Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1. Глазные проявления нарушения кровообращения в системе брахиоцефальных артерий при их атеросклеротическом поражении . 12
1.2. Методы диагностики окклюзионно - стенотических поражений брахиоцефальных артерий 18
1.2.1. Методы диагностики поражений экстраокулярной части системы брахиоцефалъной артерий 18
1.2.2. Методы исследования гемодинамики глаза в диагностикенарушений проходимости брахиоцефалъных артерий 36
Глава 2. Материал и методы исследования 54
2.1. Общая характеристика больных 54
2.2. Оценка степени нарушения проходимости брахиоцефальных артерий у исследуемой группы пациентов по результатам ангиографического исследования 54
2.3. Методы определения параметров гемодинамики и основных зрительных функций глаз у исследуемой группы пациентов 60
2.4. статистический анализ результатов исследования 69
Глава 3. Результаты исследования и их обсуждение 73
3.1. Сравнительный анализ значений параметров гемодинамики глаза и центрального поля зрения у обследованных пациентов с различной степенью нарушений проходимости БЦА 73
3.2. Анализ гемодинамических и функциональных параметров глаз у обследованных больных на ипсилатеральной и контр латеральной сторонах локализации нарушений проходимости БЦА 85
3.3. Статистический анализ значений гемодинамических и функциональных параметров глаз у обследованных больных методом «деревья классификации». диагностический алгоритм 93
Заключение 108
Выводы 114
Практические рекомендации 115
Список литературы 116
- Глазные проявления нарушения кровообращения в системе брахиоцефальных артерий при их атеросклеротическом поражении
- Методы исследования гемодинамики глаза в диагностикенарушений проходимости брахиоцефалъных артерий
- Методы определения параметров гемодинамики и основных зрительных функций глаз у исследуемой группы пациентов
- Статистический анализ значений гемодинамических и функциональных параметров глаз у обследованных больных методом «деревья классификации». диагностический алгоритм
Введение к работе
Актуальность исследования. Атеросклеротическое поражение сосудов дуги аорты - брахиоцефальных артерий, является одной из основных причин острых нарушений мозгового кровообращения (Шмидт Е.В., 1963, 1975, Скворцова В.И.,2006,2007, Гавриленко А. В., Куклин А.В., Фомичева И.И., Киселева Т.Н.,2007, Hunt J.R., 1914, , , . 2008, , , 2009).
. Хирургическое лечение атеросклеротических поражений сосудов, в том числе и брахиоцефальных артерий, значительно сокращает число скоропостижных смертей и тяжелой инвалидизации из-за этого заболевания (Пушилов М.Г., 1967, Лапина В.М. 1987, Гайдар Б.В., 2002, Покровский А.В., 2003, Т.Е.Виноградова с соавт., 2006, Бокерия Л 2006, Фокин А.А., 2009, Bakey M.E. de et al., 1947, Hobson R.W. et al., 1993, Cowling M.G., 2010).
Для того чтобы оперативное вмешательство было своевременным и адекватным, врач должен располагать необходимыми методами и аппаратурой для ранней диагностики заболевания. Однако, выявление окклюзионно - стенотических процессов в системе брахиоцефальных артерий, особенно раннее, представляет собой самостоятельную и не менее сложную проблему, чем их лечение, что объясняется особенностями клинического течения этих процессов.
Так неврологические симптомы зачастую проявляются транзиторными ишемическими атаками и носят кратковременный характер. В то же время наличие даже выраженного стеноза брахиоцефальных артерий в течение ряда лет может вообще не вызывать признаков вовлечения в процесс центральной нервной системы (Жулев Н.М. с соавт, 2002, Woo K.et all, 2010), что объясняется наличием мощной сети коллатерального кровообращения, замещающей функции пораженных БЦА.
Несмотря на имеющийся в распоряжении сосудистых хирургов широкий спектр диагностических методик, до сих пор ангиохирурги чаще всего опираются на данные контрастной ангиографии в различных модификациях, так как она позволяет точно локализовать и определить протяженность стеноза. Данная методика является небезразличной для пациента из-за своей инвазивности и опасности серьезных осложнений, поэтому формируется тенденция использовать ее только на заключительном этапе исследования, то есть непосредственно перед реконструктивной операцией (Гайдар Б.В., 2002, Тарасова Л.Н. с соавт., 2003, Фокин А.А.,2006).
В связи с этим, актуальной является разработка строгих показаний к проведению контрастной ангиографии на основании других, неинвазивных, методов исследования. Сегодня чаще всего используется допплерографическое исследование брахиоцефальных артерий, позволяющее заподозрить гемодинамически значимые стенозы. И хотя общая точность метода составляет около 56 % (Тарасова Л.Н. с соавт., 2003), распространение даже данного метода, а также более информативных методик, таких как дуплексное и триплексное сканирование, КТ - и МР -ангиография, затруднено на значительной части Российской Федерации в связи с высокой стоимостью необходимого оборудования и отсутствием высококвалифицированных специалистов. Все это вносит свой вклад в недостаточное число хирургических вмешательств, направленных на излечение нарушений мозгового кровообращения, в нашей стране. Так, по данным академика Покровского А.В.(2003), частота реконструктивных операций на сосудах брахиоцефального русла составила чуть больше 3400 операций в год, что несравнимо меньше чем в США, где в год выполняется несколько сотен тысяч подобных вмешательств.
Глазная артерия – основной магистральный сосуд глазного яблока – является первой и самой крупной ветвью внутренней сонной артерии, а ткани глазницы снабжаются ветвями как внутренней, так и наружной сонных артерий. Поэтому стенотические процессы, поражающие артериальное сосудистое русло головы и шеи, зачастую проявляются глазными симптомами. Такая тесная связь церебральной и глазной гемодинамики позволяет использовать различные офтальмологические методы исследования для диагностики нарушения проходимости брахиоцефальных артерий. По Bettelheim H. (1970), именно для офтальмолога стенотические процессы в сонных артериях представляют особо интересное и плодотворное поле деятельности, так как офтальмолог нередко оказывается первым врачом, который консультирует больного и определяет стратегию лечения. По данным Форофоновой Т.И. (1985) до 40% пациентов, у которых в последующем будут выявлены нарушения проходимости БЦА, впервые обращается с жалобами к офтальмологу. Поэтому методики изучения гемодинамики глаза занимают особое место среди методов диагностики сосудистых поражений головного мозга.
Для диагностики нарушений проходимости брахиоцефальных артерий были предложены различные офтальмологические методы. Большинство из них основано на регистрации глазного, а точнее, глазо-орбитального пульса, который обусловлен пульсацией как сосудов орбиты так и внутриглазных сосудов. Принято выделять методы, основанные на регистрации глазного пульса давления, и методы, основанные на регистрации глазного пульса объема.
К первой группе методов относятся офтальмодинамометрия (Bailliart J.P., 1917), офтальмодинамография (Hager H., 1963) и офтальмосфигмография (Бунин А.Я с соавт., 1984),окуло-осциллодинамография (Ulrich W.D.,Ulrich C.,1985). При этом в ходе этих исследований регистрируется систолическое и диастолическое давление в глазничной артерии, а с помощью офтальмосфигмографии – изменение ВГД за время систолы.
К методам, основанным на регистрации глазного пульса объема, относятся офтальмоплетизмография (Бунин А.Я., 1964) – метод определения объемного пульса глаза и офтальмореография (Кацнельсон Л.А., 1966) – метод определения реографического коэффициента, характеризующий объемной кровоток в цилиарном теле в относительных единицах.
Оригинальный метод исследования гемодинамики глаза - гамма-резонансная офтальмовелосиметрия (от лат. velocitatem - скорость) предложен Астаховым Ю.С. с соавт. (1990). Он позволяет с большой точностью, без какого-либо нарушения физиологических условий кровообращения в глазу, провести количественные измерения многочисленных параметров роговичного (глазо-орбитального) пульса и получить их в оцифрованной форме, пригодной для дальнейшего компьютерного анализа. В работах Астахова Ю.С. с соавторами (1988, 1990 и др.) было показано, что параметры глазо-орбитального пульса безусловно могут быть использованы для подтверждения диагноза стенозирующего поражения брахиоцефальных сосудов. Однако, из-за отсутствия серийного выпуска приборов и определенной междисциплинарной разобщенности этот метод, несмотря на свои возможные преимущества, не нашел широкого применения для отбора пациентов с целью последующей ангиографии, при решении вопроса о целесообразности реконструктивной операции.
Необходимость включения исследований данным методом в сочетании с другими более распространенными методами исследования гемодинамики глаза в комплекс параметров диагностического алгоритма требуют дополнительного изучения.
Цель исследования - повысить эффективность диагностики нарушений проходимости в системе брахиоцефальных артерий путем создания диагностического алгоритма на основе параметров гемодинамики и основных зрительных функций глаза.
Задачи исследования:
-
Определить диагностическое значение различных методов исследования гемодинамики глаза (офтальмодинамометрии, офтальмореографии, офтальмосфигмографии) для выявления окклюзионно-стенотических процессов БЦА.
-
Определить значение гамма-резонансной офтальмовелосиметрии в определении степени нарушения проходимости БЦА в комплексе со стандартными методиками исследования гемодинамики глаза.
-
Определить диагностическое значение метода функциональной диагностики - статической периметрии в определении степени нарушения проходимости БЦА.
-
Разработать диагностический алгоритм для определения степени нарушений проходимости брахиоцефальных артерий при их атеросклеротическом поражении на основе комплекса методов исследования гемодинамики и основных функций глаза.
Научная новизна исследования заключается в том, что впервые определена сравнительная диагностическая значимость различных методов исследования гемодинамики глаза (офтальмодинамометрии, офтальмореографии, офтальмосфигмографии, гамма-резонансной офтальмовелосиметрии) и статической периметрии. Установлено повышение диагностической точности при применении указанных методов в комплексе. Разработан диагностический алгоритм определения окклюзий ВСА, а также некоторых других БЦА на основе исследования гемодинамических и функциональных офтальмологических параметров.
Практическая значимость исследования. Разработанный диагностический алгоритм имеет высокую повторяемость результатов, достаточно надежные характеристики, предлагаемая количественная шкала прогноза патологии обладает высокой степенью достоверности, удобна в применении и вследствие чего доступна для амбулаторного звена офтальмологов.
При внедрении данного метода в клинико-диагностическую практику лечебно- профилактических учреждений на ранних стадиях обследования офтальмологических больных значительно сокращается число необоснованных направлений на проведение инвазивных и высокозатратных ангиографических исследований. Вследствие этого использование разработанной методики имеет существенный экономический и социальный эффект.
Апробация работы. Основные положения диссертационной работы были доложены и обсуждены на:
VI съезде офтальмологов России, 1994 г. Москва; Международной конференции «Глаукома и псевдоэксфолиативный синдром» в ноябре 2001г, Pilavi, Польша;
научно-практической конференции, посвященной 60-летию РАМН «Современные методы лучевой диагностики в офтальмологии» в октябре 2004, Москва;
5-й юбилейной научно-практической конференции « Методы исследования регионарного кровообращения и микроциркуляции в клинике» в январе 2005г, Санкт-Петербург.
Внедрение результатов работы в практику.
Методы, на основе которых разработан диагностический алгоритм, внедрены в учебную и клиническую практику кафедры и клиники офтальмологии СПбГМУ имени академика И.П.Павлова, ГУЗ «Диагностический центр №7» (глазной) для детского и взрослого населения.
Личный вклад автора в проведенное исследование. Автором проведен анализ отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме. Обследовано 103 пациента (206 глаз), проведен анализ результатов исследования, статистическая обработка полученных данных, разработан диагностический алгоритм, для использования в амбулаторной практике.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту.
-
Применение комплекса методов исследований гемодинамики и основных функций глаза повышает их диагностическое и прогностическое значение в установлении степени и локализации окклюзионно - стенотических процессов в БЦА по сравнению с диагностической значимостью каждого метода в отдельности.
-
Диагностический алгоритм подобранного комплекса гемодинамических и функциональных офтальмологических параметров позволяет с высокой степенью точности идентифицировать нарушение проходимости БЦА на основе единого обобщенного количественного критерия.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе 3 – в журнале, рекомендованном ВАК РФ.
Структура и объем диссертации.
Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста. Состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы включает 206 источника, в том числе 71 отечественный и 135 иностранных. Работа иллюстрирована 22 таблицами и 30 рисунками.
Глазные проявления нарушения кровообращения в системе брахиоцефальных артерий при их атеросклеротическом поражении
Клинические проявления стенозов и окклюзии магистральных сосудов головы, с которыми сталкиваются офтальмологи, достаточно хорошо освещены (Атанов Д.И., 1968; Золоторевский А.В., 1987; Чернинкова С.А. и др., 1994; Тарасова Л.Н. и др., 2003; Сашнина А.В., 2005; Гавриленко А.В. и др., 2007; Kearns Т.Р., 1979; Breen L.A., 1991; O Day J. et al., 1991; Feinberg A.W., 1992, 1993; Bull D.A. et al, 1992; Krawczykova Z. et al., 1992; Muller M. et al., 1993; Mansour M.A. et al., 1995). Комплекс глазных симптомов и изменений органа зрения при стенозе в системе брахиоцефальных артерий обычно описывается как глазной ишемический синдром (Тарасова Л.Н. и др., 2003; Но А.С., 1992; Muller М. et al., 1993; Malhotra R., Gregory-Evans К., 2000; Iwamoto Т. et al., 2002; Mendrinos E. et al., 2009).
Острые и хронические глазные симптомы, свидетельствующие о поражении в системе брахиоцефальных артерий, могут проявиться раньше неврологических симптомов или быть единственными признаками патологии ветвей аорты (Форофонова Т.И., 1985, 1986; Karczewicz D. et al., 1995). В связи с этим офтальмолог является первым врачом, кто может их диагностировать, и именно в той стадии заболевания, когда оперативное вмешательство возможно и эффективно (Dugan J.D.Jr., 1991; Krawczykova Z. et al., 1992; Madonna R.J., 1993, Gallego J., Herrera M., Navarro M., 2008).
В результате проведенных ангиографически верифицированных исследований Т.И. Форофоновой (1985) определена семиотика патологии глаз при окк-люзирующих поражениях магистральных сосудов головы. Из 154-х обследованных больных с атеросклерозом брахиоцефальных артерий различной выраженности 59% предъявляли субъективные жалобы. Самым частым симптомом поражения каротид, по наблюдению автора, были жалобы на приступы преходящей слепоты - amaurosis fugax, которые наблюдались у 21% больных.
Это состояние характеризуется внезапной временной потерей зрения. Частота и продолжительность приступов может быть различной. После двух-трех приступов преходящих нарушений может наступить стойкая потеря зрения, вследствие окклюзии центральной артерии сетчатки или ее ветвей (Кац-нельсон Л.А., Форофонова Т.И., Бунин А.Я., 1990).
Значение этого симптома в диагностике заболеваний сонных артерий отмечалось уже очень давно (Moore R.F., 1922). Однако, он долго не принимался во внимание офтальмологами как манифестирующий симптом атеросклероти-ческих поражений брахиоцефальных артерий. В дальнейшем было установлено (Sandok В.А. et al., 1974; Hooshman Н. et al., 1995), что преходящая слепота обычно сочетается с атеросклеротическим язвенным стенозом экстракраниальной части внутренней сонной артерии, а микроэмболии из изъязвленных очагов являются ее причиной. Приступы временной слепоты, особенно сочетающиеся с преходящими неврологическими симптомами, односторонним шумом над сонными артериями и понижением давления в центральной артерии сетчатки предполагают наличие эмболии и требуют каротидной ангиографии в том случае, если пациент может быть оперирован.
При изучении симптома преходящей слепоты в динамике было обнаружено, что нередко со временем жалобы больного на преходящее исчезновение зрения исчезают. По данным R.W. Hollenhorst (1974) это может служить признаком полной закупорки ипсилатеральной сонной артерии. Т.И. Форофонова (1985) считает, что amaurosis fugax является симптомом, пато-гномоничным для поражения сонных артерий, хотя может встречаться и у больных с пороками сердца, миксомой, а также при мигренях, возникая при этом в более молодом возрасте и нося семейный характер. R.L. Smith et al. (1994), проведя исследования в группе больных со средним возрастом 59,6 лет, приходит к аналогичному выводу. Пациентам данной возрастной группы, подверженным приступам amaurosis fugax или имеющие окклюзию центральной артерии сетчатки, следует выполнить дуплексное сканирование, так как наличие указанных симптомов, по мнению автора, однозначно свидетельствует о поражении сонных артерий.
С помощью дуплексного и триплексного ультразвукового сканирования Т.Н. Киселева (2000, 2001, 2005, 2007) обследовала группы пациентов, страдающих преходящей слепотой, перенесших окклюзию центральной артерии сетчатки или ее ветвей, центральной вены сетчатки или ее ветвей и, наконец, переднюю ишемическую нейропатию.
Стеноз ипсилатеральной внутренней сонной артерии более 50% или ее окклюзия чаще встречаются при amaurosis fugax и окклюзии центральной артерии сетчатки, чем при окклюзии центральной вены сетчатки и при передней ишемической нейрооптикопатии (Muller М., Wessel К., Mehdorn Е., Kompf D., Kessler СМ., 1993). Авторы обнаружили, что у пациентов первых двух групп при дуплексном сканировании чаще выявляются изъязвленные бляшки с неоднородной эхогенностью, на основании чего сделали вывод о том, что приступы преходящей слепоты и окклюзия центральной артерии сетчатки являются следствием артерио-артериальной эмболизации из изъязвленных неоднородных бляшек.
Изучая прогностическую ценности amaurosis fugax T.N.Nguyen, M.S. Gans, R. Cote (1999) сравнили частоту развития острых нарушений мозгового кровообращения у больных с amaurosis fugax и у больных с транзиторными ишемическими атаками. Оказалось, что обе патологии примерно одинаково прогностически неблагоприятны для пациентов. Однако B.J. Hurwitz, А. Неу-man, W.E. Wilkinson, C.S. Haynes, CM. Utley (1985) получили несколько другие данные - риск развития острого нарушения мозгового кровообращения в группе больных с amaurosis fugax в анамнезе оказался более низким, чем в группе больных с транзиторными ишемическими атаками. При этом здесь выше процент операбельных стенозов сонных артерий, что еще раз подчеркивает диагно 15 стическую важность данного симптома. M.L. Pohl (1994) приходит к выводу, что amaurosis fugax - типичный, наиболее общий глазной симптом, свидетельствующий об атеросклеротическом поражении сонных артерий. Однако, он не является единственным, при атеросклеротическом поражении брахиоцефаль-ных артерий.
Следующую группу субъективных симптомов у больных с атеросклерозом брахиоцефальных артерий составляют жалобы, связанные с бинокулярно-стью, гемианопсией, осцилляцией изображения, диплопией. Ангиографическая верификация установила у данной категории больных преимущественное сочетание нарушения проходимости в сонных артериях и артериях вертебро-базилярного бассейна.
Д.И. Атанов (1962) отмечал сужение периферических границ поля зрения при стенозирующем поражении a. carotis на белый и синий цвета на заинтересованной стороне. Отмечены и выпадения поля зрения по типу гемианопсии, особенно, при поражении задней циркуляции (Шмидт Е.В., 1975; Форофонова Т.И., 1985).
При окклюзирующих поражениях брахиоцефальных артерий одним из субъективных симптомов является появления болевых ощущений на стороне окклюзии. Л.А. Кацнельсон (1977) отмечает, что при каротидной окклюзии развиваются такие симптомы, как односторонний симптом Горнера или односторонний экзофтальм, снижение внутриглазного давления, боль в глазу. Н. Hager (1962, 1963) также указывает, что больные при этом состоянии жалуются на резкое снижение зрения, боль в глазу и внезапное слезотечение. Но, как отмечает Н. Bettelheim (1970), эти признаки не настолько характерны, чтобы по ним диагностировать окклюзию a. carotis.
М. Fisher в 1952 году описал случай преходящей слепоты в сочетании с контралатеральной гемиплегией. Сочетание этих симптомов, известное как перекрестный оптико-пирамидный синдром, считается характерным для поражения сонных артерий (Шмидт Е.В., 1975; Бунин А.Я., 1977; Hunt J.R., 1978) описывают этот синдром как сочетание побледнения или атрофии диска зрительного нерва со слепотой или снижением остроты зрения на стороне поражения сонной артерии и гемиплегии или гемипареза на противоположной стороне. Атрофия зрительного нерва, особенно в сочетании с контралатеральном геми-парезом или транзиторными ишемическими атаками в гомолатеральном каро-тидном бассейне, является патогномоничным симптомом поражения каротид-ной системы.
Методы исследования гемодинамики глаза в диагностикенарушений проходимости брахиоцефалъных артерий
Флюоресцентная ангиография сформировалась как метод исследования на рубеже 60-70х годов. Она ознаменовала новую диагностическую эру в офтальмологии, как раньше рентгеноангиография - в сосудистой хирургии.
Принцип метода заключается в следующем (Кацнельсон Л.А. и др., 1990; Berkow J.W. et al., 1991): частицы натриевой соли флюоресцеина (краска) вводятся пациенту внутривенно. Краска проходят через сосудистую систему организма. Использование соответствующей фотографической техники позволяет зарегистрировать циркуляцию флюоресцеина по сосудам глаза. При этом на серии позитивных фотографий явно видно постепенное контрастирование сосудов, принимающих белый цвет и дифференцирующихся при этом на фоне глазного дна. На основании этого метода можно документировать и изучать в динамике физиологическое состояние и патологические изменения сосудов и тканей глаза.
Для диагностики непроходимости брахиоцефальных артерий метод флюоресцентной ангиографии был впервые применен H.R. Novotny и D.L. Alvis в 1961 году. Практически у всех больных со стенозами и непроходимостью брахиоцефальных артерий было обнаружено увеличение времени «рука-сетчатка». Нормальные величины интервала «рука-сетчатка» составляют от 4 до 15 секунд по данным различных авторов (Amalric Р., 1960; Chart JJ. et al., 1961; Bauman R.A. et al., 1971) в зависимости от таких факторов как уменьшение сердечного выброса, увеличение вязкости крови, наличия опухоли. Наличие же стеноза гомолатеральной сонной артерии увеличивает задержку времени «рука-сетчатка» на 1 сек (Hollenhorst R.W. et al., 1961).
По мнению других авторов, в частности R. Makabe et al. (1960), показатель «рука-сетчатка» не может служить признаком стеноза сонных артерий, так как время распространение флюоресцеина зависит и от местного состояния сосудов сетчатки. J. Baarsma et al. (1983) так же считают, что удлинение времени «рука-сетчатка» само по себе не является признаком непроходимости сонных артерий.
Т.И. Форофонова (1985) приводит флюоресцентно-ангиографические признаки хронической ишемической ретинопатии как наиболее частого глазного осложнения окклюзирующего поражения сонных артерий: удлинение времени «рука-сетчатка», задержка ретинального и хориоидального контрастирования, удлинение времени артериальной и венозной циркуляции, а также качественные показатели: наличие ламинарного тока в артериолах сетчатки, гипоф-люоресцирующие очаги мягкого экссудата, телеангиоэктазии, микроаневризмы и др. При этом автор отмечает, что метод хорошо коррелирует с каротидной ангиографией (коэффициент корреляции 0,49).
На основании собственных данных и анализа литературы Л.А. Кацнель-сон и др. (1990) используют следующие критерии флюоресцентной ангиографии для диагностики непроходимости каротидных артерий: ассиметрию показателя времени «рука-сетчатка» между двумя глазами более 2 секунд; абсолютное удлинение времени ранней хориоидальной и артериальной фаз более 13 секунд; увеличение времени артериальной циркуляции более 3 секунд; увеличение времени венозной циркуляции более 8 секунд; увеличение времени рети-нальной циркуляции более 11 секунд; нарушение нормального времени соотношения между ранней артериальной и ранней хориоидальной фазами; ламинарный ток флюоресцеина в артериолах сетчатки. Авторы определяют диагностическую значимость флюоресцентной ангиографии стенозов с сужением просвета менее 50% как 58%, а для стенозов с сужением просвета более 50% - как 73%.
R. Malhotra, К. Gregory-Evans (2000) указывают на сходные изменения при флюоресцентной ангиографии как на признаки глазного ишемического синдрома. Исследования глазного пульса
В диагностике поражений брахиоцефальных артерий важное место занимает исследование гемодинамики глаз, основанное на исследовании глазного пульса - количественной оценки увеличения пульсового объема глаза, за счет объем крови, поступающей во внутриглазные сосуды во время сердечной систолы. Пульсовой объем глаза является основным показателем, характеризующим его кровоснабжение. По параметрам волны глазного пульса определяется также давление крови в глазничной артерии.
Применяются следующие основные методы исследования гемодинамики глаз, основанные на регистрации глазного пульса:
офтальмодинамометрия (графия) - метод определения давления крови в глазничной артерии;
офтальмоплетизмография - метод определения пульсового объема глаза;
реоофтальмография (электроплетизмография) - метод, при помощи которого определяется реографический коэффициент (показатель, количественно характеризующий объемную скорость крови во внутриглазных сосудах);
офтальмосфигмография - метод регистрации пульса давления глаза, проводимой обычно с помощью электронного тонографа;
гамма-резонансная офтальмовелосиметрия - новый метод регистрации гла-зоорбитального пульса, описанный ниже.
Первым был предложен метод регистрации давления в глазничной артерии - офталълюдинамометрия (Bailliart J.P., 1917). Суть данного метода заключается в офтальмоскопическом наблюдении за пульсацией центральной артерии сетчатки в ходе дозированного постепенного повышения внутриглазного давления путем компрессии глазного яблока площадкой динамометра. Сила, необходимая для того, чтобы артерия на диске зрительного нерва запульсировала, отражет уровень диастолического давления в глазничной артерии, а сила, необходимая для прекращения артериальных пульсаций, соответствует систолическому давлению (Weigelin Е., Lobstain А., 1962). Сам Bailliart J.P. на основании своих наблюдений больных с трепанацией черепа, считал, что офтальмодинамометрия позволяет оценить внутричерепное давление. Долгое время считалось, что при офтальмодинамометрии измеряется давление в центральной артерии сетчатки. Однако, Seidel Е. (1926) и Duke-Elder St. (1926) установили, что этот метод отражает давление в глазничной артерии и впоследствии этот метод занял соответствующее место в клинической диагностике (Weigelin Е., Lobstain А., 1962; Ulrich Ch. et al., 1980).
К числу недостатков метода D.L. Knox (1973) относит зависимость результатов исследования от прозрачности оптических сред глаза. Автор отмечает так же невозможность получения данных при аритмии и в случае возникновения вагусных рефлексов от давления на глазное яблоко.
Определенные сложности могут возникать при работе с пациентом. Достаточно сложно расположить динамометр перпендикулярно и определить конечные точки отсчета, трудно расположить инструмент правильно и одновременно видеть диск зрительного нерва. К недостаткам метода следует отнести также отсутствие постоянной записи результатов. Кроме того, исследование в первоначально предложенном варианте требует квалифицированного ассистента, а результаты измерений несут в себе ошибку, связанную с давлением оф-тальмодинамометра через глазное яблоко на сосуды глазницы и переводом силы давления в граммах в мм.рт.ст.
Учитывая описанные недостатки, было создано множество работ, направленных на совершенствование метода и повышение точности измерений (Wegner N., 1930; Kukan F., 1936; Muller H.K. et al., 1938; Mikuni V. et al., 1960; Hager H., 1957; Galin M.A. et al., 1970; Ulrich Ch. et al., 1980).
Принципиально новым подходом к измерению давления в глазничной артерии явились приборы, основанные на повышении внутриглазного давления с помощью присасывающей чашечки (Астахов Ю.С. и др., 1985; Kukan F., 1936; Mikuni V. et al., 1960; Galin M.A. et al., 1969; Gee M. et al., 1974). Они позволили избежать давления прибора на сосуды глазницы, располагать глазное яблоко в удобном для наблюдения положении, исключили необходимость привлечения ассистента. Поэтому данные, полученные ими при помощи вакуумных офталь-модинамографов с использованием новых калибровочных таблиц для присасывающихся чашечек различного диаметра (Bedavainja, 1960), были более корректны. Средние величины давления в глазничной артерии при нормальном артериальном и внутриглазном давлениях представлены в таблице 1.
Методы определения параметров гемодинамики и основных зрительных функций глаз у исследуемой группы пациентов
На основании данных научной литературы были выбраны методы исследования, соответствующие, по нашему мнению, цели исследования. При этом учитывали простоту и доступность методов и, следовательно, обеспечение их отечественной аппаратурой и возможность быть широко использоваными в лечебно-профилактических учреждениях страны.
Для оценки гемодинамики глаза было решено использовать три метода. Во-первых, методом офтальмодинамометрии определить давление в глазничной артерии - основном артериальном сосуде, снабжающим кровью, как орбиту, так и глазное яблоко. Во-вторых, определить сравнительные показатели объемного кровотока в глазном яблоке методом офтальмореографии (электроплетизмография), наиболее распространенном в нашей стране. В-третьих, определить пульсовой объем крови в глазу с помощью офтальмосфигмографии. Использование этих трех методов, по нашему мнению, могло дать ниболее полное представление о гемодинамике глаза при различных окклюзионных процессах в брахиоцефальных артериях.
В то же время, определение показателей регионарной, в данном случае глазной, гемодинамики имеет существенные ограничения без одновременной регистрации показателей системного кровообращения - артериального давления, ударного и минутного объема крови. В связи с этим, нами была использована тетраполярная реография в качестве неинвазивного метода определения этих показателей.
В комплекс офтальмологических методов обследования исследуемой группы входили следующие методы.
1. Визометрия для дали по таблицам Сивцева - Головина.
2. Рефрактометрия авторефрактометром «HOYA» (Швеция) и набором пробных очковых линз.
3. Квантитативная периметрия на дуговом периметре ПРП-60 в мезопиче ских условиях объектом 5 мм третьей яркости по 6 меридианам. Полученные данные суммировались и сравнивались с нормативами для данной возрастной группы (по методике СБ. Поляк, 1968).
4. Циркулярная статическая периметрия проводилась на полусферическом периметре фирмы «Карл Цейс Йена», по методике, предложенной М.В. Волковой (1979). Оценивалось функциональное состояние парацентраль-ного поля зрения в 15 градусах от точки фиксации (зоне Бьеррума), с корригированной аметропией и пресбиопией, путем предъявления точечного мелькающего тест-объкта с нарастающими по мере исследования яркостью и размером. Полученные результаты суммировались по 12 меридианам и сравнивались с показателями нормы, выраженными в относительных единицах светового потока.
5. Биомикроскопия с использованием щелевой лампы (фирма Карл Цейс Йена).
6. Офтальмоскопия в прямом и обратном виде (офтальмоскоп ОР-ЗБ, Россия).
7. Офталъмосфигмография по методике, предложенной Буниным А.Я с соавторами (1984). В ходе 4-х минутной электротонографии (плунжером весом 5,5 грамма) скорость записи увеличивалась с 0,5 до 25 мм/сек, а усиление регистратора - в 5 раз.
Во время исследования следили за тем, чтобы датчик тонометра находился в строго вертикальном положении, а площадка соприкосновения находилась строго в центре роговицы. С це лью недопущения залипання плунжера датчика, его тщательно очищали после каждого исследования, что было особенно важно при регистрации небольших пульсовых колебаний. Полученную таким образом офталь мосфигмограмму, отражающую колебания ВГД, вызванные изменением кровенаполнения внутриглазных сосудов, анализировали по величине амплитуды волн I порядка, выраженных в миллиметрах ртутного столба и сравнивали с данными противоположной стороны. При этом величина ВГД с обеих сторон различалась не более чем на 2 мм рт. ст., а величина аметропии колебалась в пределах +1,5 D. Глазной пульс считался асимметричным, если различие амплитуд составляло 0,5 мм рт. ст. и более. За норму величины колебаний сфигмограммы было принято значение 3,5 мм рт. ст. для лиц с нормальным АД в возрасте от 54 до 71 года. 8. Реоофталъмография по Кацнельсону Л.А. (1968).
Проводилась на реографе 4РГ-01 с балансировочным сопротивлением 1000 Ом, обеспечивающим силу тока в 1 мА и частоту 120 кГц. В качестве регистратора использовался Mingograf «Elema» (Швеция) с датчиком, предложенным И.-О.К. Чиберене (1981).
Обработка реограммы проводилась путем расчета реографического коэффициента (RQ) по Янчу (Jantsch Н, 1958) по следующей формуле: А - амплитуда реограммы в мм Ez - амплитуда калибровочного сигнала в мм Ew - сопротивление калибровочного сигнала в омах R - балансировочное сопротивление в омах . Нормальные значения реографического коэффициента у возрастной группы старше 40 лет определены Г.В. Ангел опуло (1984) и составляли для данной установки 3,54+0,12%о. 9. Офтальмодинамометрия по методике Байяра (Baillart J.Р., 1917).
При помощи этого метода оценивалось кровообращение в глазничной артерии. Исследование проводили в положении лежа, сразу после измерения ВГД и системного артериального давления в a.brahialis.
В связи с тем, что в обследованной группе у всех пациентов имелось нарушение кровообращения во В С А, нельзя было исключить вероятность тромбоза глазничной артерии. Поэтому при офтальмодинамометрии из со 63 ображений безопасности исследовалось только диастолическое давление в глазничной артерии, что требует существенно меньшей компрессии глазного яблока.
После двукратной инстилляции анестетика 0,25% Sol. Dicaini или 0,4% Инокаина площадкой плунжера офтальмодинамометра производили плавное надавливание на склеру в месте прикрепления наружной прямой мышцы, располагая ось прибора перпендикулярно склере и наблюдая при этом через прямой электроофтальмоскоп за первой пульсацией ЦАС. В этот момент прибор фиксировал диастолическое давление (в граммах) в глазничной артерии. После измерения ВГД определялось давление в мм рт. ст. по номограмме, приложенной к прибору. Ю.Офталъмодинамография.
Офтальмодинамография проводилась у 16-ти больных с помощью офтальмодинамографа ОДА-01. После эпибульбарной анестезии на склеру пациента у лимба помещалась склеральная чашечка-присоска, в которой с помощью вакуумного насоса создавалось разряжение, приводящее к искусственному дозированному повышению ВГД до супрасистоличе-ских цифр. По мере постепенного снижения разряжения регистрировался глазной пульс объема. Появление первых колебаний на кривой глазного пульса на экране монитора соответствует систолическому давлению в глазничной артерии, появлений волн максимальной амплитуды - диасто-лическому давлению в глазничной артерии. Нормы для данного прибора были определены Ю.С. Астаховым (1990) и составляют 73,5±1,0 мм рт. ст. для систолического давления и 0,594±0,006 для ретино-брахиального коэффициента (отношение систолического давления в глазничной артерии к систолическому давлению в плечевой артерии).
Статистический анализ значений гемодинамических и функциональных параметров глаз у обследованных больных методом «деревья классификации». диагностический алгоритм
На следующем этапе была поставлена задачу разработать диагностический алгоритм не на основе традиционно используемых диапазонов нормы, а посредством определения собственных диагностических критериев для каждого метода исследования, обоснования правил объединения этих критериев в единый комплекс и поиска единого критерия для данного комплекса.
Для построения такого диагностического алгоритма мы использовали один из методов дискриминантного анализа: метод «деревьев классификации» (Боровиков В.П., 2001; Халафян А.А., 2010) системы Statistica for Windows 6.
Целью анализа было получение прикладного алгоритма исследования с максимально высокой диагностической точностью. Наиболее точным считается такой диагностический алгоритм, который связан с наименьшей ценой, определяемый как наименьшая доля неправильно классифицированных наблюдений. Следует отметить, что при применении метода деревья классификации нами решалась не обычная задача, отнесения к определенному классу диагностируемого случая, а задача обратная обычной: по известному результату классификации (установленному диагнозу) мы искали критерий, по которому может быть диагностирован уже любой другой неизвестный случай вне данной «обучающей» выборки.
В качестве обучающей выборки с известным числом положительных и отрицательных результатов нами принималась та же выборка, что и при предыдущем этапе исследований по сторонам - с выраженным стенозом и окклюзией 130 случаев (сторон) и 76 случаев (сторон) системы БЦА без выраженного гемодинамически значимого стеноза. На первом этапе построения диагностического алгоритма были выявлены пороговые значения для каждого из параметров, предварительно отобранных для включения в комплекс параметров диагностического алгоритма.
Необходимо ещё раз подчеркнуть, что в данном случае речь идет не о получении данных нормы в исследуемой группе, так как атеросклеротическии процесс практически всегда является распространенным и двухсторонним, а о поиске некоего критерия — порогового значения, для каждого метода, который бы позволил относить результат теста к положительным или отрицательным, с целью достижения максимальной диагностической точности.
В нашей работе мы выявляли показатели и их пороговые значения для обоснования наличия нарушения проходимости, которые была категориальной зависимой переменной. В качестве потенциальных признаков классов использовались все имеющиеся количественные переменные (предикторные) по всему набору показателей гемодинамики и функционального состояния глаза.
В итоге нам удалось сформировать комплекс из 7 факторов, для которых с помощью деревьев классификации были обоснованы пороговые значения и получены характеристики диагностических качеств данного комплекса. При этом для всех параметров, кроме ОСГ, установлено только одно такое значение: ОДМ 43,5; РОГ 2,36; ЯГР: R-Do 103; Dmax 22,; Vmax 0,18; MIDp 0,61; СП 19,76.
Для этих параметров мы имеем значения частоты превышения или снижения параметров от выявленных пороговых значений в направлении развития патологии, которые представлены в таблице 16. Именно эти показатели мы в дальнейшем использовали для разработки диагностического алгоритма.
Как видно из таблицы 18 наибольшей диагностической точностью обладает параметр ОСГ (80,3%). Однако, диагностическая значимость этого параметра снижается его низкой специфичностью, которая составляет всего 61,1%.
Из таблицы 18 так же видно, что использование параметров в комплексе, при объединении только стандартных методов, не приводит к достаточной диагностической точности (64,1%). Таким образом, отдельно взятые методы, как стандартные, так и оригинальный метод исследования гемодинамики, и метод исследования основных функций глаза (статической периметрии), не могут быть положены в основу создания надежного и удобного алгоритма прогнозирования сосудистой патологии. Это утверждение так же верно и для комплекса методов, объединяющего только стандартные методы исследования гемодинамики.
Расчет суммарной балльной оценки на основе выявленного комплекса параметров.
Увеличить диагностическую точность разрабатываемого алгоритма, предельно снизив количество ложноположительных и ложноотрицательных случаев, нам удалось с помощью ряда принципиально важных решающих правил, применяемых при анализе результатов исследования методом «деревья классификации». Эти решающие правила были выработаны на основе приведенных выше пороговых значений исследованных параметров и балльной шкалы их оценки. Кроме того, для диапазонов параметров с увеличенной частотой сосудистой патологии были введены весовые коэффициенты.
Углубленный анализ производился для переходных состояний с неотчетливо выраженными изменениями отдельных параметров. В результате этого анализа нам пришлось исключить из комплекса параметром «Vmax», так как в переходных состояниях он имел противоположные тенденции к изменению. В тоже время включение параметра MIDp, с весом «2», улучшило диагностические качества алгоритма. Параметр ОСГ оказался наиболее чувствительным в диагностике поражений БЦА. В итоге мы получили алгоритм в котором для ОСГ необходимо учитывать три диапазона значений (0,2 и 4).
Сутью алгоритма является расчет суммарной балльной оценки (СБО) с использованием выявленных значимых факторов и их пороговых значений. Для практического применения обоснованных диагностических критериев была разработана таблица-трафарет (таблица 19). Она является как описанием алгоритма, так и трафаретом для практического применения.
В таблице 19 приведены значения СБО (в баллах) по диапазонам значений СБО - выше и ниже порогового для всех методов исследования. Из таблицы видно, что для выбранного комплекса параметров СБО может находиться в диапазоне от 0 до Пбаллов. (СБО мах вычисляется сложением максимальных значений баллов для всех параметров, выделенных в таблице жирным шрифтом).
Расчет критического значения суммарной балльной оценки
Критическое значение СБО было вычислено по оптимальному соотношению ложноположительных и ложноотрицательных случаев в обучающей выборке.
В качестве обучающей выборки, с известным числом положительных и отрицательных результатов, нами принималась выборка из 206 исследованных глаз, соответствующих обеим сторонам системы БЦА, классифицированная по результатам ангиографического обследования на положительные и отрицательные диагнозы.
В 130 случаях имелась окклюзия ВС А или ОСА, а также случаи с гемо-динамически значимыми стенозами. Им соответствует значение «1» категориальной результирующей переменной, отражающей факт наличия сосудистой патологии у конкретных пациентов - положительный диагноз.
В 76 случаях отсутствовали окклюзия и гемодинамически значимые стенозы артерий системы БЦА. Им соответствует значение «0» категориальной результирующей переменной, отражающей факт отсутствия у пациентов сосудистой патологии - отрицательный диагноз.
