Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
1.1. Особенности клинического течения диабетической ретинопатии при миопии 9
1.2. Метод лазеркоагуляции в лечении диабетической ретинопатии 15
Глава 2. Материалы и методы исследований 32
2.1. Материалы клинических исследований 32
2.2. Методы клинического исследования 33
Глава 3. Разработка алгоритма выбора оптимальных энергетических параметров лазерного излучения на длине волны 0,81 мкм при субпороговой лазеркоагуляции в лечении отечных форм диабетической макулопатии 40
3.1. Методика объективного выбора мощности лазерного излучения при субпороговой лазеркоагуляции в центральной зоне при отечных формах диабетической макулопатии 46
3.2. Обсуждение результатов 47
Глава 4. Результаты собственных исследований 49
4.1 Результаты клинического обследования больных 49
4.2. Динамика изменения остроты зрения 54
4.3. Динамика изменения периферического поля зрения 55
4.4. Динамика изменения поля зрения на цвета 55
4.5. Динамика изменений центрального поля зрения 56
4.6. Динамика изменений электрофизиологических показателей 58
4.7. Динамика изменений глазного дна 58
4.7.1. Динамика изменений глазного дна у больных препролиферативной стадией ДРП 58
4.7.2. Динамика изменений глазного дна у больных пролиферативной стадией ДРП 69
4.8. Сравнительная оценка применения субпороговых и пороговых режимов лазеркоагуляции в лечении диабетического макулярного отека 73
4.8.1. Динамика изменения остроты зрения 73
4.8.2. Динамика изменений центрального поля зрения 73
4.8.3. Динамика изменений глазного дна 73
Выводы 87
Список литературы 89
- Метод лазеркоагуляции в лечении диабетической ретинопатии
- Методы клинического исследования
- Методика объективного выбора мощности лазерного излучения при субпороговой лазеркоагуляции в центральной зоне при отечных формах диабетической макулопатии
- Динамика изменения остроты зрения
Метод лазеркоагуляции в лечении диабетической ретинопатии
Диабетическая ретинопатия - является распространенным сосудистым осложнением сахарного диабета и занимает одно из первых мест среди причин, приводящих к полной потере зрения. Ее частота составляет 80-90% от всей инвалидности по зрению [12, 13]. В ходе различных эпидемиологических исследований установлено, что распространенность ДРП зависит от длительности и типа (инсулинозависимый или инсулиннезависимый) СД [41, 43, 46, 78, 86, 111, 138, 169]. При ИЗСД или СД I типа в первые годы (до 5 лет) признаки ретинопатии выявляются довольно редко (от 5 до 20%)). Через 10-15 лет от начала заболевания частота её увеличивается до 50%, а после 20 лет с момента выявления диабета практически все больные страдают ретинопатией. [59, 166] У 1/3 больных ИНСД или СД II типа ретинопатия выявляется при постановке диагноза. Через 10-15 лет от начала СД частота её повышается до 60-80%, а через 20-25 лет до 80-95% [13, 42, 59, 167]. Пролиферативная ДРП при ИНСД развивается реже, чем при ИЗСД. Так, через 20 лет от начала заболевания пролиферативная ДРП обнаруживается у 60% больных СД I типа и только у 20% пациентов с СД II типа. Единственным эффективным способом стабилизации патологического процесса при ДРП является своевременная ЛК тканей глазного дна [7, 29, 37, 45, 48, 59, 62, 77, 98, ПО, 128, 143, 173, 174, 244]. Последняя приводит к деструкции зон ишемии, вырабатывающих вазопролиферативный фактор, а также к сближению сетчатой оболочки с хориокапиллярным слоем, что, в свою очередь, расширяет зоны перфузии кислорода из хориоидеи в сетчатку и повышает функциональную активность оставшихся здоровых зон сетчатки [59, 98, 110, 173, 174, 231, 244]. Основная цель лазеркоагуляции при ДРП сводится к сохранению функций макулярной области, блокированию участков ишемии, неоваскуляризации и улучшению кровообращения в сетчатке. При этом основной задачей ЛК является достижение максимального эффекта при минимальной травматизации сенсорной сетчатки (особенно в области желтого пятна), т.е. избирательного воздействия на микроструктуры хориоретинального комплекса (ХРК). Для решения этой задачи необходимо, чтобы лазерное вмешательство было щадящим как по энергетическим параметрам, так и по технологии его выполнения (адекватность выбора различных методик ЛК).
Впервые метод фотокоагуляции при лечении ДРП был применен Meyer-Schwickerath в 1959 г. с помощью излучения ксеноновой лампы [195]. Несмотря на обнадеживающие результаты применения ксенонового коагулятора [240, 241], эта методика не получила широкого признания, поскольку коагуляция с использованием указанного излучения приводила к обширным хориоретинальным повреждениям, кровоизлияниям в стекловидное тело, ожогам фовеолы [190, 229, 230]. С появлением лазерных источников света [185] с той же целью стало использоваться импульсное излучение лазеров на основе кристалла синтетического рубина [115, 227, 243]. В то же время, Л. А. Линник и П. И. Сапрыкин [67, 96] отметили, что лазерная коагуляция тканей глазного дна в импульсном режиме приводила к значительной вариабельности и непредсказуемости диаметра коагулятов, высокой вероятности разрывов сетчатки и кровоизлияний в стекловидное тело. Всё это было обусловлено ведущей ролью механических факторов в механизме взаимодействия импульсного лазерного излучения с биологической мишенью (в данном случае с тканями хориоретинального комплекса). В связи с этим использование импульсного излучения рубиновых лазеров для коагуляции глазного дна (особенно в макулярной зоне) не получило широкого распространения. Толчком к дальнейшему расширению возможностей метода ЛК в лечении ДРП стало появление газовых офтальмокоагуляторов: аргоновых на длине волны 0,488-0,514 мкм с сине-зеленым излучением и зеленым излучением на длине волны, 0,514 мкм, криптоновых с оранжево-красным излучением на длине волны 0,647 мкм. В последующие годы в отечественной и зарубежной литературе появилось огромное количество сообщений о положительном эффекте ЛК с использованием выше указанных излучений в лечении диабетической ретинопатии.
В середине 80-х гг. в офтальмологическую практику были внедрены лазеры на красителях с перестройкой спектрального состава на длинах волн 0,56-0,63 мкм, что фактически позволило использовать излучение с любой длиной волны (в видимом диапазоне) и, соответственно, расширить возможности метода ЛК [164, 175, 221, 242]. В работах N. Katoh и F.A L Esperance. было отмечено, что офтальмоскопически видимые коагуляты, полученные с помощью излучения лазера на красителях аналогичны коагулятам, полученным с помощью излучений аргонового и криптонового лазеров [164, 175].
Методы клинического исследования
Под нашим наблюдением находилось 92 больных (131 глаз) сахарным диабетом с различными стадиями диабетической ретинопатии (ДРП) в сочетании с разными видами и степенями клинической рефракции. Возраст пациентов колебался от 19 до 84 лет, из них мужчин -28, женщин-64. Длительность сахарного диабета (СД) составляла от 1 года до 36 лет. С диабетом I типа (инсулинозависимым) было 15 больных (25 глаз), с диабетом II типа (инсулиннезависимым) - 77 больных (106 глаз). Основными критериями отбора пациентов, вошедших в данное исследование, были: а) отсутствие сопутствующей макулярной и сосудистой патологии (центральная хориоретинальная дистрофия, артерио-венозные окклюзии и т.д.); б) отсутствие в анамнезе глауком различного генеза; в) отсутствие затрудняющих выполнение ЛК помутнений оптических сред глаза; г) отсутствие в анамнезе артифакии или афакии. Для решения поставленных задач пациенты по виду и степени клинической рефракции пациенты были разделены на следующие группы: 1 группа - 20 больных (25 глаз) ДРП с миопией слабой степени, 2 группа - 14 больных (22 глаза) ДРП с миопией средней степени, 3 группа - 7 больных (11 глаз) ДРП с миопией высокой степени, 4 группа - 22 больных (30 глаз) ДРП с гиперметропией (т. к. в исследовании были пациенты только с гиперметропией слабой степени, отдельные группы по степеням гиперметропии не выделяли), контрольная группа -29 больных (43 глаза) ДРП с эмметропией.
В каждой группе также были выделены больные препролиферативной и пролиферативной стадией ДРП (по классификации Кацнельсона Л.А.). Наблюдаемым пациентам проводились следующие лазерные вмешательства: - коагуляцию в макулярной зоне по стандартным методикам (фокальная, по типу «решетки», барраж) в субпороговых или пороговых режимах, - ЛК в центральной зоне в сочетании с панретинальной ЛК сетчатки, -любую из вышеперечисленных методик применяли в сочетании с ППЛК. По режиму ЛК в макулярной зоне (субпороговому и пороговому) больные также были разделены на две большие группы независимо от вида и степени рефракции. До и после лазерного лечения офтальмологическое обследование проводилось в следующем объеме: 1 .Сбор анамнеза; 2.Визометрия в стандартных условиях освещенности; 3.Исследование центрального поля зрения (сетка Амслера, кампиметрия) и периферического (кинетическая периметрия); 4.Биомикро - и офтальмоскопия; 5.Тонометрия; 6.Рефрактометрия; 7.Определение ретинальной остроты зрения (РОЗ); 8.Ультразвуковое А - сканирование (определение длины переднезадней оси глаза), В-сканирование (для определения наличия или отсутствия отслойки стекловидного тела); 9.Электрофизиологические исследования: порог электрической чувствительности сетчатки, лабильность зрительного нерва, критическая частота слияния мельканий (КЧСМ); 10.Фоторегистрация глазного дна; 11.Флюоресцентная ангиография глазного дна; 12.Прижизненная морфометрия сетчатки. Кроме того, лазерные вмешательства проводились на фоне компенсации или субкомпенсации сахарного диабета, при необходимости пациенты консультировались у специалистов (эндокринолога, кардиолога и др.). Характеристики методов клинических исследований При сборе анамнеза, главным образом, обращали внимание на тип и длительность сахарного диабета, степень тяжести и компенсации основного заболевания. Кроме того, у пациентов с миопией, обращали внимание на возраст, в котором была выявлена близорукость, степень ее прогрессирования, наличие в анамнезе склероукрепляющих или рефракционных операций. Определение остроты зрения осуществлялось монокулярно с расстояния 5 м по таблицам Сивцева - Головина, при необходимости с оптимальной очковой коррекцией. Периферическое поле зрения на белый цвет, а также цветовая периметрия (на синий, красный и зеленый цвета) производилась на полусферическом периметре фирмы «Carl Zeiss Jena» (Германия) при мезопическом освещении объектом 4/Ш и 4/IV соответственно. В пределах границ поля зрения определяли сумму градусов по 8 меридианам. Центральное поле зрения. Изменения в центральной части поля зрения оценивались путем применения сетки Амслера. Кампиметрия выполнялась на проекционном кампиметре Baush&Lomb (США) кинетически, диаметр объекта-3 мм. После определения характера обнаруженных дефектов, подсчитывалась сумма их площадей в см2. Биомикроскопия проводилась на щелевой лампе фирмы «Carl Zeiss Jena». При исследовании обращали внимание на состояние переднего отрезка глаза. Тщательному биомикроскопическому осмотру подвергалось стекловидное тело, исследуемое в условиях максимального медикаментозного мидриаза, обращалось внимание на наличие и степень выраженности деструкции. Офтальмоскопия производилась методом прямой офтальмоскопии с помощью электрического офтальмоскопа фирмы «Carl Zeiss Jena» и обратной офтальмоскопии на щелевой лампе с помощью линзы +60Д. При офтальмоскопии исследовали диск зрительного нерва, макулярную зону, наличие или отсутствие задней отслойки стекловидного тела, ближнюю, среднюю и крайнюю периферию глазного дна, оценивали состояние, ретинальных сосудов (ход и калибр). Тонометрия проводилась по методу Маклакова грузом Югр. Рефрактометрия определялась на рефрактометре Хартингера. Ретинальная острота зрения (РОЗ) определялась на ретинометре фирмы «Carl Zeiss Jena». Ультразвуковое А-сканирование (измерение длины переднезадней оси (ПЗО)) и В-сканирование глаза проводились на аппарате «Lazertek АВ eye scanner model 6000» (Финляндия). Электрофизиологические исследования выполнялись совместно с н.с. НИИ И.А.Ронзиной. Были определены порог электрической чувствительности сетчатки, лабильность зрительного нерва, КЧСМ по стандартным методикам. Фоторегистрация глазного дна проводилась на ретинальной цифровой камере TRC-50EX фирмы «Торсоп» (Япония).
Методика объективного выбора мощности лазерного излучения при субпороговой лазеркоагуляции в центральной зоне при отечных формах диабетической макулопатии
Голову больного фиксировали в лицевом установе щелевой лампы, адаптированной к лазерной установке. На панели управления выставляли время экспозиции импульса и диаметр пятна наведения пилотирующего луча
На глаз пациента устанавливали трехзеркальную линзу Гольдмана, позволявшую осуществлять наведение пилотирующего луча и биомикроскопический контроль за ходом коагуляции. При проведении лазерной процедуры в зоне предполагаемого воздействия наносили несколько пробных аппликаций, постепенно повышая уровень мощности до появления очага коагуляции 1 типа по классификации L Esperance. Значение уровня мощности, при котором Формировался такой очаг фиксировали как Р] и уменьшали на 30%. Далее проводили лазерную процедуру по стандартным методикам. Пример. Определение рабочей мощности с помощью расчетной формулы. Б-ная К., 52 года (амбулаторная карта 13151/03).
Диагноз: OD -диабетическая ангиопатия. OS-препролиферативная диабетическая ретинопатия с макулопатией. Острота зрения OD-0,7, OS-0,6. Больной проведена субпороговая ЛК в макулярной зоне по типу «решетки». Вмешательство проводили с использованием излучения диодного лазера на длине волны 0,81 мкм, время экспозиции 0,2 с, диаметр пятна наведения 150 мкм. На глаз пациентки устанавливали трехзеркальную линзу Гольдмана. В зоне предполагаемого воздействия наносили несколько пробных аппликаций, постепенно повышая уровень мощности до появления очага коагуляции 1 типа. Значение уровня мощности, при котором Формировался такой очаг фиксировали как Pj (в данном случае ,09 Вт) и уменьшали на 30% (в данном случае 0,65 Вт). При коагуляции биомикроскопически очаги были не видны, но определялись на флюоресцентных ангиограммах при проведении исследования в динамике через 3 недели.
В результате проведенных клинических исследований было выявлено, что на характер воздействия излучения на длине воны 0,81 мкм, работающего в непрерывном режиме, диаметре пятна наведения 150 мкм, времени воздействия 0,2 с, относительно слабое влияние оказывает степень прозрачности оптических сред. В то же время наблюдается четкая корреляция между степенью пигментации глазного дна и уровнем мощности указанного излучения.
Разработанная формула позволяет рассчитывать энергетические параметры лазерного излучения для субпороговой ЛК. При этом во время вмешательства отдельные структуры ХРК м.б. прогреты до тех же критических температур с использованием меньшей мощности и с более локализованным поглощением в этих структурах, делая коагуляцию менее травматичной в отношении окружающих тканей. Однако в вышеописанных клинических исследованиях у 3-х пациентов полученные результаты не соответствовали расчетным данным. По-видимому, это связано с индивидуальным характером и степенью сосудистой реакции у данных пациентов. Установленное отношение может быть недействительно в случае выхода энергетических параметров за пределы установленных границ. Это связано с изменением характера повреждения тканей.
Таким образом, для проведения субпороговой коагуляции в области желтого пятна при ДМО предложена методика выбора оптимальных энергетических параметров лазерного излучения на длине волны 0,81 мкм, обеспечивающая минимальный повреждающий эффект в отношении нейросенсорных клеток.
Разработанная методика апробирована в клинике в лечении ДРП в сочетании с различными видами клинической рефракции (в частности при миопии, когда вмешательство должно быть особенно щадящим в связи с истончением внутренних оболочек, и как следствие этого, высоким риском их перфорации и возникновения кровоизлияний). Результаты клинических исследований приведены в следующей главе.
Динамика изменения остроты зрения
Анализ данных визометрии (табл. 11.) показал, что существенное улучшение остроты зрения наблюдалось у пациентов с препролиферативной ДРП при миопии слабой и средней степени (1-я и 2-я группы): средние показатели визометрии изменялись соответственно При этом разница значений является статистически достоверной (р 0,05). В остальных группах отмечался незначительный рост среднего уровня показателей визометрии при превалировании их стабилизации. При детальном анализе группы больных препролиферативной ДРП с миопией снижение остроты зрения на 0,1-0,2 выявлено на 5 глазах (11,6%), повышение остроты зрения на 0,1 и более - на 18 глазах (41,8%) и стабилизация остроты зрения - практически в половине случаев. Вместе с тем в группе миопов с ПДРП при проведении визометрии после лазерного лечения ухудшение зрения отмечалось в 3-х случаях (20%), в 1-ом случае (6,7%)- повышение на 0,1 и в 11 (73,3%)- стабилизация уровней показателя. Динамика показателей визометрии в группах больных препролиферативной ДРП с гиперметропией и эмметропией (4-я и контрольная группы) имеет одинаковую тенденцию: улучшение остроты зрения на 0,1 и более - соответственно на 9-ти глазах (34,8%) и на 8 (26,7%). Снижение остроты зрения с большей частотой наблюдалось у пациентов 4-ой группы (почти 1/3 обследованных глаз), в то время как в контрольной- эта категория составила всего 4 глаза (17,4%). Прежний уровень остроты зрения остался в большей степени у больных с эмметропией. В группах гиперметропов и эмметропов (4-я и контрольная группы) с ПДРП в подавляющем числе случаев отмечалась стабилизация показателей визометрии: так в 4-ой группе в 85,7%, в контрольной - в 61,5%. В ходе нашего исследования также было установлено, что случаи снижения остроты зрения во всех изучаемых группах после ЛК, как правило, были среди глаз с изначально низкими показателями остроты зрения 0,2-0,4. При периметрии до и после лазерного лечения во всех группах существенной динамики в показателях не выявлено. Независимо от вида и степени рефракции отмечено сужение полей зрения на 10-15 после панретинальной ЛК. Показатели периметрии определялись на синий, красный и зеленый цвета. В целом по всем группам ДРП в сочетании с различными видами и степенями рефракции после проведенного лазерного лечения отмечалась стабилизация средних уровней показателей. В группе больных препролиферативной ДРП с миопией расширение полей зрения на синий цвет определялось на 11 глазах (25,6%) на 10-20 градусов и лишь в 1 случае (3,2%) - незначительное сокращение на градусов при миопии высокой степени. У пациентов с препролиферативной ДРП при гиперметропии и эмметропии (4-я и контрольная группы) улучшение показателей отмечалось в большем проценте случаев: в 4-ой группе - на 8 глазах (36,3%), в группе контроля - на 11 глазах (42,3%). Но разница в показателях является статистически недостоверной. Некоторое улучшение показателей периметрии на красный цвет наблюдалось в 19,3% случаев у миопов с препролиферативной ДРП, при этом случаев сужения полей зрения зарегистрировано не было. В целом же во всей группе больных препролиферативной ДРП — положительная динамика на красный цвет отмечалась на 17 глазах (21,5%) и в 6,3%о -наблюдалась минимальная отрицательная динамика (5 глаз). Средние показатели периметрии на зеленый цвет практически не претерпели изменений в сравнении с исходным уровнем. В группе больных ПДРП с различными видами и степенями рефракции была выявлена незначительная положительная динамика на синий цвет.
![Иммуномодуляторы тимактид и ликопид в комплексном лечении диабетической ретинопатии при сахарном диабете 1-го типа [Электронный ресурс]](/i/i/4415/188391.png "Иммуномодуляторы тимактид и ликопид в комплексном лечении диабетической ретинопатии при сахарном диабете 1-го типа [Электронный ресурс] Ветров Юрий Дмитриевич")
![Транскутанное магнитолазерное облучение крови в лечении диабетической ретинопатии [Электронный ресурс]](/i/i/4249/194829.png "Транскутанное магнитолазерное облучение крови в лечении диабетической ретинопатии [Электронный ресурс] Светличная Ирина Васильевна")
