Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. CLASS Обзор литератур CLASS ы 12
1.1. Основные формы рефрактерной глаукомы 12
1.2. Медикаментозные и лазерные методы лечения основных форм рефрактерной глаукомы 21
1.3. Хирургические методы лечения основных форм рефрактерной глаукомы 23
1.3.1 Операции, направленные на уменьшение продукции водянистой влаги 24
1.3.2. Операции, направленные на улучшение оттока водянистой влаги 26
1.3.3. Нехирургические способы коррекции избыточных репаративных процессов 30
1.3.4. Виды и формы имплантов 32
ГЛАВА 2. Экспериментальные исследования 38
2.1. Разработка новой модели эксплантодренажа 39
2.2. Технология изготовления перфорированого эксплантодренажа 41
2.3. Физико-химические исследования 45
2.3.1. Методы физико-химического анализа 45
2.3.2. Резюме 49
2.4. Санитарно-химические и токсикологические исследования 50
2.4.1. Санитарно-химические исследования 50
2.4.2. Токсикологические исследования эксплантодренажа 51
2.4.3. Резюме 55
2.5.Постимплантационные методы 55
2.5.1. Результаты клинического наблюдения за глазами животных 55
2.5.2. Гистологическое исследование тканей 56
2.5.3. Резюме 59
2.6. Готовое изделие - перфорированный эксплантодренаж из дигеля 60
2.7. Резюме 61
ГЛАВА 3. Клинические исследования 62
3.1. Материалы и методы клинических исследований 62
3.1.1. Методы клинико - функционального исследования 63
3.1.2. Общая характеристика клинического материала 67
ГЛАВА 4. Методика хирургического лечения 73
4.1. Предоперационная подготовка 73
4.2. Выбор метода антиглаукомной операции 74
4.3. Хирургическая технология при проведении антиглаукомной операции с применением перфорированного дренажа 75
4.3.1. Хирургическая технология при проведении антиглаукомной операции перфорирующего типа с применением дренажа 75
4.3.2. Хирургическая технология при проведении антиглаукомной операции неперфорирующего типа с применением дренажа 79
ГЛАВА 5. Клинико-функциональные результаты хирургического лечения 84
5.1. Клинико-функциональные результаты хирургического лечения в раннем послеоперационном периоде 84
5.1.1. Клиническое течение раннего послеоперационного периода 85
5.1.2. Осложнения раннего послеоперационного периода 91
5.1.3. Гидродинамика в раннем послеоперационном периоде у больных с рефрактерной глаукомой после глубокой склерэктомии и непроникающей глубокой склерэктомии с имплантацией дренажа 94
5.1.4. Состояние зрительных функций в раннем послеоперационном периоде у больных с рефрактерной глаукомой после глубокой склерэктомии и непроникающей глубокой склерэктомии с имплантацией дренажа 96
5.2. Клинико-функциональные результаты хирургического лечения в отдаленном периоде в сроки от 3 месяцев до 3 лет 97
5.2.1. Гидродинамика в отдаленном периоде до 3 лет у больных с рефрактерной глаукомой после глубокой склерэктомии и непроникающей глубокой склерэктомии с имплантацией дренажа 97
5.2.2. Состояние зрительных функций в отдаленном послеоперационном периоде у больных с рефрактерной глаукомой после глубокой склерэктомии и непроникающей глубокой склерэктомии с имплантацией дренажа 101
5.2.3. Ультразвуковая биомикросклопия и оптическая когерентная томография переднего отрезка глаза в различные сроки после антиглаукомной операции с имплантацией дренажа 103
Заключение 111
Рекомендации 125
Выводы 127
Список литературы 128
- Операции, направленные на улучшение оттока водянистой влаги
- Токсикологические исследования эксплантодренажа
- Хирургическая технология при проведении антиглаукомной операции с применением перфорированного дренажа
- Гидродинамика в раннем послеоперационном периоде у больных с рефрактерной глаукомой после глубокой склерэктомии и непроникающей глубокой склерэктомии с имплантацией дренажа
Введение к работе
Глаукома является одним из самых тяжелых глазных заболеваний, протекающих хронически, часто бессимптомно, и приводящих к значительному снижению зрительных функций вплоть до полной и необратимой слепоты даже при соответствующем лечении. По данным ВОЗ, количество больных глаукомой в мире неуклонно растет, около 1,5- 2,5% населения свыше 40 лет страдают этим заболеванием, и на 1997 год это число составляет 105 миллионов человек (WHO, 1997). Число таких пациентов возрастает ежегодно, как за счет увеличения общей продолжительности жизни, так и за счет всевозрастающей тенденции к «омоложению» глаукомы вообще. Вторичная глаукома наблюдается у 6,6 млн. человек. В России доля глаукомы в структуре первичной инвалидности составляет 24 % (Либман Е.С., 2004).
В последние несколько лет в отечественной и зарубежной литературе стали выделять особую форму глаукомы, объединяющую множество самых разнообразных клинических видов, под общим названием «рефрактерная» (трудноизлечимая) глаукома. Для данной группы больных характерно особое упорство в течении болезни и часто отсутствие успеха от традиционного хирургического и медикаментозного лечения.
К рефрактерной глаукоме относят большинство вторичных глауком, в частности, посттравматическую, постувеальую, псевдофакическую, афакическую, неоваскулярную, факогенную, врожденную, глаукому лиц молодого возраста, а также ранее неоднократно и безуспешно оперированную первичную глаукому (Еричев В.П., 2000; Зенина М.Л., 2001; Корчуганова Е.А., 2001). Клинически обосновано предложение отнести к рефрактерной глаукоме и целый ряд других случаев глауком, в частности, далеко зашедшую стадию первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ), псевдоэксфолиативную глаукому, в случаях неуспеха антиглаукомной операции на парном глазу, или на глазу с длительно предшествующей медикаментозной гипотензивной терапией. Эти формы глауком также имеют факторы риска избыточного рубцевания в зоне оперативного вмешательства (Нестеров А.П., 1995; Бессмертный A.M., Еричев В.П., 2004).
Современные офтальмологи для лечения рефрактерной глаукомы имеют в своем арсенале новые гипотензивные препараты, лазерные и хирургические вмешательства.
Общепризнанным является тот факт, что хирургия остается методом выбора при лечении рефрактерной глаукомы. Однако, по данным разных авторов,
несмотря на высокий гипотензивный эффект непосредственно после антиглаукоматозных операций, в отдаленном периоде 20-30 % больных для компенсации ВГД нуждаются в повторных оперативных вмешательствах (Чеглаков Ю.А., 1989; Козлов В.И., Соколовская Т.В., 1997; Козлова Т.В., Шапошникова Н.Ф., Скобелева В.Б., Соколовская Т.В., 2000). По данным Американской Академии Офтальмологии, средняя продолжительность эффективности фистулизирующей антиглаукоматозной операции составляет 5 лет (Mills R.P., Weinbreb R.N., 1991).
Основной причиной снижения эффекта от фильтрующих операций является избыточное, нерегулируемое рубцевание в зоне вновь созданных путей оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ), что и приводит к рецидиву повышения ВГД. Это характерно как для операций проникающего типа, так и в большей степени для непроникающих антиглаукомных вмешательств (Лебедев О.И., Киселев Г.А., 1989; Алексеев Б.Н., 1989; Козлов В.И., 1997; Бабушкин А.Э., 1990 и др.).
С целью коррекции репаративных процессов в зоне оперативного вмешательства и получения стабильного гипотензивного эффекта в течение длительного послеоперационого периода офтальмологи совершенствуют технику фистулизирующих операций, используют цитостатики, кортикостероиды, протеолитические ферменты интраоперационно и в послеоперационном периоде, а также применяют различные виды дренажей для сохранения сформированной полости.
Наиболее эффективной считается имплантация различных дренажей. Дренажи из тканей животных (ксенодренажи), донора (аллодренажи) и самого пациента (аутодренажи) вызывают иммунологические реакции и в результате не дают стойкого эффекта из-за быстрой облитерации сформированных дренажных путей. В настоящее время широко не применяются.
Ведущим направлением в хирургии рефрактерных глауком является поиск биосовместимых материалов для создания эксплантодренажей, которые благодаря своей структуре, могли бы сохранить сформированную во время операции интрасклеральную полость, предотвратив вторичную адгезию поверхностного склерального лоскута, и обеспечить адекватный отток внутриглазной жидкости от зоны фильтрации до сосудистой сети.
Большинство офтальмологов в последнее время отдают предпочтение дренажам из полимерных материалов - эксплантодренажам. В литературе встречаются многочисленные публикации о применении дренажей из гидрогеля,
коллагена, силикона, полимерного эластичного магнитного материала, сплавов на основе никелида титана, драгоценных металлов (Чеглаков Ю.А., 1989; Сапрыкин П.И., Рязанцева Т.В., 1995; Зенина М.Л., 2001 и др.).
Зарубежные офтальмологи пошли по пути имплантации двухкамерных силиконовых дренажей (Molteno А.С., 1969,1983,1985; Krupin Т., 1985 и др.). Следует отметить сложность конструкции и техники имплантации указанных дренажей. Кроме того, в послеоперационном периоде наблюдаются такие серьезные осложнения, как стойкая гипотония, приводящая к длительной цилиохориоидальной отслойке (ЦХО), супрахориоидальным геморрагиям, гипотонической макулопатии. У многих пациентов развивались ограничение подвижности глазного яблока и диплопия (Бессмертный А.М., Червяков А.Ю., 2002).
Приоритет в применении биологических полимеров на основе коллагена для создания имплантов для гипотензивных операций (лиофилизированный коллаген и сополимер коллагена принадлежит сотрудникам офтальмологической школы академика С.Н.Федорова (Федоров С.Н., 1989; Козлов В.И., 1990; Ерескин Н.Н., 1991; Соколовская Т.В., 1992; Могилевцев В.В., 1993; Бочкарев М.В., 2000). Но эти дренажи подвергаются быстрой, в сроки 3-6 месяцев, резорбции в тканях глаза (Анисимова С.Ю., 1989; Могилевцев В.В., 1993; Demailly Р., 1996; Зенина М.Л., 2001; Кишкина В.Я., 2002; Khandwala М., 2001), что, в свою очередь, одновременно стимулирует и регенерацию окружающих тканей глаза (Хилькин А.А., 1976).
Гидрогелевые дренажи с высоким содержанием воды получили признание и широкое распространение среди офтальмологов (Чеглаков Ю.А., 1995, 2000; Балашова Л.М., 2000; Золотаревский А.В., Мороз З.И., 2000; Гусев Ю.А., Трубилин В.Н., 2004; Измайлова СБ., 2005 и др.). Однако в литературе встречаются сообщения об относительно высокой склонности акриловых соединений, составляющих гидрогели, к инкапсуляции и биодеструкции, что сводит на нет дренирующие свойства имплантов из гидрогелей в отдаленном послеоперационном периоде.
Кроме того, описанные в литературе дренажи применимы в условиях проникающей либо непроникающей хирургии глаукомы, что ограничивает их применение рамками какой-либо одной методики операции.
Подводя итоги можно сделать вывод, что поиск наиболее оптимального полимерного материала для создания эксплантодренажей, сочетающего в себе
свойства достаточно хорошей проводимости влаги от зоны фильтрации к сосудистой сети хориоидеи и конъюнктивы, а также исключающего быструю и грубую инкапсуляцию дренажа, является актуальной проблемой. Конструкция дренажа должна обеспечивать возможность его применения как в условиях проникающей, так и непроникающей хирургии глаукомы.
Цель исследования - разработка и оценка эффективности нового метода хирургического лечения рефрактерных глауком различного генеза на основе применения перфорированного эксплантодренажа из дигеля.
Для достижения указанной цели поставлены задачи:
1. В эксперименте изучить свойства нового полимерного материала - дигеля и на
основании комплекса санитарно-химических и токсикологических исследований
обосновать возможность применения его для создания дренажа.
2. Рассчитать и обосновать оптимальные параметры и конструкцию нового
эксплантодренажа.
Разработать технологию хирургического лечения проникающего и непроникающего типа с имплантацией новой модели эксплантодренажа больным с различными формами рефрактерной глаукомы.
Изучить клинико-функциональные результаты хирургического лечения различных видов рефрактерной глаукомы в раннем и отдаленном послеоперационном периодах.
5. Определить показания и противопоказания к использованию новой технологии
лечения рефрактерной глаукомы.
Научная новизна и практическая значимость
1. Экспериментально на основании физико-химических, клинико-
морфологических и токсикологических исследований доказана медико-
биологическая безопасность перфорированного эксплантодренажа из дигеля.
2. Создана оригинальная модель перфорированного дренажа из нового
полимерного материала с оптимальными параметрами.
3. Разработана техника антиглаукомной операции проникающего и
непроникающего типа с использованием новой модели дренажа.
4. Изучены особенности клинического течения и осложнения в различные сроки
послеоперационного периода до 3 лет разработанного способа оперативного
вмешательства с применением перфорированного дренаж из дигеля. Клинически
подтверждено, что конструктивные особенности и материал дренажа позволяют
уменьшить избыточные пролиферативные процессы в зоне проведенной операции и добиться активации всех возможных путей оттока ВГЖ 5. Определены показания и противопоказания к проведению антиглаукоматозной операции с использованием перфорированного дренажа из дигеля. Положения, выносимые на защиту
1. Перфорированный дренаж из дигеля, благодаря своей конструкции и физико-
химической структуре, обеспечивает активацию всех путей оттока внутриглазной
жидкости и длительную сохранность созданной интрасклеральной полости.
2. Разработанная методика гипотензивной операции проникающего (ГСЭ) и
непроникающего (НГСЭ) типа с имплантацией перфорированного дренажа из
дигеля обеспечивает стойкую нормализацию ВГД у больных с различными
формами рефрактерной глаукомы при минимальном количестве осложнений.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на конференции, посвященной 15-летию Чебоксарского филиала МНТК «Микрохирургия глаза» (г. Чебоксары, 2002 г.), на VIII Съезде офтальмологов России (г. Москва, 2005 г.), на IY Евро-азиатской конференции (г. Екатеринбург, 2006 г.), на 41 межрегиональной научно - практической конференция врачей (г. Ульяновск, 2006 г.), на клинической конференции в МНТК МХҐ (г. Москва, 2006 г.), на выездном семинаре «Актуальные проблемы пресбиопии, катаракты, глаукомы» (г. Пореч, Хорватия, 2006 г.), на 4-ой Международной конференции «ГЛАУКОМА: теории, тенденции, технологии - 2006» (Москва, 2006 г.), на научно - практической конференции «Федоровские чтения - 2007» (г. Москва, 2007). Публикации
По теме диссертационной работы опубликовано 24 научные работы, из них в центральной печати - 4, в зарубежной -1. Получено 1 свидетельство на полезную модель, 2 патента РФ на изобретение.
Реализация работы
Разработанные новые модификации непроникающей глубокой склерэктомии и глубокой склерэктомии с имплантацией перфорированного эксплантодренажа из дигеля внедрены в клиническую практику Чебоксарского, Иркутского, Калужского филиалов ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии», НИИ глазных болезней им. Гельмгольца, Офтальмологической клинической больницы департамента здравоохранения г.
Москвы, Ульяновской, Пензенской и Кировской областных офтальмологических больниц.
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 145 страницах текста компьютерного набора. Состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, практических рекомендаций и выводов. Работа иллюстрирована 49 рисунками и 14 таблицами. Библиографический указатель содержит 191 источник литературы, из них: 142 отечественных и 49 зарубежных авторов.
Работа выполнена в Чебоксарском филиале ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» под руководством д.м.н. Паштаева Н.П. Экспериментальная часть работы выполнена в испытательной лаборатории биологической безопасности медицинских изделий ГУ НИИ трансплантологии и искусственных органов Росздрава (регистрационный номер 42-1-025-00 от 15.06.2000 г.) под руководством д.м.н. Перовой Н.В. и на кафедре патологической анатомии Чувашского государственного университета им. И.Н. Ульянова под руководством к.м.н. Карышева П.Б. Перфорированный эксплантодренаж изготавливается на Научно-производственном предприятии ООО «Репер-НН» (Н.Новгород) под руководством к.х.н. Треушникова В.М.
Операции, направленные на улучшение оттока водянистой влаги
На сегодняшний день наиболее широкое распространение получили хирургические вмешательства, целью которых является усиление оттока внутриглазной жидкости за счет восстановления собственных или создания дополнительных путей ее оттока.
Операции, направленные на устранение ретенции оттоку ВГЖ, условно подразделяются на две группы. Первая группа - это фистулизирующие операции проникающего типа, проводимые со вскрытием передней камеры глаза и формированием в лимбальной зоне фистулы, являющейся частью вновь созданных путей оттока ВГЖ. Вторая группа - операции непроникающего типа, при которых не производится полное нарушение целостности фиброзной капсулы глазного яблока.
Все существующие многочисленные модификации фистулизирующих операций основаны на трабекулэктомии по Кернсу, (J.E. Cairns), предложенной в 1968 году. Эта операция в течение многих лет являлась наиболее распространенной и считалась наиболее совершенным вариантом фильтрующего вмешательства. Впоследствии были предложены многочисленные варианты этой операции, преследовавшие цель оптимизации гипотензивной эффективности трабекулэктомии: трабекулоцистостомия (Краснов М.М., 1980), трабекулостомия (Груша О.В., 1981), синусотрабекулэктомия (Нестеров А.П., 1982), клапанная трабекулотомия {Нестеров А.П., 1983), фильтрующая иридоциклоретракция (Нестеров А.П., 1984), трабекулэктомия с интрасклеральным карманом (Нестеров А.П., 1986) и др. Однако хирургам нередко приходилось встречаться с послеоперационной гипотонией, как одной из причин распада зрительных функций.
Важным этапом в развитии антиглаукомных вмешательств проникающего типа стала разработка операции глубокой склерэктомии (ГСЭ), заключающейся в создании оттока ВГЖ в капилляры сосудистой оболочки (Иоффе Д.И., 1981, 1982; Федоров С.Н., 1982). Эта операция обладает универсальным воздействием на все отделы дренажной системы и в равной мере увеличивет отток ВГЖ по увеосклеральному пути (Косых Н.В., 1982; Линник Л.Ф., 1984; Федоров С.Н., 1984; Кудояров Р.Г., 1986).
В настоящее время разработано множество вариантов и модификаций операций фистулизирующего типа, что связано с необходимостью повысить гипотензивный эффект традиционных проникающих АГО в отдаленном послеоперационном периоде, особенно у пациентов с проблемными формами глаукомы (Корчуганова Е.А., Лапочкин В.И., 2001; Егоров Е.А., Курмангалиева М.М.,2004идр.). Вместе с тем, по мнению многих авторов, стойкая компенсация ВГД после выполнения операций проникающего типа в зависимости от стадии глаукомного процесса отмечается в 65-91 % случаев (Абрамов В.Г., 1975 - 1994; Артамонов ВТ., 1980; Краснов М.М., 1980; Федоров С.Н., 1982; Лапочкин В.И., 2000). И если в начальной стадии глаукомы нормализация ВГД и сохранение зрительных функций в течение 3-х лет после фильтрующих АГО обеспечивается в 86% случаев, то в далеко зашедшей стадии заболевания эти показатели составляют не более 60% (Ерошевский Т.И., 1967; Нестеров А.П., 1982; Поскачина Т.Р., 1985; Ковалева Л.М., 1986; Архангельская Е.Н., 1997; Егоров Е.А., 1998; Розенкранц М.К., 2000; Анисимова С.Ю., 2000).
Вместе с тем, классические фистулизирующие операции, несмотря на высокую эффективность, часто приводят к серьезным осложнениям, выявляемым в различные сроки после операции. В первую очередь это цилио-хориоидальные отслойки (ЦХО), достигающие 78% случаев с учетом субклинических форм, обнаруживаемых с помощью ультразвукового исследования уже через несколько часов после полостных операций. Также к осложнениям проникающих операций относятся гифемы, диагностируемые в 4,3-26%; прогрессирование катаракты, возникающей в отдаленные сроки в 29,6-80% случаев; иридоциклиты, образование кистозных фильтрационных подушек; рубцово-фиброзное перерождение зоны операции с последующими рецидивами подъема уровня ВГД и т.д. (Егоров Е.А., 1976; Федоров С.Н., 1982; Ефимова М.Н., 1996; Лебедев О.И., 1993; Саидов Б.М., 1997; Яковлева Л.В., 2000; Cristiansson J., 1967; Duke-Elder W.S., 1968; Zimmerman L.E., 1984; Watson P.G., 1981; Shields M.B., 1992; Tinoosh F., 1997).
Все это приводит к тому, что по данным разных авторов, в отдаленном периоде 20-30% больных нуждаются в повторном оперативном вмешательстве (Бабушкин А.Э., 1998; Еричев В.П., 2000). По данным Американской Академии Офтальмологии средняя продолжительность эффективности первой фистулизирующей операции составляет 5 лет {Mills R.P., Weinbreb R.N., 1991). Несмотря на достоинства традиционных фистулизирующих операций, они сопровождаются рядом закономерных осложнений (Ефимова М.Н., 1996; Саидов Б.М., 1997; Watson P.G., 1981; Tinoosh F. et al. 1997 и др.) и не всегда эффективны в случаях их повторного применения. Кроме того, каждая последующая операция на уже измененных тканях связана как с риском новых осложнений, так и с избыточными репаративными процессами, и ее эффективность снижается в 2-3 раза (Кадымова Ф.Э., 1992; Фридман Ф.Е., 1997). Безусловная опасность проведения проникающих операций на ранних стадиях глаукомы из-за высокого риска возникновения интра - и послеоперационных осложнений стала одной из причин разработки операций непроникающего типа. Первыми операциями подобного рода стали синусотомия и ее различные модификации (Краснов М.Л., 1962, 1968; Смеловский А.С., 1967; Чернявский Г.Л., 1971; Алексеев Б.Н., 1985; Александрова М.А., 1989; Momose А., 1972; Chihara Е., 1995 и др.). При высокой степени безопасности и малой травматичности отмечалась довольно высокая степень компенсации ВГД, по данным разных авторов, в 80-95% случаев (Краснов М.М., 1988; Хасанова Н.Х., 1968; Чекмарева О.Г., 1980). Довольно быстро интерес к этим операциям снизился из-за кратковременного гипотензивного эффекта в результате быстрого рубцевания зоны АГО и, как следствие, возникновения рецидивов подъема ВГД (Абрамов ВТ., 1980; Азнабаев Б.М., 2000 и др.).
Активное внедрение непроникающих операций делает хирургию глаукомы более безопасной в плане возможных осложнений (Краснов М.М., 1964; Федоров С.Н. и соавт., 1989; Козлов В.И. с соавт., 1994; Zimmerman L.E., 1984; Shields М.В., 1992 и др.). Приоритет в этой области по праву принадлежит ученым МНТК «Микрохирургия глаза» (С.Н. Федоров, В.И. Козлов, 1989). В 1982 году на основе проникающей операции - глубокой склерэктомии С.Н. Федоровым и В.И. Козловым была разработана принципиально новая операция непроникающего типа, названная непроникающей глубокой склерэктомией (НГСЭ). В ходе этой операции передняя камера не вскрывается, а внутриглазная жидкость покидает переднюю камеру через трабекулу и прилегающую часть десцеметовой мембраны, откуда через стенки капилляров цилиарного тела проникает в кровеносную систему хориоидеи, супрахориоидальное пространство и под конъюнктиву. В ходе НГСЭ не происходит резкой декомпрессии глазного яблока, а в результате дозированного, регулируемого снижения уровня ВГД и умеренного оттока ВГЖ значительно снизилось количество интра - и послеоперационных осложнений, в частности, частота ЦХО уменьшилась до 2%. Отсутствие травматизации радужки при выполнении НГСЭ практически свело на нет катарактогенный эффект гипотензивной операции. К преимуществам НГСЭ следует также отнести и стимуляцию увеосклерального пути оттока ВГЖ (Соловьева Г.М., 1987; Козлов В.И., 1990; Ерескин Н.Н., 1991; Соколовская Т.В., 1992; Бочкарев М.В., 2000; Зенина М.Л., 2001; Измайлова СБ., 2005).
Токсикологические исследования эксплантодренажа
Исследования проводились в испытательной лаборатории биологической безопасности медицинских изделий ФГУ «НИИ Трансплантологии и искусственных органов Росздрава» (заключение о токсикологических, санитарно-химических испытаниях, испытаниях на пирогенность, стерильность № 373.1161.Р.06 от 19.10.06 г.). Испытания проведены в соответствии со стандартами серии ГОСТ Р ИСО 10993-99 «Изделия медицинские. Оценка биологического действия медицинских изделий», ГОСТ Р 51148-98 «Изделия медицинские. Требования к образцам и документации, представляемым на токсикологические, санитарно-химические испытания, испытания на пирогенность, стерильность», «Сборником руководящих методических материалов по токсиколого-гигиеническим исследованиям полимерных материалов и изделий на их основе медицинского назначения Минздрава России, М., 1978».
В практике лабораторий применяется многоуровневая система испытаний, предполагающих исследование самого изделия и материала, из которого оно изготовлено, методами in vitro и взаимодействие его с организмом, как на выделенных культурах, так и на организме в целом. 2.4.1. Санитарно-химические исследования
Проводится обязательный анализ водных экстрактов из изделий на содержание экстрагируемых примесей методами УФ-спектрофотометрии, высокоэффективной жидкостной хроматографии. Эти методики в российских лабораториях называют санитарной химией. Исследования проводят как на самих изделиях, так и на водных вытяжках. Для определенных групп изделий разработаны и обоснованы соответствующие пороговые значения. Главное назначение санитарной химии - определение «пороговое» мигрирующих в экстракты веществ.
Определение суммарного количества мигрирующих веществ при рН-метрии. Санитарно-химические исследования водных экстрактов из образцов изделий показали, что изменение значений рН экстрактов в сравнении с контролем {при пороговом значении ±1,0 ед. рН) составило 0,2±0,02 ед. рН.
Ультрафиолетовая спектрофотометрия Принцип метода основан на измерении поглощении эстрактов, измеренное ультрафиолетовым спектрометром, в диапазоне волн 220-360 нм, что позволяет определить наличие в материале дренажа выделяемых в водные среды веществ, которые могут оказывать токсическое действие. Измерения производят относительно контроля («холостого» раствора).
Результаты. Поглощение экстрактов не превысило порогового для контакта с тканями глаза значения 0,3 единиц оптической плотности и составило 0,152± 0,015 единиц оптической плотности.
Хроматография
Принцип метода основан на определении искомого вещества в испытуемом растворе относительно стандартного вещества. В нашем случае методом высокоэффективной жидкостной хроматографии определяется концентрация остаточного мономера метилметакрилате в экстрактах из образцов изделий.
Результаты. Определение остаточного мономера показало, что в экстрактах образцов дренажей концентрация мономера метилметакрилата не превысила порогового значения 0,1 мг/л.
А. Оценка биологического действия медицинского изделия in vitro Цитотоксичность - биологический тест, позволяющий провести испытания как изделия, так и экстракта в условиях in vitro. Исследования проводят на различных объектах, таких, как семя крупного рогатого скота (определение токсичности по времени выживания и подвижности клеток), клеточные культуры фибробластов и т.д. Методы с использованием клеточных структур позволяют определить лизис (гибель) клеток, замедление роста клеток, потерю способности размножаться и другие виды воздействия, обусловленные контактом с тестируемым объектом. Тесты для определения цитотоксичности позволяют выявить прямое воздействие химических веществ.
Цитотоксичность на суспензионной кратковременной культуре подвижных клеток позволяет выявить прямое воздействие на клетки токсических веществ. Проверяют выживаемость клеток сразу после смешивания растворов. Наблюдение ведется в течение 2 часов. Относительную выживаемость вычисляют в процентах. За 100% принимают время выживания клеток в контроле.
Результаты. Цитотоксичность экстрактов на суспензионной кратковременной культуре подвижных клеток (семя крупного рогатого скота) не выявлена. Индекс токсичности составил 100±10% при допустимых значениях 70-120%. Цитотоксичность на культуре фибробластов мыши линии NIH ЗТЗ
Цитотоксический эффект определяют используя фибробласты мыши линии NIH ЗТЗ методом прямого контакта. Оценивают морфологию и лизис клеток через 24 часа инкубации культуры фибробластов с экстрактами из медицинских изделий. Экспериментальные образцы сравнивают с отрицательным и положительным контролем. Полученные данные обрабатывают статистически по критерию t Стьюдента.
Результаты. В результате испытаний на цитотоксичность на культуре фибробластов мыши линии NIH ЗТЗ было установлено, что морфология клеток была аналогичной контролю, количество клеток отличалось от контроля в пределах допустимой погрешности (не более 10%). Токсического действия не выявлено.
Б. Оценка биологичекого действия медицинкого изделия in vivo Тест на раздражение - определение способности изделия, материала или экстракта вызывать воспалительную реакцию при прямом контакте с тканью in vivo. Для сравнения берут интактных животных, а при необходимости используют положительный и отрицательный контроль, причем в каждой группе должно быть не менее 5 животных. Такую схему двойного контроля применяют во всех биологических тестах.
Исследования проводят на кроликах. Закапывают в конъюнктивальный свод глаза кролика водную вытяжку из материала изделия троекратно в день в течение 3 дней. Наблюдение осуществляют в течение недели методом биомикроскопии. Воспалительная реакция может проявиться через 15 минут (быстрая реакция) и через 24-72 часа после начала эксперимента. Степень реакции оценивают по 4-бальной системе.
Хирургическая технология при проведении антиглаукомной операции с применением перфорированного дренажа
Конъюнктивальными ножницами отступя от лимба на 6 мм в интактной зоне, производили разрез конъюнктивы длиной 5 мм. Производили гемостаз электрокаутером. Общехирургическим ножом с алмазным лезвием производили парацентез роговицы, необходимый для дозированной декомпрессии глазного яблока в случае некомпенсации ВГД до операции. Таким образом, предотвращали резкую гипотонию глазного яблока и возможные геморрагические осложнения. Треугольным разметчиком для антиглаукоматозных операций с длиной сторон 4 мм производили маркировку предполагаемого разреза склеры раствором бриллиантовой зелени (рис.15).
Разметчик располагали основанием к лимбу. Микрохирургическим ножом с алмазным наконечником по нанесенным разметчиком отпечаткам производили разрез склеры в виде треугольника с усеченной вершиной на глубину 350 мкм. Лоскут отсепаровывали от вершины до роговичной части лимба, заходя в прозрачные слои роговицы на 1-2 мм. Далее металлическим одноразовым распатером или расслаивателем с сапфировым наконечником с длиной лезвия 5 мм на уровне поверхностного разреза расслаивали склеру по сторонам от поверхностного разреза на этой же глубине и, таким образом, формировали дополнительную интрасклеральную полость размером 6 х 8 мм (рис.16 а,б), «карман» для бесшовной фиксации дренажа.
Из подлежащих слоев склеры выкраивали лоскут треугольной формы размером 3,5 на 3,5 мм до сосудистой оболочки, оставляя тонкие склеральные перемычки. Глубокий склеральный лоскут удаляли непосредственно у основания верхнего лоскута (рис.17).
Затем шпателем дозированно разрушали трабекулу, вскрывали переднюю камеру и производили базальную иридэктомию (рис.18). Радужную оболочку, ущемленную в зоне вскрытия передней камеры, после проведения базальнои колобомы заправляли не сразу с целью предотвращения резкого опорожнения передней камеры и резкой гипотонии, что могло привести к интра - и послеоперационным осложнениям. Перфорированный дренаж из дигеля имплантировали в ранее сформированное интрасклеральное ложе (рис.19 а,б) при помощи шпателя и пинцета для завязывания швов, четко контролируя его положение в интрасклеральном кармане.
Дренаж должен располагаться свободно, без изгибов, что является профилактикой его смещения в послеоперационном периоде, а также предотвращает травматизацию окружающих тканей. Таким образом, перфорированный дренаж надежно фиксировался в интрасклеральном кармане без какой-либо дополнительной шовной фиксации (рис.20).
Далее верхний склеральный лоскут возвращали на прежнее место, покрывая дренаж, и фиксировали 2-4 узловыми швами 8-0 (рис. 21).
После проведения герметизации склеральной раны через парацентеэ вводили ацетилхолин, что способствовало расправлению радужки и освобождению зоны сформированной фистулы. При этом начиналась фильтрация камерной влаги из под склерального лоскута на поверхность склеры. Это давало возможность визуально оценить степень фильтрации ВГЖ и герметичность склеральной раны, что имело большое значение в плане профилактики возможных послеоперационных осложнений. При необходимости этот этап дополняли механической ревизией зоны фистулы тонким шпателем через парацентеэ, расправляя радужную оболочку. Операцию заканчивали наложением непрерывного шва на конъюнктиву и субконъюнктивальной инъекцией кортикостероида с антибиотиком.
За 30-40 минут до проведения операции закапывали 1% р-р пилокарпина или фотил для того, чтобы добиться миоза и максимального освобождения УПК и места предполагаемой НГСЭ от радужной оболочки и исключить «подлипание» радужки к десцеметовой оболочке в этой зоне. Иммобилизацию глазного яблока проводили вышеописанным способом. Конъюнктивальными ножницами отступя от лимба на 6 мм в интактной зоне, производили разрез конъюктивы длиной 5 мм. Диатермокоагулятором производили гемостаз. Треугольным разметчиком для антиглаукоматозных операций с длиной сторон 4 мм производили маркировку предполагаемого разреза склеры раствором бриллиантовой зелени. Разметчик располагали основанием к лимбу (рис.22).
Микрохирургическим ножом с алмазным наконечником по нанесенным разметчиком отпечаткам производили разрез склеры в виде треугольника с усеченной вершиной на глубину 350 мкм (рис.23).
Гидродинамика в раннем послеоперационном периоде у больных с рефрактерной глаукомой после глубокой склерэктомии и непроникающей глубокой склерэктомии с имплантацией дренажа
Показатели гидродинамики у больных с рефрактерной глаукомой через 1 месяц после проведения АГО с имплантацией эксплантодренажа из дигеля отображены в таблице 12. В раннем послеоперационном периоде наблюдался стабильный гипотензивный эффект у пациентов обеих групп. В результате проведения антиглаукомной операции в нашей модификации компенсация ВГД была достигнута в 75 глазах {100 %) после НГСЭ и в 53 случаях (98,1%) после ГСЭ в нашей модификации. Лишь у одной пациентки с многократно оперированной некомпенсированной глаукомой на фоне прогрессирующей эссенциально-мезодермальной дистофии радужной оболочки не удалось добиться полной компенсации ВГД даже результате проведения ГСЭ, но уровень офтальмотонуса в этом случае был снижен с 47 до 27 м рт. ст. Средний уровень ВГД при проведении проникающей АГО (ГСЭ в нашей модификации с имплантацией перфорированного дренажа из дигеля) снизился в среднем на 16,6±6,5 мм рт. ст. {с 34,0 ± 5,0 до 17,0 ± 2,2 мм рт. ст.) при увеличении коэффициента легкости оттока в среднем в 2,8 раза (с 0,08 до 0,23 мм3/мин/мм рт. ст.). После непроникающей глубокой склерэктомии с имплантацией аналогичного дренажа ВГД снизилось в среднем на 13,6 ±6,1 мм рт. ст. (с 32,2 ±5 до 18,5 ±3,0 мм рт. ст.) при увеличении коэффициента легкости оттока в 2 раза (с 0,09 до 0,19 мм3/мин/мм рт.ст.). Коэффициент Беккера снизился с 191 до 84,3 при проведении ГСЭ и со 189 до 78,3 при НГСЭ.
В течение 1 месяца после проведения НГСЭ в нашей модификации с имплантацией перфорированного дренажа из дигеля у 2 больных (с ювенильной и неоваскулярной глаукомой) произошла декомпенсация ВГД в результате блокирования зоны фильтрации корнем радужной оболочки (рис. 37). Это потребовало проведения лазерной гониопластики и десцеметогониопунктуры в зоне проведенного ранее вмешательства (рис. 48), что в последующем привело к стабилизации гипотензивного эффекта у этих больных.
Рис. 39.Больной Е., 35 лет, через 1 месяц после НГСЭ с имплантацией перфорированного дренажа. Зона АГО блокирована широкой плоскостной гониосинехией (указана стрелкой)
Рис. 40. Больной Е., 35 лет, после проведения гониопластики и гониопунктуры. Зона АГО свободна. Стрелкой указан дренаж
При определении остроты зрения в первые дни после операции выявлено сохранение дооперационной остроты зрения в 88 глазах (92,6%) из 95 прооперированных, имевших до операции предметное зрение 0,05 и выше. В 15 глазах удалось достичь повышения этого показателя в сравнении с исходным на 0,05-0,3, что объясняется декомпрессией зрительного нерва и улучшением его
микроциркуляции, достигнутых в результате проведенного хирургического лечения.
Причиной ухудшения предметного зрения в 6 глазах явились прогрессирование глаукомной оптической нейропатии у 4 больных с первичной многократно оперированной некомпенсированной глаукомой и у 2-х больных с посттравматической глаукомой - распространение отслойки сетчатки, имевшей место, и до гипотензивной операции. В дальнейшем пациенты с отслойкой сетчатки были успешно прооперированы, и достигнута острота зрения 0,8 и 1,0 с коррекцией. Снижение предметного зрения у 1 больного явилось следствием длительной гипотонии, которая привела к быстрому, в течение. Т месяца, прогрессированиюосложненнойкатаракты.
Результаты исследования периферических границ полей зрения в глазахс различными стадиями рефрактерной глаукомы свидетельствовали об отсутствии их изменений в сроки.до 3-х месяцев в сравнении с дооперационными данными, кроме 4-х пациентов с прогрессирующей формой ГОН; у которых произошло дальнейшее сужение периферических границ полей зрения. 5.2. Клинико-функциональные результаты хирургического лечения в отдаленном периоде в сроки от 3 месяцев до Злет
В; сроки от 3 месяцев до 3 лет прооперированные пациенты осматривались через 3, 6, 18 месяцев и 2-3 года. По данным биомикроскопии в этот период наблюдения во всех глазах обеих групп зона АГО определялась визуально. При этом фильтрационная подушка у. всех пациентов была плоской, разлитой. Случаев кистозного перерождения фильтрационных подушек не было отмечено. В тех случаях, когда поверхностный склеральный листок подвергался , незначительной резорбции, под поверхностным листком контурировался дренаж; При гониоскопии зона АГО оставалась свободной и хорошо визуализировалась.во. всех группах. У некоторых пациентов перфорированный.дренаж просматривался через трабекуло-десцеметову мембрану. Случаев дислокации дренажа отмечено не было.
В срок до 12.месяцев были обследованы 110 глаз {85,3% от общего числа прооперированых}. Если в раннем, послеоперационном периоде нормализация офтальмотонуса не зависела.от стадии глаукомного процесса, то в отдаленном наблюдалась прямая зависимость компенсации. ВГД от стадии заболевания, что на сегодняшний день является общепризнанным фактом. Анализ основных гидродинамических показателей глаз пациентов с комленсированной рефрактерной глаукомой в срок 12 месяцев после операции приведен в таблице 13. Нормализация гидродинамики в этот срок наблюдения без применения гипотензивных средств у пациентов обеих групп с начальной и развитой стадией глаукомы была достигнута в 38 глазах (100%), в далеко зашедшей и терминальной стадиях - в 62 глазах (86,1%).
