Введение к работе
Актуальность темы. В последние годы в офтальмологии активно исследуется патология поверхностных структур глазного яблока, среди которой одно из первых мест занимает синдром «сухого глаза» (ССГ). Частота встречаемости ССГ среди пациентов офтальмологического профиля в России составляет от 12 до 67%, существенно возрастая в старшей возрастной группе (Бржеский В.В., Сомов Е.Е. 2003). Это можно объяснить радом причин: снижением слезопродукции с возрастом, развитием климактерического синдрома у женщин, приемом некоторых препаратов терапевтического профиля. Кроме того, достоверно установлено, что применение большинства глазных капель также способствует дестабилизации слёзной пленки как за счет снижения слезопродукции (в случае с р-блокаторами), так и вследствие повышения испаряемости в связи с повреждением липидного слоя прероговичной пленки (Еричев В.П. с соавт., 2002; Бржесский В.В. с соавт. 2009). Причем неблагоприятное воздействие офтальмологических препаратов имеет дозозависимый эффект (Nuzzi R., 1998; Costagliola С. et al., 2001) и усиливается при их длительном использовании (Sherwood М.В. et al., 1989; Mietz Н. et al., 2001; Baudouin С, 2008). Поэтому неудивительно, что у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой, вынужденных в течение многих лет получать гипотензивные капли, встречаемость ССГ составляет 75% и выше (Smith J.A., 2007; Leung E.W. et al., 2008). В связи с проявлениями ССГ у пациентов с глаукомой ухудшается переносимость лечения: появляются жалобы на покраснение глаз, ощущение инородного тела в глазу, жжение и боль во время инстилляций, что в свою очередь нередко ведет к несоблюдению пациентом режима гипотензивной терапии и прогрессированию глаукОмного процесса (Olthoff СМ. et al., 2005; Vyborny P., 2006; Chawla A., 2007). Эта проблема привлекает внимание многих отечественных (Егоров Е.А. с соавт., 2008; Бржеский В.В. с соавт., 2009; Янченко СВ. с соавт., 2009) и зарубежных офтальмологов, поскольку глаукома является одной из основных причин безвозвратной утраты зрительных функций (Волков В.В., 2001; Hennis A.J. et al., 2009). В России в структуре инвалидности по зрению пациенты с глаукомой составляют 24% (Либман Е.С с соавт., 2004). Между тем, в эксперименте были обнаружены изменения конъюнктивы и роговицы, возникающие на фоне длительного применения глазных капель, которые нельзя в полной мере отнести к признакам ССГ (Mietz Н. et al., 2001; Inoue К. et al., 2003; Ishibashi Т. et al., 2003; Manni G. et al., 2005; Lewis R.A. et al., 2007; Terai N. et al., 2009). В частности описано развитие воспалительной и цитотоксической реакции со стороны эпителиальных клеток, которые связывают с токсическим действием консервантов, входящих в состав большинства глазных капель (Takahashi N., 1980; Debbasch С. et al., 2001; Pisella P.J. et al., 2004). Вот почему во всем мире проводится изучение воздействия глазных капель с различными консервантами на поверхностные
структуры глазного яблока, а препараты без них приобретают все большее распространение (Uusitalo Н., Kaarniranta К. et al., 2009). Тем не менее, до последнего времени прижизненное исследование состояния конъюнктивы и роговицы на клеточном уровне было ограничено. Ситуация изменилась с появлением в офтальмологии в начале XXI века конфокальной томографии (Stave J., 2002; Guthoff R.F. et al, 2006).
Данная работа посвящена изучению возможностей конфокальной томографии в диагностике состояния поверхностных структур глазного яблока (конъюнктивы и роговицы) у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ)..
Помимо оценки влияния гипотензивных капель на вышеупомянутые структуры больных глаукомой, большой интерес представляет анализ строения и функции конъюнктивы фильтрационной зоны после гипотензивных операций (Labbe A. et al, 2005; Messmer Е.М. et al, 2006; Amar N. et al, 2007; Ciancaglini M. et al, 2008). На сегодняшний день нет единой системы оценки функциональной активности зоны операции у пациентов с глаукомой, несмотря на то, что созданы различные шкалы и классификации на основе биомикроскопической картины, данных оптической когерентной томографии, ультразвукового исследования и термографии (Wells А. Р, Crowston J.G. et al, 2004; Klink T, Schrey S. et al, 2009). Между тем, конфокальная томография обладает преимуществом более детальной оценки строения фильтрационной зоны конъюнктивы на клеточном уровне, позволяя не только выявить элементы рубцевания в зоне операции, но и точно установить факт несостоятельности фильтрационной зоны. Диагностические возможности конфокальной томографии в этом направлении изучены недостаточно и представляют как научный, так и практический интерес.
Цель исследования. Повышение эффективности и безопасности лечения пациентов с первичной открытоугольной глаукомой.
Задачи исследования:
-
Изучить изменения роговицы у пациентов с ПОУГ, получающих медикаментозную терапию.
-
Оценить динамику изменений поверхностных структур глазного яблока (конъюнктивы и роговицы) у пациентов с ПОУГ при переходе на гипотензивные капли без консерванта.
-
Изучить с помощью конфокальной томографии строение фильтрационной зоны конъюнктивы и степень её функциональной активности в различные сроки после гипотензивных операций.
-
Выявить особенности строения фильтрационной зоны конъюнктивы в зависимости от типа гипотензивного вмешательства.
-
На основании полученных данных сформулировать подходы к лечению глаукомы.
Научная новизна работы. Впервые сформулированы подходы к диагностике и лечению пациентов с первичной открытоугольной глаукомой на основании результатов исследования конъюнктивы и роговицы с помощью конфокальной томографии.
Практическая значимость исследования. Доказана лучшая переносимость и меньшая цитотоксичность (при равной эффективности) гипотензивных препаратов без консерванта в лечении пациентов с глаукомой. Определены оптимальные сроки и наиболее эффективные критерии диагностики и динамического наблюдения за функциональной активностью конъюнктивы фильтрационной зоны у пациентов с глаукомой после гипотензивных операций, которые позволяют своевременно выявлять избыточное рубцевание и рекомендовать адекватную тактику лечения в каждом конкретном случае.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
-
Гипотензивные капли без консерванта лучше переносятся пациентами при равной эффективности и реже вызывают ССГ.
-
Гипотензивные капли с консервантом помимо синдрома «сухого глаза» вызывают изменения морфологии эпителия роговицы, вследствие токсического действия консерванта
3. Конфокальная томография фильтрационной зоны конъюнктивы
является точным и более чувствительным методом оценки
функциональной активности в сравнении с биомикроскопией.
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в практику кафедры и клиники офтальмологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова, ГГДКЦ№ 7 (Моховая, 38).
Апробация работы. Материалы и основные положения доложены на:
-
XV международном офтальмологическом конгрессе «Белые ночи» (5 Конгресс Межрегиональной ассоциации врачей-офтальмологов России) 25 - 28 мая 2009 года, Санкт-Петербург.
-
Школе глаукомы 7 октября 2010 года, Алмата (Казахстан).
-
Межрегиональной юбилейной конференции «Невские горизонты» 15-16 октября 2010 года, Санкт-Петербург.
-
XVI международном офтальмологическом конгрессе «Белые ночи» (6 Конгресс Межрегиональной ассоциации врачей-офтальмологов России) 31 мая -4 июня 2010 года, Санкт-Петербург.
-
VIII Международной конференции «Глаукома: теории, тенденции, технологии» 4 декабря 2010 года, Москва.
Публикации результатов работы. По теме диссертации опубликовано 7 работ (3 статьи в реферируемых журналах).
Личный вклад автора в проведенное исследование. Автором были обобщены и проанализированы данные отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме. Разработан дизайн исследования и протоколы обследования пациентов. Автор самостоятельно проводил анкетирование и полное клиническое обследование пациентов, за исключением ретинальной томографии зрительного нерва. Первичная статистическая обработка полученных данных выполнена автором с помощью методов описательной статистики. Дальнейшая статистическая обработка материала проводилась с личным участием автора. Анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций в основном выполнены автором лично.
Доля участия автора: в сборе информации и составлении дизайна исследования- 100%, в проведении клинических исследований- 99%, в обобщении и анализе материала- 100%, в формулировании выводов и практических рекомендаций- 95%.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 103 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 7 таблицами и 55 рисунками. Список литературы содержит 165 источников (15 отечественных и 150 зарубежных).
