Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Катаракта, ретинопатия и сахарный диабет 9
Собственные исследования 29
ГЛАВА 2. Эпидемиология катаракты у больных сахарным диабетом 29
ГЛАВА 3. Общая характеристика больных и методика их обследования 42
ГЛАВА 4. Результаты клинических наблюдений 54
4.1. Предварительная криоретинопексия при непрозрачности оптических сред как метод профилактики прогрессирования диабетической ретинопатии после экстракции катаракты 56
4.2. Тактика предоперационной подготовки при экстракции катаракты у больных сахарным диабетом (проблема мидриаза, профилактика макулярного отёка, особенности анестезии) 64
ГЛАВА 5. Оценка в динамике состояния эндотелия роговицы при хирургии катаракты у больных сахарным диабетом 79
Заключение 86
Выводы 92
Практические рекомендации 93
Список литературы 94
- Собственные исследования
- Предварительная криоретинопексия при непрозрачности оптических сред как метод профилактики прогрессирования диабетической ретинопатии после экстракции катаракты
- Тактика предоперационной подготовки при экстракции катаракты у больных сахарным диабетом (проблема мидриаза, профилактика макулярного отёка, особенности анестезии)
Введение к работе
Актуальность проблемы
Поражения органа зрения при сахарном диабете занимают особое место в патологии глаза. На первый план выдвигаются катаракта и диабетическая ретинопатия, так как они существенно влияют на качество жизни больных (Нестеров А. П., 1997). Наибольшую опасность представляет ретинопатия, являющаяся причиной прогрессирующего и безвозвратно снижающегося зрения вплоть до слепоты, которая у больных сахарным диабетом наступает в 25 раз чаще, чем в общей популяции (L"Esperance F., 1991). Помутнение хрусталика не только само по себе является причиной ухудшения зрения, но, главное, препятствует наблюдению за глазным дном и своевременному лазерному лечению диабетической ретинопатии. Даже незначительное помутнение линзы может затруднить работу лазерному хирургу, поэтому показанием к экстракции катаракты у больных сахарным диабетом является не только улучшение зрения, но и восстановление прозрачности оптических сред. Это необходимо для наблюдения за состоянием глазного дна и своевременной лазеркоагуляции.
Больные сахарным диабетом всегда относились к группе повышенного риска хирургических осложнений. Современные методы удаления хрусталика значительно снизили риск операционных и послеоперационных осложнений у больных сахарным диабетом и позволили оперировать катаракту на ранних стадиях, однако хирурги и больные далеко не всегда удовлетворены функциональными результатами операции. К сожалению, у некоторых больных сахарным диабетом после экстракции катаракты зрение остаётся низким или продолжает ухудшаться в связи с прогрессированием диабетической ретинопатии, макулярным отеком, помутнением стекловидного тела, развитием неоваскуляр-ной глаукомы (Колесникова М. А. и соавт., 2004; Тахчиди X. П. и соав., 2004; Henricsson М., 1996; Xia X., Zhang X., Xia Н., 2003). Поэтому, весьма актуальными являются работы по изучению факторов риска и разработке методов про-
5 филактики неоваскуляризации сетчатки и переднего отдела глазного яблока
при хирургическом вмешательстве у этой группы больных. Ряд авторов (Pollack A., Dotan S., 1991; Ulbig М., Hykin P., Hamilton P., 1993; Kodama Т., Hayasaka S. et al., 1993; Henricsson M., Heijl A., 1996; Fernandez V. J., 1997; North R. V., 1998) в своих исследованиях показали, что прогрессирование диабетической ретинопатии и появление неоваскулярной глаукомы после экстракции катаракты связано с длительностью сахарного диабета, с неконтролируемым уровнем глюкозы крови, с уровнем гликированного гемоглобина (HbAlc), с исходным наличием диабетической ретинопатии.
Lumme P., Laatikainen L. Т. (1994), Frank К. J., Diecket J. P. (1996) в своих работах убедительно показали, что наличие глаукомы и эксфолиативного синдрома у больных катарактой можно считать важнейшими факторами риска появления или прогрессирования диабетической ретинопатии и осложнений в послеоперационном периоде. Другие авторы (Dowler J. G., Hykin P. G., 1995; Eckhard Z. et al., 2000) полагают, что факторы, которые могли влиять на исход экстракции катаракты у больных сахарным диабетом - это возраст, пол, стадия диабетической ретинопатии и тип сахарного диабета.
По данным городского медицинского бюро статистики на конец 1998 года в Санкт-Петербурге было зарегистрировано 87081 больных сахарным диабетом, из них 11341 с инсулинозависимым сахарным диабетом (ИЗСД) и 75740 с инсулинонезависимым сахарным диабетом (ИНЗСД). У 30 % больных ИНЗСД и у 15 % больных ИЗСД диагностирована катаракта (Астахов Ю. С, Шадричев Ф. Е. и др., 2001). Эти данные говорят о значительном количестве больных сахарным диабетом, нуждающихся в оперативном лечении катаракты и значимости проблемы профилактики прогрессирования ДР у этих больных.
С учетом выше изложенного перед нами была поставлена цель исследования: изучить распространенность катаракты у больных сахарным диабетом, частоту встречаемости диабетической ретинопатии при ней и разработать
систему мероприятий для профилактики прогрессирования диабетической ретинопатии после экстракции катаракты.
Соответственно цели исследования были сформулированы следующие задачи:
провести анализ частоты катаракты у больных сахарным диабетом в зависимости от пола, возраста, типа сахарного диабета, стадии диабетической ретинопатии и других факторов;
оценить эффективность криоретинопексии перед экстракцией катаракты как метода профилактики прогрессирования диабетической ретинопатии;
разработать тактику предоперационной подготовки к экстракции ка-
таракты у больных сахарным диабетом.
Научная новизина
Уточнены данные по эпидемиологии катаракты у больных сахарным диабетом, проанализированы факторы, влияющие на частоту катаракты у этой категории больных.
Определена роль криоретинопексии в профилактике прогрессирования диабетической ретинопатии при непрозрачности оптических сред.
Разработаны методы предоперационной подготовки к экстракции катаракты у больных сахарным диабетом с учетом факторов риска прогрессирования диабетической ретинопатии.
Практическая значимость
Показана целесообразность применения предварительной криоретинопексии перед экстракцией катаракты для профилактики прогрессирования диабетической ретинопатии.
Предложена схема применения нестероидных противовоспалительных средств перед экстракцией катаракты у больных сахарным диабетом для ин-гибиции миоза и профилактики макулярного отека в комплексе с препаратами для расширения зрачка.
7 3. Предложена схема анестезии при экстракции катаракты у больных сахарным
диабетом, обеспечивающая хорошую анестезию структур глазного яблока
(ретробульбарно лидокаин с маркаином) и быстрое выведение из наркоза
(внутривенно диприван).
Внедрение результатов работы в практику
Практические разработки методов профилактики прогрессирования диабетической ретинопатии после экстракции катаракты с обоснованием необходимости особого подхода к предоперационной подготовке при хирургии катаракты у больных сахарным диабетом внедрены в клиническую практику кафедры офтальмологии Санкт-Петербургского Государственного Медицинского Университета (СПбГМУ) имени академика И. П. Павлова и Санкт-Петербургского городского офтальмологического центра многопрофильной больницы (5-ое отделение ГМПБ №2).
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Катаракта у больных диабетом встречается значительно чаще, чем в аналогичной возрастной группе.
Факторы, влияющие на частоту встречаемости катаракты при сахарном диабете - возраст, длительность, тип и вид проводимой терапии сахарного диабета.
С целью профилактики развития (прогрессирования) ДР у больных сахарным диабетом целесообразно предварительно выполнить криоретинопек-сию, а непосредственно перед экстракцией катаракты использовать медикаменты, способствующие более благоприятному выполнению как самого оперативного вмешательства, так и течению послеоперационного периода.
Апробация работы
Основные положения доложены и обсуждены: - на заседаниях кафедры офтальмологии и проблемной комиссии №2 «Патология сердечно-сосудистой системы » (хирургия) СПбГМУ им. И. П. Павлова (январь 2000г.; февраль 2005г.);
на VII съезде офтальмологов России (Москва, 2000г.);
на Международном офтальмологическом симпозиуме (Одесса, 2000г.);
на Всероссийской конференции молодых ученых СПбГМУ им. И. П. Павлова (С-Петербург, апрель 2002г.).
Публикации результатов исследования
По теме диссертации опубликовано четыре работы. В процессе выполнения диссертационной работы получены следующие удостоверения на рационализаторские предложения СПбГМУ им.ак. И. П. Павлова:
«Способ пролонгированного расширения зрачка» (удостоверение № 1399 от 30 октября 2002г.);
«Способ криоретинопексии при катаракте у больных сахарным диабетом» (удостоверение № 1398 от 08 октября 2002г.);
«Применение препарата «Диприван» для общей анестезии в хирургии катаракты у больных сахарным диабетом» (удостоверение № 1423 от 17 октября 2003г.);
«Способ местной анестезии при хирургии катаракты у больных сахарным диабетом» (удостоверение № 1453 от 09 декабря 2004г.).
Структура и объём работы
Диссертационная работа изложена на 120 страницах машинописного текста, состоит из введения, шести глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы 61 отечественных и 188 иностранных авторов. Содержит 31 таблицу, 19 рисунков.
Собственные исследования
Актуальность вопроса о частоте встречаемости катаракты у больных сахарным диабетом, факторах риска ее развития определяется быстрым ростом заболеваемости сахарным диабетом, исключительной важностью проблемы ее хирургического лечения. По оценкам экспертов, число больных диабетом на нашей планете к 2000 г. составило 175,4 млн., а к 2010 г. увеличится до 239,4 млн. человек.
В России в 1997 г. было зарегистрировано примерно 2100 тыс. больных диабетом, из них 252 410 человек с ИЗСД. Заболеваемость ИНЗСД существенно возрастает среди лиц в возрасте 40 лет и старше, максимальных значений достигает в группах 60 лет и старше. Среди поражений органа зрения на первый план выдвигаются катаракта и диабетическая ретинопатия, так как они существенно влияют на качество жизни больных (Дедов И. И., 1996; Нестеров А. П., 1997; Астахов Ю. С, Шадричев Ф. Е., 2001; Лисочкина А. Б., 2003). При сахарном диабете помутнение хрусталика не только само по себе является причиной ухудшения зрения, но, главное, препятствует наблюдению за глазным дном и своевременному лазерному лечению диабетической ретинопатии. Нами проведены исследования на базе Санкт-Петербургского территориального диабето-логического центра по уточнению частоты встречаемости катаракты и факторов риска ее развития у больных сахарным диабетом.
Изучено 5681 амбулаторная карта в период с 1999 - 2000г. Из 5681 больных 1982 (34,89 %) пациента страдали инсулинозависимым сахарным диабетом (ИЗСД), а 3699 (65,11 %) - инсулинонезависимым сахарным диабетом (ИНЗСД). Из 3699 больных с ИНЗСД 2910 человек (78,6 %) получали таблети-рованные сахароснижающие препараты (ИНЗСД таб.), а 789 пациентов (21,4 %) находились на инсулинотерапии (ИНЗСД инс).
Исследование было проведено для уточнения частоты встречаемости катаракты у больных сахарным диабетом с целью подтверждения актуальности решения проблемы хирургии катаракты у этой категории больных, а также для изучения факторов риска развития катаракты у больных диабетом и частоты встречаемости у них диабетической ретинопатии.
Представленные данные по распространённости катаракты у больных сахарным диабетом были получены в результате статистической обработки карт больных.
Из 5681 больных 4205 (74 %) пациентов страдали катарактой различной степени зрелости. Из них 1138 (27,06 %) человека страдали ИЗСД, а 3067 (72,94 %) ИНЗСД. Из 3067 больных с ИНЗСД 2355 (76,78 %) получали табле-тированные сахароснижающие препараты, а 712 пациентов (23,22 %) находились на инсулинотерапии.
Распределение диабетической ретинопатии в зависимости от типа СД.
Распространённость диабетической ретинопатии в значительной степени зависела от типа сахарного диабета. Она была наиболее высока у молодых пациентов с ИЗСД и более низка у пожилых людей с ИНЗСД (рис. 1 и табл. 1).
Как видно из приведённых данных (табл. 2 и рис. 2), ИЗСД страдают, в основном, люди молодого возраста. С увеличением возраста частота встречаемости становится меньше (34,67 % в возрасте 20-30 лет против 7,3 % в возрасте более 66 лет). Встречаемость РШЗСД зависит от возраста (6,84 % в возрасте 31- 45 лет против 36,43 % в возрасте более 65 лет).
По нашим данным, из 5681 больных 4205 (74 %) пациентов страдали катарактой различной степени зрелости. Из них 1138 (27,06 %) человека страдали ИЗСД, а 3067 (72,94 %) ИНЗСД. Из 3067 больных с РШЗСД 2355 (76,78 %) получали таблетированные сахароснижающие препараты, а 712 пациентов (23,22 %) находились на инсулинотерапии.
Из 1982 больных ИЗСД катаракта была выявлена у 1138 человек (57,42 %), а из 3699 РШЗСД больных катаракта была выявлена у 3067 человек (82,9 %). Приведённые данные показывают, что частота встречаемости катаракты (различные степени её зрелости) связана с типом сахарного диабета.
Катаракта была более выражена у пожилых людей с РШЗСД (82,9 % против 57,42 % у молодых пациентов с ИЗСД) и по существу является возрастной катарактой. Разница между возрастной катарактой у больных диабетом и возрастной катарактой в группе больных без СД заключается в том, что частота встречаемости катаракты у больных диабетом в возрасте 60 — 70 лет значительно выше (около 90 %), чем в аналогичной возрастной группе без диабета. Данные по встречаемости катаракты в обычной популяции приведены в работах Klein В. Е., (1992); Hirvele et al., (1995): в обычной популяции без СД катаракта встречается в 44,6 % в возрасте 70 - 74 лет, 97,6 % в возрасте 85 - 89 лет.
Предварительная криоретинопексия при непрозрачности оптических сред как метод профилактики прогрессирования диабетической ретинопатии после экстракции катаракты
Для больных с непрозрачной оптикой для профилактики прогрессирования диабетической ретинопатии нами предложена предварительная трансконъ-юнктивальная криопексия преэкваториальной сетчатки. Мы отказались от транссклеральной с разрезом конъюнктивы КРП в связи с повышенной кровоточивостью у больных СД, нежелательностью дополнительной травмы (провокация неоваскуляризации) и в связи с возможностью, в дальнейшем, оперативных вмешательств на стекловидном теле и сетчатке.
Наблюдалось 144 больных (156 глаз) сахарным диабетом с диабетической ретинопатией до и после экстракции катаракты.
Основную группу (первую) составили 79 глаз, оперированных по поводу катаракты с предварительной криоретинопексией. Из них 87,4 % (69 глаз) выполнена экстракапсулярная экстракция катаракты (ЭЭК) с имплантацией ин-траокулярной линзы (из них 38 глаз ФЭК) и 12,6 % (10 глаз) ЭЭК без имплантации ИОЛ. Для исследования выбирались больные, у которых оперативное вмешательство проходило без особенностей.
Контрольную группу (вторую) составили 77 глаз, оперированных по поводу катаракты без предварительной КРП. Из них 90,9 % (70 глаз) выполнено ЭЭК с имплантацией ИОЛ (из них 19 глаз ФЭК) и 9,1 % (7 глаз) ЭЭК без имплантации ИОЛ. Для наблюдения выбирались больные с типично протекающим оперативным вмешательством.
Для сравнительной характеристики эффективности операции предварительной криоретинопексии в основной и контрольной группах мы проанализировали распределение больных по стадиям ДР. Методика предварительной трансконъюнктивальной криоретинопексии 1, Анестезия. Премедикация: вечером и утром перед операцией 1 таблетка феназепама 0,01; Местная капельная анестезия - раствор дикаина 0,25 % или раствор инокаи-на 0,4 %. В отдельных случаях проводилась ретробульбарная анестезия раствором лидокаина 2 % 2-4 мл. 2. Техническое обеспечение операции.
Для криопексии использовался аппарат "ERBOKRYO АЕ", производство Германии, с набором криозондов (рис. 12, 13).
Для больных с непрозрачной оптикой для профилактики прогрессирования диабетической ретинопатии нами предложена предварительная трансконъ-юнктивальная криопексия преэкваториальной сетчатки. Мы отказались от транссклеральной с разрезом конъюнктивы КРП в связи с повышенной кровоточивостью у больных СД, нежелательностью дополнительной травмы (провокация неоваскуляризации) и в связи с возможностью, в дальнейшем, оперативных вмешательств на стекловидном теле и сетчатке.
Наблюдалось 144 больных (156 глаз) сахарным диабетом с диабетической ретинопатией до и после экстракции катаракты.
Основную группу (первую) составили 79 глаз, оперированных по поводу катаракты с предварительной криоретинопексией. Из них 87,4 % (69 глаз) выполнена экстракапсулярная экстракция катаракты (ЭЭК) с имплантацией ин-траокулярной линзы (из них 38 глаз ФЭК) и 12,6 % (10 глаз) ЭЭК без имплантации ИОЛ. Для исследования выбирались больные, у которых оперативное вмешательство проходило без особенностей.
Контрольную группу (вторую) составили 77 глаз, оперированных по поводу катаракты без предварительной КРП. Из них 90,9 % (70 глаз) выполнено ЭЭК с имплантацией ИОЛ (из них 19 глаз ФЭК) и 9,1 % (7 глаз) ЭЭК без имплантации ИОЛ. Для наблюдения выбирались больные с типично протекающим оперативным вмешательством.
Для сравнительной характеристики эффективности операции предварительной криоретинопексии в основной и контрольной группах мы проанализировали распределение больных по стадиям ДР. Методика предварительной трансконъюнктивальной криоретинопексии 1, Анестезия. Премедикация: вечером и утром перед операцией 1 таблетка феназепама 0,01; Местная капельная анестезия - раствор дикаина 0,25 % или раствор инокаи-на 0,4 %. В отдельных случаях проводилась ретробульбарная анестезия раствором лидокаина 2 % 2-4 мл.
2. Техническое обеспечение операции. Для криопексии использовался аппарат "ERBOKRYO АЕ", производство Германии, с набором криозондов (рис. 12, 13). Контроль эффективности и уточнение времени криокоагуляции.
При нанесении криоаппликаций у некоторых больных проводилась офтальмоскопия, и необходимая длительность аппликации определялась по времени появления белого очага в месте воздействия. При невозможности офтальмоскопии из-за помутнения хрусталика время аппликации бралось по данным исследования у больных с прозрачной оптикой.
В послеоперационном периоде пациентам закапывались дезинфицирующие капли в течение 3-5 дней. Воспалительных явлений, кроме умеренного хемоза и гиперемии конъюнктивы, нами не отмечено. Экстракция катаракты выполнялась через две — три недели.
Показанием к профилактической КРП перед экстракцией катаракты считали: 1. при непрозрачности оптических сред - наличие диагноза ДР2, ДРЗ, поставленного еще при прозрачных оптических средах; 2. наличие ДР на парном глазу; 3. ДР1 при наличии факторов риска прогрессирования ДР; 4. повышенный уровень HbAlc при любой длительности сахарного диабета.
К факторам риска развития или прогрессирования ДР мы относили: некомпенсированный сахарный диабет (неустойчивый уровень глюкозы крови и высокий уровень гликированного гемоглобина или фруктозамина); стаж диабета более 5 лет при ИЗСД и более 10 лет при ИНЗСД; наличие других осложнений диабета (нефропатии, диабетической стопы, патологии сердечно-сосудистой и нервной систем).
Предварительная криоретинопексия выполнялась также больным, направленным лазерным офтальмохирургом для экстракции хрусталика из-за его недостаточной прозрачности для выполнения ЛКС.
Одним из основных показаний к предварительной КРП мы считали высокий уровень глюкозы крови при подготовке к хирургии катаракты, высокие цифры HbAlc или фруктозамина (табл. 17).
Тактика предоперационной подготовки при экстракции катаракты у больных сахарным диабетом (проблема мидриаза, профилактика макулярного отёка, особенности анестезии)
Все больные сахарным диабетом перед операцией осматривались эндокринологом, с которым согласовывались схемы подготовки к операции при ИЗСД и ИНЗСД.
Общая подготовка больного сахарным диабетом к ЭК проводилась по традиционной схеме.
Операция назначалась в утренние часы.
1. В день операции больному отменялся завтрак. При ИНЗСД отменялись таб-летированные препараты (пероральные сахароснижающие препараты). При ИЗСД - вводилось Уг дозы пролонгированного инсулина.
2. На операционном столе во время операции проводилось контрольное исследование глюкозы в крови с коррекцией гипо- или гипергликемии.
3. После операции в палате исследовалась кровь на содержание в ней глюкозы.
4. Приём пероральных сахароснижающих препаратов или введение назначен ной утренней дозы инсулина после операции определялся в зависимости от уровня глюкозы крови. При необходимости вводился инсулин короткого действия. Легкий завтрак. В последующем — обычный режим.
5. В послеоперационном периоде назначалось исследование суточных колеба ний глюкозы в крови в течение 2-х дней.
В нашей работе при разработке методов профилактики развития или про грессирования ДР после оперативного вмешательства мы обратили внимание на: проблему расширения зрачка, связанную с проблемой профилактики выброса простагландинов и ингибиции миоза; проблему профилактики макулярного отёка; проблему адекватного обезболивания.
Нами проведён анализ существующих лекарственных методов для обеспечения мидриаза и ингибиции миоза во время экстракции катаракты у больных диабетом.
Для расширения зрачка у больных сахарным диабетом мы использовали несколько способов введения лекарств. Наиболее распространённый способ — это инстилляция лекарственных препаратов (мидриатиков). Расширение зрачка проводилось методом закапывания капель: за час до операции тропикамид 1 % - 3 раза через 15 мин по 1 капле и за 15 мин перед операцией неосинефрин 10 % - 1 капля (ирифрин). Эту группу больных мы использовали как контрольную.
Метод расширения зрачка с применением инъекций мидриатиков под конъюнктиву: раствор мезатона 1 % (неосинефрин) - 0,2 мл и/или раствор атропина 0,1 % - ОД мл за час до операции. Метод применялся у больных с сопутствующей местной патологией (глаукома, ПЭС, тяжелая ДР) и у пациентов с тенденцией к миозу. Этой группе больных за 1,5 часа до операции закапывали НПВС - диклофенак 0,1 % через каждые 15 мин. Преимуществом метода является длительность мидриаза до 24 часов; недостатком метода является возможность кровоизлияний под конъюнктиву.
Нами предложено при подготовке больного сахарным диабетом к операции экстракции катаракты введение лекарств методом аппликации (рац. предложение). Для аппликации использовалась лекарственная смесь ("коктейль"), содержащая 4 препарата: 2 мидриатика (холинолитического и симпатомимети ческого действия), противоинфекционный препарат (антибиотик широкого спектра действия), нестероидное противовоспалительное средство. Механизм действия лекарственного "коктейля".
Мидриатики: неосинефрин 2,5 % - 10 % (ирифрин) симпатомиметик, обла дающий выраженной а-адренергической активностью, вызывает расшире ние зрачка, стимулируя мышцу, расширяющую зрачок, улучшает отток внутриглазной жидкости и сужает сосуды конъюнктивы. Эффект наступает быстро (максимальный мидриаз отмечается через 30 мин после закапывания) и сохраняется при закапывании в течение 2 ч.
Циклопентолат 1 % является блокатором м-холинорецепторов. В результате блокирования холинэргических синапсов, расположенных в мышце, сужающей зрачок, происходит пассивное расширение зрачка за счет преобладания тонуса мышцы, расширяющей зрачок, и расслабления мышцы, сужающей зрачок. Эффект при закапывании наступает через 30-60 мин и сохраняется в течение 6 - 12 ч.
Для расширения зрачка вместе с мидриатиками мы включили в коктейль НПВС. НПВС - диклофенак 0,1 % (наклоф, дикло-Ф) подавляют синтез про-стагландинов, брадикининов- испособствуютуменыпению проницаемости капилляров и экссудативной реакции. При закапывании в конъюнктиваль-ный мешок через 30 мин после инстилляции проникает в переднюю камеру глаза.
Противоинфекционные препараты - ципрофлоксацин (ципромед 0,3 %). Антибактериальное действие ципрофлоксацина включает метициллин и гента-мицинрезистентные штаммы стафилококков, множественно-резистентные неферментообразующие бактерии, группу энтеробактерий, легионеллу и другие.
Похожие диссертации на Особенности профилактики прогрессирования диабетической ретинопатии при хирургии катаракты у больных сахарным диабетом
