с отслойкой сосудистой оболочки выполнена задняя склерэктомия, после чего она прилегла. Передние синехии устранялись через парацентез роговицы отсепаровкои радужки от пограничного кольца. Для нормализации внутриглазного давления при гипертензии назначались инстилляции арутимола, мочегонные препараты внутрь или внутримышечно.
Роговичный трансплантат прижил прозрачно и почти прозрачно - у 27 пациентов (77,2 %), полупрозрачно - у 6 больных (17,1 %) и мутно - у двух (5,7%). Оптические результаты после операции улучшились у большинства больных: острота зрения 0,1-0,5 отмечалась у 23 пациентов (65,7%), у 10 больных (28,6%) - 0,06-0,09. У двух больных (5,7 %) с мутным приживлением трансплантата острота зрения осталась в пределах светоощущения (Таблица 5).
Оптическая кератопластика с биопокрытием трансплантата у больных бельмами
Оптическая пересадка роговицы в основной группе проведена 37 пациентам бельмами в возрасте от 23 до 65 лет, из которых мужчин — 25, женщин - 12. Больных бельмами I категории было 3 человека, II категории — 5, III - 19 и IV категории - 10. Сквозная кератопластика выполнена 29 больным, послойная — 8 пациентам.
Особенности проведения сквозной пересадки роговицы. Мутная роговица иссекалась трепанами диаметром 7 мм у 8 больных, 8 мм — у 25 и 9 мм - у 4 пациентов. При иссечении бельм III и IV категорий, манипуляциях на радужке наблюдалось различной степени кровотечение. Только у 9 пациентов патологии за мутной роговицей не было обнаружено. У 10 больных выявлены сращения бельма с радужкой, у 7 пациентов — гониосинехии, ещё у 11 человек - сращение или заращение зрачка, при этом хрусталик был мутным. При наличии спаек производилось их рассечение, 11 больным с задними синехиями и катарактой выполнены удаление мутного хрусталика, имплантация ИОЛ и пластика радужки. У 7 пациентов экстракция катаракты завершилась без осложнений, имплантирована заднекамерная ИОЛ, у 4 больных вскрылась задняя капсула хрусталика, в операционную рану выпало стекловидное тело, в связи с чем произведена витрэктомия и имплантирована переднекамерная ИОЛ. Объём хирургических вмешательств представлен в таблице 10.
Объём хирургических вмешательств у больных бельмами при СКП с биопокрытием трансплантата Операциив переднемотрезкеглаза СКП бездополнительных операций СКП с дополнительными операциями Синехио-томия Пластика радужки ЭКЭКс имплантацией ЗКЛ ЭКЭКсимплантациейпкл Передняя витрэктомия Кол-во больных 9 17 11 7 4 4 % 24,3 45,9 29,7 18,9 10,8 10,8 Рис. 13. Глаз больного М., 46 лет после СКП с биопокрытием трансплантата амниотической оболочкой с фиксацией её полнослойным кольцевидным роговично-склеральным лоскутом
Кровотечение из сосудов роговицы и радужки останавливалось самостоятельно, но чаще всего после инстилляции раствора дицинона и внутривенного его введения. Гемостазу так же содействовало нанесение на операционное поле вискоэластика. По завершении всех манипуляций в переднем отрезке глаза в трепанационное отверстие укладывался диск донорской роговицы и фиксировался к ободку роговицы реципиента непрерывным швом. После этого производилось биопокрытие трансплантата амниотической оболочкой с фиксацией её к глазу реципиента донорским кольцевидным роговично-склеральным лоскутом (Рис. 13). У всех больных для трансплантации использовалась роговица, консервированная одни сутки по В.П.Филатову при +2,+4С.
Особенности проведения послойной пересадки роговицы. В бельме на определённую глубину проводился надрез трепанами 7,0 мм у двух пациентов и 8,0 мм - у 5 больных и 8,5 мм - ещё у одного. В момент удаления мутных слоев при наличии сосудов в роговице наблюдалось кровотечение (4), которое останавливалось инсталляциями раствора дицинона. Мутные слои удалялись на максимально возможную глубину, тем не менее у всех больных в оставшихся слоях роговицы сохранялось лёгкое помутнение. В подготовленное ложе укладывался послойный трансплантат, выкроенный из донорской роговицы, консервированной в растворе хондроитин-сульфата (4) или силиковысушиванием (3), и пришивался к роговице реципиента 6-8 узловыми швами 8-00. Затем трансплантат вместе с роговицей больного покрывался амниотической оболочкой, которая фиксировалась донорским послойным круглым роговично-склеральным лоскутом (Рис. 14).
В послеоперационном периоде при перевязке больных определялось положение биопокрытия, состояние трансплантата, швов, структур переднего отрезка глаза. Биопокрытие на глазу пациента оставалось в течение 5-7 дней, затем оно удалялось. К этому времени у большинства больных (31) наступала полная эпителизация передней поверхности донорской роговицы (рис.15), у 4 пациентов наблюдалось лёгкое пропитывание эпителиального покрова флюоресцеином (рис.16), ещё у двух сохранялись в оптической зоне участки без эпителия размерами 1,5-2мм.
Биопокрытие удалено, трансплантат почти прозрачный, лёгкое пропитывание эпителия флюоресцеином. В последующие 2-3 дня у этих пациентов так же произошла полная эпителизация трансплантата. Следует отметить, что послеоперационная воспалительная реакция со стороны оперированного глаза была слабой. Этому способствовали защита трансплантата биопокрытием и раннее, с первого дня после операции, применение дексаметазона в инсталляциях и подконъюнктивальных инъекциях. Быстрая эпителизация донорской роговицы сохраняла её прозрачность, отёк трансплантата практически отсутствовал или был выражен слабо. В связи с этим отпадала необходимость проведения дегидратационной терапии. В остальном лечение было таким же, как и в контрольной группе: применялись антибактериальные капли, кератопластические средства, внутримышечно назначались 3-5 инъекций диклофенака по 3,0 мл 1 раз в день.
У больных после СКП наблюдались следующие осложнения: остатки катарактальных масс — у 6 пациентов, мелкая передняя камера - у двух, гифема - у трёх, передние синехии -у двух и гипертензия глазного яблока -у одного больного. После ПКП у трёх пациентов обнаруживались небольшие сгустки крови под трансплантатом.
Мелкая передняя камера вследствие послеоперационной гипотонии углублялась после восстановления тонуса глаза. Для борьбы с гифемой и кровоизлиянием под трансплантат использовались гемостатические препараты (дицинон, кальция хлорид, глюконат кальция, аскорутин). В последующем проводилось рассасывающее лечение (3% раствор йодида калия внутримышечно по схеме, магнитофорез с химотрипсином), которое оказывало эффект и при наличии катарактальных масс. Передние синехии устранялись через парацентез роговицы отсепаровкой радужки от пограничного кольца. Нормализация внутриглазного давления у больного с гипертензией достигалась инсталляциями арутимола.
![Сквозная кератопластика с биопокрытием трансплантата у больных вторичной отечной дистрофией роговицы [Электронный ресурс]](/i/i/4334/179787.png "Сквозная кератопластика с биопокрытием трансплантата у больных вторичной отечной дистрофией роговицы [Электронный ресурс] Абу Траби Диаа")
