Введение к работе
Актуальность темы
Экстракцию катаракты относят к одному из наиболее распространенных и эффективных видов хирургических вмешательств, что отражает ее высокую медико-социальную, а также экономическую значимость. В недавнем прошлом основное внимание исследователей было обращено на технические аспекты и инструментальное оснащение данной технологии. При этом был достигнут существенный успех в разработках безопасной техники ультразвуковой факоэмульсификации, новых материалов и конструкций ИОЛ, средств их доставки, фармакологической протекции деликатных структур переднего отрезка глазного яблока и ряду других направлений (Аветисов С.Э. с соавт., 2008; Першин К.Б. с соавт., 2009; Малюгин Б.Э. 2011, 2012; Тахтаев Ю.В. с соавт., 2007; Егорова Э.В. с соавт., 2012 и др).
В настоящее время в распоряжении хирургов имеется множество моделей эластичных ИОЛ, предназначенных для инъекционной техники введения через микроразрезы величиной, не превышающие 2,0 мм. Их усовершенствованные оптические характеристики вкупе с отработанными методиками введения, позволяют получить высокие показатели остроты зрения уже в самом раннем послеоперационном периоде.
Современный этап развития катарактальной хирургии выводит на первый план задачу наиболее полноценного и качественного восстановления зрительных функций оперированных пациентов. Это достигается путем реализации двух направлений. Первое заключается в обеспечении высокой остроты зрения вдаль и включает разработки ИОЛ, снабженных асферической оптикой, вариабельной по своим характеристикам (безаберрационных и с негативной асферичностью). Второе предусматривает обеспечение функционального зрения на разном расстоянии до объекта путем создания мультифокальных и аккомодирующих ИОЛ различного дизайна.
Последние функционируют, как правило, за счет аксиального смещения и/или изменения преломляющей силы оптических элементов ИОЛ в ответ на сокращение цилиарной мышцы. В настоящее время в Российской Федерации имеется единственная аккомодирующая ИОЛ, разрешенная к клиническому применению - это модель Crystalens производства компании Bausch+Lomb (США). Следует, однако, подчеркнуть, что в доступной нам научной литературе данные относительно результатов имплантации данной линзы крайне противоречивы и порой абсолютно полярны.
Часть авторов пришла к заключению, что амплитуда смещения оптики данной ИОЛ вдоль передне-задней оси является ее наиболее важной характеристикой, обеспечивающей высокие функциональные результаты (Cumming J. с соавт., 2006; Macsai M. с соавт., 2006; Sanders D. с соавт., 2010; Dong Z. с соавт., 2010). Согласно другой точке зрения, хорошее зрение вблизи у пациентов с Crystalens связано с особенностями оптики данной линзы и обеспечивается увеличением глубины фокуса, аксиальное же смещение ИОЛ вторично и не оказывает значимого влияния на получаемый эффект (Findl О. с соавт. 2003; Menapace R. с соавт., 2003; Dogru С. с соавт., 2005; Stachs с соавт., 2006; Kriechbaum K., Leydolt-Koeppl Ch. 2007; Saiki S., 2010; Cleary G., 2010).
Следует отметить, что высокое зрение как вдали так и вблизи без дополнительной коррекции у ряда пациентов может достигаться при имплантации и обычных, т.е. неаккомодирующих монофокальных ИОЛ. Данный феномен, получивший наименование «псевдоаккомодации», рассмотрен в работах ряда отечественных авторов (Сергиенко H.M. с соавт., 1965-2008; Будиловский Б.А., Кириллов Ю.А., 1979; Торнтон С.П., 1986; Чупров А.Д. с соавт., 1998; Искаков И.А., 1998) и зарубежных ученых (Hardman S. с соавт., 1990, Nanavaty с соавт., 2006; Pallikaris I. с соавт., 2011 и др.).
В результате проведенных исследований был выделен ряд основополагающих факторов, лежащих в основе феномена псевдоаккомодации. К ним относят: диаметр зрачка, длину глаза, астигматизм, качество оптики ИОЛ, состояние капсульного мешка, функциональные характеристики экстраокулярных мышц, величину оптических аберраций и глубину фокусной области (Ананин В.Ф., 1980; Nakazawa М., Ohtsuki К., 1983; Горгиладзе Т.У., Рудковская О.Д., 1990; Шелудченко В.М., Розенблюм Ю.З., 1995; Алиев А.-Г.Д., Исмаилов М.И., 2000; Atchison D.A. 2005 и др.).
В то же самое время, следует подчеркнуть, что о характере воздействия ряда вышеперечисленых факторов на зрение пациента вдаль и вблизи консенсуса также не достигнуто. Так, одни авторы считают, что имплантация обычных сферических ИОЛ (имеющих сферические аберрации) увеличивает глубину фокуса и облегчает рассматривание близлежащих объектов (Сергиенко Н.М. с соавт., 1965, 1967, 1988, 2007, 2008; Будиловский Б.А. 1979; Чупров А.Д. 1998; Балашевич Л.И. 2002; Weeber H. с соавт., 2005, 2011). Другие придерживаются точки зрения, что СА, напротив, оказывают негативный эффект на зрение вблизи (Nawa Y., 2006; Nanavaty M. с соавт., 2009; Nishi T., Yamaguchi T. с соавт., 2009; Philip K. с соавт., 2011). Cледует также отметить, что существуют исследования, согласно которым разницы величин псевдоаккомодации между пациентами со сферическими и асферическими ИОЛ не установлено (Shentu X. с соавт., 2008).
Несмотря на ряд сообщений, посвященных кома-подобным аберрациям артифакичных глаз, их окончательная роль и воздейтсвие на псевдоаккомодацию было и остается дискутабельным (Nagpal K. с соавт., 2008; Fernndez-Snchez V. с соавт., 2008).
В настоящее время в распоряжении исследователей появился ряд высокоточных методик, дающих возможность с высоким разрешением изучить анатомо-топографические характеристики переднего сегмента глаза (УБМ, ОКТ). Их использование у пациентов с аккомодирующими имплантатами различных конструкций в условиях покоя и напряжения аккомодации дает возможность вскрыть ряд существенных механизмов псевдоаккомодации.
Суммируя вышесказанное можно заключить, что независимая клиническая экспертиза, оценка клинической эффективности аккомодирующих ИОЛ, изучение спорных и нерешенных вопросов аккомодационной функции артифакичных глаз, вскрытие механизмов псевдоаккомодации с современных позиций и исползованием диагностического оборудования последнего поколения, представляются актуальными и перспективными. Все это и послужило основанием к проведению настоящего исследования.
Цель исследования: изучить ключевые факторы и механизмы, влияющие на сохранение и/или восстановление аккомодационной функции артифакичного глаза с различными типами монофокальных ИОЛ.
Задачи исследования:
-
Изучить в сравнительном аспекте функциональные, количественные и качественные результаты имплантации сферических и асферических монофокальных ИОЛ после факоэмульсификации в динамике послеоперационного периода.
-
Исследовать анатомо-топографические особенности переднего отрезка глаз с различными моделями ИОЛ.
-
Определить особенности и влияние различных конструкций оптики интраокулярных линз на характер аберраций волнового фронта и их взаимосвязь с остротой зрения на различных дистанциях.
-
Провести комплексный анализ факторов, влияющих на псевдоаккомодацию артифакичного глаза и определить основные из них.
Научная новизна
-
Впервые выявлено, что из всех видов аберраций высшего порядка волнового фронта в глазах с асферическими и сферическими монофокальными ИОЛ, наибольшее влияние на остроту зрения вблизи и на промежуточном расстоянии оказывают сферические и кома-подобные аберрации.
-
Впервые установлено, что в условиях физиологической стимуляции аккомодации артифакичных глаз с различными моделями ИОЛ не наблюдается однозначных изменений анатомо-топографических взаимоотношений структур переднего отрезка глаза, что исключает влияние данного механизма псевдоаккомодации на зрительные функции.
-
Впервые определено, что при фармакологической стимуляции аккомодации артифакичных глаз с монофокальными ИОЛ наблюдаются характерные изменения топографии ИОЛ по отношению к структурам переднего сегмента глаза, обусловленные различиями в конструкции гаптических элементов данных ИОЛ.
Практическая значимость
-
Аккомодирующая ИОЛ обеспечивает лучшие зрительные функции вблизи и на средней дистанции по сравнению с монофокальными неаккомодирующими моделями, ее использование может быть рекомендовано пациентам с повышенными запросами к величине и качеству зрительных функций на промежуточном расстоянии.
-
Установлено что при имплантации асферических (-0,11 мкм) монофокальных ИОЛ у оперироанных пациентов достигаются наилучшие показатели пространственной контрастной чувствительности при различных условиях освещения вследствие снижения аберраций высшего порядка.
-
Фармакологическая стимуляция аккомодации при помощи инстилляций 2% раствора пилокарпина с последующей УБМ-оценкой сдвига оптики линзы может быть рекомендована для внедрения в клиническую практику как один из ключевых методов оценки эффективности существующих и вновь предлагаемых моделей ИОЛ.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Фармакологическая стимуляция аккомодации (раствором пилокарпина 2%) позволяет оценить варианты смещения ИОЛ и изменения ее анатомо-топографических взаимоотношений по отношению к структурам переднего сегмента глаза В условиях физиологической стимуляции аккомодации после имплантации ИОЛ с различным дизайном оптики и конструкции гаптических элементов монофокальных неаккомодирующих ИОЛ анатомо-топографические изменения переднего сегмента глаза не существенны..
-
Основными факторами, определяющими механизм псевдоаккомодации при монофокальной артифакии, являются сферические и кома-подобные аберрации, способствующие увеличению глубины фокуса, и позволяющие пациентам получить более высокие показатели ОЗ вблизи и на промежуточном расстоянии.
Внедрение в практику
Разработанные методики внедрены в клиническую практику отделений головной организации и филиалов ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Минздрава России. Материалы работы вошли в лекционный курс Научно-Педагогического Центра ФГБУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Минздрава России».
Публикации
По теме опубликовано 5 печатных работ, из них 3 - в центральной печати.
Апробация результатов исследования
Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на X и XI Научно-практической конференции с международным участием «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии» (Москва, 2009, 2010), научно-практической конференции МНТК (Москва, 2010, 2011), V Всероссийской научнаой конференции молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии прошедшей в рамках IX Съезда офтальмологов России (Москва, 2010).
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 133 листах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 29 рисунками, 14 таблицами, 7 диаграммами. Список литературы содержит 41 отечественны и 280 иностранных источников.
