Введение к работе
Актуальность проблемы. Современная технология хирургии
катаракты обеспечивает достижение ранней и стабильной клинико-функциональной реабилитации у подавляющего большинства больных (Тахчиди Х.П., Егорова Э.В., Толчинская А.И., 2004). Однако, в ряде случаев, функциональные исходы операции существенно снижаются при наличии осложненной катаракты, в частности, на фоне сахарного диабета, для которого общей патофизиологической основой является комплекс взаимосвязанных изменений местного и общего гомеостаза
По данным различных авторов (Curtin, 1995; Richman-Barger, 1991; Koch, 1991) частота развития интра- и послеоперационных осложнений в хирургии диабетических катаракт существенно выше по сравнению с возрастной катарактой; удлиняется период послеоперационной реабилитации, позже стабилизируются функциональные показатели, уровень которых, в ряде случаев, остается намного ниже (R.F. Steinert et al, 1998, Бочаров В.Е и соавт., 2001 ).
Доказанным научным фактом является замедление репаративных послеоперационных процессов на фоне сахарного диабета (С.Н.Федоров, Э.В.Егорова, 1992; Тахчиди Х.П., Егорова Э.В., Толчинская А.И., 2004; Rehman H.U., 2002). Отмечается, что в основе формирования ответной воспалительной реакции на операционное вмешательства лежит патологическая экссудативно-геморрагическая реакция.
По многочисленным данным, сахарный диабет имеет многочисленные признаки, позволяющие отнести его к аутоиммунным заболеваниям. На фоне аутоиммунных нарушений значительно возрастает активность адгезивных молекул (Ehnis Т., Reilly J., Kuhn СМ., et al, 1997).
Нарушаются процессы регуляция иммунокомпетентных клеток и цитокинов, в частности, уровень активности и деградации ключевых цитокинов (Creutzfeldt W.O., Kleine N., Willms В. et al, 1998).
Дисбаланс иммунной системы сопровождается образованием избыточного количества иммунных комплексов. При избыточном количестве иммунных комплексов процесс их удаления затрудняется, и они, циркулируя в кровотоке, начинают откладываться в тканях, а увеличивающиеся их концентрации, блокируют фагоцитарную активность макрофагов. При участии системы комплемента иммунные комплексы способствуют дальнейшему повреждению тканей и развитию реакции хронического воспаления с постоянным выделением продуктов распада и токсинов.
Исходя из сказанного, становится очевидным, что исходный фон и уровень иммунологической реактивности при СД отягощает характер развития послеоперационной воспалительной реакции. Результатами проведенных иммунологических и офтальмологических исследований
4 установлено, что у больных сахарным диабетом имеет место снижение неспецифических и специфических механизмов иммунологической защиты, в результате чего у данного контингента больных значительно чаще встречаются тяжелые послеоперационные осложнения, в ряде случаев, препятствующие достижению реабилитации и восстановлению функций (Дегтяренко Т. В., Перетягин О. А., Керимов М. И., 2000).
Дальнейший поиск путей повышения уровня реабилитации больных с катарактой на фоне сахарного диабета должен охватывать вопрос изучения возможности использования медикаментозных средств для оптимизации и повышения надежности, безопасности всех этапов хирургии и послеоперационной реабилитации больных. Анализ медицинской литературы показывает, что в целях защиты биологических тканей от хирургически индуцированных воздействий, повышения их репаративно-регенераторных свойств целесообразно применение соединений, обладающих комплексным воздействием, сочетающим протекторные, стимулирующие и противовоспалительные свойства. К таким препаратам, в первую очередь, следует отнести системные полиферменты. Системные полиэнзимы являясь протеолитическими ферментами участвуют течении всех форм патологических изменений органа зрения воспалительного, дегенеративного, травматического генеза (Даниличев В.Ф., 2000)
В современной медицинской литературе, как правило, под термином системная энзимотерапия, подразумевается базисный препарат - вобэнзим. Вобэнзим (Wobenzym), представляет собой сбалансированную смесь гидролаз животного и растительного происхождения, в которую включен рутин (№ гос. регистрации 041-Д/96 и № 042-Д/96). В последние годы в специальной литературе накоплен значительный клинический опыт, свидетельствующий об успешном применении базисного препарата системной энзимотерапии — вобэнзима при различных офтальмологических заболеваниях (Alio J.L., Sayans J.A., 1996; Loftfield К. et al. 1998). Имеются сообщения о сокращении репаративного периода после хирургических операций при глаукоме (Вышегуров Я.Х., 2000). Наибольший опыт накоплен по применению системной энзимотерапии при дистрофических, сосудистых и воспалительных заболеваниях органа зрения (Мошетова Л.К., 1997; Алексеев И.Б., 1998, 2000). Применение вобэнзима приводит к уменьшению инфильтрации плазматическими белками интерстиция, увеличению эвакуации белкового детрита и депозитов фибрина в зоне воспаления, что обеспечивает восстановление микроциркуляции, утилизацию продуктов воспаления, оксигенацию и трофику тканей, появление анальгезирующего эффекта. Ферменты способствуют физиологическому ходу воспалительного процесса, предупреждая развитие хронических рецидивирующих воспалительных процессов. Энзимы оказывают и иммуномодулирующее действие.
Несмотря на общую позитивную оценку эффективности применения полиэнзимной терапии в офтальмологии прицельных исследований,
5 посвященных оценке терапевтического эффекта препарата в хирургии катаракт на фоне сахарного диабета не проводилось.
Цель исследования
Цель работы - изучить эффективность применения базисного препарата системной энзимотерапии вобэнзима для коррекции послеоперационного периода и профилактики осложнений в хирургии диабетических катаракт.
Для достижения поставленной цели определены следующие задачи:
1. На основании экспериментально-морфологических исследований
оценить влияние полиэнзимного препарата на процессы заживления
операционного разреза.
Изучить характер влияния вобэнзима на клинические особенности послеоперационной реакции глаза после факоэмульсификации и тоннельной экстракции катаракты у больных сахарным диабетом.
На основании повторных ультразвуковых биомикроскопических исследований провести сравнительное изучение характера формирования рубца после хирургии катаракты, выполненной на фоне проведения энзимной терапии.
4. Изучить и сопоставить результаты до- и послеоперационных
ультразвуковых биомикроскопических исследований цилиарного тела, а
также электрофизиологических и оптически-когерентных исследований
центральной зоны сетчатки пациентов с диабетической катарактой,
получавших полиэнзимную терапию.
5. На основании полученных данных представить клинико-
патогенетическое обоснование целесообразности назначения вобэнзима и
выбор его оптимальной дозировки в хирургии диабетической катаракты
Научная новизна и практическая значимость
1. Впервые установлена и обоснована реабилитационная эффективность
применения системной энзимотерапии в хирургии диабетической
катаракты.
2. Впервые на основании сравнительных экспериментально-
морфологических, клинических и ультразвуковых биомикроскопических
исследований показано более быстрое и физиологичное заживление
операционного разреза при применении полиэнзимного препарата.
3. Доказано, что клиническая послеоперационная реакция глаза
существенно ниже на фоне полиэнзимной терапии и выражается меньшей
выраженностью проявления экссудативно-геморрагической реакции и
более быстрым нивелированием ее проявлений.
4. Системная энзимотреапия способствует снижению ответной
микрососудистой реакции функциональных структур глаза, объективным
свидетельством чего является меньший отек цилиарного тела и более
быстрое восстановление его исходных акустических характеристик по
данным ультразвуковой биомикроскопии. Со стороны функциональных структур заднего отрезка - центральных отделов сетчатки по данным оптической когерентной томографии на фоне приема вобэнзима показано снижение градиента утолщения макулярной области, имевшего место при избыточных объемах хирургической инвазии (плотные катаракты), что коррелировало с данными электрофизилогических исследований. 5. Показано, что системная энзимотерапия является лечебной и профилактической мерой в комплексной реабилитации больных с катарактой при сахарном диабете.
Положения, выносимые на защиту.
1. Полиэнзимный препарат вобэнзим благодаря кооперативному
действию входящих в ее состав полиферментов оказывает положительное
воздействие на репаративно-регенераторные процессы у больных СД после
хирургии катаракты, которое выражается в более быстром и
физиологическом заживлении операционного разреза.
2. Вобэнзим повышает порог развития ответной послеоперационной
воспалительной и отечно-геморрагической реакции всех основных структур
глаза, способствуя ареактивному или со слабовыраженной реакцией
клиническому течению.
3. Препарат способствует профилактике хирургически
индуцированных осложнений; в случаях развития операционных
осложнений их купирование происходит значительно быстрее.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместных научно-практических конференциях ГУ МНТК «МГ» им. акад. С.Н.Федорова Минздрава России и кафедры глазных болезней Московского государственного медико-стоматологического университета (Москва, 2002, 2003), на Международной научно-практической конференции «Современные технологии хирургии катаракты - 2003» (Москва, 2003), на Научно-практической конференции «Актуальные вопросы офтальмологии» (Москва, 2002), на III Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии (Екатеринбург, 2003). Основные положения диссертации также были доложены и обсуждены на заседании клинической проблемной комиссии Московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца (2004).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 2 в центральной печати. Подана заявка на изобретение (получена приоритетная справка)
Объем и структура диссертации.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 2 глав, отражающих собственные экспериментальные и клинические исследования, заключения, выводов и списка литературы. Работа изложена на 127 страницах машинописного текста, содержит 23 рисунка, 20 таблиц. Указатель литературы содержит 190 источников, из их числа 53 на русском и 163 - на иностранных языках.
Похожие диссертации на Применение системной энзимотерапии в хирургии катаракт при сахарном диабете
