Содержание к диссертации
Раздел Ш.2.1. Результаты исследований фармакологической
пробы на расширение зрачка под действием ирифрина 2,5%. 69
?
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АН — автономная нейропатия
ВНС - вегетативная нервная система
ГМК - гладкомышечная клетка
ГА — глазная артерия
ГС — гидродинамическое сопротивление
ДАН - диабетическая автономная нейропатия
ДН — диабетическая нейропатия
ДР - диабетическая ретинопатия
ЛКС - лазеркоагуляция сетчатки
ЛСК — линейная скорость кровотока
НПДР - непролиферативная диабетическая ретинопатия
ОВЗР - общее время зрачковой реакции
ПДР — пролиферативная диабетическая ретинопатия
СД - сахарный диабет
СД I + ДР - сахарный диабет I типа с диабетической ретинопатией
СД I без ДР - сахарный диабет I типа без диабетической ретинопатии
СД II + ДР - сахарный диабет II типа с диабетической ретинопатией
СД II без ДР - сахарный диабет II типа без диабетической ретинопатии
ЦАС - центральная артерия сетчатки
ЧМН - черепно-мозговые нервы
EDV - конечная диастолическая скорость
F vol. - объемная скорость кровотока
PSV — максимальная систолическая скорость
RI - индекс резистентности
Vmean - средняя скорость кровотока
Введение к работе
Несмотря на современные достижения медицины, сахарный диабет (СД) остается важной медико-социальной проблемой в виду частоты и тяжести осложнений. По данным ВОЗ в мире насчитывается более 170 млн больных с СД. В России выявлено 7 млн больных сахарным диабетом, ежегодный прирост их числа достигает около 5% [25, 35, 65].
Диабетическая ретинопатия (ДР) и диабетическая нейропатия (ДН) являются наиболее частыми и прогностически . неблагоприятными проявлениями универсальной диабетической микроангиопатии [6, 11, 38, 42, 99, 230].
Тяжесть осложнений СД прямо коррелирует с уровнем гликированного гемоглобина [29, 74, 106, 133, 144, 151, 201, 204]. Именно гипергликемия является тем повреждающим фактором, запускающим биохимические, гемодинамические и структурные изменения в сосудах и органах [26, 27, 31, 62, 104, 157, 253].
Ведущей причиной слепоты у больных с СД является диабетическая ретинопатия, доля которой среди лиц с первичной инвалидностью по зрению вследствие СД в среднем по РФ составляет 99,7% случаев. Слепота при сахарном диабете наступает в 25 раз чаще, чем в общей популяции [104].
Автономная нейропатия (АН) отмечена у 61,9% больных с СД при использовании в качестве критериев клинической симптоматики, при выявлении бессимптомных форм нейропатии частота ее значительно увеличивается [5, И, 230]. Однако, несмотря на тяжесть проявлений ДН и доступность ее диагностики, данные о скрининге нейропатии в литературе встречаются достаточно редко [11].
К диабетической автономной нейропатии относят и нарушения зрачковых реакций [5, 125]. Общеизвестно, что зрачок при сахарном диабете расширяется меньше и медленнее. Указанная вегетативная дисфункция зрачка при СД остается лишь упоминанием в многочисленных руководствах по диабету [5, 68, 125].
По мнению ряда исследователей, именно зрачок является маркером дисфункции вегетативной нервной системы (ВНС), а измерение диаметра зрачка является простым и объективным методом изучения данной дисфункции [176, 184, 197]. Амплитуда зрачкового рефлекса - величина, характеризующая динамическое равновесие парасимпатической и симпатической его составляющих [22, 40, 41].
Зрачковые пробы проводились офтальмологами в зависимости от уровня гликированного гемоглобина, стадии ДР, длительности сахарного диабета в группе больных в целом [134, 177, 183, 251, 264]. Исследований зрачковых реакций у одного и того же пациента в зависимости от уровня гликемии в доступной литературе обнаружено немного, группы пациентов малочисленны, изучение зрачковых реакций при значительной разнице в уровне гликемии проведено у небольшого количества обследуемых, поэтому достоверных данных о зрачковой дисфункции не выявлено [239, 240].
Сосудистый тонус регионарных сосудов глаза контролируется симпатическим отделом вегетативной нервной системой (ВНС), дисфункция которой ведет к нарушению регуляции сосудистого тонуса [2, 47, 98]. Дилататор радужки также иннервируется симпатическим отделом ВНС. Поскольку тонус сосудов обусловлен сокращением циркулярно расположенных гладких мышц, а влияние ВНС одинаково на все регионарные гладко-мышечные образования, включая и мышцы радужки, реакция дилататора радужки на изменение влияния ВНС может быть адекватна реакции мышц сосудов, кровоснабжающих глазное яблоко.
В последние годы специалистами разных направлений исследуется тонус вегетативной нервной системы, вегетативная реактивность, изучается активность различных факторов регуляции тонуса сосудов [17, 25, 47, 64, 68, 111, 122]. Однако изучения влияния ВНС на сосудистый тонус в зависимости от основного этиотропного фактора — гипергликемии - не проводилось.
За последние годы различными авторами было отмечено, что изменения нейровегетативных реакций приводят не только к нарушению регуляции сосудистого тонуса, но также могут способствовать прогрессированию сосудистых осложнений [47, 98].
Несмотря на значительное количество работ по данной проблеме, патогенез диабетической ретинопатии до настоящего времени окончательно не установлен [25, 38, 42]. Большое значение в исследованиях уделяется нарушениям микроциркуляции, метаболическим сдвигам [14, 42, 88, 90]. Однако гемодинамические аспекты при ДР до настоящего времени остаются недостаточно изученными.
Проведены исследования кровоснабжения глаза в зависимости от длительности сахарного диабета, наличия ДР, изменения уровня гликированного гемоглобина; малочисленны и противоречивы данные изучения гемодинамики в зависимости от уровня гликемии [158, 165, 188, 202,224, 227].
В то же время коррекция найденных изменений при диабетической ретинопатии является актуальной и порой неразрешимой проблемой, поэтому предупреждение ее возникновения или диагностика на ранних этапах является одной из ключевых задач современной офтальмологии [25, 38, 90].
Исследования зрачковых реакций, отражающих изменение местного вегетативного тонуса, и гемодинамических параметров глаза, корреляционных взаимоотношений между зрачковыми реакциями и изменениями гемодинамики глаза при разных уровнях гликемии у одного и того же пациента также не проводились, что и послужило поводом настоящего исследования.
Цель исследования: оценить взаимоотношение зрачковой дисфункции с гемодинамическими параметрами глазной артерии и центральной артерии сетчатки у пациентов с сахарным диабетом при разных разных уровнях гликемии.
Для решения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:
1. Исследовать особенности зрачковых реакций при градиенте гликемии у пациентов с сахарным диабетом в зависимости от наличия или отсутствия диабетической ретинопатии.
Оценить изменения калибра сосудов сетчатки при разных уровнях гликемии у пациентов с СД I и II типов с наличием или отсутствием ДР.
Исследовать особенности гемодинамики глаза при разных уровнях гликемии у пациентов с СД I и II типов в зависимости от наличия ДР.
Изучить корреляцию между выраженностью зрачковой дисфункции и наличием ДР.
5. Оценить корреляцию между нарушением зрачковых реакций и гемодинамическими изменениями при градиенте гликемии у пациентов с ДР и без нее.
6. Предложить способы прогнозирования развития ДР у пациентов с сахарным диабетом на основе результатов изучения зрачковых реакций и гемодинамики глаза при различных уровнях гликемии.
Научная новизна исследования
Впервые на большом клиническом материале произведена оценка изменений зрачковых реакций у пациентов с СД при градиенте гликемии в зависимости от наличия и отсутствия ретинопатии.
Выявлены изменения диаметров сосудов глазного дна методом калиброметрии и скоростных показателей гемодинамики глаза по данным цветового доплеровского картирования (ЦДК) при изменении уровня глюкозы крови при диабетической ретинопатии и без нее.
Выявлена корреляционная зависимость между зрачковой дисфункцией, изменениями среднего диаметра артерий сетчатки и наличием ретинопатии при градиенте гликемии у одних и тех же пациентов.
На основании разработанных диагностических тестов получены новые объективные неинвазивные методы исследования, позволяющие оценить степень риска возникновения ДР, что обеспечивает надежный мониторинг течения заболевания и результатов лечения.
Практическая значимость исследования
Для практического здравоохранения разработаны диагностические критерии зрачковой дисфункции при сахарном диабете I и II типов, на основании чего получены прогностические критерии развития ДР.
Разработаны критерии оценки развития диабетической ретинопатии методом цветового допплеровского картирования глазной артерии (ГА) и центральной артерии сетчатки (ЦАС).
Разработаны критерии оценки калиброметрии сосудов сетчатки для прогнозирования развития ДР у пациентов с сахарным диабетом.
Материал и методы исследования
Обследовано 111 пациентов (209 глаз), которые в зависимости от типа сахарного диабета и наличия диабетической ретинопатии были разделены на 4 группы: 1) пациенты с СД I типа с ДР, 2) пациенты с СД I типа без ДР, 3) пациенты с СД II типа с ДР, 4) пациенты с СД II типа без ДР. Пациенты с пролиферативной стадиями ДР в исследование не включались.
Для решения поставленных задач пациентам проведено исследование зрачковых реакций с помощью авторефкератометра Tomey (Japan), калиброметрия сосудов глазного дна с помощью Heidelberg Retinal tomograph HRT II (Heidelberg Engeeniring, Gmbx, Germany), исследование гемодинамики глаза методом цветового допплеровского картирования на УЗ- диагностической системе Voluson 730 Pro (GE).
Все исследования у одного и того же пациента выполнялись дважды -при нормо- и гипергликемии. Градиент гликемии у каждого пациента составлял не менее 7-8 ммоль/л. Повышение уровня гликемии использовалось для выявления изменения зрачковой и сосудистой реакции на градиент гликемии, - следовательно, для выявления вегетативной дисфункции при изменении уровня сахара крови.
Основные положения, выносимые на защиту
Пациенты с ДР при гипергликемии демонстрируют преходящую зрачковую дисфункцию, проявляющуюся в резком уменьшении ответа на темновое или фармакологическое мидриатическое воздействие.
Пациенты с СД I и II типов без ДР при сравнении результатов зрачковых тестов, выполненных у одних и тех же пациентов в условиях нормо- и гипергликемии, демонстрируют два типа ответа: а) отсутствие влияния перепадов гликемии на зрачковые реакции (у 66,7% при СД I типа и у 74,5% пациентов при сахарном диабете II типа), б) наличие преходящей зрачковой дисфункции в момент гипергликемии (33,3% при СД I типа и 25,5% при СД II типа).
3. У пациентов с диабетической ретинопатией при градиенте гликемии происходит увеличение средней линейной скорости кровотока со снижением индекса резистентности в ГА и ЦАС. Выраженность изменения диаметра сосудов сетчатки в ответ на гипергликемию коррелирует с наличием ДР.
4. Выявленное соответствие и повторяемость между изменениями зрачковых реакций и сосудистого ответа у пациентов с ДР при гипергликемии объясняется единым влиянием симпатического отдела ВНС на расширение зрачка и сосудистый тонус.
5. У пациентов с сахарным диабетом исследование зрачковых реакций при градиенте гликемии является способом скрининга для выявления групп риска по развитию ретинопатии. Группой риска по возникновению ДР являются пациенты преходящей зрачковой дисфункции в момент гипергликемии.
Апробация работы
Основные положения работы доложены на научно-практических конференциях Военно-медицинских учреждений ФСБ РФ (Москва, 2007-2009), «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии» (Москва, 2008), на VII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Федоровские чтения» (Москва, 2008).
Публикации результатов исследования
По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, в том числе две статьи в журналах, входящие в перечень рецензируемых и рекомендованных ВАК. Поданы 4 заявки на выдачу патента на изобретения, положительное решение «Способ прогнозирования диабетической ретинопатии» № 2009117724 от 25.01.2010 по результатам пробы с ирифрином 2,5%.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, корреляционного анализа результатов исследования, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Список литературы включает 270 источников, из них 132 отечественных и 138 иностранных. Диссертация иллюстрирована 20 таблицами, 33 рисунками.
