Введение к работе
Ахту&лъностъ проблемы. Заболевания роговицы по-прежнему имеют достаточно высокий удельный вес в структуре инвалидности вследствие зрительных расстройств, при этом 65% лиц с инвалидизирующей патологией роговицы нуждаются в хирургическом лечении ( В.Г.Копаева, 3.И.Мороз, 1985; Е.С.Либман,В.И.Глазко, 1986 ).3а последние годы значительно расширились показания к проведению пересадок роговицы, благодаря филигранной микрохирургической технике и растущим возможностям донорской службы.Однако, в ряде случаев результатом операции становится непрозрачное приживление трансплантата, что ставит перед офтапьмохирургом вопрос о проведении рекератопластики.
По данным различных авторов, значительно увеличилась доля повторных кератопластик в общей структуре пересадок роговицы, в тоже время, более половины рекератопластик заканчиваются помутнением трансплантата роговицы ( В.Г.Копаева,1982; Т.У.Горгиладзе и др.,1986; Е.В.Кротова, 1994; Н.J.Volker-Dieben et all.,1992).
Высокая распространенность этого вида операций в офтальмохирургии обусловливает особую актуальность раннего прогноза помутнения трансплантата с целью применения рациональной профилактики до и после рекератопластики.
Имеющиеся в литературе сведения о. факторах, способствующих развитию помутнения трансплантата после кератопластики, демонстрируют особое значение факторов реципиента ( Н.С.Зайцева и др.,1983; О.И.Кочкарева,1986; А.А.Каспаров,1994; J.J.Arentsen,1983; S.E.Brady et all.,1989; M.Boehnke,1992), причем ведущей причиной по мнению M.T.Kamp et all., (1995) является иммунологическая реакция отторжения трансплантата, развивающаяся у двух третей пациентов группы риска.
Вопросы этиологии и патогенеза иммунобиологического конфликта после кератопластики постоянно привлекают к себе внимание исследователей, однако проблема прогнозирования поднимается лишь в отдельных публикациях ( Л.Г.Гафурова, 1985; Н.J.Volker-Dieben,1984; S.E.Wilson,H.E.Kaufman,1990). Эти работы не являются исчерпывающими, поскольку используют для прогноза некоторые клинико-анамнестические признаки (возраст, пол реципиента,степень васкуляризации ), а также результаты
- г -
дорогостоящих и трудоемких иммунологических методик, выполненных в послеоперационном периоде.
В различных областях медицины в последнее время для постановки индивидуального прогноза используются цитохимические методы определения активности ферментов,участвующих в различных сторонах метаболизма. Интерес к цитохимическим исследованиям объясняется тем, что метаболические изменения в лейкоцитах крови способны отражать аналогичные изменения в органах и тканях индивида (Р.П.Нарциссов и др.,1975-1987; Г.Ф.Суслова, 1973; З.Н.Духова, 1975;Ш.Э.Атаханов и др.,1982 ). В этих и других работах было доказано наличие параллелей между активностью ряда окислительно-восстановительных ферментов в лимфоцитах и внутренних органах, а также обоснована возможность предвидеть течение отдельных физиологических и патологических процессов с помощью цитохимических исследований.
В офтальмологии имеются единичные экспериментальные работы с использованием цитохимического метода при кератопластике ( Л.Н.Савчук, 1978; Н.А.Пучковская с соавт., 1983). Достижения клинической цитохимии последних лет привели к убеждению о целесообразности использования цитохимических методов с целью постановки прогноза послеоперационных осложнений, в частности, помутнения трансплантата после рекератопластики.
Прогнозирование в медицине необходимо, прежде всего, для ранней профилактики ожидаемых осложнений. Несмотря на ряд работ, посвященных предупреждению развития отторжения трансплантата роговицы, эта проблема остается мало изученной ( П.Ф.Назаренко и др.,1976; O.C.Alldredge, J.H.Krachmer, 1981;D.J.Mayer, T.A.Casey, 1987; D.J.Coster, K.A.Williams, 1992).
К настоящему времени установлено, что особенности ферментного статуса лейкоцитов периферической крови здоровых и больных людей являются обоснованием для назначения им препаратов, улучшающих обменные процессы в клетках крови и внутренних органов. Продолжительное назначение метаболической коррекции значительно снижает риск развития прогнозируемых осложнений ( Р.П.Нарциссов, Е.И.Степанова, 1987; В.М.Шищенко, 1988; А.Р.Валюлис,1993; Л.Н.Медведева,1994).
Вопрос применения предоперационной метаболической терапии для предупреждения развития иммунобиологического конфликта после кератопластики до настоящего времени не изучался.
Цель всследов&ипя. Разработать алгоритмы прогноза помутнения трансплантата после рекератопластики и систему индивидуальных лечебно-профилактических мероприятий для предотвращения прогнозируемых осложнений. Задачи исследования
1. Проанализировать корреляционную зависимость между
отдельными клинико-анамнестическими факторами реципиента и
вероятностью развития помутнения трансплантата после рекерато
пластики.
-
Разработать клинико-цитохимические прогностические алгоритмы результата повторной пересадки роговицы.
-
Изучить возможности применения кофакторов и субстратов различных метаболических циклов в предоперационном периоде для профилактики развития помутнения трансплантата после рекератопластики.
-
Сопоставить клинические результаты рекератопластики у групп реципиентов с предоперационной фармакологической коррекцией и без нее.
5. Обосновать применение модификации цитохимического анализа (цитохимической экспертизы качества жизни) для оценки эффективности проведенной метаболической коррекции. Научная новизна и практическая значимость
Впервые разработаны алгоритмы прогноза результата рекератопластики на основании этиологически и патогенетически значимых клинико-анамнестических и цитохимических признаков. Прогностические алгоритмы позволяют предвидеть развитие болезни трансплантата в 65-71% случаев ( с 95% вероятностью).
На основании показателей ферментного статуса реципиента за 3-Є месяцев до рекератопластики впервые доказана зависимость исхода операции от предшествующих изменений окислительно-восстановительных ферментов лимфоцитов периферической крови.
Выделена группа реципиентов с повышенным риском развития иммунобиологического конфликта после рекератопластики на основании оценки ферментного статуса лимфоцитов до операции.
Впервые установлено, что снижение риска развития помутнения трансплантата роговицы возможно при приеме реципиентом за 3-6 месяцев до операции комплексов кофакторов и субстратов различных метаболических циклов, под контролем цитохимического анализа. Предоперационная метаболическая коррекция позволяет на 16,9% снизить риск развития болезни трансплантата после рекератопластики.
Разработаные алгоритмы прогноза развития болезни трансплантата при рекератопластике позволяют в клинической практике предвидеть данное осложнение за 3-6 месяцев до операции.
доказана необходимость дооперационного цитохимического обследования всех реципиентов, готовящихся к повторной пересадке роговицы, а также реципиентов готовящихся к кератопластике, у которых выявлены клинико-анамнестические факторы риска.
Полученные прогностические правила позволяют поставить индивидуальный прогноз результата кератопластики до операции. Это дает возможность применить профилактические мероприятия для снижения риска развития прогнозируемых осложнений за 3-6 месяцев до проведения операции.
Препараты метаболического действия ( тиаминпирофосфат,
рибофлавина мононуклеотид, пиридоксальфосфат, фолиевая кислота
и ДР-) целесообразно применять в качестве
лечебно-прфилактических мероприятий прогнозируемых осложнений по показаниям ,и под контролем цитохимического анализе крови.
Предложенные алгоритмы прогноза созданы на базе автоматизированной системы управления Глазного банка МНТК "Микрохирургия глаза" и рекомендованы для использовагния в офтальмологических учреждениях, выполняющих сквозные пересадки роговицы.
Апробация работы .Основные положения диссертации доложены и обсуждены.на 2-ой Научно-практической конференции МНТК "МГ" (Новосибирск, январь 1991г.), на 2-ой Всероссийской конференции молодых ученых (Москва,декабрь 1991г.), на научно-практических конференциях МНТК "Микрохирургия глаза" и кафедры глазных болезней ММСИ им. Н.А.Семашко (октябрь 1989г., сентябрь 1994 г.), на 7-ой Европейской конференции глазных банков ( Будапешт,Венгрия, январь 1995г.).
Материалы диссертации включены в тематику лекционных занятий научно-педагогического центра "Микрохирургия глаза". Разработанная методика прогнозирования и профилактики помутнения трансплантата внедрена в практику отделов: хирургии роговицы, детского, микрохирургии хрусталика МНТК "Микрохирургия глаза".
Публикации.. Опубликовано 25 печатных работ ( из них по теме диссертации опубликовано 12 печатных работ).
Основные положения диссертации защищены двумя Патентами РФ.
Имеется 5 заявок на Патенты РФ, 2 рационализаторских предложения.
Объем и структура работы.. Диссертация изложена на .. страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 2 глав клинико-цитохимических исследований, обсуждения полученных результатов и выводов.
Работа иллюстрирована 11 таблицами, 8 графиками, 2 диаграммами .
Указатель литературы содержит 91 отечественную и 63 зарубежных работы.
