Введение к работе
Актуальность темы
Роль сосудистого фактора в развитии некоторых глазных заболеваний, таких как миопия, глаукома, катаракта, увеиты, псевдоэксфолиативный синдром является общепризнанной (Федоров С.Н., 1981; Шилкин ГА, Козлов В.И., 1981; Шмырева В.Ф. и соавт., 1981; Зайцева Н.С., Кацнельсон Л.А., 1986; Линник Л.Ф. и соавт., 1994; Нестеров АЛ., 1995; Аветисов Э.С., 1999, 2000; Шилкин Г.А и соавт., 1999; Курышева Н.И., 2001; Зиангирова Г.Г., Антонова О.В., 2003 и др.)
Однако во всех "сосудистых" теориях патогенеза вышеуказанных заболеваний происхождение и значение местного васкулярного фактора определяется по-разному, и вопрос о первичности или вторичности гемоциркуляторных нарушений однозначно не решен. В ряде работ высказывается мнение о том, что эти нарушения предшествуют анатомическим, которые носят дистрофический характер и приводят к снижению зрительных функций.
Локальный васкулярный фактор в переднем сегменте глаза (ПСГ), где синтопически расположены такие структуры как склера, роговица, дренажная зона, радужка, цилиарное тело с аккомодационной мышцей и хрусталик, определен общностью кровоснабжения данного региона. Классические представления по данному вопросу свидетельствуют о наличии двух источников кровоснабжения ПСГ: задних длинных цилиарных артерий (ЗДЦА) и передних цилиарных артерий (ПЦА). В настоящее время нет четких данных о конкретной роли этих источников в кровоснабжении того или иного отдела ПСГ.
Существующие морфо-функциональные взаимоотношения в кровеносном русле ПСГ изучались в рамках синдрома его ишемии, возникающего в результате проведения острых опытов на животных с пересечением или коагуляцией цилиарных сосудов или на основе анализа аналогичных ишемических проявлений, иногда возникающих после выполнения хирургических вмешательств при отслойке сетчатки или косоглазии. На основе этих наблюдений некоторыми авторами высказывалась мысль о существенной роли ПЦА в кровоснабжении радужки - одного из фрагментов ПСГ (Hayreh S.S., 1974; Hayreh S.S., Scott W.E., 1978; Heymann V. et al, 1985). Вместе с тем на сегодняшний день отсутствуют достаточно информативные клинические способы изучения топографо-анатомических взаимоотношений в ангиоархитектонике ПСГ без травматизации артериальных магистралей. В связи с этим ряд аспектов, в
РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ ЕИ6Л HOTUC»
OS ttffijrj^
частности, роли ЗДЦА и ПЦА, остается неизученным.
Как уже отмечено выше, наличие регионарных гемодинамических нарушений при миопии, катаракте, первичной открытоугольнои глаукоме (ПОУГ), псевдоэксфолиативном синдроме (ПЭС), увеитах установлено различными клиническими методиками. Однако в патогенезе данных заболеваний не определен четко характер гемоциркуляторных сдвигов в ПСГ и, в частности, в бассейне его магистральных сосудов. При этом, как правило, отсутствуют убедительные данные о соотношении гемодинамики данной области и системного кровообращения. Остается нерешенным и ряд вопросов, касающихся конкретных диагностических аспектов исследования гемомикроциркуляции ПСГ при вышеперечисленных заболеваниях.
Одной из характеристик регионарного кровотока в глазу является
перфузионное давление (ПД), т.е. разность между средним
гемодинамическим давлением в приносящем сосуде и ВГД. Практически во
всех работах, посвященных изучению гемоперфузии глаза при глаукоме, в
качестве приносящего сосуда фигурирует глазничная артерия,
кровоснабжающая как глаз в целом, так и в значительной степени его придаточный аппарат (Ульрих X., Ульрих В.-Д., 1982; Бунин А.Я. и соавт., 1995; Бакшинский П.П., 2000; Кунин В.Д., 2000, 2001, 2002, 2003; Шмырева В.Ф. и соавт., 2000, 2002 и др.). Вместе с тем, как полагает В.В. Волков (2001), "для расчета перфузионного давления именно в кровоснабжаемой области, а не в глазу в целом правильнее было бы и АД измерять в питающих ее ветвях". Для дренажной зоны, дистрофические изменения в которой возникают на ранних стадиях открытоугольнои глаукомы и приводят к нарушению оттока внутриглазной жидкости и подъему ВГД, питающие ветви относятся к бассейну ПЦА. Доступность ПЦА непосредственному измерению давления в них, на наш взгляд, обосновывает возможность определения ПД локально в ПСГ.
Несмотря на то, что факт снижения глазного кровотока при всех вышеупомянутых заболеваниях является общепризнанным, до сих пор нечетко определены принципы вазоактивных терапевтических воздействий, направленных на коррекцию гемоциркуляторных расстройств. По-прежнему достаточно широко используются сосудорасширяющие препараты, которые при их применении приводят к падению АД и снижению ПД во внутриглазных сосудах, ухудшая метаболизм структур глаза (Волков В.В., 2001). Системное назначение вазодилататоров "отвлекает" кровь из глаза к другим областям организма, что усиливает дефицит кровоснабжения глазного яблока (Краснов М.М., 1998).
Цель настоящего исследования - получение новой информации об источниках кровоснабжения и особенностях кровообращения переднего сегмента глаза в норме и при некоторых глазных заболеваниях и на основе этой информации разработка новых методов диагностики и лечения данных заболеваний.
Задачи исследования
1. Разработать новые способы клинико-инструментального
исследования кровообращения ПСГ:
способ окклюзионной (с вазокомпрессией) ФАГ ПСГ;
способ локальной (неинвазивной) ФАГ ПСГ;
способ определения ЦЦ в ПСГ.
Изучить топографо-анатомические взаимоотношения в гемоциркуляторном русле ПСГ при помощи комплексного исследования гемомикроциркуляции ПСГ, включающего в себя биомикроскопию, вазотонометрию в ПЦА и ФАГ по общепринятой методике и в собственных модификациях (окклюзионная и локальная ФАГ).
Установить характер и возможное патогенетическое значение нарушений кровообращения ПСГ в развитии некоторых воспалительных (кератитов, увеитов) и дистрофических (миопии, катаракты, ПОУГ, ПЭС) заболеваний глаза.
Определить влияние системного АД на давление в ПЦА и, соответственно, на гемомикроциркуляцию ПСГ на примере больных миопией и катарактами.
Разработать новые эффективные способы диагностики воспалительных заболеваний глаз (кератитов, периферического увеита) с учетом роли сосудистого фактора в генезе данных заболеваний.
Проверить возможности использования показателя ПД в ПСГ для оценки соотношения состояния локальной гемодинамики ПСГ и ВГД у больных ПОУГ.
Проверить возможности воздействия вазоактивной терапии на нарушения кровообращения ПСГ при офтальмопатологии на примере больных с миопией.
Разработать способ локального воздействия на гемомикроциркуляцию ПСГ с целью коррекции гипотонии в ПЦА при некоторых заболеваниях глаза.
Научная новизна
Разработаны новые способы клинико-инструментального исследования кровообращения ПСГ (окклюзионная ФАГ, локальная неинвазивная ФАГ, способ определения ЦЦ в ПСГ), позволяющие получить информацию об анатомо-функциональных взаимоотношениях в ПСГ.
При комплексном исследовании гемомикроциркуляторного русла ПСГ получены новые данные о топографо-анатомических взаимоотношениях в нем. Доказана ведущая роль ПЦА в кровоснабжении эписклеры, бульбарной конъюнктивы, лимба, радужки. ЗДЦА участвуют в кровоснабжении радужки в значительно меньшей степени. Получена информация о вспомогательной роли задних конъюнктивальных сосудов в кровоснабжении некоторых отделов лимба.
Впервые по данным биомикроскопии, ФАГ радужки, а также вазотонометрии в ПЦА при периферических увеитах выявлен гипоперфузионный синдром в ПСГ, симптомами которого являются гипотония в ПЦА, замедление кровотока в радужной оболочке, редуцирование сосудистой сети и микронеоваскуляризация в зрачковом поясе радужки.
Разработаны новые способы диагностики периферических увеитов:
1) при наличии помутнения глубоких оптических сред с применением
комплексного исследования, включающего в себя ФАГ радужки, а также ее
исследование в свете разного спектрального состава и трансиллюминацию;
2) при наличии сильно пигментированных радужных оболочек с
дополнительным применением вазотонометрии в ПЦА.
Разработан способ этиологической диагностики воспалительных заболеваний роговицы на примере очаговой аллергической пробы с противогерпетической вакциной у больных герпетическими кератитами. В основе предложенного способа лежит оценка гемомикроциркуляторной реакции в бассейне ПЦА, возникающей в ответ на внутрикожное введение аллергена.
Впервые определено значение гипотонии в ПЦА как одного из существенных патогенетических факторов в развитии таких заболеваний как катаракта, миопия, ПОУГ, ПЭС. Гипотония в ПЦА с комплексом локальных гипоперфузионных микроциркуляторных нарушений в ПСГ является одним из пусковых моментов в генезе данных заболеваний и одновременно фактором риска их развития.
На примере больных миопией и катарактой показано, что действие регионарной гипотонии в ПЦА усугубляется на фоне системной сосудистой патологии - артериальной гипотонии и гипертонии, которые одинаково
приводят к развитию гипоперфузии в ПСГ.
Впервые проведен сравнительный анализ данных таких клинических методов исследования кровообращения как вазотонометрия, ФАГ, офтальмосфигмография (ОСГ), офтальмореография (ОРГ) при некоторых глазных заболеваниях (сенильная катаракта, миопия, ПОУГ).
Впервые введено понятие перфузионного давления в ПСГ, что более точно отражает соотношение гемодинамических показателей и ВГД при ПОУГ в данной области глаза, чем окулярное перфузионное давление в целом.
Разработаны способы коррекции нарушений кровообращения в ПСГ: 1) путем комплексного воздействия у пациентов с миопией, включающего терапию препаратами, нормализующими сосудистый тонус (фенибут), тренировку цилиарной мышцы; 2) путем вазоактивной терапии в отдельном виде у пациентов с миопией; 3) способ немедикаментозного воздействия - вазотонический массаж с целью устранения локальной гипотонии в ППД.
Практическая значимость исследования
Определен существенный патогенетический фактор развития ряда глазных заболеваний - миопии, катаракты, ПОУГ, ПЭС - гипотония в ППД Выявленные теоретические предпосылки делают целесообразным и возможным выделение групп риска и поиск мер профилактики данных заболеваний.
Применение комплекса методов оценки состояния гемомикроциркуляции ПСГ с использованием в числе прочих методов вазотонометрии в ППД позволяет не только выделить группы риска, но и обеспечить контроль эффективности лечебных мероприятий.
Разработаны способы терапии, направленной на коррекцию указанного патогенетического фактора, присутствующего у больных миопией и некоторой другой офтальмопатологией.
Разработаны новые клинические способы диагностики периферических увеитов в сложных диагностических случаях, когда невозможно использование офтальмо- и перифериескопии из-за помутнения оптических сред, а применение ФАГ ограничивает плотная пигментация радужной оболочки.
Разработан клинический способ этиологической диагностики герпетических кератитов по типу гемомикроциркуляторной реакции при проведении очаговой аллергической пробы с применением противогерпетической вакцины, что может использоваться для определения
излеченности поражения роговицы.
Введено понятие и разработан способ определения ПД в ПСГ, что может позволить оценивать адекватность местной гипотензивной терапии при ПОУГ, а также дифференцированно подходить к назначению местных и общих вазодилататоров при наличии ослабленной гемоперфузии в ПСГ у пациентов с этим заболеванием.
Основные положения, вынесенные на защиту
Комплексное клинико-инструментальное исследование кровообращения ПСГ, включающее в себя ФАГ по общепринятой методике и в собственных модификациях, бимикроскопию, вазотонометрию в ПЦА, дает достаточно полную информацию об анатомо-фукциональных соотношениях в гемоциркуляторном русле этого отдела глаза.
ПЦА играют ведущую роль в кровоснабжении таких структур ПСГ как эписклера, бульбарная конъюнктива, лимб, радужка, активно участвуют в кровоснабжении цилиарного тела.
Гипотония в ПЦА и возникающий как ее следствие комплекс локальных нарушений гемомикроциркуляции, представляющий собой состояние гипоперфузии ПСГ, является одним из существенных патогенетических факторов в происхождении и развитии целого ряда заболеваний глаза: миопии, катаракты, ПОУГ, ПЭС.
Оценка состояния тонуса ПЦА может позволить выявить лиц, составляющих группы риска по сосудистому фактору еще до клинической манифестации заболевания: в парных глазах с прозрачным хрусталиком при асимметричном катарактальном процессе, в парных глазах при ПЭС без наличия клинической манифестации процесса, при прогрессирующей миопии.
Предлагаемый метод выявления групп риска по сосудистому фактору - вазотонометрия в ПЦА - имеет ряд преимуществ перед другими методиками исследования гемодинамики ПСГ (простота, неинвазивность, возможность многократного повторения исследования без риска осложнений для пациента, максимальная приближенность к магистральным сосудам). Кроме того вазотонометрия в ПЦА может быть использована для осуществления контроля течения заболевания и эффективности его лечения.
Гипотония в ПЦА как до клинической манифестации, так и при наличии заболевания требует коррекции, так как повышение тонуса в данных сосудах имеет патогенетическую направленность и участвует в стабилизации патологического процесса и состояния зрительных функций.
Коррекция гипотонии в ПЦА может быть эффективно
осуществлена при помощи вазоактивной терапии, вазотонического массажа, а также комплексного воздействия, включающего кроме вышеуказанных способов тренировку цилиарной мышцы.
8. Перфузионное давление в ПСГ является важным показателем, отражающим состояние гемоперфузии данной области при различном уровне ВГД и на различных стадиях ПОУГ. При этом сохраняются закономерности, установленные для ПД, рассчитываемого для глаза в целом.
Внедрение результатов работы в практику
Предложенные методы диагностики и лечения внедрены в практику работы лечебных учереждений г. Волгограда: микрохирургических отделений глаза (взрослого и детского) областной клинической больницы № 1, клинических поликлиник 12 и 28, глазного кабинета областного центра "Диабет". Результаты работы внедрены в учебный процесс на кафедре офтальмологии ВолГМУ: на основании материалов диссертации составлены лекции для студентов, клинических интернов и ординаторов.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены, на международной конференции, посвященной 75-летию проф.А.М. Водовозова (Волгоград, 1993), научно-практической конференции "Актуальные проблемы патологии глазного дна" (Москва, 1997), VII съезде офтальмологов России (Москва, 2000), международном симпозиуме, посвященном 30-летию НИИ ГБ РАМН (Москва, 2003), на пленарных и секционных заседаниях научных сессий ВолГМУ (Волгоград, 1997, 1999, 2000), на областных научно-практических конференциях и заседаниях научного общества офтальмологов (Волгоград, 1996-2003), а также на совместной конференции кафедры офтальмологии с курсом детской офтальмологии РМАПО МЗ РФ и Московской офтальмологической клинической больницы (Москва, 2004).
Публикации
Материалы диссертации изложены в 39 печатных научных работах, опубликованных в отечественной печати. Получены 4 авторских свидетельства на изобретения, 1 патент РФ, по 2 заявкам на изобретения получены приоритетные справки.
Структура и объем диссертации
