Введение к работе
Актуальность проблемы. Травматические повреждения органа зрения и их последствия занимают одно из ведущих мест среди основных причин слепоты и слабовидения и являются причиной инвалидизации лиц трудоспособного возраста в 19 – 30 % случаев (Е.С. Либман, 2003, 2005, 2008; А.М. Южаков, 2003).
По данным ФГУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития РФ в структуре травматизма органа зрения доминируют пациенты с механическими повреждениями – 87 %. Из них 50,9 % - с проникающими ранениями глаза, включая осколочные, и 36,1 % - с контузиями глаза различной степени тяжести. В 75 % случаев механическая травма глаза носит характер полиморфной сочетанной патологии с комплексным поражением различных структур глазного яблока и, прежде всего, его переднего сегмента. Это обуславливает тяжелое течение посттравматического периода и влияет на прогноз лечения (Р.А. Гундорова с соавт., 2007).
Основными методами исследования переднего отрезка глаза являются оптическая биомикроскопия (Н.Б. Шульпина, 1974; В.Ф. Черныш, 2000; В.Н. Алексеев, 2008; Р.А. Гундорова с соавт., 2007, 2009) и биомикрогониоскопия (Н.Б. Шульпина, 1974; Р.А. Гундорова с соавт., 2007, 2009; Ю.С. Астахов, 2008, 2009; K. Sugimoto, 2006; M. He, 2006). Однако возникающие при механической травме отек роговицы в 17,1 – 100 % (Л.К. Мошетова, 1999, 2006; Е.А. Егоров, 2004; Р.А. Гундорова с соавт., 2007), гифема в 60,5 – 98,5 % (Л.К. Мошетова, 1996; А.Н. Самойлов, 2006; Р.А. Гундорова с соавт., 2007; А.П. Удянская, 2008), рубцовые изменения и бельмо роговицы в 5,6 – 29,9 % (Р.А. Гундорова с соавт., 2007), посттравматический гипотонический синдром в 1,0 – 9,0 % (Е.Н. Вериго, 1986; Н.И. Капелюшникова, 2003; И.Б. Алексеева, 2009) часто затрудняют их проведение и значительно снижают их информативность. Появление в конце XX века ультразвуковой биомикроскопии (УЗБМ) и оптической когерентной томографии переднего отрезка глаза (ОКТ - ПОГ) позволило исследовать структуры переднего сегмента глаза с высоким разрешением независимо от прозрачности оптических сред. В настоящее время имеется большое количество публикаций о применении этих методов при глаукоме (Д.Г. Узунян, 2007; Н.П. Паштаев, 2007; М.А. Руднева, 2008; Э.В. Егорова, 2009; О.А. Киселева, 2009; И.А. Лоскутов, 2010;), воспалительных и деструктивно – дегенеративных заболеваниях роговицы (Т.А. Имшенецкая, 2007; Д.Ю. Данилова, 2008; C. Madhavan, 2000; C. Wirbelauer, 2003; M. Lai 2006; C. Balachandran, 2010; О.Г. Оганесян, 2011), аномалиях рефракции (И.Л. Куликова, 2007; Т.Ю. Вержанская, 2009; M. Tang 2006; Y. Li 2007;), в офтальмоонкологии (Т.А. Андреева, 2010; О.А. Иванова, 2011; D.J. Weisbrod, 2006; C.J. Pavlin, 2009), при патологии хрусталика (Х.П. Тахчиди, 1996, 2006; Л.И. Балашевич, 2009; А.Г. Щуко, 2010; С.Л. Кузнецов, 2011; Э.В. Егорова, 2011; Э. Данешманд, 2008; S.D. Monod, 2009), и сетчатки (Кислицина Н.М., 2003; Луковская Н.Г., 2005, Егорова Э.В. с соавт., 2011). При этом отсутствуют сведения о применении ОКТ – ПОГ при травмах органа зрения и имеются единичные публикации об использовании УЗБМ при данной патологии.
В связи с изложенным, целью работы явилось изучение диагностических возможностей оптической когерентной томографии и ультразвуковой биомикроскопии в раннем выявлении и лечении повреждений переднего сегмента при механической травме глаза.
Для достижения цели были поставлены следующие задачи:
-
Изучить изменения анатомо- топографических взаимоотношений структур передней и задней камеры глаза при его механической травме методами УЗБМ и ОКТ – ПОГ.
-
Выявить изменения иридоцилиарной области при закрытой травме глаза с помощью методов УЗБМ и ОКТ – ПОГ.
-
Оценить информативность методов УЗБМ и ОКТ – ПОГ в диагностике пролиферативных осложнений открытой травмы глаза.
-
Оценить информативность методов УЗБМ и ОКТ – ПОГ в диагностике инородных тел глаза передней локализации.
-
Провести сравнительную оценку информативности методов УЗБМ и ОКТ – ПОГ при посттравматической патологии переднего отрезка глаза.
-
Разработать алгоритм использования результатов УЗБМ и ОКТ – ПОГ при лечении пациентов с механической травмой глаза.
Научная новизна:
-
Впервые методы ОКТ – ПОГ и УЗБМ использованы в комплексной диагностике посттравматических повреждений переднего отрезка глаза при его механической травме.
-
Впервые при закрытой травме органа зрения выявлено статистически достоверное изменение всех исследуемых биометрических параметров переднего отрезка глаза и доказано, что выраженность этих изменений возрастает в зависимости от степени тяжести полученной травмы.
-
Впервые с помощью ОКТ – ПОГ и УЗБМ доказано, что при тупой травме глаза изменения иридоцилиарной области в половине случаев сопровождаются формированием рецессии УПК, в том числе и при контузии I степени тяжести, при этом протяженность рецессии и ее глубина увеличиваются в зависимости от степени тяжести полученной травмы.
-
Разработан способ диагностики и определения протяженности постконтузионного циклодиализа (получено положительное решение по заявке № 2011112302 от 28.02.2012 на «Способ диагностики и определения протяженности постконтузионного циклодиализа»).
-
Объективно доказана возможность УЗБМ выявлять наличие отрыва цинновых связок и его протяженность при любом виде механической травмы глаза.
-
Установлены высокие диагностические возможности ОКТ – ПОГ и УЗБМ для выявления инородных тел передней локализации.
-
Впервые предложена технология оценки интраокулярной эпителиальной инвазии и её распространенности внутри глаза с помощью методов ОКТ – ПОГ и УЗБМ.
-
Впервые установлены отличия информативности методов ОКТ – ПОГ и УЗБМ при оценке различных механических повреждений глаза.
-
Впервые на основании методов ОКТ – ПОГ и УЗБМ разработан алгоритм выбора тактики лечения пациентов с механической травмой глаза.
Практическая значимость:
-
Исследование показало высокую информативность методов ОКТ – ПОГ и УЗБМ, существенно дополняющих биомикроскопию и гониоскопию при оценке посттравматических изменений переднего отрезка глаза в результате механической травмы, независимо от прозрачности оптических сред глаза.
-
Установлена необходимость совместного применения ОКТ – ПОГ и УЗБМ для получения полной картины травматических повреждений глаза, недоступных биомикроскопии и гониоскопии.
-
Разработан алгоритм выбора врачебной тактики при механической травме переднего сегмента глаза до и после проведенного лечения, базирующийся на результатах ОКТ – ПОГ и УЗБМ.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
ОКТ – ПОГ и УЗБМ при механической травме глаза позволяют в равной или почти равной степени диагностировать различные повреждения его переднего отрезка и являются взаимодополняющими диагностическими методами.
-
При закрытой травме органа зрения наблюдается достоверное изменение биометрических параметров переднего отрезка глаза, с увеличением выраженности этих изменений и количества изменяющихся параметров в зависимости от степени тяжести полученной травмы.
-
Тупая травма глаза сопровождается травматической рецессией угла передней камеры в половине случаев, а при контузии III степени – более, чем у половины пациентов выявляется циклодиализ.
-
Определено минимальное количество признаков указывающих на наличие посттравматического циклодиализа и определяющих его протяженность.
-
ОКТ – ПОГ позволяет подтвердить врастание эпителия в полость глаза и установить его распространенность в пределах ПК, УЗБМ – определить распространенность патологического процесса в ЗК и уточнить взаимосвязь врастающего эпителия с радужкой, ЦТ и хрусталиком.
-
ОКТ – ПОГ и УЗБМ высокоинформативны в определении локализации и размеров ВГИТ передней локализации.
-
Выработан дифференцированный подход к выбору тактики лечения пациентов с механической травмой глаза на основе диагностических возможностей ОКТ – ПОГ и УЗБМ.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на IX съезде офтальмологов России (Москва 2010), III и IV Российском общенациональном форуме (Москва 2010, 2011), на межотделенческой конференции в ФГБУ «Московский научно – исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития РФ (Москва, 2012).
Реализация результатов исследования. Основные положения работы внедрены и применяются в отделе травматологии, реконструктивной хирургии и глазного протезирования ФГБУ «Московский научно – исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития РФ (руководитель отдела – профессор Гундорова Р.А.).
Публикации. По теме диссертации опубликованы 12 печатных работ, из них 3 - в печатных изданиях, рекомендованных ВАК, получено положительное решение по заявке № 2011112302 от 28.02.2012 на «Способ диагностики и определения протяженности постконтузионного циклодиализа».
Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 131 странице машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Содержит 12 таблиц, 54 иллюстрации. Список литературы включает 239 источников, из них 142 отечественных, 97 зарубежных.
![Коррекция индуцированных аномалий рефракции у пациентов с последствиями проникающих ранений переднего отрезка глаза методом персонализированной интрастромальной кератоабляции [Электронный ресурс]](/i/i/4419/205809.png "Коррекция индуцированных аномалий рефракции у пациентов с последствиями проникающих ранений переднего отрезка глаза методом персонализированной интрастромальной кератоабляции [Электронный ресурс] Рамазанова Камилла Ахмедовна")
