Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. 18.
Современные проблемы реконструктивной сквозной пересадки роговицы .
1.1. Актуальность реконструктивной сквозной пересадки роговицы при различной патологии . 18.
1.2. Сквозная кератопластика при ургентной патологии, включая инфекционные процессы переднего отрезка глаза. 22.
1.3. Сквозная кератопластика как основа реконструкции переднего отрезка глаза. 35.
1.4. Сквозная кератопластика при кератоконусе. 55.
1.5. Посткератопластическис проблемы. 61.
1.5.1. Приживление донорского роговичного трансплантата. 61.
1.5.2. Вторичная посткератоиластическая глаукома. 68.
1.5.3. Рефракционные аспекты после
сквозной кератопластики. 73.
1.6. Резюме по литературному обзору. 80.
Собственные исследования.
Глава 2. Материал и методы исследования. 82.
2.1. Характеристика клинического материала. 82.
2.2. Методы исследования. 84
. Глава 3. Сквозная реконструктивная кератопластика при различной ургентной патологии. 87.
3.1. Сквозная кератопластика при острых инфекционных процессах . 88.
3.2. Сквозная кератопластика при неотложных состояниях роговицы вследствие
различных дегенеративно-дистрофических процессов. 97.
Глава 4. Плановая сквозная реконструктивная кератопласгика при различной патологии роговицы. 103.
4.1. Реконструктивная сквозная кератопластика по поводу псевдофакической буллезной кератопатии при наличии переднекамерных ИОЛ .
4.1.1. Сохранение переднекамерной ИОЛ на месте.
4.1.2. Удаление переднекамерной ИОЛ.
4.1.3. Реконструктивная сквозная кератопластика с заменой раннее имплантированной переднекамерной ИОЛ.
4.2. Реконструктивная сквозная кератопластика иаафакичных глазах.
4.3. Реконструктивная сквозная кератопластика по поводу псевдофакической буллезной
кератопатии с заднекамерными ИОЛ.
4.4. Проведение сквозной кератопластики
при бельмах и дистрофиях роговицы различного генеза на факичных глазах.
4.5. Проведение «тройной процедуры».
4.6. Проведение сквозной рекератопластики.
4.7. Сквозная субтотальная кератопластика по поводу кератоконуса.
Глава 5. Методы решения посгкератопластических проблем.
5.1. Обеспечение прозрачного приживления донорского роговичного трансплантата .
5.2. Профилактика, диагностика, медикаментозное лечение и хирургия посткератопластической глаукомы.
5.3. Коррекция рефракционных посткератопластических аметропи
Глава 6. Обсуждение результатов собсгвенных исследований.
Выводы.
Практические рекомендации.
Список литературы.
- Актуальность реконструктивной сквозной пересадки роговицы при различной патологии
- Сквозная кератопластика при острых инфекционных процессах
- Реконструктивная сквозная кератопластика по поводу псевдофакической буллезной кератопатии при наличии переднекамерных ИОЛ
- Обеспечение прозрачного приживления донорского роговичного трансплантата
Введение к работе
В 2005 году офтальмология отметит 100 лет со дня первой успешной сквозной пересадки роговицы, проведенной Эдуардом Цирмом (Е. Zirm) в г.Оломоуц (Чехия). В Европе до Второй Мировой войны сформировались две крупные школы офтальмологов, занимающихся проблемами сквозной пересадки роговицы: школа профессора Антона Эльшнига в Праге и школа Академика В.П.Филатова в Одессе. Огромное значение имела разработка В.П.Филатовым метода консервации донорской трупной роговицы.
В 50-60-е гг. 20 века в связи с развитием микрохирургии глаза (операции под микроскопом, применение высококачественного атравматического шовного материала, развитие микроинструментария), а также активным применением иммупосупрессоров и антибиотиков значительно улучшились результаты и расширились показания к сквозной кератопластике [Филатов В.П.; Абрамов В.Г., J.Barraquer].
В отличие от первого этапа развития сквозной трансплантации роговицы, когда применялись трансплантаты диаметром 4 — 6,5 мм, в настоящее время современная микрохирургия глаза позволяет пересаживать трансплантаты большого диаметра — производить субтотальную пересадку роговицы (8 мм и более).
СКП может использоваться с различной целью (оптической, лечебной, реконструктивной, органосохранной, косметической и пр.) при широкой патологии роговицы и всего переднего отрезка глазного яблока. В конце 70-х - начале 80-х годов благодаря научно-технической революции в офтальмологии стало возможным проведение объемных реконструктивных вмешательств в переднем отрезке глазного яблока с полной заменой его мутных оптических сред на комбинацию «сквозной роговичный трансплантат - ИОЛ» в сочетании с дополнительными необходимыми процедурами, такими, как разделение передних и задних синехий, гониосинехий, формирование передней камеры, пластика радужки с
формированием зрачка, передняя витрэктомия и т.п. (Федоров С.Н., Копаева В.Г., Мороз З.И., Каспаров А.А., Гундорова Р.А., а также R.C. Troutman, J. Barraquer, Т. Casey, D. Mayer, P. Laibson, D.Paton).
К срочным показаниям, требующим проведения СКП, относятся следующие состояния: тяжелые гнойные (а также грибковые и герпетические) заболевания роговицы с ее расплавлением, перфорацией и угрозой перфорации; перфорации роговицы на фоне дегенеративно-дистрофических процессов (при остром кератоконусе, при «чистых» язвах, вызванных аутоиммунными заболеваниями и т.п.).
Даже при тяжелой ургентной патологии, такой как перфорация роговицы с расплавлением в результате обширной гнойной язвы, СКП с применением мощных антибактериальных средств может в большинстве случаев сохранить глаз как орган. При ургентной патологии СКП редко является изолированным вмешательством: чаще всего на основе сквозной пересадки роговицы проводится реконструкция переднего отрезка с удалением ретрокорнеальных и эпихрусталиковых пленок, разделение передних и задних синехий, удаление набухающей катаракты (при возможности, с имплантацией ИОЛ) и т.п.
Реконструкция переднего отрезка на базе субтотальной сквозной кератопластики при тяжелой гнойной инфекции дает возможность восстановить нормальные анатомо-физиологические взаимоотношения, хотя прогноз в отношении прозрачного приживления и восстановления зрения часто неблагоприятный.
К плановым показаниям для проведения реконструктивной сквозной пересадки роговицы относятся следующие состояния: бельма роговицы как исход тяжелых бактериальных, акантамебных, грибковых и вирусных кератитов; грубые помутнения и бельма роговицы травматического происхождения; первичные врожденные и семейно-наследственные дистрофии роговицы; вторичные эпителиально-эндотелиальные дистрофии
роговицы, развившиеся в результате предыдущих оперативных вмешательств; кератоконус и другие виды аномалий формы роговицы.
Среди плановых СКП одно из первых мест во всем мире занимают операции по поводу вторичных ЭЭД роговицы, обусловленных предыдущими операционными вмешательствами (Баглаева Е.Г., Киселев Г.А.; Дронов М.М.; Каспаров А.А., Ковшун Е.В.; Гимранов P.M., Arentsen I.I., Laibson P.R., Taylor D.M., Koenig S.B.).
Вторичная ЭЭД роговицы на афакичных или артифакичных глазах имеет по международной классификации название - афакическая буллезная кератопатия (АБК) и псевдофакическая буллезная кератопатия (ПБК). В настоящее время, несмотря на успехи, достигнутые в хирургии катаракты (факоэмульсификация, лазерная хирургия катаракты, использование туннельных разрезов без наложения швов, новые виды гибких и ультратонких ИОЛ, имплантируемые через разрезы малой величины, применение современных вискоэластиков и др.), количество больных с ЭЭД роговицы продолжает оставаться высоким. Предложенные многочисленные методы консервативного лечения вторичной ЭЭД роговицы при далекозашедшей стадии процесса малоэффективны [Hargrave et al.]. Послойная кератопластика может быть эффективной только при хорошем состоянии эндотелиального пласта и часто не дает удовлетворительных оптических результатов.
Единственным радикальным методом лечения подобных больных является сквозная трансплантация роговицы, проводимая в большинстве случаев с другими необходимыми реконструктивными вмешательствами (Копаева В.Г., Мороз З.И; Каспаров А.А., Ковшун Е.В.,Чуприн В.В., Малюгин Б.Э.).
Массовая имплантация переднекамерных ИОЛ в мире и, в частности, в СССР в 80-е годы, привела к росту контингента больных, нуждающихся в
проведении СКП. По разным данным, частота ЭЭД роговицы на глазах с переднекамерными ИОЛ составляет до 6,5%, частота АБК - 2,5%.
При проведении СКП с наличием п/к ИОЛ возможны следующие варианты реконструктивной техники:
удаление п/к ИОЛ с проведением всех необходимых реконструктивных мероприятий без повторной имплантации;
удаление п/к ИОЛ с необходимой по объему реконструкцией и имплантация другой модели ИОЛ;
сохранение п/к ИОЛ на месте с удалением передних гаптических элементов линзы, с ее подшиванием и т.п.
К сожалению, далеко не все вопросы, касающиеся хирургической тактики в отношении ИОЛ и возможности ее замены, достаточно освещены в офтальмологической литературе, и существует много спорных положений.
Частота вторичной ЭЭД роговицы на глазах с з/к ИОЛ достаточно низка (по некоторым данным 0,3%), но увеличение абсолютного количества имплантаций и расширение показаний к имплантации з/к линз, например, при глаукоме, последствиях увеитов и при различных видах осложненной катаракты, постоянно увеличивает количество подобных пациентов. Большинство хирургов при проведении СКП придерживаются мнения, что з/к ИОЛ желательно оставлять на месте с очень небольшими исключениями (дислокация ИОЛ, наличие стекловидного тела в передней камере или большие разрывы задней капсулы).
Существует большое количество состояний, требующих проведения «тройной процедуры», то есть проведения одномоментно со сквозной кератопластикой, экстракции катаракты и имплантации ИОЛ:
эндотелиальная дистрофия роговицы Фукса;
бельма и помутнения роговицы различного генеза (постгерпетические, посттравматические, поствоспалительные; в редких случаях, как
результат проникновения раствора антиметаболита при антиглаукомной операции в переднюю камеру и др.);
другие виды дегенеративно-дистрофических процессов роговицы с наличием помутнения хрусталика;
помутнения роговицы в результате приступа факоморфической глаукомы.
Реконструкция оптической системы глаза с использованием «тройной процедуры» является одной из самых эффективных операций. Споры о том, что обеспечит более точный расчет ИОЛ и приближение оперируемого глаза к эметропии - «тройная процедура» или экстракция катаракты с имплантацией ИОЛ первым этапом, а затем проведение СКП, продолжаются до сих пор. Но часто решающим аргументом в пользу одномоментной оптико-реконструктивной операции является преклонный возраст большинства больных и их желание как можно быстрее получить зрение.
Одним из наиболее частых показаний к СКП является кератоконус, занимая в настоящее время первое место в Европе (Serdarevic О., 2001), причем, на его долю приходится около четверти всех сквозных пересадок роговицы.
Современный уровень контактной коррекции зрения дает возможность подобрать линзы пациентам с кератоконусом даже в очень сложных случаях [2,66], но при далекозашедших стадиях процесса единственным радикальным методом лечения является СКП. До сих пор нет единого мнения об оптимальных сроках проведения операции и о наиболее рациональной технике СКП для предотвращения дальнейшего прогрессирования кератэктазии. Нет однозначного подхода к выбору оптимального соотношения диаметра трансплантата и ложа реципиента для предотвращения послеоперационных отклонений рефракции.
После успешно проведенной СКП у значительной части оперированных больных в разные сроки могут иметь место различные посткератопластические проблемы.
Несмотря на последние достижения в области трансплантационной иммунологии, нередко в результате некупируемой иммунной реакции отторэ/сения развивается помутнение роговичного трансплантата. В настоящее время для подавления возникшей реакции отторжения активно используются мощные кортикостероидные препараты, назначаемые в виде инстилляций, субконъюнктивальных и парабульбарных инъекций, перорально.
В особо тяжелых случаях возможно применение циклоспорина-А, как перорально, так и в виде инстилляций.
При помутнении роговичного трансплантата возможно проведение повторной пересадки роговицы. В связи с этим важное значение имеет прогноз и возможности реконструктивной операции в подобных случаях высокого риска.
Одним из грозных послеоперационных осложнений является посткератопластическая глаукома (ПКГ), частота которой по разным данным составляет от 10 % до 42%. Достигнуты значительные успехи в медикаментозном и хирургическом лечении этого тяжелого осложнения. В то же время остается много нерешенных вопросов в профилактике и ранней диагностике новых случаев глаукомы после СКП. При резистентной к медикаментозному лечению ПКГ антиглаукомные операции могут обеспечить гипотензивный эффект, но в ряде случаев провоцируют реакцию отторжения с последующим помутнением трансплантата. В связи с этим, разработка комплекса эффективных мероприятий по профилактике, ранней диагностике и рациональному медикаментозному и хирургическому лечению ПКГ продолжает оставаться актуальной.
К сожалению, биологический результат СКП (прозрачное приживление трансплантата) и функциональный результат (острота зрения) далеко не всегда совпадают. В ряде случаев это связано с необратимыми изменениями заднего отрезка глаза. В других случаях это обусловлено посткератопластическими аметропиями.
При подобных ситуациях очковая коррекция часто невозможна, а контактные линзы не всегда переносимы. Развитие эксимерлазерной хирургии дало возможность в определенных пределах эффективно устранять послеоперационные аномалии рефракции. Тем не менее, нет единого мнения, что является более эффективным и безопасным для роговичного трансплантата - ФРК или LASIK. Однозначно не решен вопрос об оптимальных сроках эксимерлазерного вмешательства. Существует ряд противоречивых мнений в отношении особенностей техники проведения LASIK на глазах после СКП. Стабильность рефракционного эффекта после эксимерлазерных операций на глазах с роговичными трансплантатами изучена недостаточно.
Как видно из изложенного, реконструктивная сквозная
кератопластика является основным методом борьбы со слепотой при самой различной патологии роговицы и всего переднего отрезка глазного яблока.
В то же время не решены до сих пор многие важные вопросы реконструкции переднего отрезка глазного яблока на базе сквозной пересадки роговицы и не выработан подход к решению актуальных посткератопластических проблем. В связи с этим нами и предпринята настоящая работа.
Цель исследования - разработать систему хирургической реабилитации больных на основе сквозной реконструктивной пересадки роговицы при тяжелой патологии переднего отрезка глаза и определить подход к решению основных посткератопластических проблем.
Задачи исследования.
Проанализировать результаты операций сквозной реконструктивной пересадки роговицы при различной ургентной патологии: острых инфекционных процессах, травме и ее последствиях, при неотложных состояниях, обусловленных различными дегенеративно-дистрофическими процесами.
Проанализировать результаты плановой сквозной кератопластики по поводу адгезивных бельм различного генеза, при афакической и псевдофакической буллезной кератопатии и кератоконусе далекозашедшей и терминальной стадии.
Проанализировать результаты «тройной процедуры» — сквозной кератопластики с одномоментной экстракцией катаракты и имплантацией ИОЛ и усовершенствовать методику ее проведения.
Разработать оптимальную хирургическую тактику в отношении ИОЛ при реконструкции переднего отрезка глаза на базе сквозной кератопластики.
Исследовать результаты эксимерлазерной хирургии (LASIK) на глазах со сквозными роговичными трансплантатами.
Разработать принципы ранней диагностики, профилактики и лечения посткератопластической глаукомы.
Изучить современные возможности медикаментозного купирования реакции отторжения роговичного трансплантата.
Научная новизна.
В результате проведенного клинического исследования обосновано положение о целесообразности проведения реконструктивной сквозной кератопластики в острой стадии инфекционных процессов роговицы и всего переднего отрезка глаза и при неотложных состояниях, обусловленных терминальной стадией дегенеративно-дистрофических заболеваний
роговицы. Доказаны эффективность и преимущества ранней сквозной кератопластики.
Впервые доказана эффективность нового метода транспальпебральной тонометрии посредством созданных при нашем участии приборов ИГД - 01 «ПРА», ИГД-02 «ПРА» и ТГДц - 01 «ПРА». Патенты № 98500130/49 (002388) от 05.02.98 и № 98500129/49 (002387) от 05.02.98.
Продемонстрирована безопасность применения этих приборов при любой тяжелой патологии роговицы, в том числе и при острых инфекционных процессах.
Впервые доказана возможность применения новых
транспальпебральных приборов для контроля ВГД с первого дня после проведения операции - реконструктивной сквозной трансплантации роговицы, что имеет важное значение для раннего выявления посткератопластической глаукомы.
Впервые на глазах со сквозными роговичными трансплантатами при посткератопластической глаукоме предложен и применен в клинике метод антиглаукоматознои операции с имплантацией под склеральный лоскут коллагеновой губки, который дает возможность стойко компенсировать ВГД и сохранить зрительные функции.
Клинически доказана высокая эффективность сквозных трансплантаций роговицы, проведенных с учетом рефракционных аспектов по собственной методике при плановых хирургических вмешательствах по поводу бельм роговицы различного генеза, афакической и псевдофакической буллезной кератопатии и при кератоконусе далекозашедшей и терминальной стадии.
Впервые оценена возможность интраокулярной коррекции афакии при полном отсутствии капсулярной опоры с помощью современной модели переднекамерной ИОЛ (Kelman-style) в ходе реконструктивной сквозной
кератопластики. Показана малая травматичность и безопасность данного метода оптической реконструкции.
Полученные данные компьютерного видеокератотопографического исследования дали возможность впервые определить сроки стабилизации рефракции после сквозной кератопластики по поводу различной патологии. На основании этого установлены оптимальные сроки проведения LASIK для коррекции посткератопластической аметропии.
Проведение LASIK по собственной оригинальной методике ("DS -LASIK") дало возможность корригировать посткератопластические аметропии, избежать осложнений со стороны роговичного трансплантата и добиться высокой остроты зрения без коррекции.
Впервые выявлено, что после проведения LASIK на глазах со сквозными роговичными трансплантатами возможно возникновение регрессии рефракционного эффекта в сторону миопии, но без существенного увеличения астигматизма.
Практическая значимость работы. Разработан алгоритм принятия решений для реконструкции переднего отрезка глаза на основе сквозной пересадки роговицы при тяжелой патологии. Показано, что применение сквозной субтотальной (тотальной) кератопластики даже при терминальной стадии патологических процессов роговицы дает возможность не только спасти глаз как орган, но и в ряде случаев получить улучшение зрительных функций.
Определены показания к проведению ранней сквозной кератопластики при острых инфекционных процессах роговицы и всего переднего отрезка глазного яблока.
Предложена рациональная тактика в отношении удаления и замены раннее имплантированной переднекамерной ИОЛ (зрачковой модели) во время сквозной реконструктивной трансплантации роговицы на современную модель переднекамерной ИОЛ (Kelman-style).
Показаны преимущества данной модели ИОЛ для вторичной имплантации при СКП на афакичных глазах при полном отсутствии капсулярной опоры.
Показано, что применение метода рефракционной сквозной кератопластики на глазах с кератоконусом, при которой донорский трансплантат берется меньше, чем ложе реципиента для восстановления нормальных анатомо-физиологических взаимоотношений переднего отрезка глаза, дает возможность избежать высоких посткератопластических аметропии и обеспечивает профилактику рецидивов кератэктазии.
Разработанные с нашим участием приборы для измерения и контроля ВГД через веки, без контакта с роговицей и без применения местных анестезирующих средств, дали возможность значительно улучшить раннюю диагностику посткератопластической глаукомы для своевременного назначения адекватной терапии и, при необходимости, хирургии. Эти приборы имеют важное значение в клинической практике глазного врача, позволяя измерять ВГД при любой патологии роговицы и всего переднего отрезка глазного яблока, а также, с первого дня после любой операции на роговице (в том числе сквозной кератопластики).
Определены показания и оптимальные сроки проведения LASIK для
коррекции посткератопластических аметропии. Применение оригинальной
методики LASIK на глазах со сквозными роговичными трансплантатами
дает возможность устранить значительные послеоперационные
рефракционные отклонения и дать пациентам высокую остроту зрения без коррекции.
Разработана и внедрена в практику методика антиглаукоматозной операции на глазах со сквозными роговичными трансплантатами с имплантацией под склеральный лоскут коллагеновой губки для обеспечения стойкого гипотензивного эффекта.
Все вышеперечисленные положения внедрены в клиническую практику Московской офтальмологической клинической больницы (Главный
врач — заслуженный врач РФ Житенев В.М.) и на кафедре глазных болезней ФУВ РГМУ (зав. кафедрой - профессор Батманов Ю.Е., ректор РГМУ — академик РАМН, проф. Ярыгин В.Н.).
Основные положения, выносимые на защиту.
Система хирургической реабилитации больных на основе реконструктивной сквозной кератопластики при тяжелых состояниях переднего отрезка глазного яблока, обусловленных как инфекционными процессами, так и дегенеративно-дистрофическими заболеваниями роговицы, позволяет не только спасти глаз как орган, но и обеспечивает получение функциональных результатов. При торпидных инфекционных и дегенеративно-дистрофических процессах проведение сквозной кератопластики на максимально ранних сроках, не дожидаясь васкуляризации роговицы, позволяет получить оптимальные результаты.
Плановое проведение реконструктивной сквозной кератопластики по собственной методике дает высокие функциональные результаты и позволяет добиться реабилитации больных при различной тяжелой патологии роговицы и всего переднего отрезка глазного яблока.
Применение современной модели переднекамерной интраокулярной линзы (Kelman-style) при реконструктивной сквозной кератопластике, в случаях отсутствия капсулярной опоры, позволяет минимизировать риск интраоперационных осложнений и является менее травматичной операцией по сравнению с шовной фиксацией заднекамерных ИОЛ. Использование данной модели ИОЛ эффективно как при замене ранее имплантированной линзы, так и при вторичной имплантации на афакичных глазах.
Исследование рефракционного статуса на глазах со сквозными роговичными трансплантатами позволяет определить оптимальные
сроки для проведения LASIK с целью коррекции посткератопластической аметропии. LASIK по оригинальной методике дает возможность получить высокую остроту зрения без коррекции, не нарушая прозрачности сквозного роговичного трансплантата.
Разработанные с нашим участием приборы для измерения ВГД через веки позволяют безопасно использовать их при любой патологии роговицы, в том числе, с первого дня после сквозной пересадки роговицы. Это открывает новые возможности в ранней диагностике вторичной посткератопластической глаукомы, что позволяет своевременно назначить адекватную гипотензивную терапию и при необходимости провести антиглаукоматозную операцию.
Антиглаукоматозные операции на глазах с роговичными трансплантатами, проводимые по собственной методике с имплантацией коллагеновой губки под склеральный лоскут, дают стойкий гипотензивный эффект, не провоцируют развитие реакции отторжения и позволяют сохранить зрительные функции. Данная методика высоко эффективна не только при посткератопластической глаукоме, но и при декомпенсации первичной глаукомы на глазах со сквозными роговичными трансплантатами.
Актуальность реконструктивной сквозной пересадки роговицы при различной патологии
Одним из самых значимых достижений в медицине 20-го века является безусловно трансплантация органов и тканей.
С 1905 года после первой успешной сквозной кератопластики, проведенной Эдуардом Цирмом, пересадка роговицы прочно занимает лидирующие позиции в трансплантологии.
В последней четверти 20-го века, благодаря развитию микрохирургии глаза и внедрению мощных иммуносупрессоров, показания к СКП, а во многих случаях и к реконструкции всего переднего отрезка глазного яблока на ее основе значительно расширились.
Успехи в развитии интраокулярной коррекции зрения и эволюция интраокулярных линз (ИОЛ) привели к тому, что возникли новые болезни глаза, требующие в качестве радикального лечения сквозной пересадки роговицы. В первую очередь это такие нозологические формы, как псевдофакическая буллезная кератопатия (ПБК) с переднекамерными (п/к), в большинстве случаев ИОЛ.
Широкое внедрение заднекамерных (з/к) ИОЛ резко снизило частоту ПБК, однако, из-за огромного количества операций, абсолютное число больных с этой патологией продолжает составлять значительный контингент пациентов, нуждающихся в проведении СКП.
Внедрение факоэмульсификации на современном уровне с имплантацией гибких ИОЛ через малый разрез без наложения швов на роговицу, проведение малых разрезов при лазерной экстракции катаракты, применение различных типов вискоэластических субстанций для защиты эндотелия во время операции позволило резко снизить частоту послеоперационной патологии роговицы. Тем не менее, «кривые обучения» молодых офтальмохирургов и специалистов, переходящих к каждому новому методу приводят к появлению все новых пациентов с ПБК. К тому же, низкий исходный уровень количества эндотелиальных клеток может привести к вторичной дистрофии роговицы даже при самой безукоризненно проведенной операции [133].
Все революционные идеи в рефракционной хирургии роговицы, при положительном общем эффекте дали и свой процент осложнений, главным образом в виде развития послеоперационной ЭЭД роговицы. Все первые кератотомические операции Сато в Японии привели впоследствии к дистрофии роговицы. В большинстве случаев этим пациентам потребовалась сквозная пересадка роговицы. Широкое внедрение радиальной кератотомии на начальном этапе в СССР, когда производилось более 12 насечек, также привело к росту роговичной патологии.
Посттравматические разрывы роговицы по радиальным кератотомическим рубцам являются описанной многими авторами тяжелой патологией [125]. После ушивания подобных разрывов впоследствии часто формируются грубые рубцы (или помутнения) роговицы со значительным неправильным астигматизмом. В этих ситуациях оптимальной тактикой является попытка реконструкции переднего отдела глазного яблока на базе сквозной субтотальной кератопластики.
Частым показанием к проведению реконструкции переднего отрезка глаза на основе СКП является тяжелая проникающая травма роговицы с повреждением хрусталика [27]. Вопрос об оптимальных сроках пересадки роговицы при подобной патологии является дискутабельным. При наличии банка донорской роговицы [56] возможно проведение срочной операции в полном объеме. Ряд хирургов указывает на хорошие результаты при проведении СКП в отдаленном периоде после проведения первичной хирургической обработки с экстракцией травматической катаракты и имплантацией ИОЛ.
Новые методы имплантации факичных линз при различных аномалиях рефракции [244] и интраокулярных контактных линз, имплантируемых на переднюю поверхность живого прозрачного хрусталика, также надо рассматривать в развитии. Нельзя исключить риск возникновения эндотелиальной дистрофии роговицы в отдаленном периоде, хотя последние данные кажутся очень многообещающими [150].
Последние достижения в области эксимерлазерной рефракционной хирургии роговицы также, пусть и в отдельных редких случаях, приводят к тяжелой патологии роговицы [175]. Автор приводит случаи осложнений после ФРК и LASIK по поводу миопии, которые привели к рубцовым изменениям роговицы, некрозу и эктазии, что потребовало проведения сквозной пересадки роговицы.
Фоторефрактивная кератэктомия при широком, а иногда необоснованном применении, а также без адекватного послеоперационного наблюдения за пациентами может привести к помутнению роговицы.
Развитие LASIK является наиболее физиологичным методом рефракционной хирургии роговицы при сегодняшнем уровне развития науки и техники. Однако и эта суперсовершенная компьютеризованная операция не дает гарантии от осложнений в виде помутнения роговицы в послеоперационном периоде или развития ятрогенной кератэктазии. Описаны и случаи инфекции после LASIK, приведшие к грубому помутнению роговицы.
Сквозная кератопластика при острых инфекционных процессах
Сквозная трансплантация роговицы при патологических процессах роговицы и всего переднего отрезка глазного яблока в терминальной стадии является в большинстве случаев последней реальной возможностью не только спасения глаза как органа, но и в ряде случаев возвращения определенных зрительных функций.
Понятие ургентной ситуации на глазу, требующей срочного проведения хирургического вмешательства, трактуется многими офтальмохирургами неоднозначно.
В нашей работе под ургентной патологией мы понимали: гнойные расплавления роговицы с перфорацией, обширные гнойные язвы с захватом лимба более, чем в одном квадранте как с перфорацией, так и без; обширные гнойные язвы роговицы с угрозой перфорации, перфорацию роговицы и ее угрозу при различных дегенеративно-дистрофических процессах (послеожоговый кератит; болезнь роговичного трансплантата; чистые язвы при аутоиммунных заболеваниях; острый кератоконус и т.п.)
К относительно срочным больным, то есть нуждающимся в проведении ранней СКП, мы относили пациентов с ушитыми проникающими ранениями роговицы преимущественно с захватом центральной зоны после проведенной первичной хирургической обработки (ПХО) в близкие после травмы сроки, то есть, не дожидаясь формирования грубого васкуляризованного рубца или бельма роговицы.
Стафиломы роговицы с истончением и / или угрозу перфорации роговицы при различных дегенеративно-дистрофических процессах, мы также относили к группе больных, требующих если не срочного, то раннего проведения сквозной трансплантации роговицы с необходимым объемом реконструктивной хирургии.
Под нашим наблюдением находилось 254 больных с различными гнойными процессами роговицы и всего переднего отрезка глаза в острой стадии.
Прооперировано 40 больных: сквозная субтотальная (тотальная) трансплантация роговицы проведена 40 пациентам, на 1 глазу - 2 операции, всего - 41 операции. В 15 случаях отмечалась обширная гнойная язва роговицы (Рис. 1-2), в 16 случаях имела место гнойная язва роговицы с расплавлением ее и перфорацией (Рис.3,4,5,10,11,12), на 10 глазах была обширная гнойная язва с угрозой перфорации. На 10 глазах был гипопион.
В 15 случаях проведению СКП предшествовала паллиативная операция -биопокрытие консервированной (высушенной над силикогелем) донорской роговицей с каймой склеры (Рис.4,8), на 3 глазах до сквозной пересадки роговицы биопокрытие накладывалось 2 раза и больше. В 7 случаях перед проведением СКП проводили биопокрытие с использованием амниотической оболочки.
В 214 случаях благодаря интенсивной современной противовоспалительной терапии гнойный процесс удалось быстро купировать и на 27 глазах операция была проведена в холодном периоде (эти операции будут подробно рассмотрены в другой главе).
Из 41 глаз, оперированных в остром периоде, в 34 случаях гнойный процесс развился на факичных глазах, 5 глаза были артифакичными (3 глаза с п/к ИОЛ: в 2 случаях была зрачковая ИОЛ Т-19 и в 1 случае модель со смешанной передне-заднекамерной фиксацией - «гриб» и 2 глаза имели з/к ИОЛ Т-26) и 2 глаза были афакичными.
Техника операции. В 5 случаях из 34 факичных глаз во время операции после разделения передних и задних синехий и удаления ретрокорнеальной пленки проводилась экстракапсулярная экстракция помутневшего хрусталика, в 3-х случаях с имплантацией з/к ИОЛ, то есть «тройная процедура».
Реконструктивная сквозная кератопластика по поводу псевдофакической буллезной кератопатии при наличии переднекамерных ИОЛ
Надо отметить, что в последние годы мы достаточно редко оставляем оперируемый глаз афакичным. В нашей работе только при 11 операциях мы провели удаление раннее поставленной п/к ИОЛ без замены ее на другую модель.
Это имело место на 9 глазах, где была удалена зрачковая модель п/к ИОЛ Т-19, на 1 глазу с удалением п/к ИОЛ ТИОЛ и на 1 глазу, где была удалена п/к ИОЛ "Kelman-style". В 5 случаях удаление ИОЛ проходило без витрэктомии, в остальных 6 - потребовалось проведение экономной частичной передней витрэктомии. При оставлении глаза афакичным после удаления п/к линзы главной задачей было сформировать как можно более правильный по форме и узкий зрачок и не допустить оставления стекловидного тела в передней камере. С этой целью мы проводили предоперационную подготовку больных с назначением местных гипотензивных препаратов, и противовоспалительных комбинированных препаратов, таких как Гаразон или Макситрол и т.п., а также применяли внутривенное обезболивание для обеспечения спокойного поведения пациента на операционном столе со стабильной нормотонией глаза. Часто, кроме ретробульбарной анестезии мы использовали крылонебную анестезию раствором лидокаина 2-4%. Кольцо Флиринга ни в одном случае мы не использовали.
Во время операции после предварительного разделения передних и задних синехий, удаления ретрокорнеальных пленок, проводили аккуратное выделение линзы: сначала выводили один замкнутый гаптический элемент, разделяя спайки тупым путем и острым, с использованием ножниц Ваннас, затем освобождали другой замкнутый гаптический элемент и третий. При обнаружении плотной фиксации (то есть «замуровывания» линзы) в каком либо из трех замкнутых овалов, мы проводили рассечение проленового кольца в одной точке и после этого осторожно освобождали от элементов радужки весь сегмент. При имеющем место выпадении стекловидного тела мы старались провести частичную переднюю витрэктомию с помощью аппарата Коссовского как можно более деликатно, но в то же время тщательно, не оставляя стекловидного тела в передней камере. После проведения 1 или 2-х дополнительных маленьких базальных иридэктомий мы вводили в переднюю камеру раствор миохола (ацетилхолин) для сужения зрачка. После шовной фиксации трансплантата первыми 4 узловыми швами 10/0 - найлон, в переднюю камеру вводили пузырек воздуха с целью отдавливания стекловидного тела. После наложения следующих 4 узловых швов, то есть после 8 узловых швов, обеспечивающих хорошую адаптацию трансплантата, дополнительно вводили воздух в переднюю камеру. В конце операции, после затягивания и завязывания непрерывного одиночного роговичного шва 10/0 — найлон, переднюю камеру восстанавливали с помощью физиологического раствора, не удаляя из нее пузырек воздуха. Субконъюнктивально вводили раствор гентамицина 0,1 мл и дексаметазона 0,4 мл. Результаты:
Прозрачное приживление роговичного трансплантата из 11 операций с удалением переднекамерной ИОЛ отмечено на 8 глазах, полупрозрачное на 2 глазах и мутное на 1 глазу.
Острота зрения с максимальной коррекцией на 10 глазах с прозрачным и полупрозрачным приживлением была следующая: 0,01 - 0,09 на 5 глазах; 0,1 - 0,3 на 3 глазах и 0,4 - 0,5 на 2 глазах.
ПКГ была отмечена на 5 глазах: в 1 случае ВГД было компенсировано после проведения АГО, а на 4-х глазах - при назначении бета-блокаторов. В нашей работе удаление ранее поставленной п/к линзы с заменой ее на более совершенную модель мы произвели на 24 глазах. В 23 случаях была удалена зрачковая п/к ИОЛ Т-19 «Спутник» (Рис.33) и на 1 глазу из передней камеры была удалена з/к ИОЛ Т-26, имплантированная туда целенаправленно при экстракции осложненной катаракты с выпадением большого количества стекловидного тела (проведенная имплантация Т-26 в переднюю камеру была отмечена в эпикризе больного).
Во всех вышеприведенных 24 операциях отмечалось полное отсутствие капсулы хрусталика, что представляло собой сложную технически задачу для реимплантации новой модели ИОЛ. В нашей работе при замене старой модели п/к ИОЛ во время реконструктивной СКП мы использовали современные п/к ИОЛ "Kelman-style" модели L122UV Bausch & Lomb surgical (Рис.25). Мы имели достаточно большой опыт по применению этих линз при экстракции тремулирующих и сублюксированых катаракт с хорошими Ill послеоперационными результатами. Развитие вторичной послеоперационной дистрофии роговицы после имплантации ИОЛ данного типа и модели отмечается крайне редко.
Обеспечение прозрачного приживления донорского роговичного трансплантата
Как уже говорилось выше, в настоящее время при проведении реконструкции переднего отрезка глаза на базе субтотальной сквозной пересадки роговицы, мы нечасто оставляем оперируемый глаз афакичным. Полное отсутствие капсулы хрусталика при АБК (Рис.36-37) представляет собой технически сложную задачу для вторичной имплантации ИОЛ.
При планово проведенных операциях на 34 афакичных глазах, в 23 случаях нами была вторично имплантирована вышеописанная современная модель п/к ИОЛ "Kelman-style" L 122UV Bausch & Lomb surgical (прошлое название фирмы производителя "Storz"), 11 глаз после проведения необходимого объема реконструкции, были оставлены афакичными. Возможность вторичной имплантации мы определяли, исходя из состояния, как парного глаза, так и оперируемого: сохранности радужки и зрачка, состояния стекловидного тела, возможности пластики радужки и зрачка, качества проведенной частичной передней витрэктомии и состояния зрительно-нервного анализатора. Техника вторичной имплантации не отличалась от вышеописанной при замене ИОЛ. Результаты:
Прозрачное приживление роговичного трансплантата после проведения 34 операций на афакичных глазах отмечено в 26 случаях (76,4%), полупрозрачное приживление в 2 случаях и мутное приживление - на 6 глазах.
Из 23 афакичных глаз, где в ходе реконструктивной СКП проводилась вторичная имплантация вышеуказанной ИОЛ, прозрачное приживление трансплантата отмечено на 18 глазах, полупрозрачное - на 1 и мутное — на 4 х глазах.
Острота зрения 19 глаз с прозрачным и полупрозрачным приживлением после вторичной имплантации была следующая: 0,01 - 0,09 на 6 глазах; 0,1 0,3 на 7 ; 0,4 - 0,5 на 4 и 0,6 - 0,7 на 2 глазах.
Из 11 глаз, оставленных после операции афакичными, прозрачное приживление трансплантата было отмечено на 8 глазах, полупрозрачное - на 1 -ом глазу и мутное - на 2-х глазах. Острота зрения 9 афакичных глаз с прозрачным и полупрозрачным приживлением с максимальной коррекцией была следующей: 0,01 - 0,09 на 4 глазах; 0,1 - 0,3 на 3 глазах и 0,4 - 0,5 на 2 глазах. ПКГ отмечена в 10 случаях: на 5 глазах, где проводилась вторичная имплантация и на 5 глазах, которые были оставлены афакичными. Медикаментозно (Бетоптик 0,5% 2 раза в день, Трусопт - 3 раза в день) ВГД было стабильно компенсировано на 7 глазах, в 3-х случаях потребовалось проведение АГО (на 1 глазу после вторичной имплантации и на 2-х афакичных глазах.)
Несмотря на тот факт, что частота возникновения ПБК при экстракапсулярной экстракции катаракты и имплантации з/к ИОЛ низка (по некоторым данным 0,3%), увеличение абсолютного количества имплантаций и расширение показаний к имплантации з/к линз, например, при глаукоме, последствиях увеитов и при различных видах осложненной катаракты, постоянно увеличивает число пациентов с ПБК при з/к ИОЛ (Рис.38).
Большинство офтальмохирургов придерживаются мнения, что во время проведения СКП з/к ИОЛ желательно оставлять на месте с очень небольшими исключениями, такими, как дислокация ИОЛ, рецидивирующий иридоциклит, присутствие стекловидного тела в передней камере или большие разрывы задней капсулы. Проведя операции на 44 глазах у пациентов с з/к ИОЛ, мы удалили ИОЛ только в 2-х случаях: один раз при люксации з/к ИОЛ Т-26 в переднюю камеру с разрывом задней капсулы и стекловидным телом в передней камере глаза, и во втором случае мы провели удаление полностью «замурованной» з/к ИОЛ модели Двали при обменной аутокератопластике, когда ИОЛ была запаяна мощными пленками, как спереди, так и сзади.
![Коррекция индуцированных аномалий рефракции у пациентов с последствиями проникающих ранений переднего отрезка глаза методом персонализированной интрастромальной кератоабляции [Электронный ресурс]](/i/i/4419/205809.png "Коррекция индуцированных аномалий рефракции у пациентов с последствиями проникающих ранений переднего отрезка глаза методом персонализированной интрастромальной кератоабляции [Электронный ресурс] Рамазанова Камилла Ахмедовна")