Введение к работе
Актуальность темы. По данным официальной статистики в России выявлено около 7 млн больных сахарным диабетом (СД), ежегодный прирост их числа достигает около 5% (Дедов И.И.,2001, Либман Е.С.,2001). СД остается важной медико-социальной проблемой ввиду частоты и тяжести диабетических ретинопатии (ДР) и нейропатии (ДН) (Балаболкин М.И., 1998, Галиева О.Р., 2007, Pirart I, 1978).
Слепота вследствие отягощенного течения ДР наступает в 25 раз чаще, чем в общей популяции (Скоробогатова Е.С., 2003). ДН увеличивает общую летальность при СД в 2-3 раза за счет кардиоваскулярной формы автономной нейропатии (Балаболкин М.И., 2003). Несмотря на тяжесть проявлений ДН и доступность ее диагностики, скрининг ДН остается редким (Балаболкин М.И., 1998).
К ДН относят диабетическую автономную нейропатию, среди форм которой выделены нарушения зрачковых реакций (Аметов А.С., 1998, Храмилин В.Н., 2002, Балаболкин М.И., 2003). Зрачок является маркером дисфункции вегетативной нервной системы (BHC) (Hreidarsson А.В.,1982, Karachaliou F. et al, 1997, Hassler-Hurst J.et al, 2004). Дисфункция BHC ведет к нарушению регуляции сосудистого тонуса и прогрессированию сосудистых осложнений (Саланс Л., 1999, Агаджанян Н.А.,2005, Зарецкая И.В., 2007). Среди многочисленных форм ДН выделяют транзиторную, связанную с нарушением проводимости по нервным путям при гипергликемии (Храмилин В.Н., 2002).
Дилататор радужки иннервируется симпатическим отделом ВНС. Нервная регуляция тонуса сосудов глазного яблока осуществляется только симпатическими волокнами вегетативной нервной системы. Общность иннервации сосудов глаза и дилататора радужки предполагает содружественность ответа на любое воздействие. Колебание степени гликемии является важнейшим из таких воздействий в связи с особой ролью глюкозы в метаболических процессах. Поэтому изучение влияния уровня
глюкозы крови на реакции вегетативной нервной системы остается актуальной задачей. В офтальмологии данная проблема имеет особую значимость в связи с тяжестью поражения сетчатки при СД, а глаз является идеальной моделью для изучения влияния уровня гликемии на реакции симпатического отдела ВНС по зрачковым реакциям, гемодинамическим изменениям в орбитальных и ретинальных сосудах.
Доказано, что у пациентов с СД зрачок расширяется в меньшей степени и медленнее, чем у здоровых (Hreidarsson А.В.,1982, Karachaliou, 1997). Зрачковые пробы проводились офтальмологами в зависимости от уровня гликированного гемоглобина, стадии ДР, длительности диабета, но только в группе в целом. Исследования зрачковых реакций у одного и того же пациента при градиенте гликемии в литературе единичны, группы пациентов малочисленны, значимая разница уровней гликемии изучена у небольшого количества пациентов, поэтому достоверных данных не выявлено (Schwingshandl J., Borkenstein М., 1994).
Известно, что до клинической манифестации ДР частым нарушением гемоциркуляции сетчатки является гиперперфузия (Kohner Е.М.,1975). Значение гемодинамических нарушений сетчатки в патогенезе ДР показано во многих работах (L'Esperanse F.A., 1971, Глуходед СВ., 1984). Развитие ДР прямо коррелирует с уровнем гликированного гемоглобина (Балаболкин М.И., 1998, Дедов И.И., 2001). Однако данные об изменении гемодинамики в зависимости от уровня гликемии у пациентов противоречивы (Perrott R.L., 2001, Nagaoka Т. et al. 2004, Fujioka S. et al., 2004, Hudson С et al., 2005).
Коррекция осложнений при ДР является актуальной проблемой, поэтому предупреждение ее возникновения или диагностика на ранних этапах является одной из ключевых задач офтальмологии. Исследований зрачковых реакций и гемодинамических параметров глаза под влиянием гликемии у одного и того же пациента с СД, а также корреляционных взаимоотношений между изменениями зрачковых реакций, гемодинамики глаза и наличием диабетической ретинопатии не проводились, что послужило поводом для
настоящего исследования.
Цель исследования: Оценить взаимоотношение зрачковой дисфункции с гемодинамическими параметрами глазной артерии и центральной артерии сетчатки у пациентов с сахарным диабетом при разных уровнях гликемии.
Задачи исследования:
Исследовать особенности зрачковых реакций при градиенте гликемии у пациентов с сахарным диабетом в зависимости от наличия или отсутствия диабетической ретинопатии.
Оценить изменения калибра сосудов сетчатки при разных уровнях гликемии у пациентов с СД I и II типов с наличием или отсутствием
3. Исследовать особенности гемодинамики глаза при разных уровнях
гликемии у пациентов с СД I и II типов в зависимости от наличия
4. Изучить корреляцию между выраженностью зрачковой дисфункции и
наличием ДР.
5. Оценить корреляцию между нарушением зрачковых реакций и
гемодинамическими изменениями при градиенте гликемии у
пациентов с ДР и без нее.
6. Предложить способы прогнозирования развития ДР у пациентов с
сахарным диабетом на основе результатов изучения зрачковых реакций
и гемодинамики глаза при различных уровнях гликемии.
Научная новизна исследования
Впервые на большом клиническом материале произведена оценка изменений зрачковых реакций у пациентов с СД при градиенте гликемии в зависимости от наличия и отсутствия ретинопатии.
Выявлены изменения диаметров сосудов глазного дна методом калиброметрии и скоростных показателей гемодинамики глаза по данным цветового допплеровского картирования (ЦИК) при изменении уровня глюкозы крови при диабетической ретинопатии и без нее.
Выявлена корреляционная зависимость между зрачковой дисфункцией, изменениями среднего диаметра артерий сетчатки и наличием ретинопатии при градиенте гликемии у одних и тех же пациентов.
На основании разработанных диагностических тестов получены новые объективные неинвазивные методы исследования, позволяющие оценить степень риска возникновения ДР, что обеспечивает надежный мониторинг течения заболевания и результатов лечения.
Практическая значимость исследования
Для практического здравоохранения разработаны диагностические критерии зрачковой дисфункции при СД I и II типов, на основании чего получены прогностические критерии развития ДР.
Разработаны критерии оценки развития диабетической ретинопатии методом цветового допплеровского картирования глазной артерии (ГА) и центральной артерии сетчатки (ЦАС).
Разработаны критерии оценки калиброметрии сосудов сетчатки для прогнозирования развития ДР у пациентов с СД.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Пациенты с ДР при гипергликемии демонстрируют преходящую
зрачковую дисфункцию, проявляющуюся в резком уменьшении ответа на
темновое или фармакологическое мидриатическое воздействие.
2. Пациенты с СД I и II типов без ДР при сравнении результатов зрачковых
тестов, выполненных у одних и тех же пациентов в условиях нормо- и
гипергликемии, демонстрируют два типа ответа:
а) отсутствие влияния перепадов гликемии на зрачковые реакции (у 66,7%
при СД I типа и у 74,5% пациентов при сахарном диабете II типа),
б) наличие преходящей зрачковой дисфункции в момент гипергликемии
(33,3% при СД I типа и 25,5% при СД II типа).
3. У пациентов с диабетической ретинопатией при градиенте гликемии
происходит увеличение средней линейной скорости кровотока со снижением
индекса резистентности в ГА и ЦАС. Выраженность изменения диаметра сосудов сетчатки в ответ на гипергаикемию коррелирует с наличием ДР.
4. Выявленное соответствие и повторяемость между изменениями
зрачковых реакций и сосудистого ответа у пациентов с ДР при
гипергликемии объясняется единым влиянием симпатического отдела ВНС
на расширение зрачка и сосудистый тонус.
5. У пациентов с сахарным диабетом исследование зрачковых реакций при
градиенте гликемии является способом скрининга для выявления групп
риска по развитию ретинопатии. Группой риска по возникновению ДР
являются пациенты преходящей зрачковой дисфункции в момент
гипергликемии.
Апробация работы. Основные положения работы доложены на научно-практических конференциях Военно-медицинских учреждений ФСБ РФ (Москва, 2007-2009), «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии» (Москва, 2008), на VII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Федоровские чтения» (Москва, 2008).
Публикации результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, в том числе две статьи в журналах, входящие в перечень рецензируемых и рекомендованных ВАК. Поданы 4 заявки на выдачу патента на изобретения, положительное решение «Способ прогнозирования диабетической ретинопатии» № 2009117724 от 25.01.10 по результатам пробы с ирифрином 2,5%.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 148 страницах
машинописного текста. Работа состоит из введения, обзора литературы, 4
глав собственных исследований, корреляционного анализа результатов
исследования, обсуждения результатов, выводов, практических
